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Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Année 2012. N°

Thèse

pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’Etat

Par

BASILEU Tatiana Née le 25 Mars 1983 à Tours

Présentée et soutenue publiquement le 10 Mai 2012

Le tutorat en troisième cycle de médecine générale en région Centre :

représentations des internes

Jury Président de Jury : Madame le Professeur Lehr Drylewicz Anne Marie Membres du jury : Madame le Docteur Renoux Cécile Monsieur le Professeur Chantepie Alain Monsieur le Professeur Alison Daniel Monsieur le Professeur Potier Alain

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UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

DOYEN Professeur Dominique PERROTIN

VICE-DOYEN

Professeur Daniel ALISON

ASSESSEURS Professeur Christian ANDRES, Recherche

Docteur Brigitte ARBEILLE, Moyens Professeur Christian BINET, Formation Médicale Continue

Professeur Laurent BRUNEREAU, Pédagogie Professeur Patrice DIOT, Recherche clinique

SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER

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DOYENS HONORAIRES

Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966

Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972

Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004

PROFESSEURS EMERITES

Professeur Alain AUTRET

Professeur Jean-Claude BESNARD Professeur Patrick CHOUTET

Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH

Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT

Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND

PROFESSEURS HONORAIRES MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER – Ph. BAGROS - G. BALLON – P.BARDOS - J.

BARSOTTI - A. BENATRE - Ch. BERGER –J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI - J.P. FAUCHIER - B. GRENIER – M. JAN –P. JOBARD - J.-P. LAMAGNERE - F.

LAMISSE – J. LANSAC - J. LAUGIER - G. LELORD - G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C. MERCIER - E/H. METMAN - J. MOLINE - Cl. MORAINE - H. MOURAY -

J.P. MUH - J. MURAT - Mme T. PLANIOL - Ph. RAYNAUD - Ch. ROSSAZZA - Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D. SAUVAGE - M.J. THARANNE - J. THOUVENOT - B.

TOUMIEUX - J. WEILL.

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PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. ALISON Daniel Radiologie et Imagerie médicale ANDRES Christian Biochimie et Biologie moléculaire ARBEILLE Philippe Biophysique et Médecine nucléaire AUPART Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Mme AUTRET-LECA Elisabeth Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique MM. BABUTY Dominique Cardiologie Mmes BARILLOT Isabelle Cancérologie ; Radiothérapie BARTHELEMY Catherine Physiologie MM. BAULIEU Jean-Louis Biophysique et Médecine nucléaire BERNARD Louis Maladies infectieuses ; maladies tropicales BEUTTER Patrice Oto-Rhino-Laryngologie BINET Christian Hématologie ; Transfusion BODY Gilles Gynécologie et Obstétrique BONNARD Christian Chirurgie infantile BONNET Pierre Physiologie Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique Physiologie MM. BOUGNOUX Philippe Cancérologie ; Radiothérapie BRUNEREAU Laurent Radiologie et Imagerie médicale BUCHLER Matthias Néphrologie CALAIS Gilles Cancérologie ; Radiothérapie CAMUS Vincent Psychiatrie d’adultes CHANDENIER Jacques Parasitologie et Mycologie CHANTEPIE Alain Pédiatrie CHARBONNIER Bernard Cardiologie COLOMBAT Philippe Hématologie ; Transfusion CONSTANS Thierry Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement CORCIA Philippe Neurologie COSNAY Pierre Cardiologie COTTIER Jean-Philippe Radiologie et Imagerie médicale COUET Charles Nutrition DANQUECHIN DORVAL Etienne Gastroentérologie ; Hépatologie DE LA LANDE DE CALAN Loïc Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand Neurologie DEQUIN Pierre-François Thérapeutique ; médecine d’urgence DESTRIEUX Christophe Anatomie DIOT Patrice Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie & Cytologie pathologiques DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire FAUCHIER Laurent Cardiologie FAVARD Luc Chirurgie orthopédique et traumatologique FETISSOF Franck Anatomie et Cytologie pathologiques FOUQUET Bernard Médecine physique et de Réadaptation FRANCOIS Patrick Neurochirurgie FUSCIARDI Jacques Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence GAILLARD Philippe Psychiatrie d'Adultes GOGA Dominique Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie GOUDEAU Alain Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe Rhumatologie GRUEL Yves Hématologie ; Transfusion GUILMOT Jean-Louis Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire GUYETANT Serge Anatomie et Cytologie pathologiques HAILLOT Olivier Urologie HALIMI Jean-Michel Thérapeutique ; médecine d’urgence (Néphrologie et Immunologie clinique) HERAULT Olivier Hématologie ; transfusion HERBRETEAU Denis Radiologie et Imagerie médicale Mme HOMMET Caroline Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement MM. HUTEN Noël Chirurgie générale

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LABARTHE François Pédiatrie LAFFON Marc Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence LANSON Yves Urologie LARDY Hubert Chirurgie infantile LASFARGUES Gérard Médecine et Santé au Travail LEBRANCHU Yvon Immunologie LECOMTE Pierre Endocrinologie et Maladies métaboliques LECOMTE Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie LEMARIE Etienne Pneumologie LESCANNE Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie LINASSIER Claude Cancérologie ; Radiothérapie LORETTE Gérard Dermato-Vénéréologie MACHET Laurent Dermato-Vénéréologie MAILLOT François Médecine Interne MARCHAND Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MARRET Henri Gynécologie et Obstétrique MULLEMAN Denis Rhumatologie NIVET Hubert Néphrologie PAGES Jean-Christophe Biochimie et biologie moléculaire PAINTAUD Gilles Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique PATAT Frédéric Biophysique et Médecine nucléaire PERROTIN Dominique Réanimation médicale ; médecine d’urgence PERROTIN Franck Gynécologie et Obstétrique PISELLA Pierre-Jean Ophtalmologie QUENTIN Roland Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière RICHARD-LENOBLE Dominique Parasitologie et Mycologie ROBIER Alain Oto-Rhino-Laryngologie ROINGEARD Philippe Biologie cellulaire ROSSET Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique Biologie et Médecine du développement et de la

Reproduction RUSCH Emmanuel Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention SALAME Ephrem Chirurgie digestive SALIBA Elie Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria Biophysique et Médecine Nucléaire SIRINELLI Dominique Radiologie et Imagerie médicale THOMAS-CASTELNAU Pierre Pédiatrie TOUTAIN Annick Génétique VAILLANT Loïc Dermato-Vénéréologie VELUT Stéphane Anatomie WATIER Hervé Immunologie. PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie Médecine Générale

PROFESSEURS ASSOCIES MM. HUAS Dominique Médecine Générale LEBEAU Jean-Pierre Médecine Générale MALLET Donatien Soins palliatifs POTIER Alain Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ARBEILLE Brigitte Biologie cellulaire M. BARON Christophe Immunologie Mme BAULIEU Françoise Biophysique et Médecine nucléaire M. BERTRAND Philippe Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication Mme BLANCHARD-LAUMONIER Emmanuelle Biologie cellulaire

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M BOISSINOT Eric Physiologie MM. BRILHAULT Jean Chirurgie orthopédique et traumatologique CORTESE Samuele Pédopsychiatrie Mmes DUFOUR Diane Biophysique et Médecine nucléaire EDER Véronique Biophysique et Médecine nucléaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques GAUDY-GRAFFIN Catherine Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière M. GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication Mme GOUILLEUX Valérie Immunologie MM. GUERIF Fabrice Biologie et Médecine du développement et de la reproduction GYAN Emmanuel Hématologie, transfusion M. HOARAU Cyrille Immunologie M. HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire Mme LARTIGUE Marie-Frédérique Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière Mmes LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine Anatomie et Cytologie pathologiques MM. MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie MEREGHETTI Laurent Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière M.M PIVER Eric Biochimie et biologie moléculaire Mme SAINT-MARTIN Pauline Médecine légale et Droit de la santé M. VOURC’H Patrick Biochimie et Biologie moléculaire MAITRES DE CONFERENCES Mlle BOIRON Michèle Sciences du Médicament ESNARD Annick Biologie cellulaire M. LEMOINE Maël Philosophie Mlle MONJAUZE Cécile Sciences du langage - Orthophonie M. PATIENT Romuald Biologie cellulaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE M. ROBERT Jean Médecine Générale CHERCHEURS C.N.R.S. - INSERM MM. BIGOT Yves Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239 BOUAKAZ Ayache Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 MM. COURTY Yves Chargé de Recherche CNRS – U 618 GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239 GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239 Mmes GOMOT Marie Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 HEUZE-VOURCH Nathalie Chargée de Recherche INSERM – U 618 MM. LAUMONNIER Frédéric Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930 LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS – U 618 Mmes MARTINEAU Joëlle Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 POULIN Ghislaine Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS-INSERM 930

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CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour l’Ecole d’Orthophonie Mme DELORE Claire Orthophoniste M GOUIN Jean-Marie Praticien Hospitalier M. MONDON Karl Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier Pour l’Ethique Médicale Mme BIRMELE Béatrice Praticien Hospitalier

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REMERCIEMENTS

A ma directrice de thèse, Madame le Docteur Cécile Renoux, pour avoir accepté de m’accompagner tout au long de ce travail, pour ses conseils avisés, sa disponibilité sans faille et pour m’avoir permis de m’enrichir dans ce domaine passionnant qu’est la pédagogie médicale. A ma présidente de jury, Madame le Professeur Lehr Drylewicz, pour avoir accepté de présider ma thèse et pour m’avoir permis, à travers sa fonction au sein du département de médecine générale de Tours, de suivre une formation de qualité au cours de mon troisième cycle d’études médicales. A Messieurs les Professeurs Alison, Chantepie et Potier pour avoir accepté de faire partie de mon jury, pour leur investissement au sein de la faculté de médecine et l’enseignement qui y est dispensé. A tous mes maîtres de stage, qui ont su me transmettre leur passion pour ce métier. A tous les paramédicaux croisés, pour m’avoir fait partager les liens d’un travail d’équipe soudée, merci à tous ceux qui m’ont aidé à avancer et à mieux me former à l’art médical. A mon père qui m’a inspiré l’amour du soin des corps et des âmes. A mes frères qui m’ont soutenu à maintes reprises aux cours de ces années d’étude loin du foyer familial. A Valérie pour ces années d’externat mémorable à Bordeaux, ton rire et ta joie de vivre ont toujours su réchauffer les longues soirées d’hiver studieuses, merci pour ton amitié et ton soutien durant ces années d’études loin des nôtres. A Mirna pour ce lien fraternel indéfectible, solide à toute épreuve malgré la distance. A tous les amis rencontrés au cours de ces années Bordelaises et Tourangelles. A Christian, que nous restions des assoiffés d’azur... A ma grand-mère pour sa présence et son soutien. Enfin à Mon Grand-Père, qui n’est plus là, homme d’exception, qui a su me transmettre le goût de l’excellence.

A ma mère. Pour tout. J’en suis là grâce à Toi…

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RESUME

Contexte : Depuis 2004, chaque interne en DES de médecine générale à Tours est suivi par un tuteur qui l’accompagne dans la construction de son portfolio. En pratique, le tutorat individuel se heurte à de nombreuses difficultés. Une des évolutions mises en place est, depuis 2010, le tutorat de groupe. Chaque tuteur est responsable d’un groupe de 4 à 5 tutorés, se réunissant une fois par semestre, mais suit individuellement les acquisitions de chacun. L’objectif principal de cette étude était de décrire les représentations du tutorat des internes de la promotion 2010 où les deux types de tutorat coexistaient. Méthode : Une enquête qualitative descriptive par entretiens semi dirigés téléphoniques a été menée. Après une retranscription intégrale, une analyse thématique de contenu a été réalisée. Résultats : Le tutorat est vu par les internes comme un « compagnonnage », où le tuteur est un guide au long des trois années de DES, bien plus qu’un évaluateur. Le tutorat en groupe est apprécié des internes, avec une meilleure qualité relationnelle avec le tuteur et une influence positive sur la compréhension et la production des traces d’apprentissage. Les internes souhaiteraient une plus grande implication de leur tuteur au cours des différentes étapes de leur cursus (thèse, choix des formations complémentaires, installation et projet professionnel). Discussion : L’homogénéisation de la formation et des attentes des tuteurs et des autres généralistes enseignants optimiserait l’adhésion des internes au tutorat. Ce travail doit être complété par d’autres évaluations afin d’améliorer le dispositif actuel. Mots clés : tutorat, internes, représentations

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ABSTRACT

Background: Since 2004, each internee from General Medicine « DES » (masters level degree) in Tours is monitored by a tutor in his professional portfolio’s building. This individual tutorial method met many difficulties. One of the evolutions made since 2010 is the tutorial method in groups. Each tutor is in charge of 4 or 5 tutorees, meeting once per semester, and monitors individually the acquisitions of each internee. The principal aim of this study was to describe internees’ representations of the tutorial method in the 2010 November promotion where there are the two types of tutorial methods. Methods: A qualitative descriptive study using phone’s interviews was led. After an integral transcription, an analysis by contents’ thematic was made. Results: The tutorial method is seen by the internees like a companionship, where the tutor is a guide throughout the three years of the “DES”; beyond a simple way of evaluation. The tutorial program in group is liked by the internees, with an improved quality of the relationship with the tutor and a positive influence on the understanding and the production of traces. The internees would like a more important tutor’s involvement in their curses (thesis, complementary formations, professional project…). Discussion: The homogenisation of the tutors and Medicine General teachers’ formation and expectancies could favour the internees adhesion to this tutorial program. This study has to be completed by others evaluations in order to improve the actual tutorial method.

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TABLE DES MATIERES

• INTRODUCTION page 11

• MATERIEL ET METHODE page 12

• RESULTATS page 13

- Représentation générale du tutorat page 13 - Représentation du rôle du tuteur et attentes des internes page 14 - Qualité relationnelle du lien avec le tuteur page 15 - Image du tutorat en Groupe/ du tutorat Individuel page 16 - Difficultés rencontrées page 16 - Améliorations proposées page 18

• DISCUSSION page 19

• CONCLUSION page 22

• BIBLIOGRAPHIE page 23

• ANNEXE 1 page 24

• ANNEXE 2 page 26

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INTRODUCTION : Les réformes récentes des études médicales ont vu l’émergence d’un Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) en médecine générale en 2004 (1). La plupart des départements de médecine générale ont fait alors le choix d’une pédagogie constructiviste centrée sur l’apprentissage des compétences en situation, différent du « paradigme d’enseignement » préexistant (2). C’est ainsi que l’on retrouve dans la formation de l’interne en médecine générale, des techniques pédagogiques nouvelles comme le tutorat et son outil majeur, le portfolio (3), plaçant l’interne comme acteur de sa formation et s’inspirant de la pédagogie d’adulte. Existant à Tours depuis 2004, le tutorat individuel au cours du troisième cycle est une étape clé de la formation du médecin généraliste, où se fait la transition entre le second cycle où préexiste la transmission verticale des savoirs et l’exercice professionnel où se démarque la formation médicale continue. Le tuteur accompagne l’interne dans la construction de son portfolio par la rédaction des traces d’apprentissage (3), le rendant de plus en plus autonome dans son évolution. Différent des modèles éducatifs connus jusque-là par les étudiants, l’adhésion à ce nouveau paradigme dit « d’apprentissage » (4) entraîne une remise en cause des représentations de la formation qu’ils avaient jusqu’alors. Comme toute innovation modifiant un ordre établi, ces évolutions ambitieuses se heurtent à diverses difficultés, auxquelles n’échappe pas le Département Universitaire de Médecine Générale (DUMG) de Tours. Afin de remédier à ces problèmes, des solutions ont été adoptées (5) comme, entre autres, les rencontres tutoriales instaurées en 2008 afin d’améliorer l’organisation du tutorat et la mise en place du portfolio électronique depuis 2007 afin de lutter contre les conséquences de l’éloignement géographique tuteur/tutoré. Des difficultés persistent malgré tout, au niveau du suivi tutorial, dont la principale reste le manque d’adhésion des internes. En novembre 2010, le DUMG de Tours a mis en place un nouveau dispositif instaurant des rencontres en « groupe » entre un tuteur et plusieurs tutorés afin d’améliorer l’adhésion des étudiants mais aussi des tuteurs au tutorat. Il concerne 9 tuteurs et plus de la moitié des internes intégrés en novembre 2010. Chacun de ces tuteurs suit l’évolution de 4 à 5 étudiants par promotion tout au long des trois années du DES. Ce suivi est articulé autour de réunions de groupe semestrielles à la faculté de médecine de Tours. La présence des tutorés y est obligatoire. Par ailleurs, les tuteurs concernés se rencontrent régulièrement, en parallèle, pour établir une trame et des objectifs communs pour chaque réunion de groupe. Au cours de chaque rencontre, les internes font part de leur évolution, des difficultés rencontrées, et confrontent leurs traces d’apprentissage, notamment les récits de situation complexe et authentique (RSCA). Le reste de la promotion bénéficie quant à elle d’un suivi en tutorat individuel. A ce jour, il existe peu de données quant au vécu, par les internes, de ces diverses mutations pédagogiques du troisième cycle de médecine générale, et notamment sur leur vécu du tutorat. Pourtant de telles informations permettraient aux enseignants de proposer ou d’ajuster au mieux les évolutions futures du tutorat. Dans ce contexte, l’objectif principal de cette étude était de décrire les représentations et perceptions du tutorat qu’ont les internes de médecine générale de la promotion intégrée en novembre 2010, à un an de l’entrée en DES. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer leur satisfaction, de déterminer leurs difficultés et leurs attentes et de comparer les perceptions des internes suivis en groupe et en individuel.

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MATERIEL ET METHODE L’objet de ce travail était de décrire les représentations du tutorat des internes, à travers l’exploration de leurs vécus et de leurs opinions quant au suivi tutorial. Cette démarche déductive a été menée par le biais d’une enquête qualitative descriptive. La population étudiée était celle de la promotion d’internes intégrée en novembre 2010 à la faculté de médecine de Tours, où coexistaient les deux modes du tutorat. Dans cette promotion de 66 internes, 37 étaient suivis en groupes par 9 tuteurs et 29 individuellement par 15 tuteurs. Les internes ont choisi leurs tuteurs au cours du séminaire d’intégration en décembre 2010 sur une liste de noms avec, comme indications, le lieu d’exercice et la participation ou non au tutorat de groupe. Les internes suivis en groupe ont participé à 3 réunions obligatoires en janvier, juin puis décembre 2011. Chaque tuteur a suivi un déroulé précis avec des objectifs préalablement définis (annexe 1). Par ailleurs, les étudiants ont été encouragés, lors de ces réunions, à envoyer régulièrement par mail leurs traces d’apprentissage. Les internes suivis en individuel ont eu pour seule consigne, lors du séminaire d’intégration, comme pour les promotions antérieures, de prendre contact le plus rapidement possible avec leur tuteur. Cette enquête concernait deux groupes d’individus au sein de cette population : les internes suivis en tutorat de groupe et ceux suivis en tutorat individuel. L’échantillon était raisonné en fonction du type de tutorat et des différents tuteurs de la région Centre. Le recueil des données a été réalisé par entretiens individuels semi dirigés, téléphoniques, jusqu’à saturation des données dans chaque groupe. Les entretiens semi dirigés ont été préférés aux focus groups où un effet leader d’opinions (6) aurait pu résulter de la confrontation entre pairs, avec un risque de pertes de données, voire de résultats non valides. Une même trame d’entretien (annexe 2) a été utilisée auprès des internes interrogés, après ajustement à la suite des deux premiers entretiens. Cette grille a été élaborée à partir d’une revue de la littérature et des hypothèses émises par les chercheurs. Elle abordait cinq thèmes principaux : la vision générale du tutorat par les internes, les difficultés rencontrées, les attentes, la satisfaction et les améliorations envisagées. Pour chacun de ces thèmes, des questions de relance approfondissaient les aspects personnels, professionnels et parfois contextuels selon les réponses données. Les entretiens ont été conduits par un unique enquêteur, une interne en 6ème semestre de médecine générale dans le cadre de ce travail de thèse, et ont été enregistrés après autorisation de chaque interviewé. Les données non verbales n’ont pas été recueillies. Ils ont été réalisés de novembre 2011 à février 2012, puis retranscrits intégralement et anonymisés. Les verbatim n’ont pas été relus par les interviewés. Une analyse thématique de contenu a été réalisée à partir d’un codage ouvert des premiers entretiens par l’interne, validé par le directeur de thèse qualifié en recherche qualitative. Aucune triangulation supplémentaire des données, ni de validation ultérieure par les interviewés n’était prévue.

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RESULTATS Vingt-huit entretiens ont été réalisés avec 14 internes suivis individuellement et 14 internes suivis en groupe. La saturation des données a été atteinte dans chaque groupe. Les 9 tuteurs de groupe étaient représentés dans les entretiens ainsi que 14 des 15 tuteurs individuels. La durée des entretiens allait de 5 minutes 26 à 17 minutes 27. Représentations générales sur le tutorat : Les représentations des internes sur le tutorat étaient pauvres avec souvent des réponses courtes et évasives, dont ressortaient trois aspects principaux : Le premier était celui d’un « accompagnement », souvent assimilé au « compagnonnage ». Le tuteur était perçu comme un « guide » plus âgé et expérimenté, assurant une transmission des « savoir-faire » aux plus jeunes. C’était un émetteur de conseils avisés : « Pour moi c’est l’encadrement par un pair… plus expérimenté… c’est assez proche du compagnonnage ». Que ce soit en tutorat individuel ou en groupe, cette idée était extrêmement présente et rassurait les étudiants, notamment au début de leur internat, avec la perspective de bénéficier de l’expérience et de l’encadrement bienveillant d’un pair plus avancé. C’était un « référent », et un repère au cours des trois années de DES. Le deuxième aspect, très fréquent, était un « flou » et un défaut de compréhension pour certains internes, apparent à travers les nombreuses hésitations, les silences ou l’absence de réponse. Ces difficultés de compréhension entraînaient un manque d’adhésion des internes au tutorat. De fait, étaient évoqués un sentiment d’inutilité et de manque de « sens » : « je ne vois pas le but du tutorat ». Le tutorat semblait être une entité nébuleuse. Au-delà de sa définition, c’était le déroulement pragmatique de cet accompagnement qui posait problème, rendant les internes sceptiques quant à sa réelle utilité. De façon assez nette, ce manque de sens et cette sensation de « flou » étaient plus présents dans le groupe des internes suivis en tutorat individuel : « Je ne vois pas trop à quoi il sert, je n’ai pas bien compris ». Un manque de compréhension et d’explications lors du choix du tuteur et sur le fonctionnement du tutorat transparaissaient, mettant en exergue les difficultés toutes particulières du début d’internat. L’étudiant semblait débordé par les nouveaux aspects de sa vie professionnelle, qu’il devait apprendre à gérer lors de son entrée en troisième cycle. Enfin, le troisième aspect concernait le côté « imposé » et « obligatoire » du tutorat, avec un sentiment d’infantilisation et de « surveillance » : « j’ai pas besoin qu’on me surveille », « pour te fliquer ». Cette vision négative du tutorat contribuait au manque voire au refus d’adhésion des internes qui aspiraient à plus d’autonomie. Ils rejetaient l’aspect obligatoire mais revendiquaient tout de même un cadre directif. Cette ambivalence était retrouvée chez la plupart des internes interrogés. L’accompagnement et l’encadrement paraissaient à tous comme primordiaux, notamment en début de troisième cycle : « un accompagnement qui nous guide… qui est assez nécessaire parce que quand on arrive en tant qu’interne on est un peu perdu pour les directions à prendre ». Le seul outil du tutorat cité par les internes était le portfolio.

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Représentations du rôle du tuteur et attentes des internes Les rôles du tuteur, à travers les attentes des tutorés, paraissaient multiples. En premier lieu, l’aide à la rédaction des traces d’apprentissage et notamment des RSCA était une attente forte des internes : « Nous expliquer comment rédiger un RSCA », « corriger les RSCA ». Elle l’était notamment lorsque la notion de trace d’apprentissage était mal comprise : « les RSCA je ne vois vraiment pas où ils veulent en venir avec cette histoire-là ». Le tuteur complétait les informations données au cours des séminaires de formation du DUMG mais apportait aussi une aide à la rédaction à partir des situations vécues avec un regard critique sur leur réalisation : « l’histoire des traces d’apprentissage tout ça… en fait on comprend rien quand on débarque donc c’est pas clair du tout donc oui il nous explique un peu… de nous éclairer là-dessus quoi. ». Le tuteur expliquait comment réaliser les recherches bibliographiques pertinentes et initiait à la formation médicale continue : « c’est un peu celui qui est là pour nous aider à apprendre à apprendre tout seul… où trouver l’information... ». Le rôle stimulant du tuteur pour une régularité de production des traces écrites était particulièrement important aux yeux des tutorés. Une première scission entre tutorés de groupe et tutorés individuels apparaissait sur ce point. Pour ceux suivis en groupe, le tuteur était motivant au cours des réunions : « le tuteur il nous motive à écrire les RSCA ». Cet élément n’était pas évoqué par les internes suivis individuellement. Le rôle du tuteur dans la construction du portfolio émergeait également auprès des internes interrogés. Une incompréhension sur le rôle et l’usage du portfolio était notée en parallèle. Le rôle du tuteur était d’approfondir les définitions des outils du tutorat et leur mise en pratique. Les internes semblaient très attachés aux questions de forme et étaient déroutés par l’absence de cadre et la liberté qui leur était accordée dans la réalisation de leur portfolio. Ils attendaient alors de leur tuteur un cadre leur permettant de produire les fameuses traces d’apprentissage : « parce que le portfolio… ça reste flou… il intervient à ce moment-là… le côté pratique du port folio… ce qu’il faut y mettre ou pas… comment le présenter ». Le rôle stratégique du tuteur était donc de retranscrire les attentes du DUMG quant à la rédaction des traces d’apprentissage : « nous dire (…) ce qu’ils attendent de nous pour le portfolio » De plus, le tuteur était vu comme un soutien potentiel en cas de difficultés, que ce soit en stage ou sur le plan personnel : « comment je vis éventuellement certains stages, comment lui il aurait géré certaines situations ». Le tuteur était « quelqu'un qu’on peut contacter quand ça se passe mal dans un service ». Relais auprès des maîtres de stage ou du DUMG et interlocuteur privilégié, sa présence en cas de difficultés était un élément rassurant : « si on a de gros soucis on peut voir le tuteur ». Les internes appréhendaient leurs futurs stages de façon plus sereine : « c’est un peu rassurant d’avoir le numéro de téléphone de quelqu'un qu’on peut contacter… ça peut aider quand même… de savoir qu’on a un recours possible ». Son expérience et son vécu lui permettaient de guider l’interne dans son exercice professionnel et la gestion de ses nouvelles responsabilités : « c’est bien d’avoir quelqu'un, un peu comme un référent qui est déjà passé par là ». La disponibilité du tuteur était donc très importante pour les internes, quel que soit le mode de tutorat : « il doit être disponible, à l’écoute quoi ».

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Le tuteur était également celui qui faisait avec l’interne un bilan de son évolution à mi-parcours : « C’est aussi se poser de temps en temps et faire un peu le bilan de ce qu’on a fait jusque-là ». Le tuteur participait à la découverte de la médecine générale par ses tutorés. Ils attendaient de ce dernier qu’il leur fasse part de son expérience. « il nous donne un exemple concret de ce que c’est la médecine générale en pratique… j’aimerais bien qu’il me fasse part de son expérience… ». La majorité des internes impliquaient le tuteur dans l’élaboration de leur thèse, pour les démarches administratives, la recherche d’un directeur de thèse, l’orientation vers un sujet ou pour un simple avis. A plus d’un titre, le tuteur était le premier interlocuteur vers lequel les internes auraient aimé se tourner pour une première évocation de la question de la thèse : « qu’il m’aide aussi pour savoir concrètement la thèse comment ça se fait… qu’il me donne des conseils sinon sur… qui je peux contacter pour être mon directeur de thèse… avoir un premier avis sur mon idée de sujet » Enfin, les internes souhaitaient questionner leur tuteur sur les formations complémentaires, leur projet professionnel futur et leur installation : « par exemple il m’a donné pas mal d’informations par rapport à ce que je voulais faire comme DESC, à ce que je pouvais faire en médecine générale ». Le tuteur était un référent, pouvant les conseiller sur l’orientation à donner à leur maquette par rapport au type d’exercice souhaité : « ce serait plus pour m’aider pour l’installation… enfin la transition entre l’internat et l’installation » Certains l’assimilaient à un « grand frère » capable de les conseiller aussi bien sur les questions administratives que sur leur vécu personnel. Qualité relationnelle du lien avec le tuteur Ici apparaissaient des oppositions marquées entre tutorat de groupe et tutorat individuel. En effet, sur l’ensemble des internes en tutorat individuel, la majorité n’a jamais rencontré le tuteur et n’a eu que peu d’échanges téléphoniques ou par mail : « Moi je suis en troisième semestre et je l’ai jamais vu… la plupart ne l’ont jamais rencontré, j’en connais même un en cinquième semestre qui n’a jamais rencontré son tuteur ». Ils ressentaient un net manque de disponibilité de la part de ce dernier. Le premier contact était rarement facile. Le tuteur était difficilement joignable par téléphone ou par mail. De ce fait, les internes en tutorat individuel n’attribuaient pas de qualificatif à une relation, en réalité, inexistante : « Je vais pas dire inexistante mais presque », « c’est justement le manque de relation qui fait que c’est difficile d’en établir une. ». Seuls deux internes suivis en individuel ont répondu à cette question en qualifiant le tuteur de « bien ». Les autres ont souligné l’impossibilité de le définir du fait de l’absence de rencontre. A l’inverse, les tutorés de groupe évoquaient une relation « dynamique » où le tuteur était souvent décrit comme « agréable », « chaleureux », « disponible » et « sympathique ». Le premier contact étant fixé au cours d’une réunion de groupe, la question de la relation au tuteur semblait plus facile, avec l’influence positive du groupe : « c’est chaleureux, c’est convivial ». Certains évoquaient une « relation de maître à élève mais en plus proche ». Cette qualité relationnelle différait du tutorat individuel du fait de la simplicité du premier contact : « je pense que nous, en groupe, on a plus de relation avec notre tuteur qu’en individuel, c’est plus simple…».

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Enfin, que ce soit en tutorat individuel ou en groupe, les contacts par mails, en dehors des rencontres organisées, étaient principalement utilisés pour le suivi et l’échange des traces d’apprentissage. Ceci est dû à la répartition géographique des internes et des tuteurs en région Centre : « On se contacte par mail, c’est plus pratique ». La différence majeure se portant sur le fait, qu’en tutorat de groupe, le tuteur contactait ses tutorés par ce biais au moins une fois par semestre, de façon systématique, afin de fixer les dates des rencontres tutoriales : « par mail surtout… toutes les réunions il nous envoie un mail » Les internes en individuel déploraient l’absence d’échange par mail. Ils étaient peu motivés pour recontacter le tuteur du fait de son « retard » voire de son « absence » de réponse. Le tuteur en individuel semblait ne jamais être l’initiateur des contacts : « c’est plutôt moi qui le contacte par mail en fait ». Image du tutorat de groupe et du tutorat individuel Au cours des entretiens, les internes avaient dans l’ensemble, une image plutôt négative du tutorat individuel, à l’inverse du tutorat de groupe. Parmi les internes en tutorat individuel, une seule évoquait comme positif le « tête à tête » plus pratique à mettre en place et plus facile à vivre sur le plan relationnel. Les autres internes pensaient, quant à eux, que le tutorat en groupe devait être plus dynamique, plus motivant et plus intéressant sur le plan des échanges et de la construction du portfolio : « C’est plus convivial, ça leur permet d’être à jour dans leur portfolio ». Les réunions étant obligatoires, les internes en groupe avaient probablement plus de facilité qu’eux à rencontrer leur tuteur : « En groupe, ils arrivent à le voir souvent le tuteur ». Les internes bénéficiant du tutorat en groupe avaient également une image assez négative du tutorat individuel, en priorité à cause des difficultés de rencontre : « Ceux que je connais en tutorat individuel ont plus de difficultés pour rencontrer les tuteurs… c’est plus compliqué… et puis le tête à tête avec le tuteur… Je trouve ça trop conventionnel ». Le groupe semblait être une composante positive, l’échange avec les autres leur permettant de se motiver et de se perfectionner dans leur apprentissage : « la dynamique de groupe, l’échange, je trouve que c’est mieux, on partage l’expérience des autres… ». La convivialité du groupe était bénéfique aux rapports avec le tuteur : « ça permet de briser la glace, d’oser poser les questions… Parfois entendre lire les autres leurs RSCA… ça motive aussi ! », « ça permet de pas avoir l’impression d’être jugés par le tuteur ». La dynamique de groupe était bénéfique. Les internes en groupe étaient des étudiants motivés par leurs contacts avec le tuteur et qui appréhendaient mieux l’intérêt des traces d’apprentissage : « pour en avoir discuté avec d’autres qui sont pas en groupe de tuteur je pense que quand même les attentes du DUMG sont un peu moins obscures pour les groupes… on est un peu plus guidés en groupe par rapport aux autres qui n’ont même pas de date de rencontre fixées. » Les internes en tutorat de groupe se disaient satisfaits du mode de tutorat qu’ils suivaient actuellement : « moi oui je suis satisfaite… en tous cas j’ai l’impression que ceux qui sont en groupe le sont plus que ceux en individuel ». Les internes en tutorat individuel étaient plus mitigés, le manque de rencontres et les difficultés de suivi étant plus importantes pour eux : « la forme actuelle du tutorat ne me satisfait pas, non ». Difficultés rencontrées

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Spontanément, la plupart des internes en suivi de groupe ne relevaient aucune difficulté dans leur suivi : « je ne vois pas de difficultés particulières… ». Après réflexion approfondie, des difficultés, propres au groupe, étaient soulignées par quelques internes. Le nombre d’internes par groupe était parfois un problème. Parler devant un trop grand nombre semblait difficile pour certains : « lire les RSCA devant les autres c’est difficile… après tout c’est assez personnel un RSCA… en plus nous la dernière fois on était dix », « moi parfois j’ai honte de parler de mon portfolio ou de dire certaines choses devant les autres… ». Les réunions semblaient parfois trop courtes par rapport au nombre d’internes : « 5 pour 2 heures c’est trop court, la dernière fois on était 3 et pour les 2 heures c’était bien ». Le nombre optimal semblait être, pour la plupart, de 4 à 5 internes maximum. Au-delà de ce nombre, apparaissait un sentiment de gêne et de timidité. Le tuteur avait un rôle primordial dans la gestion du groupe et de la parole : « surtout que parfois en groupe ça peut faire comparaison… mais ça dépend du tuteur qui gère le groupe aussi ». L’organisation des rencontres était pour certains problématique du fait de la nécessité de trouver une date convenant à tout le monde, sans pour autant remettre en cause leur aspect obligatoire et fixe. Les internes soulignaient les difficultés liées à la répartition géographique des membres du groupe. Une réunion, fixée à la faculté de médecine de Tours, restait le meilleur compromis : « il faut s’imposer un rendez-vous qui doit être le même pour tout le monde…». Le contraste était assez saisissant dans le groupe des tutorés suivis en individuel. Les internes ne relevaient aucun point positif mais un nombre important de problèmes. En premier lieu, ils citaient le manque de disponibilité du tuteur comme la principale des difficultés : « Pour l’instant la grosse difficulté c’est son manque de disponibilité clairement, le fait que je n’arrive pas à le joindre ». La première prise de contact était souvent extrêmement problématique. Plusieurs d’entre eux n’avaient jamais rencontré leur tuteur et déploraient l’absence de retour à leurs sollicitations par mail ou téléphone : « je l’ai appelé peut être une dizaine de fois, à chaque fois j’ai la secrétaire qui me dit qu’il va me rappeler mais… Au final il répond pas ». La majorité des internes comprenait la surcharge d’emploi du temps des tuteurs : « oui je pense qu’elle est débordée… je pense qu’il a son job et plusieurs tutorés à gérer c’est sûr ». L’absence de rencontres fixes conduisait souvent à l’absence de contacts voir au découragement des internes. Ils arrêtaient de relancer le tuteur au bout d’un certain nombre de tentatives malheureuses : « au bout d’un moment, on se dit que c’est pas trop la peine de l’appeler vu qu’il répond pas… ou qu’il y a toujours un délai de trois à quatre mois ». Plusieurs internes regrettaient l’absence de sollicitations spontanées de leur tuteur à leur égard, son manque de motivation pour les traces d’apprentissage et les retards systématiques des réponses faites, amenant l’interne à se « débrouiller » seul : « il me contacte jamais de façon spontanée quoi… le côté négatif c’est qu’il prend toujours 3 mois pour me répondre et donc je perds un temps considérable ». Pour les internes qui ont rencontré tout de même leur tuteur, la durée et la fréquence des rencontres était toujours insuffisante : « on s’est vu en cinq minutes en coup de vent… », « il m’a vu entre deux consult quoi ». Certains tutorés avaient l’impression que les tuteurs ne se sentaient pas impliqués « on a l’impression que c’est pas important pour lui… », « elle n’a pas l’air très concernée ». Certains tuteurs ne connaissaient pas le noms de leurs tutorés : « je crois même qu’il ne sait même pas qui je suis ». L’éloignement géographique du tuteur rendait encore plus difficile la rencontre. Que ce soit en tutorat en groupe ou individuel, les internes ne cernaient pas tous les attentes de leurs tuteurs : « on sait pas bien ce qu’ils attendent de nous quoi c’est pas clair ». Celles-ci semblaient variables d’un tuteur à l’autre ou entre tuteurs et maîtres de stage, révélant peut être un manque d’homogénéité dans leur formation.

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Améliorations proposées Les tutorés suivis en individuel souhaitaient des rencontres fixes, afin de faciliter la première rencontre, dont la plupart n’avait pas encore bénéficié : « je pense qu’on devrait avoir une rencontre obligatoire au moins une fois par semestre ». Certains souhaitaient voir leur tuteur à l’occasion des groupes d’échange de pratiques, rejoignant ainsi l’idée des rencontres de groupe. Les difficultés étant liées, selon eux, au manque de motivation des tuteurs et à la gestion de plusieurs tutorés individuels, certains suggéraient soit le passage au tutorat de groupe pour tous, soit la sélection de tuteurs suffisamment motivés pour faire face aux contraintes de temps et d’organisation inhérentes à cette forme de tutorat : « ça dépend surtout du tuteur, s’il est motivé tout ça, surtout s’il a plusieurs tutorés… c’est pas simple ». Certains tutorés suivis en individuel élargissaient le rôle des tuteurs au-delà du suivi des RSCA. Ils souhaiteraient l’intervention du tuteur à la place de certains séminaires assurés par le DUMG, notamment concernant l’installation et ses aspects administratifs et pragmatiques : « par exemple les séminaire installation et gestion, le truc super important quoi, ben là ce serait le rôle du tuteur de nous prendre quelques demi-journées et de nous transmettre ça par exemple, au lieu d’être à 30 dans une salle de séminaire… on le verrait une fois par semaine ou par mois je sais pas moi… il pourrait y avoir délégation de compétences entres certains séminaires et les tuteurs ». Le tuteur aurait une large place dans la formation du futur généraliste et stimulerait les internes pour la FMC : « par exemple qu’il m’invite à une de ses FMC, qu’il n’attende pas forcément les questions du tutoré, qu’il prenne aussi l’initiative de nous envoyer des choses à lire à faire ». Tous voulaient un échange plus soutenu et plus dynamique. De même, certains avaient envie de réaliser un stage ou une journée chez leur tuteur, autre façon d’aborder l’exercice de la médecine générale dans le cadre particulier du tutorat, le replaçant alors dans son rôle de « compagnonnage ». Plus qu’un évaluateur des traces d’apprentissage, le tuteur était un véritable guide dans l’acquisition des compétences. Les internes souhaitaient avoir d’autres informations sur les tuteurs, lors des choix, que leur seul lieu d’exercice. Les tutorés suivis en groupe aimeraient des rencontres plus fréquentes : « une rencontre tous les 6 mois je trouve ça un peu long, tous les 4 mois ce serait bien », mais aussi des rencontres individuelles si besoin : « je pense que les tuteurs doivent nous proposer des rencontres individuelles ». La récente modification de la commission de suivi du portfolio (5), évaluation de mi-parcours, maintenant faite par le tuteur lors d’une rencontre de groupe a été appréciée par tous. Cette modalité devrait être pérennisée, permettant d’aborder ce moment jugé utile et indispensable par les internes, avec moins d’appréhension et de crainte. Les internes bénéficiant du tutorat individuel trouvaient également cette modification bénéfique et appréciable. Certains internes évoquaient la possibilité d’une réunion supplémentaire au cours de laquelle les internes de différents semestres du tuteur se rencontreraient et échangeraient leurs

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expériences : « ça pourrait être une réunion supplémentaire et ça pourrait être intéressant oui, avec des semestres plus jeunes et plus vieux, ça peut apporter une expérience ». Ces internes restaient pourtant attachés à leur groupe pour le suivi.

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DISCUSSION Cette étude a exploré les représentations du tutorat qu’ont les internes suivis individuellement et en groupe, à mi-parcours du DES, en région Centre. Elle a révélé une vision globale du tutorat, proche d’un « compagnonnage », avec le tuteur comme guide au cours des trois années de DES. Elle a aussi montré les divergences des difficultés rencontrées par les internes selon qu’ils soient suivis en groupe ou individuellement, difficultés influençant grandement les relations avec les tuteurs et par conséquent les représentations des internes. D’un point de vue méthodologique, la validité interne de cette étude présente certaines faiblesses. La durée moyenne des entretiens était très courte pour une enquête qualitative. Cela s’explique probablement par le manque d’expérience de l’enquêteur, mais aussi par le mode de recueil par téléphone et sans rendez-vous fixé au préalable. L’entretien ayant lieu immédiatement après leur accord, ils étaient certainement pressés par le temps. Les internes semblaient tous avoir très peu de représentations spontanées sur le tutorat et avoir peu réfléchi à ces notions, même à 3 semestres du début du DES. La réalisation d’un ou plusieurs focus group aurait probablement permis de recueillir plus de données et d’obtenir plus d’échanges et de réflexion sur ce sujet qui semblait assez sensible pour les étudiants. Cette triangulation du recueil des données aurait augmenté la validité des résultats de l’étude. Un biais de déclaration quant au sujet d’étude ne peut être exclu. Certains internes hésitaient à répondre de façon transparente, malgré l’assurance d’anonymisation des entretiens. L’enquêteur était encore interne mais en fin de parcours de DES et pouvait être vu comme un « juge », voire un « espion » du DUMG. Dans ce contexte, une validation ultérieure des résultats par les interviewés aurait assuré a posteriori leur validité. Enfin, l’étude a été limitée à une seule promotion en 3ème semestre de DES. Les représentations des internes en fin de cursus sont certainement plus riches et informatives et devront être explorées secondairement. Toutefois la saturation des données atteinte dans chaque groupe du fait du grand nombre d’entretiens rassure sur la validité du travail effectué. La notion de « compagnonnage », évoquant une relation singulière de maître à élève avec une connotation positive pour les internes, était retrouvée dans la majorité des entretiens. Ceci révélait l’ancrage profond des représentations des internes dans les fondements de l’histoire de la médecine et de son enseignement. En effet, l’enseignement de la médecine a été lié au processus de « compagnonnage » durant ses premiers siècles d’évolution (7). Se sont ensuite développées des méthodes pédagogiques permettant la prise en charge d’apprenants de plus en plus nombreux, perdant peu à peu ce lien singulier du maître à son élève. L’étudiant était devenu passif au cours de ce type d’enseignement au plus grand nombre en amphithéâtre. Les évolutions récentes en pédagogie médicale, notamment en médecine générale, ont remis en cause ces modes d’enseignements verticaux des savoirs. Le paradigme d’apprentissage a replacé l’étudiant dans un processus actif d’acquisition des connaissances. Le tutorat de groupe semble remettre en cause ces évolutions pédagogiques récentes, en renvoyant l’interne à une réception passive des informations en groupe. Il n’en est rien, car appliquer le principe de pédagogie active en petite unité est possible et reconnu (8). Le travail en groupe, rendu quasi obligatoire du fait du nombre croissant d’étudiants, n’empêche pas de créer les conditions favorisant l’implication active des étudiants dans leur apprentissage en visant la construction de connaissances et de compétences. Le tuteur procède à un suivi individuel des tutorés par le biais des traces d’apprentissage, comme les RSCA. Le groupe devient un outil de la pédagogie d’adulte, permettant une dynamique où l’implication active des internes est facilitée tout en les motivant. Cette évolution en tutorat en groupe nécessite tout au plus de former les tuteurs aux techniques d’animation et aux principes de la pédagogie constructiviste,

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leur permettant de s’inscrire dans le cadre du paradigme d’apprentissage et de mener les internes au terme de leur formation de médecin généraliste réflexif. Par ailleurs, le tutorat de groupe semble améliorer les relations des internes avec leur tuteur. Peu d’études concernant cet aspect sont retrouvées pour l’instant dans la littérature française. Toutefois, cette même tendance à été constatée lors d’une étude quantitative effectuée sur la même promotion (9). Plus encore, le tutorat de groupe permet de retrouver auprès des internes un aspect positif du tutorat, avec l’évocation d’une valeur forte qu’est le compagnonnage. L’analyse des représentations des internes en tutorat individuel renforçait ces notions. Elle révélait un manque d’implication de certains tuteurs qui, ayant plusieurs tutorés, avec des emplois du temps et des conditions géographiques difficiles, n’arrivaient pas à créer une relation et un suivi avec les étudiants dont ils ont la charge. L’un des moments clés de cette relation semblait être la première rencontre, qui bien souvent n’a pas eu lieu chez les internes interrogés, en 3ème semestre. L’accès difficile à ce premier contact était source de démotivation et d’une vision négative de leur suivi tutorial. Le manque de cadre et de rencontres créaient un vide relationnel empêchant le suivi de l’interne et soulevait le problème de la disponibilité du tuteur. En individuel, ce manque de disponibilité était interprété comme un manque d’intérêt de la part du tuteur. Les tuteurs de groupes sont des tuteurs investis auprès du DUMG qui ont réfléchi à la fonction de tuteur, au sein des rencontres tutoriales (5) depuis plus de trois ans. Cette réforme est issue de leurs propres réflexions. Par définition, ils adhèrent plus facilement au nouveau système et sont probablement plus investis auprès de leur tutorés que les tuteurs individuels. Certains tuteurs individuels sont devenus de nouveaux tuteurs de groupe en novembre 2011 pour la nouvelle promotion. L’opinion de leurs tutorés individuels et de groupe, quant à leur investissement et leurs qualités relationnelles pourrait faire l’objet d’investigations qualitatives, afin d’évaluer le bénéfice réel de la dynamique de groupe et du cadre fixe semestriel des rencontres. Les travaux de thèse réalisés dans d’autres facultés (10-12) relevaient globalement les mêmes écueils liés à la rupture entre deuxième et troisième cycle des études de médecine avec l’abord de ce nouveau paradigme pédagogique. Deux points majeurs influençaient les représentations des internes sur le tutorat : le manque de compréhension par les internes du rôle des traces d’apprentissage dans l’acquisition des compétences, et l’importance de la qualité relationnelle avec le tuteur, que ce soit en individuel ou en groupe, qui conditionnait le reste du suivi. En mode individuel, l’hétérogénéité de l’appréciation de la relation était retrouvée dans l’ensemble de ces études. Par ailleurs, en tutorat de groupe, le rôle majeur du tuteur dans la dynamique de groupe et l’aspect motivant de ce suivi étaient soulignés. Dans les deux cas, l’homogénéisation de la formation des tuteurs est un réel enjeu, avec la nécessité d’avoir un cadre commun fondé sur les principes de la pédagogie constructiviste. Les objectifs du suivi tutorial semblent, dans cette étude, être mieux appréhendés par les tutorés en groupe que par les tutorés individuels. Serait-ce lié au fait que les tuteurs ont développé un discours plus homogène sur les traces d’apprentissages, grâce au réunions de concertations ? Malgré cela, à un an de suivi, le nombre et la qualité des traces d’apprentissage écrites par les internes suivis en groupe n’étaient pas différents de ceux des internes suivis individuellement (9). Que ce soit en tutorat de groupe ou individuel, les internes souhaiteraient une plus grande implication de leur tuteur au cours des différentes étapes de leur cursus, que ce soit dans le choix du sujet de thèse ou du projet professionnel, soulignant la représentation du rôle de guide qu’ils attribuent au tuteur, bien au-delà de son rôle d’évaluateur. La place du tuteur sur ces points est à définir, ses compétences différant de celles du directeur de thèse. Des

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réflexions entre les tuteurs et les enseignants référent thèse du DUMG sur les éléments qu’ils pourraient apporter par rapport à la problématique de la thèse sont en cours. Face aux difficultés du tutorat individuel (5), l’évolution vers le tutorat de groupe, avec une meilleure adhésion des étudiants comme des tuteurs, était inéluctable, si le DUMG de Tours voulait persévérer dans son approche constructiviste. Cette réforme est d’autant plus intéressante que les tuteurs sont en nombre constant voire décroissant pour des promotions croissantes d’étudiants en région Centre.

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CONCLUSION Cette étude auprès des internes de médecine générale de la promotion 2010 à Tours, révèle une vision du tutorat plutôt positive, faisant référence au compagnonnage et plaçant le tuteur comme évaluateur de la formation de l’interne et guide présent tout au long du DES. Le tutorat de groupe semble améliorer la qualité relationnelle entre tutorés et tuteur et la compréhension des objectifs du tutorat. Une homogénéisation des attentes des tuteurs, des maîtres de stage et des enseignants du DUMG semble également nécessaire. Elle progresse avec les rencontres régulières entre les tuteurs de groupe et le développement d’objectifs communs de formation et d’évaluation. Par ailleurs, les internes souhaiteraient une plus grande implication de leur tuteur au cours des différentes étapes de leur cursus (thèse, choix des formations complémentaires, installation et projet professionnel). Leurs rôles dans ces domaines doivent faire l’objet de réflexions. Le désintérêt marqué des premières promotions d’internes suivies en tutorat depuis son institution, semble diminuer et faire place à une meilleure acceptation de ce nouveau mode d’enseignement. Cependant, persiste encore, auprès des internes, une certaine incompréhension des objectifs de formation du DES et sur l’utilisation des outils du portfolio, nécessitant une meilleure information par les enseignants du DUMG au cours des séminaires mais aussi par les tuteurs et les maîtres de stage. Mettant en lumière la difficulté de la mise en place d’une pédagogie par un apprentissage en 3ème cycle des études médicales, ce recueil des représentations des internes concernant le tutorat, montre tout de même une évolution positive. Les efforts en termes d’évolution et d’amélioration du tutorat en groupe sont à poursuivre. Plaçant la médecine générale comme discipline médicale initiatrice en approche constructiviste, ces évolutions doivent contribuer à la formation optimale des jeunes professionnels de santé réflexifs et autonomes. Cette étude s’inscrit dans un projet global d’évaluation de ce nouveau dispositif qui prévoit : - Une étude similaire auprès des internes de la même promotion en fin de parcours du DES

utilisant cette fois-ci des entretiens individuels et des focus group. - Une étude qualitative explorant le ressenti et les représentations des tuteurs - Une évaluation comparative des notes de synthèse détaillées établies par les tuteurs à

l’issue du DES en prévision de la commission de validation. - Une évaluation de la qualité des portfolios et du contenu de la commission de validation à

l’issue du DES pour cette promotion. La nouvelle promotion d’internes 2011 bénéficie exclusivement du tutorat en groupe suite aux différents retours positifs informels des tuteurs et des tutorés. L’évaluation plus complète de ce dispositif permettra de confirmer ces impressions positives, d’améliorer ce mode de suivi et d’optimiser au mieux la formation des internes tout en palliant au manque de tuteurs actuel.

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BIBLIOGRAPHIE : (1) Arrêté du 22 septembre 2004 relatif à la liste et réglementation des diplômes d’étude spécialisées de médecine. (J.O. 22 septembre 2004) (2) M. Kaufman D. Education centrée sur l’enseignant ou centrée sur l’apprenant : une fausse dichotomie. Pédagogie médicale 2002;3:145-7 (3) Naccache N, Samson L, Jouquan J. Le portfolio en éducation des sciences de la santé : un outil d’apprentissage, de développement professionnel et d’évaluation. Pédagogie médicale 2006;7:110-27    

(4) Jouquan J, Bail P. A quoi s’engage-t-on en basculant du paradigme d’enseignement vers le paradigme d’apprentissage ? Pédagogie médicale 2003;4:163-75. (5) Renoux C, Potier A. Former les internes de médecine générale : un long fleuve tranquille ? Exercer 2010;90:15-9.

(6) Terra JL. S’approprier la méthode du focus group. La revue du praticien. Médecine Générale 2004 ; 645 :382-4.

(7) Diatta A. Animation des groupes restreints : techniques et indication. Mémoire DIU Pédagogie Médicale. Limoges 2010. (8) Vanpee D, Godin V, Lebrun M. Améliorer l’enseignement en grands groupes à la lumière de quelques principes de pédagogie active. Pédagogie Médicale 2008;9:32-41. (9) Uteza Sevault P. Le tutorat de groupe au Département Universitaire de Médecine Générale de Tours : Évaluation d'un nouveau dispositif. Th D Méd, Tours ; 2012.

(10) Joëts E. Le tutorat en troisième cycle de médecine générale à la faculté de médecine Paris-sud : évaluation de la première année de sa mise en place. Th D Méd, Paris-Sud ; 2005.

(11) Gonzalez V. Le tutorat en troisième cycle de médecine générale à la Faculté de médecine de Créteil: présentation, enquête de satisfaction et de faisabilité auprès des internes. Th D Méd, Paris Val de Marne ; 2006.

(12) Muzard L. Evaluation du tutorat du DES de Médecine Générale de la faculté Paris Descartes. Th D Méd, Paris Descartes ; 2010.  

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ANNEXE 1 : Objectifs des réunions de groupe de tuteurés. Première réunion : prise de contact et remise du portfolio

• Présentation du tuteur • Prise de contact et présentation personnelle de chacun, recueil des attentes • Présentation du portfolio :

o Finalité : évaluation formative (outil destiné à l’interne, d’abord pour l’interne et sa propre formation, base de son évaluation par le tuteur)

o Rubriques o Justification et explication des rubriques o Réponse aux questions le concernant

• Utilisation des différents outils o RSCA et la grille d’évaluation o Autres traces d’apprentissage o Proposition d’aide dans l’utilisation de ces outils

• Prescription pédagogique : rédiger un RSCA pour la séance suivante. • Recueil des avis des internes sur cette séance et proposer un suivi individuel par mail

ou rencontre. Deuxième réunion : il existe d’autres traces d’apprentissage que les RSCA

• Tour de table sur le déroulement des stages, leur vécu, les questions ?

• Faire prendre conscience aux étudiants qu’il existe d’autres traces d’apprentissage pertinentes pour la formation et moins chronophages qu’un RSCA (journal de bord, compte rendu d’une FMC ou d’un staff etc). Abolir le mythe du tout RSCA !

Méthode : Interpeller les internes en leur demandant s’ils ont fait dans leur service un staff, une revue de dossier, une formation etc. Puis d’expliquer ce qui lui en reste, ce qu’il a retenu, ce qui ne lui a servi à rien. Amener progressivement les internes à comprendre :

- Que ces éléments sont pertinents ou peuvent être pertinent pour une pratique de médecine générale

- Qu’il peut en faire un résumé très succinct mais informateur - Qu’il pourra facilement retrouver dans son portfolio et réutiliser - Que cela constitue un support différent du RSCA mais qui a toute sa place

dans le portfolio

• Travailler sur les RSCA apportés en se centrant plus sur la structure que sur le fond (abordé pendant les groupe de pratique) mais les 2 restent indissociables :

- Débriefing en groupe : récit, questions des autres - Discussion autour de la pertinence pour la médecine générale - Propositions d’amélioration du récit…

• Fournir aux internes demandeurs un exemple de RSCA. Ce n’est pas un modèle. Il

n’est pas parfait ! Mais il peut donner des idées du cheminement…

• Prescription pédagogique : réaliser et apporter la prochaine fois des traces d’apprentissages variées (staff, FMC, revues de dossier, journal de bord, entretien avec un senior mais écrit etc.)

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Troisième réunion : Evaluation à mi-parcours. NB : Cette séance, effectuée en suivant la grille utilisée en commission de suivi du portfolio, se substituera à la commission pour les internes présents.

• Rappel des critères d’évaluation et validation du DES • Faire le point du parcours de chaque interne en s’aidant de la grille

o Remplir la grille o Présentation d’un RSCA o Evaluer si présence de traces d’apprentissage autre que des RSCA o Formuler une prescription pédagogique pour la suite.

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ANNEXE 2 : GRILLE ENTRETIEN THÈME VISION GENERALE Questions principales : Peux-tu me définir le tutorat selon toi ? Le rôle du tuteur ? Questions complémentaires : son sens ? Ses outils ? Ton tuteur en particulier ? A quels moments intervient-il (par rapport aux RSCA, stages, projet professionnel, portfolio, traces d’apprentissage ?) ? Et sur le plan personnel ? Comment ça se passe sur le plan des contacts ? Comment définirais-tu ta relation avec le tuteur ? THÈME DIFFICULTES RENCONTREES Question principale : Quelles sont selon toi les principales difficultés du tutorat ? Questions complémentaires : Quels seraient les points positifs et négatifs selon toi ? Tes difficultés propres ? (Au niveau organisation, traces d’apprentissage, lieu de rencontre, disponibilité des tuteurs.. ?) Comment les expliques-tu ? THÈME ATTENTES Question principale : Es-tu satisfait du tutorat ? Qu’en attends-tu ? Questions complémentaires : est-ce que tu penses que les autres internes sont satisfaits ? Pourquoi ? Les attentes : à quels moment ? Ou pour quelles choses (RSCA, projet professionnel, portfolio. etc.) ? THÈME AMELIORATIONS Question principale: Quelles améliorations pourrais-tu proposer ? Questions complémentaires : Que penses-tu du tutorat en groupe /individuel ? Que t-ont dit les autres ? Image ?

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 SERMENT    

D’HIPPOCRATE    

En  présence  des  Maîtres  de  cette  Faculté,  de  mes  chers  condisciples  

et  selon  la  tradition  d’Hippocrate,  je  promets  et  je  jure  d’être  fidèle  aux  lois  de  l’honneur  

et  de  la  probité  dans  l’exercice  de  la  Médecine.    

Je  donnerai  mes  soins  gratuits  à  l’indigent,  et  n’exigerai  jamais  un  salaire  au-­‐‑dessus  de  mon  travail.  

 Admis  dans  l’intérieur  des  maisons,  mes  yeux    ne  verront  pas  ce  qui  s’y  passe,  ma  langue  taira    

les  secrets  qui  me  seront  confiés  et  mon  état  ne  servira  pas    à  corrompre  les  mœurs  ni  à  favoriser  le  crime.  

 Respectueux  et  reconnaissant  envers  mes  Maîtres,  

je  rendrai  à  leurs  enfants  l’instruction  que  j’ai  reçue  de  leurs  pères.  

 Que  les  hommes  m’accordent  leur  estime  

si  je  suis  fidèle  à  mes  promesses.  Que  je  sois  couvert  d’opprobre  et  méprisé  de  mes  confrères  

si  j’y  manque.  

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Avis favorable de la Commissions des thèses du Département de Médecine Générale en date du 03 Novembre 2012

Le Directeur de Thèse

Vu le Doyen de la Faculté de Médecine de Tours

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Thèse 2011 – 2012

D O C T O R A T e n M E D E C I N E

Diplôme d’Etat

D.E.S. de Médecine Générale

Dépôt de sujet de thèse, proposition de jury,

NOM : BASILEU Prénoms : TATIANA Date de naissance : 25 Mars 1983 Nationalité : Française Lieu de naissance : TOURS Domicile : TOURS Téléphone : 0667927641 Directeur de Thèse : Madame Cécile RENOUX Titre de la Thèse : Le tutorat en troisième cycle de médecine générale en Région Centre : le point de vue

des internes

JURY

Président : Madame le Professeur Lehr Drylewicz Anne Marie, DUMG Membres : Madame le Docteur Renoux Cécile, DUMG Monsieur le Professeur Chantepie Alain, CHU Tours Monsieur le Professeur Alison Daniel, CHU Tours Monsieur le Professeur Potier Alain, DUMG Avis du Directeur de Thèse Avis du Directeur de l’U.F.R. à Tours, le Signature Signature

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RESUME Contexte : Depuis 2004, chaque interne en DES de médecine générale à Tours est suivi par un tuteur qui l’accompagne dans la construction de son portfolio. En pratique, le tutorat individuel se heurte à de nombreuses difficultés. Une des évolutions mises en place est, depuis 2010, le tutorat de groupe. Chaque tuteur est responsable d’un groupe de 4 à 5 tutorés, se réunissant une fois par semestre, mais suit individuellement les acquisitions de chacun. L’objectif principal de cette étude était de décrire les représentations du tutorat des internes de la promotion 2010 où les deux types de tutorat coexistaient. Méthode : Une enquête qualitative descriptive par entretiens semi dirigés téléphoniques a été menée. Après une retranscription intégrale, une analyse thématique de contenu a été réalisée. Résultats : Le tutorat est vu par les internes comme un « compagnonnage », où le tuteur est un guide au long des trois années de DES, bien plus qu’un évaluateur. Le tutorat en groupe est apprécié des internes, avec une meilleure qualité relationnelle avec le tuteur et une influence positive sur la compréhension et la production des traces d’apprentissage. Les internes souhaiteraient une plus grande implication de leur tuteur au cours des différentes étapes de leur cursus (thèse, choix des formations complémentaires, installation et projet professionnel). Discussion : L’homogénéisation de la formation et des attentes des tuteurs et des autres généralistes enseignants optimiserait l’adhésion des internes au tutorat. Ce travail doit être complété par d’autres évaluations afin d’améliorer le dispositif actuel. Mots clés : tutorat, internes, représentations

Date de la soutenance : 10 Mai 2012

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Académie d’Orléans – Tours Université François-Rabelais

Faculté de Médecine de TOURS BASILEU Tatiana Thèse n° Résumé : Contexte : Depuis 2004, chaque interne en DES de médecine générale à Tours est suivi par un tuteur qui l’accompagne dans la construction de son portfolio. En pratique, le tutorat individuel se heurte à de nombreuses difficultés. Une des évolutions mises en place est, depuis 2010, le tutorat de groupe. Chaque tuteur est responsable d’un groupe de 4 à 5 tutorés, se réunissant une fois par semestre, mais suit individuellement les acquisitions de chacun. L’objectif principal de cette étude était de décrire les représentations du tutorat des internes de la promotion 2010 où les deux types de tutorat coexistaient. Méthode : Une enquête qualitative descriptive par entretiens semi dirigés téléphoniques a été menée. Après une retranscription intégrale, une analyse thématique de contenu a été réalisée. Résultats : Le tutorat est vu par les internes comme un « compagnonnage », où le tuteur est un guide au long des trois années de DES, bien plus qu’un évaluateur. Le tutorat en groupe est apprécié des internes, avec une meilleure qualité relationnelle avec le tuteur et une influence positive sur la compréhension et la production des traces d’apprentissage. Les internes souhaiteraient une plus grande implication de leur tuteur au cours des différentes étapes de leur cursus (thèse, choix des formations complémentaires, installation et projet professionnel). Discussion : L’homogénéisation de la formation et des attentes des tuteurs et des autres généralistes enseignants optimiserait l’adhésion des internes au tutorat. Ce travail doit être complété par d’autres évaluations afin d’améliorer le dispositif actuel. Mots clés : - tutorat - internes - représentations Jury : Président de Jury : Madame le Professeur Lehr Drylewicz Anne Marie Membres du jury : Madame le Docteur Renoux Cécile Monsieur le Professeur Chantepie Alain, CHU Tours Monsieur le Professeur Alison Daniel, CHU Tours Monsieur le Professeur Potier Alain, DUMG

Date de la soutenance : 10 Mai 2012