maladie thromboembolique veineose pdf

7/23/2019 Maladie thromboembolique veineose pdf

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Item 224 & 326

Embolie pulmonaire et thromboseveineuse profonde

Prescription et surveillance des

antithrombotiques

Objectifs denseignements tels que dfinis dans le programme de lECN : Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. Connatre les indications et les limites dun bilan de thrombophilie. Prescrire et surveiller un traitement anti-thrombotique titre prventif et curatif,

court et long terme Connatre les mcanismes d'action de classe et des produits individuels, les

principes du bon usage, les critres de choix dun mdicament en premireintention, les causes dchec, les principaux effets indsirables et interactions

Objectifs pdagogiques terminaux dfinis par le Collge des Enseignants de Pneumologie1. Connatre les facteurs de risque de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)2. Connatre les principales prsentations cliniques de lEP3. Savoir dterminer la probabilit clinique dune embolie pulmonaire (EP)4. Savoir reconnatre une EP grave5. Savoir prescrire et hirarchiser le bilan diagnostique dune MTEV en fonction du terrain

et des signes de gravit (algorithmes dcisionnels)6. Connatre les complications de la MTEV court, moyen et long terme

7. Connatre les lments du bilan tiologique dune MTEV8. Connatre les traitements anticoagulants disponibles selon le tableau clinique, EP ou

thrombose veineuse profonde (TVP), la gravit (EP grave ou non) et le contexte(insuffisance rnale, obsit, ge, antcdent de thrombopnie induite lhparine) etsavoir prescrire le traitement de la MTEV (choix des molcules, voies dadministration,dure de traitement).

9. Connatre les principes de la prise en charge dune EP grave10. Connatre les facteurs de risque de rcidive de la MTEV et les hirarchiser en fonction

de leur caractre transitoire ou persistent


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Points cls

1. La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) : thrombose veineuse profonde (TVP)et/ou embolie pulmonaire (EP) est frquente : 110 000 cas/an en France dont 40 000EP/an. Cest une maladie rcidivante.

2. Deux prsentations cliniques trs diffrentes dEP : une forme rare (5% des cas) qui est

lEP grave dfinie par la prsence dun tat de choc (mortalit 25-50%) et les EP sanstats de choc (95% de cas) dont la prsentation clinique est trs polymorphe et dont ladifficult de prise en charge repose sur lvocation du diagnostic et le respect delalgorithme diagnostique.

3. La stratgie diagnostique est un processus en plusieurs tapes : mettre lhypothse dune EP ou dune TVP estimer la probabilit clinique (PC) doser les D-dimres si la PC est non forte ou prescrire demble un examen dimagerie

si la PC est forte (un angioscanner spiral thoracique pour lEP et lchographieveineuse pour la TVP)

4. Un taux de D-dimres normal (ngatifs) par mthode ELISA limine le diagnostic dEP oude TVP, si la PC nest pas forte

5. Le traitement de la MTEV est une anticoagulation efficace et a pour but de prvenir unercidive.

6. La fibrinolyse est uniquement indique en cas dtat de choc (EP grave), elle est toujourssuivie dune anticoagulation efficace.

7. La dure du traitement anticoagulant dun premier pisode est limite dans le temps. Elleest la mme pour les TVP et les EP et dpend du contexte de survenue : 3 mois en casfacteur de risque transitoire, 6 mois dans les autres cas.

8. Lanticoagulation initiale repose sur les hparines de bas poids molculaire, le

fondaparinux ou lhparine non fractionne. Le traitement dentretien repose sur lesantagonistes de la vitamine K ou les anticoagulants oraux directs9. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont au moins aussi efficaces et srs que le

traitement conventionnel (HBPM relais AVK). Ils sont plus simples dutilisation(administration orale dose unique sans contrle biologique) et contre-indiqus en casdinsuffisance rnale svre (clairance de la cratinine < 30 ml/min selon la formule deCockroft et Gault)

10. A long terme, la MTEV expose deux complications : la rcidive larrt du traitementanticoagulant frquente (11% 1 an, nette diminution du risque aprs) et lhypertensionpulmonaire post-embolique ou le syndrome post-thrombotique rare


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I. EPIDEMIOLOGIEI.1. IncidenceLa maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) regroupe les thromboses veineuses profondes(TVP) et les embolies pulmonaires (EP). Il sagit dune maladie frquente dont lincidence annuelle,en France, est estime 180 cas pour 100 000 habitants dont 120 TVP et 60 EP soit environ110 000 cas par an dont 40 000 EP.

Lincidence annuelle de la MTEV augmente avec lge et atteint 1 cas pour 100 aprs lgede 75 ans.

I.2. PronosticLa mortalit globale de lEP est de 8-10% durant lhospitalisation, 15% 6 mois et 25% 1 an.Les facteurs de risque de mortalit de lEP sont la tolrance hmodynamique ladmission (tat dechoc) et le terrain sur lequel survient cette EP (ge, insuffisance respiratoire chronique oucardiaque, et cancer).

Les EP non graves (80-90% des cas): sans tat de choc et sans signe de dysfonctionventriculaire droite. La mortalit 1 mois est infrieure 5%.

Les EP de gravit intermdiaire (10-15% des cas): sans tat de choc maisaccompagnes dune dysfonction ventriculaire droite

Les EP graves (5% des cas): responsables dun tat de choc ladmission dfini par unepression artrielle systolique (PAs) < 90 mmHg ou chute de la PAs > 40 mmHg parrapport la pression artrielle systolique de base pendant 15 minutes conscutives. Lamortalit hospitalire est de 25-50%.

I.3. Facteurs de risqueLa MTEV est une maladie multifactorielle. Il existe des facteurs de risque acquis (transitoires oupersistants) et des facteurs de risque constitutionnels (Tableaux 1 et 2). Les facteurs de risque

peuvent se cumuler.Tous ces facteurs de risque nont pas le mme poids, on distingue les facteurs de risque majeurs,modrs et faibles (Tableaux 1 et 2). Il existe des thrombophilies rares mais trs thrombognes(dficit en antithrombine, protines C et S) et dautres plus frquentes mais moins thrombognes(mutations facteurs V et II) (tableau 2).

Tableau 1 : Principaux facteurs de risque acquis de maladie thromboembolique veineusePersistant Transitoire

Majeurs (Odds ratio > 6)Chirurgie rcente (< 3 mois) +

Traumatisme des membres infrieurs (< 3 mois) +Hospitalisation pour affection mdicale aigu (< 3 mois) +Cancer avec chimiothrapie (< 2 ans) +Modrs (2 < Odds ratio < 6)Contraception oestroprogestative +Traitement hormonal substitutif +Grossesse / post-partum +Antcdent de MTEV +Insuffisance cardiaque congestive +Faibles (Odds ratio < 2)

Varices +Obsit +Voyage prolong > 6h +


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Le tabac, le diabte, les dyslipidmies, lhypertension artrielle ne sont pas des facteurs de risquede MTEV.

Tableau 2 : Facteurs de risque constitutionnels de maladie thromboembolique veineuse (MTEV)

Facteurs de risque Prvalence (%) dans la

MTEV

Odds ratio

Dficit en antithrombine 1 10Dficit en protine C 3 10Dficit en protine S 1-2 10Mutation Leiden du gne du facteur V 20 5Mutation du gne de la prothrombineG20210A

6 3,5

Facteur VIII > 150% 25 2

I.4. Evolution long terme

I.4.1 Rcidives :

Aprs un traitement anticoagulant de 3 6 mois, le risque cumul de rcidive thromboemboliqueveineuse aprs lpisode initial est estim 5-10% 1 an ; 15-25% 5 ans et 30% 10 ans.

Le principal lment qui dtermine le risque de rcidive est la circonstance clinique danslaquelle survient la MTEV.

Lorsquun facteur de risque transitoire est identifi (chirurgie, traumatisme notamment), lerisque de rcidive aprs larrt du traitement anticoagulant est trs faible.

Lorsque le facteur de risque est persistant (cancer notamment) ou lorsquaucun facteur derisque na pu tre identifi, le risque de rcidive aprs larrt des anticoagulants est pluslev.

Les autres facteurs de risque de rcidive sont les antcdents de MTEV, lobsit, laprsence dune anomalie majeure de la coagulation (dficit en antithrombine, anticoagulantcirculant, double mutation du facteur V et du facteur II, dficit en protine S ou C) et peut-tre le sexe masculin.

I.4.2 Squelles vasculaires et hypertension pulmonaire post embolique

syndrome post-thrombotique. Aprs une TVP, il existe des squelles chographiqueschez 50% des malades et des squelles cliniques chez 40% des malades. Lesmanifestations sont varies : douleurs, varices, varicosits, dme, dermite ocre et ulcresvariqueux. Le syndrome post-thrombotique svre ne concerne que 1 2% des patients.

hypertension pulmonaire (HTP) post-embolique. Complication rare : prs de 4% despatients 2 ans aprs un premier pisode dEP. A voquer devant une dyspne persistante distance dune EP et non explique par une rcidive ou une autre maladie respiratoire.


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II. PHYSIOPATHOLOGIELa stase veineuse et les lsions endothliales prdisposent la thrombose. La plupart des thombivient des veines profondes des membres infrieurs et du pelvis.

II.1. Consquences hmodynamiques de l'embolie pulmonaireLobstruction brutale de la circulation pulmonaire par des caillots modifie plusieurs paramtres

mcaniques et mtaboliques altrant initialement contractilit du ventricule droit puis en cascade leddit cardiaque. La squence de ces vnements interdpendants est : :

augmentation de la pression artrielle pulmonaire (PAP), augmentation de la post-charge ventriculaire droite qui entrane une dilatation du ventricule

droit (VD)et une augmentation de la tension paritale du VD, augmentation du travail du VD et de la consommation en oxygne du VD, ischmie du VD par crasement des vaisseaux coronaires sous-picardiques, diminution

de la contractilit du VD, compression du VG par le VD (interdpendance VD VG) : diminution de la prcharge du

VG,

bas dbit cardiaque, hypotension artrielle et tat de choc.La rponse hmodynamique dpend de l'importance de l'embolie et de l'tat cardiovasculaire pr-existant., Limportance de lobstruction vasculaire pulmonaire anatomique nest pas un facteurpronostique. Ainsi, une petite embolie est plus grave lorsqu'elle survient sur un terrain cardio-respiratoire pralablement altr alors quune embolie proximale peut tre trs bien tolre chezun sujet sans antcdent.

II.2. Consquences respiratoires de l'embolie pulmonaire

Effet espace mort initial (territoires ventils mais non perfuss), puis apparaissent une diminutionde la ventilation dans les territoires emboliss et une redistribution du dbit de perfusion vers desterritoires normalement ventils aboutissant un effet shunt (zones dont le rapportventilation/perfusion est abaiss).

L'hypoxmie est explique par cet effet shunt. Plus rarement, en cas dEP complique dtat dechoc, le bas dbit cardiaque est lorigine dune augmentation de lextraction priphrique enoxygne et entraine une diminution de la PvO2(pression partielle en O2dans le sang veineux mlarrivant aux poumons). Enfin, limportance de lobstruction anatomique peut tre lorigine duneHTP et dune ouverture du foramen ovale (FO) entrainant alors un shunt vrai.En dehors des cas de rouverture du FO, l'hypoxmie est en gnral modre et facilementcorrige par l'administration d'oxygne.

III. DIAGNOSTIC DE LEMBOLIE PUMONAIRE : UNE DEMARCHE EN TROIS TEMPS

A. SUSPECTER LE DIAGNOSTIC DEPB. ETABLIR UNE PROBABILITE CLINIQUE DEPC. PRESCRIRE UN EXAMEN DIAGNOSTIQUE

Le diagnostic dEP est la fois un problme quotidien et un pige diagnostique classique quincessite une approche rigoureuse et rapide (idalement 48h).

Une fois lEP suspecte, la stratgie diagnostique repose sur plusieurs tapes:1. estimer la probabilit clinique


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2. doser les D-dimres (en fonction de la probabilit clinique)ou prescrire des examensdimagerie

Il nexiste pas dexamen qui permet isolment daffirmer ou dexclure avec certitude lediagnostic dEP.Le diagnostic dEP ne sera retenu ou exclu que sur les rsultats combins deces 3 tapes.

Il est important dliminer ou de confirmer le diagnostic dEP avec la plus faible marge derreurpossible car :

les faux ngatifs peuvent se traduire par des rcidives thromboemboliques (mortellesdans 15% des cas)

les faux positifs sont source de traitements anticoagulants injustifis lorigine decomplications hmorragiquespotentiellement graves (mortelles dans 20% des cas).

III.1. voquer le diagnostic dEP

III.1.1. Symptmes cliniques

Dans la majorit des cas, l'EP est suspecte en raison d'une dyspne, d'une douleur thoracique,d'une syncope et/ou d'une hmoptysie

Schmatiquement, lEP peut se rvler par un des 3 tableaux suivants : Douleur thoracique(75 % des patients) :

Elle traduit un infarcissement dun territoire pulmonaire distale sous pleural douleur thoracique de type pleural ; parfois augmente par la percussion ou la pression

des ctes, expectorations hmoptoques (modres) souvent accompagnes de fivre

(souvent modre mais pouvant atteindre 39) diagnostic diffrentiel principal : pneumonie. Dyspne isole(20 %) :

dyspne souvent brutale mais parfois progressive, lexamen clinique est souventnormal, la normalit de lauscultation pulmonaire contrastant avec une dyspneobjectivement confirme (tachypne, dsaturation) doit attirer lattention.

diagnostics diffrentiels : insuffisance cardiaque (OAP) chez le sujet g ; dyspne sinemateria, accs dangoisse, hyperventilation chez le sujet jeune.

Etat de choc(5 %) : avec ou sans signes dinsuffisance cardiaque droite une discordance entre la pauvret de lexamen pulmonaire, une radiographie de thorax

souvent peu perturbe (aspect de dtresse respiratoire avec poumons clairs) et ladyspne est vocatrice du diagnostic dEP.

Lexamen clinique peut retrouver : Tachypne quasi constamment prsente mais parfois modre Tachycardie moins constante Signes de thrombose veineuse : < 25% des cas, Signes dinsuffisance cardiaque droite (turgescence jugulaire, reflux hpato-jugulaire) : 65 ans + 1Antcdent de thrombose veineuse ou dembolie pulmonaire + 1Chirurgie sous anesthsie gnrale ou fracture dun membre infrieur < 1 mois + 1Cancer solide ou hmatologique actif ou rmission < 1 an + 1

Douleur unilatrale dun membre infrieur + 1Hmoptysie + 1Frquence cardiaque : 75 bpm +1Supplment si frquence cardiaque > 95 bpm +1Douleur la palpation dun trajet veineux et dme unilatral dun membre infrieur +1Score < 2 : probabilit faible score 2-4 : probabilit intermdiaire score 5 : probabilit forte

1si la frquence cardiaque du patient est par exemple 105 bpm, le nombre de point total assign sera de 2 points (1point car FC 75 bpm + 1 point supplmentaire car FC 95 bpm).

On dfinit 3 classes de probabilit clinique (prtest) associes des prvalences distinctes dEP. probabilit clinique faible prvalence de lEP infrieure 10% probabilit clinique intermdiaire prvalence de lEP de lordre de 30% probabilit clinique forte prvalence de lEP suprieure 60%.

En pratique, quand on utilise ce type de score, la probabilit clinique est beaucoup plus souventfaible (35%) ou intermdiaire (60%) que forte (5%).

III.2.2. Deuxime tape :

Situation 1 : PC non forteDosage des D-dimres dont lobjectif est didentifier les patients sans EP avec une trsgrande prcision. Ceux chez qui le diagnostic na pas a t cart par les D-dimres

devront bnficier dune imagerie thoracique Situation 2 :PC forte

Ralisation directe dun examen permettant de confirmer le diagnostic dEP. En pratique, ilsagit le plus souvent dun angioscanner thoracique.

Figure 2 : Principe de lalgorithme diagnostique devant une suspicion de MTEV.

Hypothse dembolie pulmonaire

Evaluation de la probabilit clinique

Non :

Aucun examen

(en particulier pas dedosage des D-Dimres)

PC non Forte PC Forte

Oui

Dosage desDDimres dans

toutes les situationscliniques*

Imagerie thoracique

en premireintention **

* exception unique : patient sous anticoagulant dose efficace** langioscanner thoracique est lexamen le plus souvent propos compte tenu de son excellente disponibilit.


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III.3. Les diffrents examens utiliss dans la stratgie diagnostique

III.3.1 Les D-dimres

Les D-Dimres sont des produits de dgradation de la fibrine par la plasmine. Trois tests sont valids : VidasDD (ELISA), Liatest (latex quantitatif) et Tinaquant (latex

quantitatif). Ces tests sont trs sensibles(96%) ce qui signifie quun test ngatif (rsultat

au-dessous du seuil de 500 g/L) permet dexclure le diagnostic dEP si la probabilitclinique est non forte. Il ne faut pas doser les D-dimres si la probabilit clinique est forte(risque de faux ngatif).

Les D-dimres sont levs dans de nombreuses situations (cancer, infections, chirurgie,traumatisme, grossesse) et ne sont donc pas spcifiquesde lEP. Un test positif na doncaucune valeuret doit faire raliser dautres examens.

Le dosage des D-dimres est moins souvent ngatif dans certaines circonstances (le sujet g> 80 ans, au cours des deux derniers trimestres de la grossesse ou en cas de cancer).Nanmoins, la sensibilit du test est conserve quelle que soit la circonstance ce quisignifie quun test ngatif permet dexclure le diagnostic dEP avec la mme scurit dans ces

situations en cas de PC non forte. Le dosage des D-Dimres nest pas interprtable chez les patients sous anticoagulants

curatifs.

III.3.2 Angioscanner spiral thoracique multibaretteExamen dimagerie de 1reintentionen raison de sa grande disponibilit, de son caractre noninvasif et de ses trs bonnes performances diagnostiques. Irradiant et ncessite linjection de produit de contraste iod. Contre-indiqu en cas dallergie aux produits de contraste ou dinsuffisance rnale (clairance

de la cratinine 30 ml/min). Visualise directement les thrombi dans les artres pulmonaires sous la forme de lacunes

endovasculaires ou dabsence dopacification dune section artrielle pulmonaire (figure 3).Un angioscanner spiral thoracique multibarette ngatif permet donc dexclure lediagnostic dEP avec une bonne scuritsauf en cas de forte probabilit clinique. Dans cettesituation, il est recommand de confirmer labsence dEP par un autre examen dimagerie.

Figure 3 : Angioscanner spiral thoracique montrant une embolie pulmonaire proximale. 1= aorteascendante, 2 = veine cave suprieure, flches = thrombi


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III.3.3. Scintigraphie pulmonaire

Examen non invasif qui ncessite une injection intraveineuse dagrgats dalbumine marqus autechntium 99m (99mTc) qui se bloquent au 1er passage dans les artrioles pulmonaires. Lesanomalies de la perfusion apparaissent sous forme de lacunes. Ltude de la ventilation utilise ungaz radioactif, le krypton 81m, ou bien un arosol de microparticules marqus au 99mTc que lonfait inhaler au patient.

Cet examen sinterprte en 3 catgories (figure 4) : Normale : absence de dfect Haute probabilit : plusieurs dfects de perfusion sans anomalie ventilatoire Non diagnostique : dfects de perfusion sous-segmentaires ou dfects concordants en

ventilation et en perfusion

La valeur prdictive positive (VPP) de laspect haute probabilit nest que de 87 % mais atteint96 % quand une scintigraphie de haute probabilit est associe une forte probabilit clinique cequi permet daffirmer le diagnostic sans autre examen.50 70 % des scintigraphies sont non diagnostiques et ne permettent ni dliminer le diagnostic ni

de le confirmer.Une scintigraphie pulmonaire normale a une valeur prdictive ngative de 96 %. Elle liminelEP quelle que soit la probabilit clinique.

En raison de son manque de disponibilit 24H/24 et du nombre important dexamens nondiagnostiques, la scintigraphie est surtout utile en cas de contre-indication au scanner(insuffisance rnale, allergie vraie au produit de contraste).

Figure 4: Scintigraphie de perfusion et de ventilation de haute probabilit montrant de multiplesdfauts de perfusion sans anomalie ventilatoire. FA : face antrieure ; PD : profil droit ;

OPD : oblique postrieur droit ; OAD : oblique antrieur droit ; FP : face postrieure ;PG : profil gauche ; OPG : oblique postrieur gauche ; OAG : oblique antrieur gauche

III.3.4. Echographie veineuse des membres infrieurs


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Chez un patient ayant une suspicion clinique dEP (quelle que soit la probabilit clinique), la miseen vidence dune TVP proximale (poplite, fmorale ou iliaque) permet de poser le diagnostic deMTEV et de prescrire le traitement anticoagulant sans confirmer la prsence de lEP.Le diagnostic de TVP repose sur labsence de compression dun segment veineux par la sondedchographie. La spcificit de cet examen est excellente(97%) pour les veines proximalesdes membres infrieurs chez un patient sans antcdent de TVP. En revanche, la spcificit

chute grandement pour les veines sous-poplites et en cas dantcdent de TVP car il est plusdifficile de faire la part entre squelles thrombotiques et thrombose rcente. La prsence dunethrombose distale chez un patient ayant une faible probabilit clinique ne permet donc pas deconfirmer le diagnostic dEP. Il est alors ncessaire de confirmer la prsence de lEP par un autretest.La sensibilit est faible (de lordre de 50%). Une chographie veineuse normale ne permetdonc pas dexclure le diagnostic dEP.La rentabilit diagnostique de lchographie veineuse est faible : seuls environ 10% des patientssuspects dEP ont une chographie veineuse positive. Cette rentabilit augmente (25%) en cas desymptmes cliniques de TVP.

Figure 5 : chographie veineuse de compression des membres infrieurs. Persistance de laveine fmorale lors de la compression (image de droite)

Elle est utile en 1reintention chez un patient suspect dEP avec D-dimres positifs et avecune contre-indication au scanner ou ayant des signes cliniques de TVP.

III.3.5. Echographie cardiaque

Lchocardiographie nest utile quen cas de suspicion dEP grave chez un maladeintransportable avec tat de choc. Dans ce cas, elle permet dexclure les diagnostics alternatifs :une tamponnade, une dissection aortique, un infarctus du VD. Elle peut alors affirmer le diagnosticdEP car la probabilit clinique dEP est toujours forte dans cette situation.

Signes directs : thrombus dans les cavits cardiaques droites ou dans le tronc de lartrepulmonaire (exceptionnel)

Signes indirects : dilatation des cavits cardiaques droites, septum paradoxal, hypertensionpulmonaire

Ces signes ne sont ni sensibles (il faut une EP obstruant > 50% de la circulation pulmonaire pourcrer ces anomalies), ni spcifiques (toutes les causes dHTP peuvent donner ces signes).


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Figure 6: Algorithme diagnostique en cas de suspicion dEP non grave (sans tat de choc) et enlabsence de contrindication linjection diode.

En cas de contre-indication la ralisation dun angioscanner, une chographie veineuse ou une

scintigraphie peuvent tre proposes.

Figure 7: Algorithme diagnostique en cas de suspicion dEP grave (tat de choc)

III.4. Terrains particuliers

III.4.1. Grossesse

Les D-dimres restent utiles et doivent tres prescrits en cas de PC non forte, ils seront moinssouvent ngatifs mais leur sensibilit est inchange.En cas de probabilit clinique non forte, un test ngatif permettra dexclure le diagnostic dEP avecla mme scurit et vitera de faire dautres examens irradiants.


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Quand ils sont positifs, il faut dbuter par une chographie veineuse (examen non invasif et nonirradiant). Si lchographie veineuse est ngative, il est possible de faire un scanner ou unescintigraphie ou voire mme les deux examens si le 1erne rpond pas. Lirradiation ftale est trsnettement infrieure au seuil autoris. Si un scanner est ralis, prvenir le pdiatre de linjectiondiode (risque de surcharge thyrodienne ftale).

III.4.2. Insuffisance respiratoire chronique obstructiveLa scintigraphie est plus souvent non diagnostique en raison des anomalies scintigraphiques lies la maladie sous-jacente. Langioscanner est lexamen dimagerie privilgier.

III.4.3. Sujets gs

Comme en cas de grossesse, les D-dimres restent utiles, ils seront moins souvent ngatifs maisleur sensibilit est inchange. En cas de probabilit clinique non forte, un test ngatif permettradexclure le diagnostic dEP avec la mme scurit et vitera de faire dautres examens. A partirde 50 ans, un seuil adapt lge (ge x 10)permet de diminuer le nombre de faux positifs etdamliorer les performances diagnostiques. La scintigraphie est plus souvent non diagnostique et

lchographie veineuse et langioscanner thoracique seront privilgis si la fonction rnale lepermet.

III.5. Diagnostic de TVPLes principes du diagnostic sont identiques ceux des EP.La probabilit clinique doit prcder la ralisation des examens complmentaires

Figure 8: Algorithme diagnostique des TVP


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Tableau 4 : score de probabilit clinique de TVP (il nest pas attendu de savoir calculer le scores. Limportantest que ltudiant sache quavec des lments cliniques simples on peut estimer la probabilit clinique)

Age > 65 ans + 1Cancer actif (dernier traitement 6 mois, ou palliatif) + 1Paralysie, parsie ou pltre dun membre infrieur + 1

Alitement de plus de 3 jours ou chirurgie majeure de moins de 4 semaines + 1Douleur sur un trajet veineux + 1dme de tout le membre infrieur + 1Plus de 3 cm de diffrence dans la circonfrence des mollets + 1dme prenant le godet du ct symptomatique + 1Circulation veineuse collatrale non variqueuse + 1Diagnostic alternatif au moins aussi probable que le diagnostic de TVP -2

score < 2 : probabilit faible score 2 : probable

IV. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES EP SANS ETAT DE CHOC ET DES TVPPROXIMALES

IV.1. Principes : Le traitement dun pisode de MTEV repose sur une ANTICOAGULATION A DOSE

EFFICACE.Il empche la formation de nouveaux caillots et prvient une rcidive. LEP est une urgence thrapeutique. Le traitement doit tre institu ds que le diagnostic

est suspect lorsque la probabilit clinique est forte ou intermdiaire en attendant lesrsultats des examens complmentaires. Il sera interrompu une fois le diagnostic limin.Les contre-indications sont exceptionnelles (Tableau 5), sont dans la grande majoritrelatives et le rapport risque-bnfice doit tre valu individuellement.

Tableau 5 : contre-indications au traitement anticoagulantCoagulopathie svre constitutionnelle ou acquise (thrombopnie < 30.000.mm3, hmophilie, tauxde prothrombine < 30 %)

Hmorragie intracrnienne spontane

Hmorragie active non facilement contrlable

Chirurgie rcente (le dlai dpend du type de chirurgie, des conditions opratoires: importancede la dissection, du saignement per-opratoire..)

Thrombopnie lhparine (elle ne contre-indique pas lhirudine, ni les anti-vitamine K, ni ledanaparode sodique)

Un bilan biologique est indispensable avant de dbuter le traitement et comprend :- hmostase de rfrence (plaquettes, TP, TCA)- hmoglobinmie de rfrence (NFS)- valuation de la fonction rnale (cratinine sanguine)- bilan pr-transfusionnel pour les patients risque hmorragique

La prise en charge thrapeutique de lEP (ou dune TVP proximale) comprend classiquement unephase initiale puis une phase dentretien.


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IV.2. Phase initiale de traitement par hparineFait appel des anticoagulants daction rapide actifs dans lheure suivant linjection: hparine nonfractionne (HNF), hparines de bas poids molculaires (HBPM) ou fondaparinux (Tableau 6).Ces 3 traitements ont une efficacit quivalente.

Les HBPM et le fondaparinux doivent tre prfrsen raison dune meilleure biodisponibilit, dun effet anticoagulant mieux prdictible dune plus grande simplicit dutilisation (pas de surveillance biologique, pas de

ncessit de voie veineuse) dun risque infrieur de thrombopnie induite

Du fait de leur limination rnale, les HBPM et le fondaparinux sont contre-indiqus en casdinsuffisance rnale svre (clairance de la cratinine < 30 ml/mn).

LHNF reste indique chez les insuffisants rnaux ou si haut risque hmorragique (post-opratoire, thrombolyse pralable)

Tableau 6 : Modalits du traitement injectable initialmodalits surveillance

HNF IV1. Bolus de 80 UI/kg puis perfusion de18UI/kg/h adapte au TCA (1,5 2,5 foisle tmoin) quivalent une hparinmieentre 0,3 et 0,6 UI, 6 h aprs chaquechangement de posologie, et au moinsune fois / j

Plaquettes 2 fois / sem.

HBPM SC2. A dose curativetinzaparine 175 UI/kg x 1/j

enoxaparine 100 UI/ kg x2/jdalteparine* 100 UI/kg x 2/jnadroparine* 171 UI/kg x 1 /j

Pas de surveillance

Fonda-parinux

SC. Une fois / jour 5 mg si poids < 50kg,7,5 mg si poids entre 50 et 100 Kg, 10 mgsi poids > 100 kg

Pas de surveillanceplaquettaire

* seules la tinzaparine et lenoxaparine ont lAMM dans le traitement de lEP

IV.3. Phase dentretien du traitement anticoagulant

IV.3.1 Option 1 : relais prcoce par antivitamine K (AVK)

dbuts en mme temps que le traitements injectable. effet anticoagulant mesur par lINR (International Normalized Ratio) leffet des AVK tant progressif (en gnral, lINR est suprieur 2 partir de 4 5 jours),

il est ncessaire de poursuivre les traitements injectables tant que lINR nest dans la ciblethrapeutique.

lINR optimal sous AVK doit tre compris entre 2 et 3.

Le traitement injectable est stopp si et seulement si 2 conditions sont obtenues : 5 jours minimum de chevauchement entre les AVK et le traitement anticoagulant

injectable, ET 2 INR entre 2 et 3 24h dintervalle.

1intra-veineuse

2sous cutane


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Inconvnients des AVK : ncessit de raliser des dosages de lINR, fentre thrapeutique troite avec des variabilits inter et intra-individuelles importantes de

leffet anticoagulant interactions mdicamenteuses et alimentaires nombreuses

IV.3.2 Option 2 : les anticoagulants oraux directs (AOD)

Ces molcules ont en commun (Tableau 7) : une cible biologique unique : elles inhibent spcifiquement et de manire rversible le

facteur Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) ou le facteur IIa (dabigatran). une administration par voie orale dose fixe sans contrle biologique de leffet

thrapeutique. une action rapide : le pic de concentration plasmatique (Tmax) est obtenu rapidement

aprs une prise orale ce qui autorise leur utilisation demble sans prescription initialedune hparine.

une demi-vie relativement courte une limination en partie rnale : contre-indiques en cas dinsuffisance rnale svre

(clairance de la cratinine < 30 ml/min avec la formule de Cockroft et Gault) dtre au moins aussi efficacesque le traitement conventionnel(HBPM + AVK)3

Dans les essais thrapeutiques, les complications hmorragiques sous AOD taient comparablesvoire parfois significativement moins frquentes celles observes sous traitement conventionnel.Ces rsultats doivent tre interprts avec prudence car obtenus dans des essais ayant inclus despatients plus jeunes et slectionns. Ils doivent tre confirms dans la vraie vie .

En dcembre 2014, seul le rivaroxaban est approuv pour le traitement de lEP et la TVP.Les autres AOD seront prochainement disponibles.

Tableau 7 : Principales caractristiques des AODRivaroxaban Apixaban Edoxaban Dabigatran

Cible Facteur Xa Facteur Xa Facteur Xa Facteur IIaTmax 2 4 h 1 3 h 1,5 h 1.25 3 hDemi-vie 9 13 h 8 15 h 10 14 h 12 14 hActivation non non non Pro-drogue (dabigatran

etexilate) hydrolys sousforme active (dabigatran)

Eliminationrnale

66% 25% 35% 80%

Antidote non non non nonDose et schmathrapeutiquevalu

15 mg x 2 / jpendant 21jours puis 20mg x 1 / j

10 mg x 2 / jpendant 7jours puis 5mg x 2 / j

HBPM 5 jours puis60 mg x 1 / j ou 30 mg x 1/ j si clairance de lacratinine 30-50 ml/minou poids < 60 kg

HBPM 5 jours puis 150 mgx 2 / j

3Les AOD ont t valus dans le traitement curatif de la MTEV dans des essais randomiss de non infriorit ayant

inclus au total prs de 25000 patients. Dans ces essais, lAOD ltude tait compar au traitement conventionnel(HBPM relay par un AVK). Le rivaroxaban et lapixaban ont t valus comme traitement unique (sans traitement parhparine) ; ledoxaban et le dabigatran ont t valus en relais dun traitement initial de 5 jours par une HBPM. Cesessais utilisaient un critre principal defficacit (survenue dune rcidive thromboembolique mortelle ou non) et descritres de tolrance (survenue dune hmorragie majeure ou cliniquement significative).


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Il est trs important de ne pas oublier que les AOD : sont contre-indiqus en cas dinsuffisance rnale svre, de grossesse ou dallaitement nont pas t valus chez des malades avec un cancer nont pas dantidote sont une alternative au traitement conventionnel en simplifiant la gestion du traitement

anticoagulant

IV.3.3 Education thrapeutique

Quelle que soit la molcule prescrite, une ducation du patient est obligatoire.Il est primordial :

dinformer le mdecin traitant du traitement anticoagulant prescrit que le patient informe tout autre praticien de sant amen le prendre en charge de son

traitement anticoagulant de vrifier labsence dinteraction mdicamenteuse avant toute nouvelle prescription de contre-indiquer lautomdication (aspirine et AINS notamment qui augmentent le risque

de complication hmorragique) de contre-indiquer les injections intramusculaires que le patient soit vigilant lapparition de complications hmorragiques (pistaxis,

gingivorragies rptes, hmatomes sous cutanes spontanes) et quil limite les activits risque traumatique dans la vie quotidienne ou dans le cadre dune pratique sportive.

de remettre une carte prcisant le type et lindication du traitement anticoagulant prescritLe traitement par AVK impose, en plus, dduquer le patient sur la surveillance de lINR : cible (2 3), contrles rguliers avec communication des rsultats au mdecin traitant, remise dun carnetde surveillance. Les interactions mdicamenteuses sont plus frquentes quavec les AOD. Lesrgles alimentaires doivent aussi tres prcises au patient.

IV.4 Dure du traitement anticoagulantLa dure du traitement (Tableau 8) est:

jamais infrieure 3 mois la mme pour la TVP proximale et lEP la mme quel que soit la molcule utilise (AVK ou AOD) variable selon la circonstance dans laquelle survient lEP ou la TVP proximale variable selon lintensit du risque hmorragique (Tableau 9). au-del de 3 mois, le contexte clinique de survenue est le paramtre dterminant du risque

de rcidive et de la dure du traitement anticoagulant

IV.5. Filtre caveTrois indications sont reconnues : CI absolue aux anticoagulants : hmatome intracranien, (tableau 5) CI temporaire aux anticoagulants : hmorragie active grave pouvant tre traite (ulcre

hmorragique) Rcidive dEP prouve sous traitement bien conduit

Lensemble de ces situations concerne moins de 5% des patients.Aucune autre indication nest reconnue ou valide.

Des dispositifs dinterruption cave temporaire sont une option en cas de CI temporaire auxanticoagulants.


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Tableau 8 : Dure du traitement par AVK dun pisode dEP ou de TVP proximale (daprsRecommandations de Bonne Pratique ; AFSSAPS : Novembre 2009)

Contexte de survenue Risque annuel de rcidiveaprs arrt dun traitement

de 3 mois

Dure detraitement

recommandefacteur de risquemajeur transitoire

ChirurgieImmobilisation prolonge 3 joursFractures des membresinfrieurs dans les 3 mois

Faible (3%) 3 mois

facteur de risquemajeur persistant

Cancer en cours detraitementSyndrome desantiphospholipides

Elev (9%)6 mois ET tant

que le facteurpersiste

MTEV idiopathique aucun Elev (9%) 6 mois

Tableau 9 : Risque hmorragique sous antivitamine KFacteurs majeurs- ge > 75 ans- Antcdent d hmorragie digestive- Accident vasculaire crbral- Alcoolisme chronique- Diabte- Prise concomitante d antiagrgants

- AVK mal quilibr- Polymorphismes sur le cytochrome P450

V. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES EP AVEC ETAT DE CHOC

V.1. Traitement symptomatiqueLoxygnothrapie nasale suffit le plus souvent corriger lhypoxmie.La ventilation mcanique est utile en cas darrt cardiaque ou de troubles de la conscienceUne expansion volmique modre (500 mL de srum physiologique) est suffisante et amliore ledbit cardiaque.En cas dinefficacit, linotrope de premire intention est la dobutamine IVSE. En cas de chocpersistant, la noradrnaline peut tre associe la dobutamine.

V.2. Traitement fibrinolytiqueLa seule indication reconnue est lEP grave complique dtat de choc, en labsence de contre-indication (Tableau 10).4

4 Lindication en cas dEP de gravit intermdiaire reste dbattue. Un essai multicentrique randomis (PEITHO) a

dmontr, chez des malades avec une EP sans tat de choc complique dune dysfonction cardiaque droite svre(dilatation du ventricule droit et lvation de la troponine), que, comparativement au placebo, ladministration de

fibrinolyse diminuait significativement le risque daggravation (tat de choc) sans modifier la mortalit, mais augmentaitsignificativement les complications hmorragiques. Il est donc recommand dhospitaliser en unit de soins intensifs lespatients avec des EP sans tat de choc compliques de dysfonction cardiaque droite svre, de les surveillerattentivement sous anticoagulant (HNF ou HBPM) et de les thrombolyser en cas daggravation clinique et en labsencede contre-indication (tableau 10).


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Trois fibrinolytiques sont approuvs (alteplase (rtPA), ou streptokinase, ou urokinase). Lhparinenon fractionne est interrompue pendant la fibrinolyse et reprise ds que le TCA est infrieur 3fois le temps du tmoin.

Tableau 10 : contre-indications au traitement fibrinolytique

Absolues RelativesHmorragie active Chirurgie majeure, accouchement, biopsie profonde, ponction

dun vaisseau non compressible datant de moins de 10 joursAccident ischmiquecrbral de moins de2 mois

Traumatisme datant de moins de 15 jours

Hmorragieintracrnienne

Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmologique datant de moins dunmois

Hypertension svre (systolique > 180 mm Hg, diastolique > 120mm Hg)Massage cardiaque prolongTaux de plaquettes < 100.000. mm-3GrossesseEndocarditeRtinopathie diabtique prolifrative

La fibrinolyse comporte un risque hmorragique plus lev que celui de lhparine etsaccompagne dune hmorragie intracrnienne chez prs de 2 % des patients souffrant dEP.

V.3. Embolectomie chirurgicaleLembolectomie sous circulation extra-corporelle est une technique dexception indique dans :

les EP massives saggravant malgr un traitement mdical optimal du choc et la fibrinolyse les EP massives avec CI absolue la fibrinolyse (post-opratoire immdiat par exemple)

VI. STRATEGIES THERAPEUTIQUES DE LEP GUIDEES PAR LEVALUATIONPRONOSTIQUE : TRAITEMENT HOSPITALIER OU AMBULATOIRE

VI.1. Thrombose veineuse profonde

La simplification des schmas permet de traiter domicile la majorit des patients avec une TVP.Lhospitalisation demeurant indispensable en cas de contre-indications au traitement par HBPM,fondaparinux ou AOD (Insuffisance rnale svre), de comorbidits importantes, de TVPobstructive svre (phlegmatia cerulea).

VI.2 Embolie pulmonaire


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Tableau 11 : Score PESI original et score PESI simplifi permettant didentifier les patients faiblerisque de mortalit (ces scores sont donns titre indicatif, le but tant que ltudiantsache quavec des lments cliniques simples on peut identifier les patients risquede mortalit)

Paramtre Score PESI original Score PESI simplifiAge Age en anne 1 point si ge>80 ansSexe masculin + 10 points -Cancer + 30 points 1 pointInsuffisance cardiaque + 10 points 1 pointInsuffisance respiratoire chronique + 10 points 1 pointPouls > 110/min + 20 points 1 pointPression artrielle systolique < 1000 mmHg + 30 points -Frquence respiratoire > 30/min + 20 points -Temperature < 36C + 20 points -Confusion, trouble de conscience + 60 points -Saturation artrielle en oxygne 125 points

0 point : risque de mortalit 30 jours< 1,0% 1 point : risque de mortalit 30

jours 10,9%

Figure 9 : algorithme dvaluation pronostique et de prise en charge (European Society ofCardiology 2014).

VD : ventricule droit, AC : anticoagulant curatif, USC : unit de surveillance continue, HNF :

hparine non fractionne.


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Il est recommand de dbuter lvaluation pronostique par la mesure de la pression artrielle larecherche dun tat de choc.Les malades choqussont risque lev de mortalit et justifient une prise en charge adapte enranimation ou soins intensifs (cf EP grave).Chez les malades non choqus, la seconde tape consiste calculer un score de gravit clinique(PESI ou version simplifie : sPESI ; Tableau 11).

Les malades ayant un score faible(PESI I/II ou sPESI nul) sont faible risque de complication,ils reoivent une anticoagulation curative (HBPM/fondaparinux + AVK ou AOD) et sontpotentiellement ligibles un traitement ambulatoire ou une trs courte hospitalisation. Avantdenvisager un traitement ambulatoire, il est recommand (AFSSAPS 2009) de :

obtenir un diagnostic de certitude de lEP valuer les facteurs de risque de complications (rcidives, mortalit, hmorragie) valuer les facteurs psycho-sociaux (comprhension du traitement, isolement) limitant la

prise en charge ambulatoire prvoir un temps dducation pour le traitement anticoagulant organiser la surveillance du traitement anticoagulant en concertation avec le mdecin

traitant et si besoin une infirmire programmer une consultation rapproche pour valuer lobservance, lefficacit et la

tolrance du traitement anticoagulantAinsi, les patients risque hmorragique ou prsentant des obstacles mdicaux ou psycho-sociaux la bonne gestion du traitement doivent tre hospitaliss mme avec un score de PESI Iou II.Les malades ayant un score non faible(PESI III/V ou sPESI 1), la troisime tape consiste valuer le retentissement ventriculaire droit sur limagerie (chocardiographie ou scanner) et ledosage de biomarqueurs (troponine, BNP). Les patients ayant la fois une dilatation ventriculairedroite ET un biomarqueur lev sont risque intermdiaire fort et ncessitent dtre surveills

troitement en unit de soins intensifs sous traitement anticoagulant curatif (HNF ou HBPM). Encas daggravation clinique (apparition de signes de choc ou dtresse respiratoire aigu), untraitement fibrinolytique doit tre administr en labsence de contre-indication. Les malades ayantun VD non dilat ou un biomarqueur normal ou lun de ces 2 paramtres anormaux, sont considr risque intermdiaire faible et ncessitent dtre hospitaliss pour dbuter les anticoagulants(HBPM/fondaparinux + AVK ou AOD).

VII. CAS PARTICULIERS

VII.1 Traitement de la TVP proximale ou de lEP non grave chez le patient cancreux

Le traitement initial na pas de spcificits mais on ne prend pas de relais par les AVK (en raisondu risque lev de risque de rcidive sous AVK). Les AOD ne doivent pas tre utiliss.Le traitement doit reposer sur l'utilisation d'HBPM vise curative

pendant une dure optimale de six mois et dfaut trois mois minimum. au-del de 6 mois, le traitement par HBPM doit tre poursuivi tant que le cancer est prsent

ou trait (chimiothrapie, hormonothrapie).En cas de thrombopnie survenant au dcours dune chimiothrapie (plaquettes < 50 G/L), il estrecommand dinterrompre le traitement par HBPM et de le reprendre quand la numration desplaquettes est nouveau suprieure cette valeur.

VII.2 Traitement de la TVP distale (c'est--dire sous-poplite)


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Le traitement initial est le mme que celui des TVP proximales et des EP : HBPM ou lefondaparinux prfrs une HNF avec relais prcoce par AVK.Dure du traitement par AVK

6 semaines en cas de 1er pisode avec facteur dclenchant vident et sans facteur derisque persistant

3 mois dans les autres cas

VIII. QUEL BILAN ETIOLOGIQUE DEVANT UN EPISODE DE MVTE ?

En labsence de survenue provoque (post-opratoire, immobilisation, alitement) ou de noplasievolutive, un bilan tiologique est ncessaire la recherche dune noplasie ou dune anomalie dela coagulation. Ce bilan est ngatif chez environ 30% des patients (MTEV idiopathique).

Recherche dun cancer mconnu Mthodes : examen clinique complet avec touchers pelviens, interrogatoire, et

numration formule sanguine et vitesse de sdimentation. Les autres examenscomplmentaires sont orients par la clinique. Un bilan exhaustif (TDM, fibroscopies,marqueurs tumoraux) nest pas recommand car coteux, invasif.

Indications : TVP proximale ou EP non provoques ou rcidivantes, quelque soit lge.

Bilan de coagulation: Nature : dosages de protine C, de protine S, de lantithrombine, recherche de

mutation du facteur V (mutation Leiden) et du facteur II (mutation G20210A du gne dela prothrombine), recherche danticoagulant lupique et danticorps anticardiolipine.

Indications : 1erpisode de TVP proximale ou dEP non provoques avant 60 ans.

IX. TRAITEMENT PROPHYLACTIQUELa prophylaxie de la maladie veineuse thromboembolique est indique pendant la priode post-opratoire et en cas dhospitalisation en milieu mdical.

IX.1. Prophylaxie post-opratoireLe risque est estim en fonction des caractristiques du malade et de la chirurgie.Le traitement prophylactique est indiqu en cas de risque modr ou majeur mais pas en cas derisque faible (Tableau 12).

Tableau 12 : Indications et modalits du traitement prophylactique en post-opratoireRisque faible Risque modr Risque lev

- Chirurgie gnrale + ge 40 anssans facteur de risque

Chirurgie gnrale + ge >40 ans sans facteur derisque

- Chirurgie de hanche ou du genou- Chirurgie carcinologique- Anomalie de coagulation- Age > 40 ans + antcdent de

MTEV

Pas de prvention HNF : 5000 UI x 2 / jDalteparine 2500 UI / jEnoxaparine 2000 UI / jFondaparinux 2,5 mg / j

HNF: 5000 UI x 3 / jDalteparine 5000 UI /jEnoxaparine 4000 UI / jFondaparinux 2,5 mg / j

Le fondaparinux est contre-indiqu en cas dinsuffisance rnale (cl cratinine < 20 ml/mn).


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IX.2. Prophylaxie en milieu mdicalLe traitement prophylactique de la maladie veineuse thromboembolique est indiqu en casdimmobilisation ( lhpital ou domicile) dans les circonstances suivantes :

Polytraumatismes, immobilisation pltre, suites dinfarctus du myocarde, accidentsvasculaires crbraux ischmiques, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire aigu.

Affection rhumatologique, maladie inflammatoire intestinale, infection et un des facteurs de

risque suivants: ge > 75 ans, cancer, antcdent thromboembolique, obsit, varices, traitement oestroprogestatif, insuffisance respiratoire ou cardiaque chronique

Les HBPM, lHNF ou le fondaparinux peuvent tre utiliss : HNF : 5000 UI x 2 / j

Enoxaparine 4000 UI / j Dalteparine 5000 Ui / j Fondaparinux 2,5 mg / j

La dure de prescription recommande est de 7 14 jours.Une prophylaxie par compression veineuse lastique (contention moyenne : 20 30 mmHg) estrecommande en cas de contre-indication aux anticoagulants.

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