Expérience d’observations Expérience d’observations en bloc opératoire à partir en bloc opératoire à partir

de cas groupés de cas groupés d’infectionsd’infections

F. BARD F. BARD Service d’Hygiène HospitalièreService d’Hygiène Hospitalière

Journée du réseau des « Infirmières, Infirmiers, Cadres Hygiénistes Journée du réseau des « Infirmières, Infirmiers, Cadres Hygiénistes d’Aquitaine »d’Aquitaine »

15 novembre 200515 novembre 2005

22

Point de départPoint de départ

Alerte téléphonique par le cadre de santé du bloc Alerte téléphonique par le cadre de santé du bloc opératoire sur demande du chef de service : opératoire sur demande du chef de service : 6 cas d’infections post-opératoires à un même germe d ’origine cutanée lors d ’interventions de même type

Bloc opératoire constitué de 5 salles d ’interventionBloc opératoire constitué de 5 salles d ’intervention 1109 interventions/an dont 386 avec pose de prothèse 2 services de chirurgie de 42 lits

Rencontre dès le lendemain entre l ’équipe Rencontre dès le lendemain entre l ’équipe chirurgicale et l ’équipe du service d ’Hygiène chirurgicale et l ’équipe du service d ’Hygiène Hospitalière (médecin et IDE)Hospitalière (médecin et IDE)

33

Présentation du problèmePrésentation du problème

Par l ’équipe chirurgicalePar l ’équipe chirurgicaleSur 302 patients opérés (106 pose de prothèse)

sur une période de 3 mois 6 ont présenté une infection post-chirurgicale de

même naturedélai d ’apparition de 1 à 4 moisré intervention pour 5 patients

Équipe chirurgicale variablePas de changement de pratiques chirurgicalesPas de changement de matérielProthèses provenant de différents fournisseurs

44

Investigation (1)Investigation (1) Étude des dossiersÉtude des dossiers

Pathologie du patient (ATCD+ motif d ’hospitalisation)Salle et heure d ’interventionÉquipe chirurgicaleVoie d ’abord, durée d'interventionPréparation du champ opératoire (service + bloc)Matériel utilisé, traçabilitéAntibioprophylaxie +/- antibiothérapie autre Bactérie en cause : identification + antibiogrammeGestes invasifs réalisés

55

Investigation (2)Investigation (2)

Étude de l’environnementÉtude de l’environnementServices techniques

recherche de dysfonctionnement pour la période concernée

Résultats de la surveillanceprélèvements air, eau, surfaces

Etude de la littératureEtude de la littératureRecherche de cas semblables

66

Point intermédiairePoint intermédiaire A partir de l ’examen de dossiers A partir de l ’examen de dossiers

Premiers éléments de l'enquêtePremiers éléments de l'enquête Infection d ’organe sur prothèse Pas d’infection du site opératoire superficiel ou profond Bactériologie

bactérie de même genre, même espèce, flore cutanée antibiogrammes différents

Pas de nouveau matériel utilisé Prothèses de fournisseurs différents Pas de changement récent de pratiques Équipes chirurgicales différentes

Au total : Pas d'origine commune évidenteAu total : Pas d'origine commune évidenteD'où proposition d'évaluer les pratiques de soins et D'où proposition d'évaluer les pratiques de soins et

l'organisation du servicel'organisation du service

77

Évaluation des pratiques Évaluation des pratiques (1)(1)

OrganisationOrganisation

De façon longitudinaleDe façon longitudinaleSuivi du patient dès son arrivée, jusqu à

son retour en service de soins en passant par toutes les étapes de la prise en charge

Où ?Où ?En service d ’hospitalisation Au bloc opératoireEn réanimation

88

Évaluation des pratiques Évaluation des pratiques (2)(2)

OrganisationOrganisationComment ?Comment ?

Choix des observateursChoix des actes à observer (grille d'observations)Chaque observateur observe, seul, les différents

actes en rapport avec les cas d’infections documentés (exemples)

Constitution de la grille d’observationsConstitution de la grille d’observationsManuel d’évaluation 1ère versionExpérience d’une évaluation antérieure réalisée

par le service d’hygiène hospitalière

99

Évaluation des pratiques Évaluation des pratiques (3)(3)

OrganisationOrganisationRéunions régulières des observateursRéunions régulières des observateurs

Échanges sur les difficultés rencontrées Choix d ’approfondir certaines pratiques

observéesDécision d ’augmenter le nombre d ’observationsDécision de fin d ’observation

Saisie informatique des données au fur Saisie informatique des données au fur et à mesure par chaque observateuret à mesure par chaque observateur

Création d ’un document commun de Création d ’un document commun de synthèse pour l ’ensemble des synthèse pour l ’ensemble des observationsobservations

1010

Évaluation des pratiques Évaluation des pratiques (4)(4)

Services de soinsServices de soins Hygiène des mainsHygiène des mains Tenue vestimentaire Tenue vestimentaire Préparation cutanéePréparation cutanée

DépilationHygiène du patientChoix et gestion des antiseptiquesTechniqueFiche de traçabilité bloc opératoire

Gestion des cathéters veineux centraux et Gestion des cathéters veineux centraux et périphériquespériphériques

PansementPansement

Temps d ’observations :

8 heures

1111

Évaluation des pratiques Évaluation des pratiques (5)(5)

Au bloc opératoireAu bloc opératoire Hygiène des mainsHygiène des mains Tenue vestimentaire Tenue vestimentaire Préparation du champ opératoire (choix et gestion des Préparation du champ opératoire (choix et gestion des

ATS, traçabilité)ATS, traçabilité) ChampageChampage Pose de cathéters veineux centraux et périphériques, Pose de cathéters veineux centraux et périphériques,

cathéters artérielscathéters artériels Pose de sondes urinaire et rectalePose de sondes urinaire et rectale Changements de gants durant l’ interventionChangements de gants durant l’ intervention Pansements de fin d'interventionPansements de fin d'intervention

Temps d ’observations :

30 heures

1212

Évaluation des pratiques Évaluation des pratiques (6)(6)

Organisation du bloc opératoireOrganisation du bloc opératoire Circulation (entrée et sortie des salles)Circulation (entrée et sortie des salles) Nombre de personnes présentesNombre de personnes présentes Circuits Circuits

Personnel (dont communication avec le service de réanimation)

MatérielLingeDéchets

Entretien de l ’environnement (traçabilité)Entretien de l ’environnement (traçabilité) Arsenaux stériles : organisation, fermeture des Arsenaux stériles : organisation, fermeture des

portesportes

1313

Évaluation des pratiques Évaluation des pratiques (6)(6)

RéanimationRéanimation

Hygiène des mainsHygiène des mains Tenue vestimentaire Tenue vestimentaire Pose de cathéters veineux centraux et Pose de cathéters veineux centraux et

périphériquespériphériques Gestion des cathéters veineux et artérielsGestion des cathéters veineux et artériels Gestion des sondes urinairesGestion des sondes urinaires Pansements (retrait des drains)Pansements (retrait des drains) Organisation des soinsOrganisation des soins

Temps d ’observations :

8 heures

1414

Synthèse des Synthèse des observationsobservations

A partir du document commun corrigé, A partir du document commun corrigé, complété et remis en formecomplété et remis en formePrésentation sous forme d'un tableau à 3

colonnesPour chaque acte observé

référentiel existant propre au service transversalvoire national

constatsrecommandations

1515

Résultats des Résultats des observationsobservations

Nécessité d' optimiser les pratiques Nécessité d' optimiser les pratiques (préparation du champ opératoire avant (préparation du champ opératoire avant intervention et gestes invasifs)intervention et gestes invasifs)

Dans les services de Dans les services de soinssoins Hygiène des mains Tenue vestimentaire Préparation cutanée

Les 4 temps de l’antisepsie

La zone dépilée Temps raccourci entre

préparation et intervention

Au bloc opératoireAu bloc opératoire Hygiène des mains Tenue vestimentaire Préparation du champ

opératoire Préparation cutanée avant

gestes invasifs Gestion du matériel Utilisation de champs à

inciser Pansements de fin

d ’intervention

1616

Restitution des résultatsRestitution des résultatsOrganisationOrganisation

Réunion avec l ’équipe chirurgicale et les Réunion avec l ’équipe chirurgicale et les cadres de santécadres de santé Présentation des résultatsMise en place des premières mesures

correctricesOrganisation de la restitution aux différentes

équipesréunions lors des transmissions pour les services de

soins et de réanimation (équipes de jour et de nuit)staff médical et équipe paramédicale pour le bloc

opératoire

Listes de présenceListes de présence

1717

Restitution des résultatsRestitution des résultats

Commentaires des résultatsCommentaires des résultats

A l ’aide du tableau Sous forme d ’échangeschirurgiens, anesthésistes, assistants,

internes, médecins étrangers...IBODE, IDE, AS, étudiants en soins

infirmiers….

1818

Décisions prisesDécisions prises Constitution de groupes de travail Constitution de groupes de travail

pluridisciplinaires (correspondants médicaux et pluridisciplinaires (correspondants médicaux et paramédicaux en hygiène)paramédicaux en hygiène)

Élaboration ou réajustement de protocolesau bloc opératoire

pose des cathéters veineux et artériels et de sonde urinaire choix des antiseptiques CAT et comportement au bloc opératoire

en service de soins préparation de l’opéré (communs aux 2 services)

Réflexion sur le choix de matériel

1919

Suivi de l'investigationSuivi de l'investigation

Gestion des groupes de travailGestion des groupes de travailElaboration des différents documents

validation par l’ensemble des chirurgiens et anesthésistes

présentation à l’ensemble des équipesformation des équipes

Evaluation des pratiques après réajustementEvaluation des pratiques après réajustement

Nouvelles observations des Nouvelles observations des pratiques en 2005pratiques en 2005

2020

Conclusion (1)Conclusion (1)Choix de la démarcheChoix de la démarche

Déterminée par la problématiqueDéterminée par la problématique

Investigation de cas groupés d ’infectionÉvaluation proposée au plan nationalÉvaluation demandée par le CLIN de

l ’établissementÉvaluation à visée pédagogique demandée par

le service

2121

Nombreux actes à observer

Grille d ’observations élaborée à partir de préférence de référentiels

Nombre d ’observations non déterminé au départ

Temps et personnel disponible

Résultats sous forme de commentaires

Choix d ’un acte ciblé Grille d ’audit réfléchie

suivant une méthodologie établie et élaborée à partir d ’un référentiel

Temps et nombre d ’observations déterminés dès le départ

Résultats exprimés en tenant compte des règles applicables aux statistiques descriptives

Conclusion (2)Conclusion (2)Choix de la démarcheChoix de la démarche

• Observations • Audit

2222

Conclusion (3) Conclusion (3) Expérience enrichissanteExpérience enrichissante

Connaissance du « monde Bloc opératoire »bloc opératoire = lieu fermépersonnels nombreux et de fonctions différentes

(chu = établissement hospitalo/universitaire)Connaissance des difficultés de terrain

pratiques : nombreux actes à observer en même temps

moyens (nombre de personnes, notion de temps) A permis un vrai travail de collaboration

avec une dynamique dans le temps

Ce travail ne s ’arrête pas là Ce travail ne s ’arrête pas là créationcréation

d’une ouverture pour continuer d’une ouverture pour continuer l ’optimisationl ’optimisation

des pratiquesdes pratiques

2323

Bienvenue chez nousFaisons connaissancePartageons nos idées