Examens de laboratoire: partie 2

Patrick LiangService de rhumatologie

Université de Sherbrooke

CRYOGLOBULINES

• Immunoglobulines précipitant à < 37°Cet qui se dissolvent au réchauffement.

• Types: I. monoclonal II. mixte IgG et IgM monoclonal

avec activité FR III. Mixte IgG et IgM polyclonaux

CRYOGLOBULINES

• Détection: Serum à 4°C pendant 48-72 .

Cryocrit: I. ad 50% II. 2-7% III. 1-3%Pas de lien entre activité de la

maladie et le cryocrit.

CRYOGLOBULINES

• Interprétation:+ ou –Contexte clinique évocateurHypocomplémentémie associéeHépatite C

LE COMPLÉMENT

• Actions: 1. Opsonisation 2. Lyse cellulaire 3. Chimiotactisme (c3a, c5a)

4. Contraction muscle lisse, perméa- bilité ¢ endothéliales (anaphylatoxine)

LE COMPLÉMENT

• Indication:Recherche de maladie à complexes immuns.

• Examens demandés: C3, C4, CH50• Dans une maladie à complexes immuns, les 3

examens devraient être .• Le CH50 évalue le fonctionnement global de

la cascade du complément (C1C8).

MALADIES À COMPLEXES IMMUNS

LED: Manif. Rénales- C3, C4-Rémission: lent retour vers N. (8 semaines.) C3C4 N: déficience en C’

Médicamenteux:variable

GNMP types I, II, IIICryoglobulinémie types II

et III surtout

Maladie sériqueVasculites(PAN, rhumatoide)Infections chroniquesGN post infectieuxLymphomeDérivation iléale

HYPOCOMPLÉMENTÉMIE NON DUES À MALADIES À COMPLEXES IMMUNS

Embolies de cholesterolSyndrome hémolytique-urémiqueSepsisMalnutrition sévèreInsuffisance hépatiquePancréatite aigueDéficiences: -composantes du complément

-protéines régulatricesBrûluresInfarctus du myocardeDialyse ( membranes de cuprophane)Pontages aortocoronariens

COMPLÉMENT NORMAL

GN membraneuseVasculites (la plupart)

Purpura de Henoch-ShonleinMaladie de Berger

Syndrome de Goodpasture

COMPLÉMENT ÉLEVÉ

InfectionInflammation chronique

Grossesse

Chronic Low Back Pain

Inflammatory back pain LR 3.1Disease Probability

Axial SpA/ pre-rad. AS

Elevated acute phase reactants LR 2.5

Heel pain (enthesitis) LR 3.4

Peripheral arthritis LR 4.0

Dactylitis LR 4.5

Acute anterior uveitis LR 7.3

Pos. Family history LR 6.4

Good response to NSAIDs LR 5.1

HLA-B27 LR 9.0

MRI LR 9.0

3.1 x 7.3 = 22.3

(LR product)

5 %

53 %

Khan MA.. Ann Intern Med. 2002;136:896-907Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63:535-543Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum 2005

HLA B27

HLA-B27

ANCA: algorithme de détection

Immunofluorescence indirecte:3 patrons

cANCA(rehaussement cytoplasmique)

pANCA(rehaussement périnucléaire

aANCA(ANCA atypiques)

Confirmation par ELISA ou RIA

Confirmation par ELISA ou RIA

Anti-PR3 Anti-MPO

cANCA

pANCA

ANCA: quelle utilité clinique ?

a . Au diagnosticb. Au moment de la rechutec. Valeur pronostiqued.Pour prédire la rechutee.Tous

ANCA: utilité clinique• Au diagnostic:

– Wegener:• Maladie systémique active:

– › 95% positifs. cANCA 85%, pANCA 15%» anti PR3: 80%, anti MPO 5%

– Polyangiite microscopique:• Maladie active: ANCA chez environ 80% des cas

– pANCA chez 80-85% – cANCA chez 15-20%– Spécificité surtout dirigée contre la MPO

• Spécificité accrue lorsque ANCA et anti PR3/MPO conjointement +

ANCA: utilité diagnostique• Fonction de la probabilité pré-test

VPP

Manifestations ORL uniquement: 7-10%

Manifestations ORL-pulmonaires 45%

Manifestations ORL-pulmonaires-rein 98%

• Besoin d’exclure les conditions mimant des vasculites et pouvant être ANCA +. (Infections, médicaments)

• Le résultat d’ANCA + n’est en soi que rarement suffisant pour confirmer un diagnostic de vasculite: Bx lorsque possible

ANCA: utilité clinique

• Au moment de la rechute:– 80-100% des rechutes survenant chez

patients qui ont été ANCA positifs sont à nouveau ANCA positives.• →Rechute présumée sans ANCA: remettre ce

Dx en doute

ANCA: utilité clinique

• Valeur pronostique:

– Rechutes:• Granulomatose de Wegener ou présence d’anti PR3

– ≥ 50% à 5 ans

• Polyangiite microscopique ou Anti MPO:– 30% à 5 ans

Langford CA. Best Pract Res Rheumatol (2005); 19: 307-320Stone JH. Arthritis Rheum (2003); 48: 2299-2309

ANCA: dépistage de l’activité de la maladie• Évalué surtout dans contexte de granulomatose de Wegener

• Boomsma. Arthritis rheum (2000)– 100 pts avec Wegener ANCA+ (85: PR3, 15: MPO)– Suivi sur 2 ans– Mesure des ANCA aux 2 mois– Résultats:

• Rechutes: 37 pts titre avant rechute VPP– Pts cANCA / PR3: 33 31 (94%) 71%– Pts pANCA / MPO: 4 3 (75%) 100%

• Rechutes pouvant survenir quelques semaines à plus d’un an après la hausse des ANCA.

ANCA: dépistage de l’activité de la maladie• Boomsma. Arthritis rheum (2000)

• Il existe une corrélation imparfaite avec l’activité de la maladie• La plupart des rechutes s’accompagnent d’une élévation du titre d’ANCA• Une hausse du titre des ANCA n’est pas suivie d’une rechute, chez une

proportion importante des patients (29%)

– Le titre d’ANCA n’est pas un indicateur suffisant pour guider la thérapie.

• Si positivation après avoir été négatif• Si augmentation du titre Suivre patient de plus

près

Analyse d’urine

analyse d’urine

PAN ou PAM?