“Faut-il copier l’industrie?” Nyssen et al. 2012, Risques & Qualité IX (2), 85-91

Le retour d’expérience

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012

Pr, Anne-Sophie NYSSEN, Ergonomie et Interventions au travailFaculté de psychologie Université de Liège

Pr, Anne-Sophie NYSSEN, Ergonomie et Interventions au travailFaculté de psychologie Université de Liège

Atelier n° 6

Réduire le risque d’EI très grave :

La haute fiabilité organisationnelle en concret

Pas de systèmes

après ce point

10-2 10-3 10-4 10-5 10-6

Aviation Civile

Industrie Nucléaire

Rail (France)

Vols charters

Alpinisme himalayen

Sécurité routière

Industrie chimique

Risque decatastrophe

Risque médical (moyenne)

RadiothérapieTransfusion sanguine Anesthésie ASA 1 Biologie

Activités ULM Agricole

Très peu sûr

Extrêmement sûr

Pêche artisanale

Urgences Chirurgie

Le système hospitalier est varié !Le système hospitalier est varié !

Systèmes et SécuritéSystèmes et Sécurité

Amalberti, 2001

Deux stratégies dominantes de Deux stratégies dominantes de sécurité dans l’industriesécurité dans l’industrie

Efforts pour remplacer Efforts pour remplacer l’homme: l’automatisationl’homme: l’automatisation

Efforts pour contrôler Efforts pour contrôler l’homme: plus de l’homme: plus de procédures, plus de procédures, plus de règlements, plus de règlements, plus de référentielsréférentiels

Non faisabilité de la procédure

Manque de temps

Non pertinence de la procédure

28%41%

31%

LL ’’illusion du contrôle par le illusion du contrôle par le prescrit : prescrit : un exemple dans l’industrie un exemple dans l’industrie pharmaceutique pharmaceutique

Nyssen & Côte 2011, Nyssen & Côte 2011, ErgonomicsErgonomics, 53, 1076-84., 53, 1076-84.

Observation dObservation d’’une ligne une ligne de productionde production

3 opératrices expertes3 opératrices expertes 35 procédures35 procédures Plus de 350 tâches Plus de 350 tâches

prescritesprescrites 32 écarts observés32 écarts observés

– Tâche concernées : 3%Tâche concernées : 3%– Fréquence des écarts : 80 %Fréquence des écarts : 80 %

Indice de Indice de qualité qualité maximummaximum

Causes des violations

Le risque à moyen Le risque à moyen termeterme

Plus de procédures

Plus d’automatisation

Moins de réflexion

Moins de compétence

Plus d’incidents

Moins d’attractivité

Moins de candidats qualifiés

Paries - 2006 -

Variété et fiabilitéVariété et fiabilité

Les systèmes vivants n’agissent pas par Les systèmes vivants n’agissent pas par simple exécution d’un programme rigidesimple exécution d’un programme rigide

On ne peut pas prévoir tous les cas de figureOn ne peut pas prévoir tous les cas de figure L’automatisation est encore limitéeL’automatisation est encore limitée Chacun n’a qu’une part des savoirs, des Chacun n’a qu’une part des savoirs, des

compétences nécessaires à la sécuritécompétences nécessaires à la sécurité Les écarts créent aussi la « variété requise » Les écarts créent aussi la « variété requise »

pour l’adaptation à l’imprévupour l’adaptation à l’imprévu Nécessité de mettre en débat les pratiques Nécessité de mettre en débat les pratiques

en contexteen contexte

Dans le monde médicalDans le monde médical

Compétence individuelleCompétence individuelle Responsabilité individuelleResponsabilité individuelle

Effets pervers :Effets pervers :– dysfonctionnements cachésdysfonctionnements cachés– stress, peur et parfois suicides chez stress, peur et parfois suicides chez

les professionnelsles professionnels

Après lAprès l’’incident, à la incident, à la questionquestion

« Qu« Qu’’attendriez-vous et que pourrait-on attendriez-vous et que pourrait-on faire pour améliorer lfaire pour améliorer l’’après incident? »après incident? »

80 % des personnes signalent : « en parler à l’équipe! »

Apprendre de lApprendre de l’’expérience : expérience : Deux modes Deux modes dd ’’apprentissageapprentissage

Interne au collectif: Interne au collectif: – spontanéspontané– informelinformel– émotionnelémotionnel– détaillédétaillé– nominatifnominatif– localisé localisé

L’équipe fait l’analyseL’équipe fait l’analyse On ne peut pas ne pas On ne peut pas ne pas

apprendre de apprendre de ll’’expérience!expérience!

Externe au collectif: Externe au collectif: – artificielartificiel– formaliséformalisé– rationalisérationalisé– abstraitabstrait– anonymeanonyme– GénéralisableGénéralisable

Le comité fait l’analyseLe comité fait l’analyse On peut rater les leçons On peut rater les leçons

de lde l’’expérienceexpérience

La Démarche RMMLa Démarche RMMNyssen et al. 2004, Nyssen et al. 2004, Eur. Journ. of Anaesth, 21(10), 757-765

Projet soutenu par la direction Projet soutenu par la direction médicalemédicale

CComité omité RexRex constitué au sein des constitué au sein des services services

Comité formé à la philosophie de la Comité formé à la philosophie de la démarche et à ldémarche et à l’’analyse des analyse des évènements indésirablesévènements indésirables

Mise en place de la démarche au Mise en place de la démarche au sein des servicessein des services

ObjectifsObjectifs

Développer un système de signalement et dDévelopper un système de signalement et d’’analyse analyse des évènements indésirables au niveau des servicesdes évènements indésirables au niveau des services

Organiser un lieu de Organiser un lieu de parolesparoles et d et d’’échanges échanges Comprendre Comprendre ensembleensemble pour pouvoir agir pour pouvoir agir ensembleensemble Favoriser la construction dFavoriser la construction d’’une une vision partagée vision partagée sur sur

la causalité de l’incidentla causalité de l’incident Mettre fin aux bruits de couloirMettre fin aux bruits de couloir Construire un Construire un support collectifsupport collectif Outil de formation et dOutil de formation et d’’apprentissageapprentissage

organisationnelorganisationnel

ProcessusProcessus Un signalement est réaliséUn signalement est réalisé Le comité REX décide ou non de sa présentation lors dLe comité REX décide ou non de sa présentation lors d’’une une

réunion sécurité à l’ensemble de l’équipe sur base:réunion sécurité à l’ensemble de l’équipe sur base: de sa valeur dde sa valeur d’’apprentissage pour lapprentissage pour l’’équipe équipe  de sa fréquence, de sa gravitéde sa fréquence, de sa gravité

Il consulteIl consulte la personne ayant vécu la situation pour accord la personne ayant vécu la situation pour accord Celle-ci prépare la présentation des faits (avec lCelle-ci prépare la présentation des faits (avec l’’aide du comité)aide du comité) Le cas est mis sur agenda des réunions « sécurité »Le cas est mis sur agenda des réunions « sécurité » Celui ou celle qui a vécu lCelui ou celle qui a vécu l‘‘événement présente les faits à événement présente les faits à

ll’’équipeéquipe Question et analyse par lQuestion et analyse par l’’ensemble de l’ensemble de l’équipeéquipe Discussion sur les mesures de sécuritéDiscussion sur les mesures de sécurité Suggestions dSuggestions d’’actions de progrèsactions de progrès RemerciementsRemerciements Décision et suivi des actions par le comitéDécision et suivi des actions par le comité

ConclusionsConclusions

Dans l’industrie:Dans l’industrie:– La question que pose le Rex : « La question que pose le Rex : « Pourquoi Pourquoi

s’est-il écarté? »s’est-il écarté? »– Rex : mesure l’écart, régulateur du Rex : mesure l’écart, régulateur du

prescritprescrit

Dans le monde médical:Dans le monde médical:– La question que pose le Rex : « La question que pose le Rex : « Que Que

fallait-il faire?fallait-il faire?  »»– Rex : lieu de construction des bonnes Rex : lieu de construction des bonnes

pratiquespratiques