Fiche d’inscription

Terrain de jeux 2013

Le terrain de jeux débutera cette année le 2 juillet et se terminera le 9 août (durée de 6 semaines). Veuillez prendre note qu’aucune inscription ne sera remboursée et que le coût des chandails est inclus dans le prix d’inscription. Bon été à tous et à toutes!!

Renseignements sur l’enfant

Nom : ______________________________________ Prénom : ___________________________________

Date de naissance : __________________________ Âge : ________________ Sexe : ________________

#Ass. maladie :________________________________________ Expiration : ________________________

À contacter en cas d’urgence :_____________________________________ Tél. :___________________

Renseignements sur les parents

Mère Père Nom : Nom : Prénom : Prénom : Adresse : Adresse : Ville : Ville : Code postal : Code postal : # Tel. Maison : # Tel. Maison : # Tel. Travail : # Tel. Travail :

Inscription et coût

Indiquez la fréquentation de votre enfant au Terrain de Jeux.

Semaines

Toutes

À la semaine (indiquez sem.)

Semaine 1 : 2 au 6 juillet

Semaine 2 : 8 au 12 juillet

Semaine 3 : 15 au 19 juillet

Semaine 4 : 22 au 26 juillet

Semaine 5 : 29 au 2 août

Semaine 6 : 5 au 9 août

Chandail

Indiquez la grandeur de chandail pour votre enfant :

Petit Moyen Grand

Service de Garde

Veuillez indiquez quelle sera votre utilisation du service de garde en cochant parmi les options. Dans la case vide vous pouvez aussi inscrire les dates spécifiques pour chaque semaine (tarif à la journée). Semaine du 2 juillet Matin Soir

Semaine du 8 juillet Matin Soir

Semaine du 15 juillet Matin Soir

Semaine du 25 juillet Matin Soir

Semaine du 29 juillet Matin Soir

Semaine du 5 août Matin Soir

Coût total

Terrain de jeux

Service de garde Total

Horaire

Matin : 7h30 à 9h00 Soir : 15h30 à 17h30

Tarifs

1 semaine matin et soir : 35$ 1 semaine matin : 18$

1 semaine soir : 18$ Tarif à la journée : 8$

Tarifs

Nb. enfants 1 2 3 4

Été complet

200$ 300$ 355$ 440$

1 semaine

60$ 88$ 100$ 122$

Relevé 24 Veuillez nous indiquer votre numéro d’assurance sociale (NAS) pour recevoir votre relevé 24 : Nom du parent : _____________________________________ NAS : _______________________________________________

Fiche santé

Antécédents médicaux

Oui Non Oui Non

1. Allergies 6. Traumatisme récent 2. Asthme 7. Infection récente 3. Diabète 8. Opération antérieure 4. Épilepsie 9. Médication actuelle Spécifiez médicament et posologie : 5. Perte de conscience et ______________________________ commotion (6 derniers mois) ______________________________

Si vous avez répondu oui à l’une des questions précédentes, veuillez précisez : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Votre enfant a-t-il une autre condition particulière que nous devrions connaître? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Informations complémentairesInformations complémentairesInformations complémentairesInformations complémentaires

Sécurité aquatique Votre enfant sait-il nager? Oui Non Votre enfant doit-il porter un VFI (Veste de Flottaison Individuelle) pour aller à la piscine? Oui Non Commentaires : _____________________________________________________________________________________________________ Retour à la maison J’autorise mon enfant à retourner seul à la maison :

� Sur l’heure du dîner Oui Non � Après sa journée au terrain de jeu Oui Non

Est-ce que pour des raisons quelconques, il y a une ou des personnes de votre entourage qui ne peuvent, en aucun cas, entrer en contact avec votre enfant (le visiter ou venir le chercher)? Si oui, veuillez préciser le nom de la personne, ainsi que son lien avec l’enfant : _____________________________________________________________________________________________________ Autorisation

En signant la présente, j’autorise le Terrain de jeux de Saint-Charles (moniteurs, coordonnateur, coordonnatrice en Loisirs et directeur des Loisirs), à prodiguer à mon enfant tous les premiers soins nécessaires. Si la direction le juge pertinent, j’autorise également que mon enfant soit transporté en ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s’il est impossible de joindre un parent ou tuteur, j’autorise le médecin choisi par les autorités du Terrain de jeu de Saint-Charles, à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris l’hospitalisation, des injections, l’anesthésie et/ou la pratique d’une intervention chirurgicale.

J’autorise l’équipe du Terrain de jeu de Saint-Charles, à prendre des photos de mon enfant, qui pourraient potentiellement être utilisées à des fins promotionnelles.

_______________________________________________ Nom et prénom du parent ou tuteur (en caractère d’imprimerie) _______________________________________________ ________________________ Signature du parent ou tuteur Date