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FACTEURS BIOLOGIQUES DE RISQUE DANS LA MALADIE

THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE

Thrombose veineuse profonde (TVP) /Embolie pulmonaire (EP)

Affection complexe résultant de l’interaction de nombreux facteurs génétiques +/- environnementaux

Prédisposition individuelle aux événements thrombotiques.

Maladie thromboembolique veineuse

Etude de la Thrombophilie biologiqueFacteurs biologiques de risque (FBR): Déficit en AT3 Déficit en protéine C Déficit en protéine S Mutation du facteur V de Leiden (FVL) Mutation du gène de la prothrombine (FIIG20210A) Syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Anticorps anti-phospholipides = Anticoagulants circulants (Rosner + temps de venin de vipère Russell DRVV)+ Ac anti beta2 GP1 IgM + Ac anti beta2 GP1 IgG + Ac anticardiolipines (IgG).

Elévation du facteur VIII( II ième temps) Hyperhomocystéinémie. ( II ième temps)


Inhibiteurs physiologiques de la coagulation

GEHT/SFMV: Groupe multidisciplinaire de professionnels chargé de définir les indications de recherche des FBR.

STV,vol 21, N°Spécial, Octobre 2009Données scientifiques, recherches bibliographiques , cotation HAS, accords professionnels….Synthèse: recommandations concernant l’exploration de la MTEV hors thromboses dites de sites inhabituels (SNC, thrombose porte ou hépatique) et excluant des paramètres dont les données sont trop peu nombreuses ou trop hétérogènes ( facteur IX, XI, polymorphisme FXIII, PAI1, Lp(a), etc…)


MTEV= Pathologie Multifactorielle

Le risque est augmenté par la combinaison chez un même individu de plusieurs facteurs de risque (OP, tabac, grossesse, immobilisation, chirurgie).

L’identification d’un facteur biologique de risque peut-elle contribuer à expliquer la survenue d’un épisode (I) de maladie thromboembolique veineuse?


Facteurs de risque thrombotique

Facteurs de risque thrombotique La présence d’un (voire plusieurs ) FBR (en dehors du

SAPL) n’est pas une explication suffisante par elle-même pour le développement d’une MTEV (niv2).

L’âge L’incidence de la MTEV et le risque de récidive,

augmente de manière indépendante avec l’âge (niv2).

La présence d’un FBR ne semble pas avoir d’impact sur le risque d’événements thromboemboliques au-delà de 60 ans.

L’identification d’un facteur biologique de risque contribue-t-elle à mieux évaluer le risque de récidive après un événement thromboembolique veineux ?


Recommandation 1: En cas de premier épisode de TVP proximale et/ou EP survenant après 60 ans, il est recommandé de ne pas effectuer de recherche de FBR

Caractère provoqué ou nonCirconstances déclenchantes: Majeures: immobilisation platrée ou fracture d’un membre

inférieur, chirurgie sous AG de + de 30 min, alitement de + de 3 jours dans les 3 mois précédents, cancer actif dans les deux ans précédents

Modérées ou mineures: grossesse ou post-partum, CO sous OP ou traitement hormonal substitutif de la ménopause pris dans l’année ayant précédé la MTEV, voyage supérieur à 6 heures.

Recommandation 2:Elément fondamental de l’appréciation du risque de récidive:Le caractère non provoqué de la MTEV induit une majoration du risque de récidive supérieure à celle des FBR (niv 2)


Risque conféré par les facteurs biologiques de risque (FBR):Il est modéré comparé au caractère idiopathique de la MTEVRisque de récidive : Absent pour FV leiden et FII G20210A hétérozygotes Réel pour les SAPL (traitement anticoagulant au long cours

chez les sujets symptomatiques) Mal défini mais probable pour les déficits en

inhibiteurs, FVL ou FIIG20210A homozygotes ou anomalies combinées.

Plusieurs FBR: Risque de récidive TE veineux significatif (adaptation de la durée du traitement anti-coagulant)


Recommandation 3:

En cas de premier épisode de TVP proximale et /ou EP survenant avant 60 ans: En cas de MTEV non provoquée, il est recommandé d’effectuer une

recherche des FBR (grade C) En cas de MTEV survenue après des circonstances déclenchantes

majeures (grade B) et en l’absence de famille informative (grade C), la recherche de FBR ne doit pas être systématiquement effectuée.

Recommandation 4:

En l’état actuel des connaissances, il est recommandé de restreindre, en pratique clinique les explorations de laboratoire au diagnostic de déficits en inhibiteurs, ATIII, PC, PS, aux FVL et FII20G210A pour mettre en évidence des formes homozygotes et doubles hétérozygotes, et au diagnostic du SAPL.


4 situations étudiées: contraception orale, traitement hormonal substitutif de la ménopause, grossesse et chirurgie.

En dehors de la grossesse (données contradictoires) la connaissance d’un FBR ne semble pas avoir d’impact sur la prise en charge lors de l’exposition à une situation à risque des patients ayant déjà eu un épisode de MTEV (niveau2 )

La connaissance d’un facteur biologique de risque chez un patient ayant déjà présenté une MTEV modifie-t-elle l’attitude à adopter en cas d’exposition future à une circonstance à risque thromboembolique?

Faut-il proposer une recherche de FBR en cas de thrombose veineuse superficielle ou de thrombose veineuse

distale ?Peu de données de valeurs de prévalence pour les FBR dans les TVS (études rétrospectives et petits effectifs…)

Recommandations 7 et 8: Compte tenu de l’absence de données probantes, la recherche d’un FBR n’est pas recommandée chez les patients présentant une TVS ou une thrombose distale (grade C).

Quel est l’intérêt du dépistage d’un facteur biologique de risque chez les sujets asymptomatiques (étude familiale)?

Etude familiale

• Ne prendre en compte que les antécédents familiaux de premier degré ( enfants, parents, fratrie)

• Les familles informatives, sur le plan thromboembolique, sont celles dans lesquelles au moins deux apparentés de premier degré ont présenté une MTEV objectivée. Ce caractère confère à lui seul un risque augmenté de MTEV aux individus asymptomatiques en dehors de toute mise en évidence d’un FBR.

Etude familiale

Fonction du risque associé à l’anomalieRecommandation 9: Si le risque thrombotique est considéré

comme particulièrement élevé (déficit en AT3), on incite les patients à rechercher ce déficit chez les apparentés asymptomatiques (gradeB). La recommandation s’étend aux déficits en protéine S,C et aux mutations FVL, FIIG20210A homozygotes ou doubles hétérozygotes. Fonction de l’identification réelle du FBR

Recommandation 10: lorsque le statut biologique du cas index n’est pas connu, l’exploration des sujets asymptomatiques de premier degré n’est pas recommandée (sauf si le cas index est décédé ou perdu de vue).

Evaluation du risque associé à un polymorphisme ou à un déficit en inhibiteur chez un sujet apparenté direct

Etude familiale Conduite à tenir chez les apparentés directs

Recommandation 11:Il n’existe aucune données sur la conduite même des explorations chez les apparentés directs.

Accord professionnel : En cas d’étude familiale, il est proposé de rechercher en première intention, chez lez apparentés, le FBR mis en évidence chez le cas index. En cas de négativité de cette première investigation , il est proposé de stopper l’étude familiale. Au contraire, si un FBR est identifié chez l’apparenté, il est recommandé de compléter les investigations afin de rechercher d’éventuels déficits combinés.


Etude familiale avant prescription d’une contraception oraleRecommandation 12:En cas d’antécédents familiaux de MTEV chez un parent du premier degré, la recherche de FBR, identifié au préalable chez le cas index, sera envisagée avant la prescription d’une contraception orale estroprogestative, selon les modalités suivantes:

Déficits en AT3, PC,PS chez le cas index: Etude familiale recommandée avant CO et le traitement estroprogestatif est contre-indiqué chez les apparentées si elles présentent le déficit.

FVL et FIIG20210A homozygotes et doubles hétérozygotes: recommandations identiques mais discutables en cas d’exposition préalable à des OP ( la plupart des MTEV surviennent dans les 6-12 mois après introduction de la CO)


Etude familiale avant prescription d’une contraception orale

Dans tous les cas :Si un FBR génétique est identifié chez le cas

index et que la recherche est négative chez l’apparentée asymptomatique, la décision d’utilisation d’un OP doit être modulée par le caractère informatif de la famille (2 apparentés de 1r degré avec MTEV) et donc le risque conféré par les antécédents familiaux seuls.


Etude familiale avant prescription d’un traitement hormonal substitutif (THS)

Peu de données justifient la recherche de FBR avant la prescription d’un THS chez une femme asymptomatique avec ATCD familial de MTEV et celle-ci n’est pas recommandée (accord professionnel).

Etude familiale en prévision d’une grossesseMême recommandations que pour la prescription d’une CO.Recherche d’un FBR justifié avant une grossesse chez une femme

apparentée au premier degré à un cas index si déficit en AT3, PC,PS et FVL ou FII G20210A homozygotes ou doubles hétérozygotes, justifiant si le FBR est retrouvé une prophylaxie médicamenteuse durant toute la grossesse et le post-partum.


Etude familiale avant une chirurgie à risque thrombotique élevé.

Recherche d’un FBR chez les apparentés asymptomatiques avant une chirurgie à risque thrombotique élevé non justifié (trop peu de données justifiant la modulation des recommandations actuelles de prophylaxie)


Le risque de récidive est déterminé par le caractère provoqué ou non d’une MTEV, en dehors de toute connaissance d’éventuels FBR.

Ne pas effectuer de recherche de FBR: En cas de premier épisode de TVP et /ou EP

survenant après 60 ans En cas de TVS En cas de premier épisode de TV distale (sauf SAPL) En cas de premier épisode de TVP et/ou EP chez un

homme avant 60 ans après circonstances déclenchantes et en l’absence de famille informative.

Synthèse des recommandations

Effectuer une recherche des FBR: En cas de premier épisode de TVP et /ou EP non

provoquée survenu avant 60 ans.But: Adapter la durée du traitement anticoagulant et définir les conduites à tenir pour les apparentés.

Premier épisode de TVP et/ou EP chez les femmes en âge de procréer (épisode provoqué ou non)But: Impact sur la prise en charge de la grossesse

En cas de récidive de TVP et /ou EP provoquée ou non dont le premier épisode est survenu avant 60 ansBut: En cas de récidive non provoquée, étude familiale justifiée si descendance et fratrie de moins de 60 ans pour prise en charge particulière.


Effectuer une étude familiale: A l’appréciation du risque défini par le caractère

informatif de la famille ( au moins 2 sujets apparentés de 1er degré avec MTEV)

Chez les asymptomatiques de premier degré de moins de 60 ans en cas de déficit en AT3,PC, PS et FVL, FIIG20210A homozygotes ou doubles hétérozygotes, et plus spécifiquement chez la femme en âge de procréer avant CO et grossesse.Cette étude doit être discutée au cas par cas pour les FVL et FIIG202101 hétérozygotes


A distance des épisodes aigus de thrombose et des traitements anticoagulants (recommandation revue par le groupe d’étude si le risque thrombogène est majeur et justifie la mise en place rapide du traitement AVK). Mais toujours recontrôler les Anti-phospholipides à 12 semaines avant de conclure à un SAPL.

FBR:AT 3, PC, PS , FVL, FIIG20210A, Ac antiphospholipides . Pour AT 3, PC,PS: mesure de l’activité et si diminution, mesure de l’antigène

et étude des gènes.Attention à l’interprétation de AT3, PC,PS sous traitements anticoagulants , durant la grossesse ou en cas d’insuffisance hépatocellulaire:AT3 sous héparine (contrôle 5 à 10 jours après arrêt) et pendant la grossessePC et PS sous AVK (contrôle 3 semaines après arrêt) et PS pendant la grossesse. Contrôle nécessaire à distance.Les recherches génétiques de mutation ne sont pas impactées par les traitements anticoagulants.

Facteur VIII et homocystéine dans un second temps si les premières recherches sont négatives.

Quels facteurs biologiques de risque rechercher et quand?

Nouvelle nomenclature au 11 Juillet 2013L’intégralité de ces bilans est prise en charge si la prescription précise le contexte thrombotique et les éventuels antécédents familiaux (notamment pour recherche des mutations et anti-phospholipides).

Les analyses effectuées par biologie moléculaire nécessitent la signature d’un consentement éclairé du patient. (Téléchargeable sur biolille.fr)

Prise en charge des analyses , rédaction des prescriptions et consentements éclairés

Incidence et risques thrombotiques et cardiovasculaires des contraceptifs

D-Dimères

Intérêt de ce marqueur biologique: marqueur d’hypercoagulabilitéDiagnostic d’exclusion de la thrombose

Si DDI<500µg/ml: Exclusion de la MTEV à 98%Tests de faible spécificité: Dans 50 % des cas un taux augmenté de D-

dimères s’observe en dehors de la MTEV.Faux positifs: Activation de la fibrinolyse secondaire à la présence de

microthrombi: syndrome inflammatoire, période post-opératoire, hématome, grossesse…. Les taux augmentent avec l’âge (problème

d’interprétation chez le sujet âgé)

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