PLAN D’ALERTE ET D’URGENCE CANICULE

Fiche des personnes vulnérables

-Fiche de prise de renseignements –

Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………

Déclare souhaiter que les renseignements ci-après soient recueillis par la Mairie de Port de Bouc dans le cadre des opérations de recensement de personnes vulnérables menées en application du Plan Canicule et des instructions préfectorales qui s’y rapportent.

Ces données pourront être mises à disposition du Préfet des Bouches du Rhône en cas de déclenchement du plan canicule.

Coordonnées de la personne à inscrire:

NOM : Prénom :

Date de naissance :

rPersonne de plus de 65 ans N° de téléphone : rPersonne de plus de 60 ans

inapte au travail

rPersonne handicapée

Adresse :

13110 – PORT de BOUC

Personne à prévenir en cas d'urgence (indiquer les nom, prénom et n° de téléphone):

NOM – Prénom : N° de téléphone :

Traitement particulier OUI NON Nom du Médecin Traitant Service à domicile OUI NON Intervenants à domicile

Fait à Port à Bouc, le Signature :

Demande d’inscription sur le registre nominatif à retourner au :

CCAS de Port de Bouc – Maison des Services au Public – Rue Charles Nédélec

Téléphone : 04.42.40.65.12