expérimentation e.i.g

JM Guerin: EIG: ARSIF 22.09.10 1

Expérimentation E.I.G.

Dr J-M GUERIN*[email protected]

Gestionnaire de risquesHôpital Lariboisière

Groupe Hospitalier St Louis- Lariboisière - F. WidalAP-HP

* Au nom du groupe expérimentateur EIG de l’AP/HP

(ML Pibarot, JF Hartmann, L Lechowski, JM Guérin)


Comment l’AP/HP s’est engagée (1)

Expérimentation nationale

Demande de l’ARH - IF à la direction de l’AP/HP.

Qui sollicite 3 hôpitaux :•Un MCO avec aussi une activité SSR/SLD •Un établissement pédiatrique•Un établissement SSR/SLD

Ces établissements avaient une gestion des risques efficiente, reconnue, mais de structure différente, avec des médecins motivés et volontaires.


Interrogations sur la confidentialité, le risque juridique, le circuit de signalement et la place par rapport aux autres systèmes de signalement (locaux ou nationaux).

Coordination au niveau de l’AP/HP des 3 hôpitaux par une cellule EIG avec discussion sur les modalités d’analyse, les outils nécessaires, les leçons à tirer et l’extension (plans d’actions) pour les autres hôpitaux.

Début difficile car retard initial dans la communication des codes d’accès au logiciel InVS.

14 déclarations d’EIG faites sur les 3 hôpitaux

Et maintenant comment généraliser cette expérience ?

Comment l’AP/HP s’est engagée (2)


La vision de l’hôpital Lariboisière

Ce que nous a apporté l’expérimentation: A montré qu’il faut passer des intentions aux actes Nous a conforté dans la démarche de gestion des risques

• En officialisant et en nous soutenant dans cette démarche déjà initiée.• En externalisant la déclaration comme une vigilance réglementaire

Ce que nous attendons après l’expérimentation: Pérennisation de ce qui a été fait Clarification des circuits de déclarations et rôle des différentes structures régionales et nationales Organisation type C-CLIN (réseau ARS-IF?)

•Personnes référentes pouvant aider à résoudre nos problèmes locaux, car les ayant déjà rencontrés.•Liste et adresse des référents hospitaliers•Diffusion d’informations générales ou réglementaires


Place du réseau ARS-IF(1)

Les points positifs

Réunions conviviales ou chacun peut s’exprimer (mais parfois difficulté pour être disponible pour ces réunions).

Aucune exclusive sur les sujets ou les thèmes abordés.

Pouvoir avoir (à terme) une base de données pour s’informer en cas de problème sur un gestionnaire du réseau ayant déjà vécu un problème semblable

A terme (mais pour l’instant c’est le travail de la seule cellule d’appui) devrait aboutir à faciliter la résolution de problèmes complexes

Expérience plus large que la seule AP/HP. Nous apporte l’expérience de situations que nous n’avons pas observées mais qui peuvent survenir.


Place du réseau ARS-IF (2): points à améliorer

Pas de retour direct après un signalement.

Les réunions du réseau gagneraient en efficacité si des documents de travail étaient envoyés auparavant.

Les réunions sur les cas devraient plus se centrer sur les différentes défaillances retrouvées et les mesures mises en place pour les maitriser ou les minorer.

Comment tirer partie des EIG signalés pour essayer de généraliser les conclusions d’un établissement aux autres.


Place du réseau ARS-IF (3): le futur :

Préciser le but du signalement: Epidémiologique ou vecteur d’améliorationOutils Améliorer le logiciel, possibilités de pièces jointesPérimètre du signalementPourquoi exclure les vigilancesIncitation à signaler rapidement et non à la clôture, mais nous ne voulons pas alors être harcelés d’appels téléphoniques multiplesSeuls les EIG directement liés aux soins sont pris en compteCircuit des signalementQui est destinataire des signalementsComment homogénéiser et traiter les EIGComment ont été choisis les EIG signalés? (biais?).Séparer: causes (erreur d’identité) et conséquences (pour le patient)

Règles précises d‘analyses pour avoir une homogénéité.Quel(s) outil(s) utiliserConditions de déploiement des futurs établissementsFormation minimale requise ? / Tutorat ?

Nous aurons peut être la réponse à certaines interrogations dans les nouveaux décrets

I have a dream…..


Exemple d’EIG lors de transports internes de patients graves (1)

Problèmes récurrents lors du transport interne de patients en état critique entre différents services.

Ce problème existe dans toutes les structures ayant des patients en état critique.

Les données (peu nombreuses) de la littérature montrent que ce problème est fréquent, universel, sous estimé et traité ponctuellement mais rarement dans son ensemble.


Traitement de l’EIG (2)

Réunions dans chaque service où un évènement est survenu (type RMM) avec conclusions qui serviront de base de discussion.

Réunions de groupes de travail définissant le type d’accompagnement (nombre et qualité) en fonction de:

o La gravité du patient (échelle spécifique du transport)o Le matériel utilisé pour le transporto Les locauxo Le circuit du patiento Le circuit des demandes a été revuo Une check- liste a été établie

Validation finale en séance plénière


Validation des recommandations.

Présentation en réunion de direction

Diffusion des recommandations hors des groupes de travail à l’ensemble de l’établissement.

Présentation de la démarche, lors d’une réunion du réseau et dans plusieurs établissements AP et hors AP

Plan d’actions (3)

Merci de votre attention

expérimentation e.i.g

Documents