FICHE BILANS

Nom : …………………………………………. Prénom : …………………........................…. Âge : ….…...... ans Sexe : M FAdresse : ………………………………………..........…..…….......……………………………………………………………………………………..

Code postal : …………………… Ville : ….......…………….....……......................... Personne à Prévenir : …………………………….……

Personne prévenue : OUI NON Tél : ……/……/……/……/……/ Médecin traitant : ……………………….……………...

VICTIME

BILAN CIRCONSTANCIEL (Environnement)

INTERVENTION

Chute de .…... mEquipement de sécuritéq Airbag déclenchéq Victime ceinturéeq Victime casquée

A l’arrivée des secoursq Victime dans le véhiculeq Victime sortie seuleq Victime incarcéréeq Victime éjectée à …….. m

Cinétiqueq Faibleq Moyenneq Forte

Chocq Frontalq Latéralq Arrièreq Tonneau(x)

VitesseEstimée

…..…. Km/h

BILAN D’URGENCES VITALES EVIDENTES

o Libre

o Pas de trauma du rachis

o Obstruéeo Encombrée

o Suspicion lésion du rachiso Suspicion atteinte du rachis

o Désobstruction o LVA trauma

o Collier cervicalo Immobilisateur de tête

Respiration

o Normaleo Ampleo Régulièreo Symétrique

Fréq : …………. mn

SPO2 (air ambiant) ……....%

SPO2 (sous O2) ………...%

o Absence de ventilationo GASPS

Ventilationo Asymétriqueo Bruyanteo irrégulière

o Insufflations 15L/mn

o Inhalationo Débit 02 …….… L/mno Position ½ assiseo Position assise

o Superficielleo Avec tirageo Cyanoseo Sueurs

Pouls

o Réguliero Bien frappé

o Absence pouls

Poulso Asymétriqueo filanto Irréguliero Avec pauses

o DAE …….… choc(s)o Comp thoraciques

o Pose garrot …..h.….o Pansement compo Jambes surélevéeso Jambes fléchieso Position allongée

o Hémorragie exto Hémorragie into Marbrureso Pâleur

o LVAo Canule

BILAN D’URGENCES VITALES MOINS EVIDENTESq OAVA q HÉMORRAGIES

AVoies aériennes

BVentilation

CCirculation

Fréq : …………… mnTA bras G ……../…..…TA bras D ……../…….TRC < 2 sec >2 seco Pouls radialo Pouls carotidieno Pouls fémoral

Date : …..……/……....…/…..……. Poste de secours / Piscine de : ………………………..……................ Tél : .....................................Lieux d’intervention : Domicile Travail Lieu public Voie publique Accident route Sport Vestiaire Autres

Adresse : …………………………….........................................… Code postal : ……………....……. Ville : ……………………….…………Heure présumé de l’accident : ……..……h................ Heure de prise en charge de la victime : …………h.................

Explosion

Incendie

Chute d’objets

Noyade

Vague de bord

Kite surf

Planche à voile / voile / Cata

Bateau moteur

Surf / S.U.P

Conscienceo Orientéeo Motricitéo Sensibilitéo Pupilles

symétriques

o Absence de conscienceo Suspicion trauma crânieno PCP: ………………….mno Désorientationo Absence de motricitéo Absence de sensibilitéo Pupilles asymétriqueso Agitationo Asymétrie facialeo Convulsion : …………. mn

Positiono Ventreo Doso Stabilisationo Restriction (collier)o Restriction (immo tête)o PLSo Position allongée

A (Alerte)

V (Répond à stimulation verbale)

P (douleur à la pression au pouce)

U(aucune réaction)

MS G D MI G D

MS G D MI G D

……………………..…

Autres circonstances : ……………………………………………………………………………………………………….

q POSITION DE LA VICTIME (allongée ventre, allongée dos, assise)

DN

eurologique

BILAN COMPLEMENTAIRE (Traumatisme / Malaise)

P : PlaieB : BrûlureH : HémorragieT : TraumatismeD : DouleurDéf : DéformationAS : Abs. SensibilitéAM : Abs. Motricité

SituationsoChuteoChocoBlastoBrûlure chimique, électriqueoBrûlure thermique (wallace) ………..%oCompression membre ...............mnoMembre sectionnéoRéaction allergique

Signes associéso Angoisseo Diarrhéeo Maux de têteo Nauséeso Prostrationo Soif

E(Exploration)

Provoqué par : ………………………………….Qualité : ………………………………………….Région :Sévérité: Temps : ……………… mnCommentaires : ………………………………

o Fièvreo Trouble auditifo Trouble visuelo Vertigeo Vomissements

Positions d’attenteo ½ assiseo Assiseo Allongéeo Jambes fléchieso Jambes surélevées

Gestes d’immobilisationo Stabilisationo Restriction colliero Restriction immo têteo Écharpeso Attelleso ACTo Brancard cuillèreo Plan dur o MID

Maladies : ……………………………….............................………………………………………………….....................Hospitalisation récente : ……………………..................... ……………………………………………..………...............Traitements en cours : ……………………………….........………………………………………………………..………Allergies : …………………………………………………...…………………………………………………………….....Dernier repas : …………………………………….............

F(antécédents)

AVCExamen de la

victime Normal Droit Gauche

F (visage) q q Asymétrie q Asymétrie

A (bras) q

q Faibleq Impossibleq Affaissementq Chute

q Faibleq Impossibleq Affaissementq Chute

S (parole) q Normale q Confuse

T (temps) q …………..mn

BILAN COMPLEMENTAIRE (Brûlures / Glycémie)

REGLE D

E WALLACE

TOTAL TOTAL

EVACUATION

Appel au SAMU à : ………h………Destination : …………………….…………………………………………..

Transport :q VSAV ou ambulance privéeq VSAV + SMURq Moyen aérienq ……………………………

q Refus de transport/soinq Laissé sur placeq Se déplace par ses propres

moyens à l’hôpital

BILAN SURVEILLANCE..….H…... ……H…… ……H…… ……H……

BVentilation

FR ………/mn ………/mn ………/mn ………/mn

SPO2 …….…% …….…% …….…% …….…%

C Circulation

FC ………/mn ………/mn ………/mn ………/mn

TA .….../.…… .….../.…… .….../.…… .….../.……

D Neurologie

Amélioration

Stabilité

Aggravation

Fin prise en charge par les secouristes : ….…….h………… Nom du responsable de l’intervention : ………………………

Signature :

0 1 2 3 4

FICHE BILANS

Heure prise en charge en milieu hospitalier : ………...h….......…. Nom du personnel de santé : ………………………………………..

Signature :

GLYCEMIE/TEMPERATURE

Heure valeur Heure valeur

Tem

péra

ture

……H...… ..…..°C ……H.….. ..…..°C

Gly

cém

ie

.…..H…… …………Mg/dl ……H….… ………...

Mg/dl

Multiplier par 2 les valeurs lorsque les brûlures sont sur les deux faces