MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE PÉRI OPÉRATOIREAl saint-polCCA anesthésie orthopédieOctobre 2013

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de risque

Mécanisme de formation d’une thrombose veineuse profonde

• La constitution d’une thrombose veineuse est multifactorielle.

• Les facteurs étiologiques peuvent être, aujourd’hui encore, rapportés à la triade de Virchow :

• stase veineuse,• hypercoagulabilité, • altération endothéliale.

PRÉVENTION

Prévention mécanique• Le principe : s’opposer à la stase veineuse en suppléant la fonction

pompe du mollet et de la voute plantaire pour accélérer le flux sanguin dans les membres inferieurs.

• Les moyens disponibles sont :• la contention élastique (bas, chaussettes ou bandes de contention), • la compression pneumatique intermittente • la compression plantaire

• Les moyens mécaniques sont proposes• en association avec les traitements anti thrombotiques car la sommation

de leurs différents effets est bénéfique.• Lorsque les anticoagulants sont CI ou que la balance bénéfice/risque

est défavorable a l’introduction des anti thrombotiques

Prévention médicamenteuse• Les anti thrombotiques ont pour but de prévenir la formation du thrombus veineux et/ou de limiter son extension en agissant au niveau des mécanismes de l’hémostase physiologique.

• Néanmoins, ils impliquent tous un risque hémorragique potentiel.

• évaluer le bénéfice anti thrombotique face au risque hémorragique pour chaque patient.

Les nouveaux anticoagulants oraux• Les nouveaux anticoagulants oraux:

• dabigatran, anti-IIa direct oral

• rivaroxaban, anti-Xa direct oral

• L’apixaban, anti-Xa direct oral

Surveillance

Pour les nouveaux anticoagulants oraux : pas de surveillance

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

Chirurgie orthopédique à risque élevé• HBPM: traitement prophylactique de référence, HNF pas

en première intention (grade A)• Les moyens mécaniques, pas prescrits seuls en première

intention (grade A), alternative de premier choix si CI du traitement médicamenteux.

• La première injection d’HBPM 6 h après PTH, PTG et FH, la deuxième injection au moins 12 h après la première injection (grade B)

• Si insuffisance rénale modérée et/ou poids<50kg et/ou âge>75ans, première injection à la 8ème heure post opératoire (grade C)

• Durée de la prophylaxie:

• HBPM jusqu’au 42ème j post opératoire après une PTH(grade A)

• Après PTG jusqu’au 35ème j (recommandation SFAR 2011)

• Après une fracture du col du fémur, jusqu’au 35ème jour(garde A)

Dabigatran (pradaxa®):• Anti IIa direct, oral, inhibiteur direct, synthétique et compétitif, réversible de la

thrombine (IIa), libre et fixée à la fibrine

• 220mg/j (110mg x2) ou 150mg/j (75mgx2/j)• Non inférieur aux HBPM sur les ETEV majeurs• Moins d’événement hémorragique majeur avec la dose de

150mg/j (non significatif)• Plus de 75 ans et insuffisance rénale modéré : dose

150mg/j• AMM européenne 2008• Prévention METV en chirurgie orthopédique (PTH-PTG) • Dose quotidienne unique, sans surveillance biologique• Dose initiale 1-4h après la chirurgie

• AMM validées pour 2 doses:• 220mg/j patient de 40 à 120kg• 150mg/j, >75ans, insuffisant rénale modérée (clairance 30-

50ml/min, cordarone

• Contre indication: • Femme enceinte• Quinidine• IR sévère (clairance <30)• Insuffisance hépatique

• Facteur limitant: vomissement post op

Rivaroxaban: xarelto®• AMM septembre 2008, chir ortho PTH-PTG• Anti XA direct oral• Dose de 10mg/j est supérieur aux HBPM en termes

d’efficacité sur les ETEV majeurs et symptomatiques• Tendance à une augmentation du risque hémorragique

(niveau 2)• 1ère dose 6 à 10h après la chirurgie

• Cas particuliers: • Insuffisances rénales

• Modérée (clairance 30 à 50) pas d’ajustement• Sévère (clairance 15 à 30) prudence• Très sévère (clairance<15) CI

• Age >-( ans: pas d’ajustement• Poids extrême (<50->120kg): pas d’ajustement• Femme enceinte: CI

Apixaban : eliquis®• Anti XA direct oral• Posologie de 5mg/j (2x 2,5mg), supérieur aux HBPM sur

les ETEV majeurs• Incidence des hémorragies non différente• Élimination originale:

• 25% rénale• 75% métabolisme hépato biliaire et excrétion intestinale

• Phase III pour ortho

Autre chirurgie orthopédique• Polytraumatisme:

• HBPM: traitement de référence (grade A)

• Si risque hémorragique, moyen mécanique en première intention (grade B)

• Fracture extrémité distale du membre inférieur:

• Risque de TE modérée: traitement adaptée aux facteurs de risque et à la durée d’immobilisation (grade B)

• Arthroscopie du genou: risque faible de TE, HBPM non systématique, que si facteurs de risque (grade B), si HBPM pas au-delà du 14ème jour

CHIRURGIE DIGESTIVE

• Risque thrombo embolique• En chirurgie abdominale majeure (foie, pancréas, colon,

maladie inflammatoire ou cancéreuse du tractus digestif)• TVP: 3à 8%• EP 1,5 à 4% (0,4 à 1% pour les EP mortelles)• TVP 45% en chirurgie carcinologique du petit bassin• Chirurgie bariatrique: TVP 2% et EP 1,2%

• Chirurgie abdominale non majeure (chirurgie pariétale, appendice, vésicule…)• TVP: 0,1 à 0,6%

• Chirurgie des varices: risque faible 0,2% de TVP, 0,11% d’EP

• SFAR 2011:• La chirurgie bariatrique est une chirurgie à risque

thromboembolique élevée: thromboprophylaxierecommandée (1+)

• Par HBPM• augmenter les doses sans dépasser la dose de 10 000

UI anti Xa/j• En 2 injections sous cutanées/j

• Aucune étude ne permet d’établir des recommandations pour le début ou la durée optimale de la prophylaxie. Par analogie avec la chirurgie digestive durée minimale de 10j post opératoire.

• Association avec une compression pneumatique intermittente

• Après une chirurgie abdominale carcinologique: fondaparinux 2,5mg/j ou HBPM forte dose

• Chirurgie abdomino pelvienne majeure durée de la prophylaxie: 1mois

CHIRURGIE UROLOGIQUE

urologie

• Risque thrombo embolique:• Chirurgie du haut appareil urinaire: TVP 1 à 5%• Chirurgie du bas appareil urinaire: TVP 10-30%, EP 1 à

10%, après chirurgie endoscopique (TVP à?&-0,75% et EP 0,1-0,84%)

• Durée de la prophylaxie est de 7 à 10 jours, si chirugie carcinologique 4-6 semaines (grade B)

GYNÉCO-OBSTÉTRIQUE

Chirurgie gynécologique

• Durée: 7-14 jours si risque modéré, risque élevé 4 semaines

obstétrique

CHIRURGIE THORACIQUE

Chirurgie thoracique

• Incidence TVP 4%, EP symptomatique 3-5%, risque élevé

• Prophylaxie débutée entre la 4ème et la 12ème heure post opératoire (grade D)

• HBPM sous cutanée, ou HNF (grade D)

CHIRURGIE VASCULAIRE

Vasculaire• Chirurgie de l’aorte: TVP 4 à 18%• Chirurgie de l’aorte endovasculaire: TVP 6%• Chirurgie vasculaire périphérique: TVP de 1,8% à 28%• Une prophylaxie est donc recommandée ( grade D)• HBPM et HNF

CHIRURGIE CARDIOLOGIQUE

cardiologique

• Pontage aorto coronaire: TVP 22%, EP 0,6 à 9,5%• Risque élevé• Prophylaxie débutée 6-12h après la chirurgie• Chirugie valvulaire: non évalué, mais traitement

anticoagulant le plus souvent

NEUROCHIRURGIE /RACHIS / ORL

Tête cou/ Rachis• Neurochirurgie: risque de TVP est de 2,3% à 6%• Facteur de risque spécifique: déficit moteur, tumeur

maligne, méningiome, >60ans, chimiothérapie, chirurgie>4h

• Pour le traumatisé crânien isolé risque de TVP de 5%• Chirurgie du rachis:

• Chirurgie mineure (hernie discale, chirurgie sur un niveau), TVP<1%

• Chirurgie majeure: TVP environs 10%, risque plus élevée sur la chirurgie du rachis lombaire que cervicale

• Traumatisme médullaire: TVP 12-23%, EP 4,6%, importance du déficit moteur (tétra, paraplégie, complet ou non)

• Neurochirurgie: • Risque hémorragique cérébral, prophylaxie à débuter après le 5ème

jours en fonction de l’évolution du risque

• Rachis:• Traumatisme médullaire isolé prophylaxie à débuter 24h après le

traumatisme• Durée: jusqu’à reprise de déambulation, ou 3 mois si déficit moteur.

BRULÉ

• TVP de l’ordre de 0,9-3%

PLASTIQUE

• Lifting/ plastie mammaire: pas de prophylaxie

• Lipoaspiration/ dermolipectomie: HBPM prophylactique

• Abdominoplastie: prophylaxie HBPM dose élevée 7-10j, bas de contention pour le bloc

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE LA TVP

Diagnostic • Clinique: souvent insidieux et trompeurs, peu spécifique• Score de wells: élevé>3• biologique: D dimère….• Radiologique: echographie

Score de wellsScore simplifié de TVP (score de Wells)•Cancer (en cours de traitement ou au cours des six mois précédents ou palliatif) 1•Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée 1•Alitement de plus de trois jours ou chirurgie dans les 12 semaines précédentes nécessitant une anesthésie locale ou générale 1•Douleur localisée en regard d'un trajet veineux 1•Gonflement de la jambe entière 1•Œdème du mollet d'au moins 3 cm de plus que la jambe controlatérale (mesuré 10 cm en-dessous de la tubérosité tibiale) 1•Œdème gardant le godet 1•Veines superficielles collatérales 1•ATCD de TVE documentée 1•Diagnostic différentiel aussi probable que la TVE -2Haute probabilité : score >3, Modérée : score 1 ou 2, Faible si score nul.

Traitement HAS 2009 • Anticoagulation par HBPM, HNF• Il est recommandé d’hospitaliser (Accord professionnel) :

- les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) ; - les patients nécessitant un traitement anticoagulant et présentant une pathologie à risque hémorragique ; - les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave ; - les patients avec EP en état de choc et hémodynamiquement instables ; - les patients dont le contexte psycho-social et l’environnement géographique et médical ne permettent pas une prise en charge optimale à domicile.

• TVP proximales :• HBPM en ambulatoire ou après une courte hospitalisation après

avoir évalué les risques de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques (Grade A).

• Un traitement ambulatoire des patients avec EP stable peut être envisagé avec les mêmes précautions (Grade C).

• TVP proximale ou une EP stable:• peuvent être traités par le fondaparinux en ambulatoire dans les

mêmes conditions que les HBPM (Grade B).

• Durée: quelque soit le contexte clinique au minimum 3 mois

• Si facteurs de risque 6 mois voir plus

• TVP distale avec facteur de risque identifié: 6 semaines de traitement

• Contrôle échographique

• Nouveaux anticoagulants oraux

• Rivaroxaban (xarelto®) AMM dans le traitement des TVP et EP

• (2 x 15mg/j pendant 3 semaines puis 20mg/j en une prise)

• Seul à avoir AMM (2009)