favorisons la santé - montfort hospital · d'appuyer la vision, la mission et les valeurs de...

Hôpital Montfort 1 713, chemin Montréal, Ottawa ON K1K 0T2

Section narrative du plan d'amélioration de la qualité (PAQ) pour les organismes de soins de santé de l'Ontario

Plan d’amélioration de la qualité (PAQ) 2015-16

Vision 2011-2015

« L’excellence des soins personnalisés aux patients

et la qualité de son milieu de travail, de son enseignement et de sa recherche font de Montfort

l’hôpital de choix. »

1e avril 2015

Le présent document a pour objectif d’aider les organismes de soins de santé de l'Ontario à établir un plan d’amélioration de la qualité. En dépit de nos efforts et de nos soins dans la préparation de ce document, celui-ci ne saurait être considéré comme une référence juridique; en effet, au besoin, les organismes doivent consulter leurs conseillers juridiques, leurs conseillers en gouvernance et d’autres conseillers appropriés pour concevoir leur plan d’amélioration de la qualité. Par ailleurs, les organismes peuvent concevoir leur propre plan public d'amélioration de la qualité en utilisant des formats et un contenu différents, pourvu qu'ils envoient une version de leur plan d'amélioration de la qualité à QSSO (au besoin) dans le format décrit ci-après.

Favorisons la santé


Aperçu du plan d’amélioration de la qualité (PAQ) de notre organisme

Les objectifs du plan d’amélioration de la qualité (PAQ) 2015-16 de l’Hôpital Montfort se greffe à trois thématiques centrées sur nos patients : 1. Améliorer l’expérience patient en réduisant les temps d’attentes et en prenant des décisions

dans l’offre et la gestion de soins pour et avec le patient et ses proches aidants. 2. Améliorer la sécurité des patients en éliminant la transmission des infections en milieu de soins,

les décès évitables et en favorisant l’analyse des causes profondes d’incidents, en particulier, aux points de transition des soins avec nos partenaires.

3. Améliorer notre capacité d’assurer la pérennité de la qualité des soins et services pour nos patients par l’engagement continu du personnel dans l’augmentation de la qualité et de l’efficacité de nos opérations.

Le plan stratégique 2011-15 de l’Hôpital Montfort définit clairement les résultats que nous entendons réaliser et comprend un axe dédié spécifiquement à l’amélioration continue de la qualité des soins et du rendement optimal des services cliniques, en s’appuyant sur les valeurs de compassion, de respect, d’engagement et d’excellence. Le conseil d’administration doit s’assurer de la prestation de soins sécuritaires et des services de qualité. Il voit à la mise en place d’un cadre comprenant des ressources, des outils et une méthodologie pour évaluer la démarche qualité. À cet effet, il mandate le conseil sur la démarche qualité (CDQ) de recueillir des informations objectives pour déterminer dans quelle mesure la qualité des soins, la sécurité des patients et la gestion des risques se conforment aux exigences règlementaires et aux normes d'Agrément Canada. Le CDQ mesure l’efficacité et l’efficience à partir d’indicateurs de qualité fiables et valides et s’assure d'appuyer la vision, la mission et les valeurs de l’Hôpital Montfort. Le CDQ veille également à la planification, l’élaboration et la mise-en-œuvre du plan d’amélioration de la qualité (PAQ) et évalue les résultats du PAQ par le biais de tableaux de bord, de plans d’actions et/ou de rapports d’étapes. Il soumet ensuite ses recommandations au conseil d’administration.

L’Hôpital Montfort a adopté la définition et les dimensions de la qualité d’Agrément Canada :

« La qualité est le degré d’excellence ou la mesure sur laquelle un organisme

répond aux besoins des clients et surpasse leurs attentes ».


Cette définition s’appuie sur huit dimensions qui définissent la qualité selon un axe bien précis :

Dimension qualité Explications

Accent sur la population et intégration des soins

Travailler avec les collectivités pour prévoir les besoins et y répondre

Accessibilité Offrir des services équitables, en temps opportun

Sécurité des patients Assurer la sécurité des gens

Milieu de travail Favoriser le bien-être du milieu de travail

Approche centrée sur le client Penser d’abord aux clients et aux familles

Efficacité Faire ce qu’il faut pour atteindre les meilleurs résultats possible

Efficience Utiliser les ressources le plus adéquatement possible

Continuité des services Offrir des services coordonnés et non interrompus

L’Hôpital Montfort s’inspire du cadre de référence de Qualité des services de soins Ontario (QSSO) qui se compose de six phases d’amélioration de la qualité, chacune étant itérative et conçue de façon à étoffer les connaissances acquises à la phase précédente.

Cette année, afin d’offrir un forum interdisciplinaire institutionnel plus large pour faire le lien entre les équipes qualité des différents secteurs et la direction de l’hôpital, le comité directeur des opérations (CDO) fut mandaté de faciliter la planification, l’élaboration, la coordination, la priorisation, l’implantation, la surveillance et l’évaluation des initiatives d’améliorations de la qualité de l’hôpital. Appuyé par la Direction de la gestion de la qualité et des risques et d’un groupe de travail dédié, cet exercice est accompli par une approche concertée, en ligne avec les orientations stratégiques en matière de gestion intégrée de la qualité, des risques et de la sécurité des patients.

Engagement des patients et clients

Pour le choix d’objectifs d’amélioration, l’Hôpital Montfort valorise et s’inspire de l’expérience de nos patients et leurs proches sur la qualité et la sécurité des soins reçus. Les écarts de perception liés à la prestation des soins sont discutés et analysés avec les experts du secteur afin de mieux cerner les opportunités d’amélioration. Les sources de bases de données internes incluent donc la gestion de plaintes, de compliments, et des commentaires reçus, ainsi que des incidents liés à la sécurité des patients (réf. aux incidents critiques, évènements indésirables, évités de justesses, conditions dangereuses). Suite à l’identification, l’analyse et l’évaluation des causes profondes, celles-ci sont rapportées et discutées auprès de plusieurs instances organisationnelles, dont le conseil d’administration sur une base trimestrielle.

http://www.hqontario.ca/pour-%C3%A9quipes-daq/cadre-d%E2%80%99am%C3%A9lioration-de-la-qualit%C3%A9


Le PAQ 2015-16 traite des facteurs de risques les plus importants et des tendances relevées par l’analyses de données en les associant à des interventions ciblées par des idées de changements. Nos patients et leurs proches s’attendent à : a. Une expérience patient exceptionnelle, et c’est pour cela que le PAQ 2015-16 cible :

- l’amélioration du taux de satisfaction des patients hospitalisés ; et - l’amélioration du temps d’attente à l’urgence pour les patients admis.

b. Les meilleurs soins possibles en prévenant des préjudices évitables, et c’est pour cela que le

PAQ 2015-16 de l’Hôpital Montfort cible, entre autres : - l’amélioration du taux d’infections nosocomiales C-Difficile ; - l’amélioration du ratio normalisé de mortalité hospitalière ; et, - le bilan comparatif des médicaments (BCM) aux points de transitions des soins.

Montfort a aligné ses cibles avec celles du plan stratégique de l’hôpital ainsi qu’au niveau de l’entente de responsabilisation signée avec le réseau local d’intégration des services de santé (RLISS) Champlain. L’hôpital a choisi des cibles ambitieuses mais réalisables, qui représentent un défi et permettent d’obtenir de meilleurs résultats. Le choix des cibles est fondé sur l’algorithme suivant, tel que proposé par QSSO :

- Le meilleur résultat en théorie (p.ex. 100 % ou 0) ; - Au moins l’équivalent au meilleur résultat obtenu ; - Réduire ou éliminer le gaspillage (p.ex. 50 %) ; - Médiane ou moyenne ; ou - L’équivalent de l’amélioration atteint ailleurs.

Les sept indicateurs organisationnels ont été choisis en conformité à la Loi de 2010 sur l’excellence des soins pour tous (LEST) et sont ceux qui nécessitent des améliorations importantes dont le rendement actuel n’a pas atteint l’objectif à plus long terme. Un minimum de quatre idées de changement influencera le rendement attendu, toujours en conformité aux priorités du plan stratégique. La rémunération des cadres supérieurs est associée au rendement obtenu.

Thèmes Objectifs Idées de changement Sécurité des patients

Améliorer (diminuer) de 6 % le ratio normalisé de mortalité hospitalière (RNMH)

Améliorer l'identification et la gestion des cas de sepsis aux soins critiques.

Identifier les écarts entre la pratique actuelle et le guide clinique pour AMFQ pneumonie et implanter les activités nécessaires pour améliorer la qualité des soins.

Consolider les activités ciblées par la revue des protocoles cliniques QSSO pour les maladies pulmonaires occlusives chroniques (MPOC) et l'insuffisance cardiaque chronique (ICC) en mesurant, surveillant et modifiant, au besoin, la performance des activités d'amélioration de qualité mises en oeuvre en 2014-15

Maximiser le processus de revue des décès en temps réel pour la clientèle hospitalisée afin d'identifier plus rapidement des tendances systémiques et implanter des initiatives de qualité.

Améliorer (diminuer) de 9 % le taux de transmission d’infections acquis en milieu hospitalier

Continuer les audits des pratiques d'hygiène des mains par observations ("Handy Audits") avec rétroaction sur le champ et diffusion des rapports mensuels

Poursuivre l'implantation du programme de gérance des antimicrobiens (PGA) en optimisant les données colligées pour tous les cas de C-Difficile et ce, axé sur les pratiques exemplaires

Optimiser la formation continue afin de rehausser les connaissances


Thèmes Objectifs Idées de changement relatives au diagnostic et traitements du C-Difficile ainsi que des mesures de prévention et de contrôle des infections

Consolider les techniques de nettoyage et de désinfection de l'environnement en clarifiant les attentes ainsi que les rôles et les responsabilités et en mesurant la performance

Efficacité Améliorer (augmenter) de 5 % l’engagement de tous les membres du personnel

Renforcer auprès des leaders les principes directeurs d’une saine gestion de l’assiduité au travail

Donner des suivis ponctuels aux commentaires et suggestions du sondage d'engagement Propulsion auprès des employés.

Consolider les tournées des leaders auprès des employés.

Mettre en œuvre un programme d'intégration et de développement professionnel pour les gestionnaires.

Améliorer (réduire) le coût par cas pondéré moyen (hospitalisé et chirurgie d’un jour)

Compléter le projet de régionalisation d'achats de fournitures en traumatologie.

Améliorer l'expérience-patient lors du processus d'enregistrement en éliminant les activités à non-valeur ajoutée de la perspective du patient.

Analyser et standardiser les processus de demandes d'examens de laboratoire.

Ajouter des cas pondérés opératoires prioritaires sans augmenter les coûts (heures soins) grâce à une capacité d'heures opératoires supplémentaires créée par le projet "intercas" chirurgie orthopédique LEAN.

Accès Améliorer (diminuer) de 8 % le temps d’attente à l’urgence pour les patients admis

Revoir et optimiser le processus d’assignation des lits et des activités entre la décision d’admettre, le congé de l'urgence et l’arrivée du patient à l’unité de soins afin de réduire le temps à non-valeur ajoutée

Revoir les protocoles et pratiques médicales (p.ex. formulaires d'ordonnances pré imprimées ("Order Sets"), politique de consultation des spécialistes) afin de faciliter la prise de décision et réduire les délais.

Réduire le temps d'attente pour l'évaluation initiale du médecin (réf. "Physician Initial Assessment - PIA") afin d'améliorer le taux de satisfaction de la clientèle au service d'urgence et éviter que les patients quittent avant d'être vus par le médecin..

Réduire le délai pour obtenir les résultats de laboratoires à l'urgence en optimisant les processus et les outils mis en place.

Soins axés sur le patient

Améliorer (augmenter) de 3 % le taux de satisfaction des patients hospitalisés

Ancrer les impératifs déployés (p.ex. tournées auprès des patients, tournées des clients) liés à l'expérience-patient tels qu'endossés par le comité directeur de l'approche transformationnelle.

Améliorer le processus du flot du patient en préadmission en éliminant les formes de gaspillages (p.ex. temps d'attente, duplication identifiée par le projet LEAN Chirurgie).

Poursuivre l'implantation des initiatives reliées aux actes médicaux fondés sur la qualité (AMFQ) telle qu'endossée par le comité directeur AMFQ.

Actualiser le plan d'action du programme patient-partenaire pour assurer une plus grande place pour la voix des patients dans la prise de décision et la responsabilisation par rapport à leur plan de soins

Assurer un meilleur taux de conformité aux pratiques exemplaires adoptées dans le cadre de la stratégie provinciale des "Hôpitaux adaptées aux personnes âgées" (HAPA), principalement dans le domaine des processus de soins, soit le délirium et le déclin fonctionnel.

Soins intégrés Améliorer (augmenter) de 8 % le taux corporatif de bilan comparatif des médicaments (BCM)

Réviser et standardiser le formulaire de sommaire au congé en optimisant l'intégration du bilan comparatif des médicaments (BCM) afin de réduire les risques d'incidents liés à la sécurité du patient lors de son retour au lieu de provenance.

Développer des mécanismes pour favoriser la capture et le transfert du meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP) entre le bureau du médecin de famille, la pharmacie communautaire et l'hôpital (pour le BCM à l'admission).

Le processus de BCM au congé pour les patients avec insuffisance cardiaque chronique (ICC) incluera de l'éducation sur la gestion des


Thèmes Objectifs Idées de changement médicaments et le transfert de ce BCM à sa pharmacie et son médecin de famille.

Notification au bureau du médecin de famille lorsque son patient a un épisode de soins à l'hôpital (que ce soit une visite au service d'urgence ou une hospitalisation) afin d'assurer les suivis du plan de soins postcongé, et ce, dans les délais appropriés.

Concordance et intégration avec les autres processus de planification : En mars 2013, le conseil d’administration de l’Hôpital Montfort, sur la recommandation du CDQ, a adopté un cadre de référence sur la gestion intégrée de la qualité (GIQ) dans le but d’atteindre les objectifs fixés. Ce cadre de référence contribue à l’intégration des différents types de qualité, dans un partenariat entre les membres du personnel et les patients et leurs proches. Il a été conçu pour le contexte particulier de l’Hôpital Montfort et présente l’ensemble des éléments reconnu dans le domaine de la GIQ. Les cinq composantes principales du cadre sont :

- la démarche d’amélioration continue de la qualité ; - les types de qualité ; - les différents écarts ; - les indicateurs de qualité ; et - les piliers de condition de réussite.

Sans le point de vue des patients et leurs proches, l’écart de satisfaction entre la qualité attendue et la qualité perçue serait impossible à mesurer.


Cadre de référence : Gestion intégrée de la qualité à l’Hôpital Montfort

Tout le personnel de l’hôpital a un rôle important à jouer dans l’atteinte des résultats du PAQ. Au cœur de la gestion intégrée de la qualité (GIQ) se trouve la méthodologie PDCA (planifier, développer, contrôler et ajuster/améliorer)1 qui est un modèle reconnu scientifiquement et utilisé mondialement.

1 En anglais : Method PDSA (Plan, Do, Study and Act)


Processus de mise en œuvre « Diagramme PDCA »

Le PAQ s’harmonise avec le plan stratégique 2011-2015 de l’Hôpital Montfort ainsi qu’avec le cycle de planification opérationnelle. Pour atteindre notre vision « L’excellence des soins personnalisés aux patients et la qualité de son milieu de travail, de son enseignement et de sa recherche font de Montfort l’hôpital de choix », notre plan stratégique 2011-2015 met l’accent sur cinq axes stratégiques :

- L’amélioration continue de la qualité des soins et le rendement optimal des services cliniques ;

- Le rehaussement de la performance organisationnelle ; - La promotion d’un milieu de travail sain ; - Le renforcement des liens avec les partenaires et les communautés ; - Le développement de l’identité universitaire.

Nous avons identifié des résultats stratégiques et intermédiaires sous chacun des cinq axes. Le plan de mise en œuvre prévoit des initiatives qui viennent appuyer la réalisation du plan stratégique. En plus, nous avons élaboré un cadre de mesure du rendement du plan stratégique qui contient l’atteinte des cibles du PAQ comme une mesure pour évaluer deux résultats du plan stratégique soit :

- Le système d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité produit le rendement attendu ;

- L’émergence marquée d’une culture axée sur la performance, la qualité et la responsabilisation.


De la planification stratégique découle notre cycle de planification opérationnelle intégrée qui comprend plusieurs plans, notamment :

- Plan d’exploitation – pour appuyer les initiatives identifiées dans les autres plans – et l’Entente de responsabilisation des services hospitaliers avec le Réseau local d’intégration des services de santé (RLISS) de Champlain et les ententes avec Action Cancer Ontario et toutes autres ententes envers lesquelles nous avons des obligations financières ou des indicateurs de qualité à respecter ;

- Plan de main-d'œuvre des ressources humaines ; - Plan de main d’œuvre médical ; - Plan des systèmes d’information ; - Plan de communication ; - Plan d’immobilisation et d’acquisition d’équipements ; - Plan de développement professionnel continu.

Le PAQ s’inscrit dans le continuum de la qualité et le cycle d’Agrément Canada. Des initiatives d’amélioration du PAQ contribuent à la conformité aux normes d’agrément et aux pratiques organisationnelles requises (POR) pour assurer la qualité des soins et la sécurité des patients.

Intégration et continuité des soins

Dans son plan stratégique 2011-15, l’Hôpital Montfort a clairement identifié un axe stratégique concernant le renforcement de nos liens avec les partenaires et les communautés afin d’améliorer l’efficacité du continuum des services de santé dans la région de Champlain et dans la francophonie ontarienne. Les initiatives suivantes commenceront, ou se poursuivront, en 2015-16 :

- L’ajout et la création de nouveaux services de soins suite à l’identification des besoins à long terme de la population desservie par Montfort. À cet effet, nous avons complété l’analyse des besoins populationnels et procéderons à l’élaboration d’un plan maître pour l’hôpital ;

- La création d’un groupe de travail pour continuer de surveiller les barrières à la fréquentation des services de l’hôpital par la communauté francophone et l’exécution de stratégies de communication avec les médecins en soins primaires pour augmenter la fréquentation ;

- La participation citoyenne par la création d’un Conseil des usagers et l’approche patients partenaires dans la prise de décision ; et

- La création d’initiatives d’amélioration avec les fournisseurs de soins primaires qui ciblent les patients avec maladies chroniques à grands besoins, tel que l’insuffisance cardiaque chronique.

Montfort aligne plusieurs de ses initiatives sur les priorités provinciales comprises dans le Plan d’action 2012 et celles identifiées au Plan de service de santé intégré 2013-2016 du RLISS Champlain, dont les suivantes :

- La participation au programme « Chez soi avant tout » pour réduire le nombre de patients

« autres niveaux de soins » ; - Le début des discussions avec les partenaires en santé mentale et le RLISS Champlain afin

d’actualiser, dans sa forme intégrale, le programme fonctionnel en santé mentale ; - La participation au comité directeur de « l’évaluation des besoins et de la capacité en santé

mentale et toxicomanie » du RLISS Champlain ;


- L’optimisation d’une structure pour ancrer la stratégie « Hôpital adapté aux personnes âgées » et le rapport au RLISS des activités découlant de cette stratégie.

Montfort initie et participe à des partenariats utiles à l’amélioration du continuum de soins et à l’augmentation de son efficacité. Les partenariats suivants sont en cours:

- La participation à l’Association des laboratoires régionaux de l’Est de l’Ontario (ALREO) ; - La participation au Programme régional de soins à la mère et au nouveau-né de Champlain ; - La transmission des données exigées aux Centres de coordination régionaux sur le diabète ; - La participation au comité directeur sur les services d’urgence / Autres niveaux de soins de

Champlain et le Programme gériatrique régional de l’Est de l’Ontario ; - La participation aux plans régionaux sur les soins palliatifs, le programme orthopédique

(COPPI) et le plan régional de télémédecine ; - La participation aux initiatives régionales de la cybersanté dont le projet « Champlain

Association of Meditech Partners (CHAMP) » ; - Collaboration avec le RLISS Champlain et le ministère de la Santé et des Soins de longue

durée pour le développement de la phase I du Carrefour de la santé familiale d’Orléans, une approche novatrice d’intégration des soins de santé primaire.

Montfort entend collaborer activement en collaboration avec ses partenaires au développement d’un maillon santé sur son secteur géographique et appuyer les maillons santé dans les autres territoires adjacents.

Enjeux, risques et stratégies d’atténuation Le conseil d’administration, par le biais des comités mandatés, surveille les risques institutionnels pouvant avoir un impact significatif sur la qualité des soins et la sécurité des patients. S’inspirant des normes d’Agrément Canada, le cadre de référence de la gestion intégrée des risques (GIR) à l’Hôpital Montfort est fondé sur des principes et lignes directrices reconnus (CAN/CSA-ISO 31000-10). Il s’intègre à une approche institutionnelle d’amélioration continue de la qualité dans la transparence d’une culture juste. Le contexte environnemental, politique et économique actuel nous oblige à être davantage vigilants quant aux risques liés aux ressources humaines et financières. L’Hôpital Montfort poursuit activement le recrutement de ressources humaines qualifiées et bilingues quoique le bassin de main-d’œuvre disponible diminue. De plus, le taux de roulement (démissions et retraites) a atteint 8% lors du 2ème trimestre de 2014-15, une situation jamais vue au cours des cinq dernières années. La rétention du personnel représente donc un enjeu significatif au même titre que l’embauche, l’intégration et le développement professionnel continu des nouvelles ressources. Cette réalité conjuguée à un environnement en constant changement (p.ex. implantation et/ou rehaussement des technologies de l’information, nouveaux protocoles standardisés reliés aux AMFQ augmente la complexité d’assurer la qualité et la continuité des soins ainsi que l’atteinte des nouveaux volumes de services ciblés. De la perspective financière, l’Hôpital Montfort se doit réduire son coût par cas en diminuant les dépenses directes et indirectes, tout en augmentant son efficience. En collaboration avec tous les secteurs de l’hôpital, les dirigeants sont à évaluer des initiatives d’amélioration de notre performance financière. Nous avons également fait appel à tous les membres du personnel en lançant l’Opération 3R, une collecte d’idées d’efficience et d’économies visant à identifier des moyens novateurs tout en les engageant dans la prise de décision.


Moyens pour mitiger les risques : Pour le recrutement de personnel qualifié bilingue :

Accroître l'identité comme employeur de choix et hôpital universitaire; Élaborer des stratégies et programmes de recrutement ciblées; Planifier de façon proactive et régulière les changements de main-d'œuvre (p.ex. nouveaux

outils de gestion). Pour la rétention du personnel :

Accroître l'engagement du personnel par la mise en œuvre de stratégies corporatives diversifiées;

Promouvoir un milieu de travail sain, particulièrement en développant un programme de prévention au travail;

Offrir des opportunités de développement reliées aux compétences clés, selon les besoins identifiés par les leaders.

Pour le coût par cas pondéré:

Produire et diffuser mensuellement des rapports de performance; Partager avec les leaders des simulations et projections financières pour optimiser la

planification et adresser pro activement les enjeux identifiés; Offrir des présentations régulières au comité de gestion et assurer une surveillance accrue

des écarts et plans de redressement, par le biais du comité du plan d’exploitation (CPE) et du CDO;

Créer des groupes de travail pour adresser les besoins ponctuels et structurels.

On ne peut faire abstraction de l’accroissement de la population âgée, jumelée à l’augmentation des maladies chroniques, qui occasionnera une hausse de la demande de patients en attente d’un autre niveau de soins. Cette situation, malgré des améliorations significatives l’an dernier, risque toujours de causer un goulot d’étranglement qui augmenterait la durée des temps d’attente à l’urgence, la possibilité de délais pour les chirurgies et la diminution de l’accès aux soins. Il y a aussi un risque de ne pas avoir les ressources humaines disponibles et les services adaptés et intégrés dans la communauté. Moyens pour mitiger les risques :

- Poursuivre l’application et le déploiement de la méthodologie LEAN afin de l’exploiter dans l’ensemble de l’organisation et ainsi améliorer l’accessibilité et le flot des patients, à l’intérieur et à l’extérieur des murs de l’hôpital

- Renforcer nos collaborations avec nos partenaires à la recherche de solutions pour aiguiller les patients vers les services et le milieu de soins communautaires les mieux adaptés à leurs besoins tout en réduisant le nombre de patients en attente d’un autre niveau de soins au niveau régional ;

- Améliorer la sécurité des patients en se conformant aux meilleures pratiques et en réduisant les infections nosocomiales et post-opératoires ;

- Participer activement à des projets de recherche visant la sécurité des patients, l’amélioration de transfert d’information et l’éducation des patients aux points de transition des soins ;

- Bonifier notre participation en offrant l’appui et l’expertise nécessaire à l’analyse d’un cas d’affaire pour le maillon santé secteur 4 ; et

- Poursuivre la mise en œuvre des pratiques exemplaires pour nos patients afin d’éliminer les retours non nécessaires à l’urgence, les réadmissions et les préjudices évitables.


Gestion de l’information L’Hôpital Montfort met à profit ses systèmes de gestion de l’information (p.ex. dossiers médicaux électroniques, données de recensements de Statistique Canada, rapports de sources reconnues comme l’Institut canadien d’information sur la santé, etc.) afin de mieux comprendre les besoins des communautés desservies. En 2013-14, une analyse des bases de données a informé une étude des besoins populationnels des patients qui fréquentent l’HM. Des améliorations et ajouts de services de soins offerts à l’hôpital pour combler les besoins croissants feront l’objet cette année de soumission de plan d’affaires, ainsi que plan fonctionnel (les volumes de services) et plan maître (les espaces requis). Chaque année, nous utilisons ces données afin d’orienter le choix d’objectifs et d’améliorer la qualité des soins en sorte que le PAQ 2015-16 priorise une expérience patient exceptionnelle et la prévention de préjudices évitables pour la sécurité des patients.

Engagement des cliniciens et leadership Le choix des objectifs d’amélioration de la qualité est guidé par des données et des expériences (p. ex. plaintes, compliments, incidents) captées par le personnel tel qu’exprimé et vécu par les patients et leurs proches. Le leadership a donc un grand intérêt à valider ce choix en consultant le plus grand nombre possible de membres du personnel par l’entremise, entres autres, des discussions auprès des équipes qualité, des comités, des forums et des groupes de travail. Pour chaque indicateur de base, un parrain ou marraine et un mandataire est choisi pour assurer que les meilleures idées de changements sont discutées avec les experts en contenu. Un mandataire (clinique et administratif) est assigné à chacune des idées de changements. Ces idées de changements sont le sujet d’éclaircissements par voie de consultation avec plusieurs comités cliniques et médicaux et suite à l’approbation, mise en œuvre par les équipes appuyées de formation et des moyens de mesurer les résultats. Un plan de communication est préparé et comprend des présentations orales et écrites sur l’intention, les données probantes, les effets souhaités et les avantages pour nos patients.

Gestion de la responsabilité Les objectifs du PAQ 2015-16 sont approuvés par le conseil d’administration et deviennent les objectifs organisationnels annuels. Ces objectifs sont ensuite cascadés et pondérés pour tous les cadres selon le degré d’influence ou de contrôle qu’ils peuvent exercer sur un objectif. Tous les cadres préparent un plan de 90 jours pour chacun des objectifs organisationnels assignés afin de décrire leurs stratégies de contribution vers l’atteinte de chaque cible. Un modèle d’évaluation du rendement des leaders permet la mesure et la surveillance continue sur l’état d’avancement des résultats et des plans de 90 jours de chaque indicateur. Ces résultats sont discutés lors des rencontres mensuelles entre le gestionnaire et son supérieur immédiat. Les bons coups sont soulignés formellement et informellement car la reconnaissance d’employés et gestionnaires performants est valorisé. Un tableau de bord corporatif du PAQ est reformulé annuellement et mis à jour mensuellement afin d’informer et de permettre les suivis sur les progrès vers l’atteinte des cibles.


Rémunération axée sur le rendement (dans le cadre de Gestion de la responsabilité)

Tel que prescrit par la Loi sur l’excellence des soins pour tous (LEST), la rémunération des cadres supérieurs est liée au rendement du plan d’amélioration de la qualité (PAQ). Un maximum de 7.5 % de la rémunération du président-directeur général (PDG) et 5 % de la rémunération du médecin-chef et des personnes se rapportant directement au PDG sont liées à l’atteinte des cibles du PAQ 2015-16. Les personnes visées par cette politique sont : - Président-directeur général : Dr Bernard Leduc - Médecin-chef : Dr Guy Moreau - Vice-président, Affaires universitaires : Dr André Bilodeau - Vice-président, Finances : M. Danny Purcell - Vice-présidente, Planification et développement : Mme Kathy O’Neill - Vice-président, Qualité et performance organisationnelle : M. Philippe Marleau - Vice-présidente, Ressources humaines : Mme Caroline Roy-Egner - Vice-présidente, Services cliniques : Mme Lucille Perreault

A l’Hôpital Montfort, l’approche de rémunération liée au rendement sera alignée sur le cadre de rémunération des dirigeants dans la province. Sous réserve des dispositions des nouvelles lois, cette approche pourrait être modifiée afin d'assurer la conformité.

Réforme du financement du système de santé (RFSS)

Montfort a préparé son plan d’exploitation 2015-2016 en tenant compte de la nouvelle formule de financement des hôpitaux adoptée par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD). L’allocation globale de base a été calculée au même montant que celle de 2014-15 moins les montants des nouvelles procédures pour les actes médicaux fondés sur la qualité (AMFQ). Les AMFQ sont des groupes de services destinés à des types précis de patients ayant besoin de soins similaires. Ils offrent aux fournisseurs de services de santé l’occasion de partager des pratiques exemplaires qui déboucheront sur une amélioration de la qualité et la rentabilité du système. Des groupes de travail axés sur la conformité aux pratiques exemplaires des guides cliniques de Qualité des services de soins Ontario (QSSO) verront à la mise en œuvre des AMFQ suivants :

- Arthroplastie complète de la hanche ; - Arthroplastie complète du genou ; - Chirurgie de la cataracte ; - Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ; - Insuffisance cardiaque congestive (ICC) ; - Accident vasculaire cérébral (AVC) ; - Endoscopie (Gastro-intestinal) ; - Fracture de la hanche ; - Arthroscopie du genou ; - Amygdalectomie ; - Jaunisse néonatale ; - Chirurgie du cancer ;


- Pneumonie ; - Maladie de la rétine ; - Maladie athérosclérose coronaire ; et - Tout autre nouveau AMFQ avec guides cliniques pour 2015-16

Autres L’expérience-patient et la voix de nos patient-partenaires nous enrichissent et servent de motivation vers l’atteinte de l’excellence. Des incidents et des plaintes sont des outils précieux, des sources de sagesse parfois mal connus, toujours disponibles comme levier pour le changement et il faut les respecter au risque de les voir se répéter. Voici des extraits de lettres de résolution de plaintes ou d’incidents, afin de démontrer notre souci pour l’amélioration continue de la qualité des soins et la sécurité des patients :

« Il y a maintenant deux ans et demi depuis que notre famille a entamé des discussions avec vous et certains membres du personnel de l’Hôpital Montfort… Nous étions heureux de participer à un certain nombre de réunions avec le personnel de l'hôpital et, au fil du temps, d’aider à promouvoir et constater l'évolution des programmes de formation du personnel. Je pense par exemple à l'enseignement formel dans la gestion du délire pour 80 % de tous les membres du personnel ainsi que des séminaires de sensibilisation pour tous les gestionnaires ; les politiques de l'hôpital, comme l'accent sur les soins palliatifs, la promotion de la mobilité chez les patients âgés; un plus grand nombre d’infirmières-praticiennes gériatriques, et l'exigence de spécialistes constamment sur appel ; ainsi que les pratiques, comme la rationalisation des quarts de travail des médecins et le transferts de patients, l’amélioration de la communication entre le personnel ainsi qu’entre le personnel et les familles des patients, le codage par couleur des dossiers prioritaires sur les unités, les vérifications de dossiers plus fréquentes, et ainsi de suite. »

- La famille Steacy Extrait d’un gabarit en réponse à une famille : « Nous voulons vous remercier pour avoir pris le temps lors de notre rencontre du (date), de nous informer de vos préoccupations quant à nos services. Nous regrettons que votre expérience ait été moins que satisfaisante. Les informations que vous nous avez partagées aideront à améliorer la qualité des services fournis à notre hôpital. Tel que discuté, veuillez être assuré que les équipes de direction médicale et clinico-administrative prennent vos préoccupations très au sérieux et que les suivis appropriés sont en cours. La réception de votre lettre avec vos interrogations telles que vous les avez articulées, nous fournit l’occasion de passer en revue et améliorer les soins fournis à nos patients. Vous trouverez, ci-dessous, un sommaire des initiatives qui ont été mises en place depuis la dernière visite… »


Signature

J’ai examiné et approuvé le plan d’amélioration de la qualité (PAQ) de notre hôpital, et j’atteste

que notre organisme satisfait aux exigences de la Loi sur l’excellence des soins pour tous

(LEST).

Original signé par Original signé par Original signé par

Alain-Michel Sékula Président du Conseil

d’administration

Sœur Jocelyne Fallu Présidente du Conseil de la

démarche qualité

Dr Bernard Leduc Président-directeur général

favorisons la santé - montfort hospital · d'appuyer la vision, la mission et les valeurs de...

Documents