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FICHE D'INSCRIPTION multimedia.docTRANSCRIPT
FICHE D’INSCRIPTIONSEMAINE MULTIMEDIA
Du au 20
CONCERNANT L’ENFANT Nom : Prénom : Date de naissance : Age : ____Ecole : Classe : ______
CONCERNANT LES PARENTS Nom : Prénom : Nom : Prénom : Tél. Fixe : Mobil : E-mail : N°CAF : Adresse :
PROFESSION + NOM + ADRESSE DE L’EMPLOYEUR DES PARENTS
Profession du père : Adresse de l’employeur du père : Profession de la mère : Adresse de l’employeur de la mère :
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE Nom : Prénom : Nom : Prénom : Tél. Fixe : Mobil : Tél. Fixe : Mobil :
Inscription :
-Les lundis entre 15h & 16h dans le bureau de l’animateur en mairie de Rouhling.
-Par E-mail : [email protected]
Déclaration à produire par le représentant légal
Je soussigné(e) père,Domicilié(e) à
Déclare inscrire et autoriser mon enfant à participer à toutes les activités prévues. Je déclare mon enfant sous la responsabilité des animateurs pendant les activités et donne à ce titre la possibilité à ceux-ci de prendre toutes les dispositions utiles et nécessaires en cas d'accident et d'urgence (interventions médicales et/ou chirurgicales.) D'autre part, je m'engage, s'il y a lieu à rembourser à l'association organisatrice le montant des frais médicaux.
Autorise l’association à utiliser l’image de mon enfant sur des films ou des photographies dans le cadre de ses activités ou des manifestations organisées par l'association, à utiliser ces supports soit par voie de presse, soit sur Internet.
___
J’autorise mon enfant à rentrer seul au domicile familial après l’activité proposée par l’association.
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Fait à Le
Signature