Download - FICHE BILANS - CAMNS
FICHE BILANS
Nom : …………………………………………. Prénom : …………………........................…. Âge : ….…...... ans Sexe : M FAdresse : ………………………………………..........…..…….......……………………………………………………………………………………..
Code postal : …………………… Ville : ….......…………….....……......................... Personne à Prévenir : …………………………….……
Personne prévenue : OUI NON Tél : ……/……/……/……/……/ Médecin traitant : ……………………….……………...
VICTIME
BILAN CIRCONSTANCIEL (Environnement)
INTERVENTION
Chute de .…... mEquipement de sécuritéq Airbag déclenchéq Victime ceinturéeq Victime casquée
A l’arrivée des secoursq Victime dans le véhiculeq Victime sortie seuleq Victime incarcéréeq Victime éjectée à …….. m
Cinétiqueq Faibleq Moyenneq Forte
Chocq Frontalq Latéralq Arrièreq Tonneau(x)
VitesseEstimée
…..…. Km/h
BILAN D’URGENCES VITALES EVIDENTES
o Libre
o Pas de trauma du rachis
o Obstruéeo Encombrée
o Suspicion lésion du rachiso Suspicion atteinte du rachis
o Désobstruction o LVA trauma
o Collier cervicalo Immobilisateur de tête
Respiration
o Normaleo Ampleo Régulièreo Symétrique
Fréq : …………. mn
SPO2 (air ambiant) ……....%
SPO2 (sous O2) ………...%
o Absence de ventilationo GASPS
Ventilationo Asymétriqueo Bruyanteo irrégulière
o Insufflations 15L/mn
o Inhalationo Débit 02 …….… L/mno Position ½ assiseo Position assise
o Superficielleo Avec tirageo Cyanoseo Sueurs
Pouls
o Réguliero Bien frappé
o Absence pouls
Poulso Asymétriqueo filanto Irréguliero Avec pauses
o DAE …….… choc(s)o Comp thoraciques
o Pose garrot …..h.….o Pansement compo Jambes surélevéeso Jambes fléchieso Position allongée
o Hémorragie exto Hémorragie into Marbrureso Pâleur
o LVAo Canule
BILAN D’URGENCES VITALES MOINS EVIDENTESq OAVA q HÉMORRAGIES
AVoies aériennes
BVentilation
CCirculation
Fréq : …………… mnTA bras G ……../…..…TA bras D ……../…….TRC < 2 sec >2 seco Pouls radialo Pouls carotidieno Pouls fémoral
Date : …..……/……....…/…..……. Poste de secours / Piscine de : ………………………..……................ Tél : .....................................Lieux d’intervention : Domicile Travail Lieu public Voie publique Accident route Sport Vestiaire Autres
Adresse : …………………………….........................................… Code postal : ……………....……. Ville : ……………………….…………Heure présumé de l’accident : ……..……h................ Heure de prise en charge de la victime : …………h.................
Explosion
Incendie
Chute d’objets
Noyade
Vague de bord
Kite surf
Planche à voile / voile / Cata
Bateau moteur
Surf / S.U.P
Conscienceo Orientéeo Motricitéo Sensibilitéo Pupilles
symétriques
o Absence de conscienceo Suspicion trauma crânieno PCP: ………………….mno Désorientationo Absence de motricitéo Absence de sensibilitéo Pupilles asymétriqueso Agitationo Asymétrie facialeo Convulsion : …………. mn
Positiono Ventreo Doso Stabilisationo Restriction (collier)o Restriction (immo tête)o PLSo Position allongée
A (Alerte)
V (Répond à stimulation verbale)
P (douleur à la pression au pouce)
U(aucune réaction)
MS G D MI G D
MS G D MI G D
……………………..…
Autres circonstances : ……………………………………………………………………………………………………….
q POSITION DE LA VICTIME (allongée ventre, allongée dos, assise)
DN
eurologique
BILAN COMPLEMENTAIRE (Traumatisme / Malaise)
P : PlaieB : BrûlureH : HémorragieT : TraumatismeD : DouleurDéf : DéformationAS : Abs. SensibilitéAM : Abs. Motricité
SituationsoChuteoChocoBlastoBrûlure chimique, électriqueoBrûlure thermique (wallace) ………..%oCompression membre ...............mnoMembre sectionnéoRéaction allergique
Signes associéso Angoisseo Diarrhéeo Maux de têteo Nauséeso Prostrationo Soif
E(Exploration)
Provoqué par : ………………………………….Qualité : ………………………………………….Région :Sévérité: Temps : ……………… mnCommentaires : ………………………………
o Fièvreo Trouble auditifo Trouble visuelo Vertigeo Vomissements
Positions d’attenteo ½ assiseo Assiseo Allongéeo Jambes fléchieso Jambes surélevées
Gestes d’immobilisationo Stabilisationo Restriction colliero Restriction immo têteo Écharpeso Attelleso ACTo Brancard cuillèreo Plan dur o MID
Maladies : ……………………………….............................………………………………………………….....................Hospitalisation récente : ……………………..................... ……………………………………………..………...............Traitements en cours : ……………………………….........………………………………………………………..………Allergies : …………………………………………………...…………………………………………………………….....Dernier repas : …………………………………….............
F(antécédents)
AVCExamen de la
victime Normal Droit Gauche
F (visage) q q Asymétrie q Asymétrie
A (bras) q
q Faibleq Impossibleq Affaissementq Chute
q Faibleq Impossibleq Affaissementq Chute
S (parole) q Normale q Confuse
T (temps) q …………..mn
BILAN COMPLEMENTAIRE (Brûlures / Glycémie)
REGLE D
E WALLACE
TOTAL TOTAL
EVACUATION
Appel au SAMU à : ………h………Destination : …………………….…………………………………………..
Transport :q VSAV ou ambulance privéeq VSAV + SMURq Moyen aérienq ……………………………
q Refus de transport/soinq Laissé sur placeq Se déplace par ses propres
moyens à l’hôpital
BILAN SURVEILLANCE..….H…... ……H…… ……H…… ……H……
BVentilation
FR ………/mn ………/mn ………/mn ………/mn
SPO2 …….…% …….…% …….…% …….…%
C Circulation
FC ………/mn ………/mn ………/mn ………/mn
TA .….../.…… .….../.…… .….../.…… .….../.……
D Neurologie
Amélioration
Stabilité
Aggravation
Fin prise en charge par les secouristes : ….…….h………… Nom du responsable de l’intervention : ………………………
Signature :
0 1 2 3 4
FICHE BILANS
Heure prise en charge en milieu hospitalier : ………...h….......…. Nom du personnel de santé : ………………………………………..
Signature :
GLYCEMIE/TEMPERATURE
Heure valeur Heure valeur
Tem
péra
ture
……H...… ..…..°C ……H.….. ..…..°C
Gly
cém
ie
.…..H…… …………Mg/dl ……H….… ………...
Mg/dl
Multiplier par 2 les valeurs lorsque les brûlures sont sur les deux faces