Bilans en kinésithérapie

Examen clinique et bilan

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Pourquoi faire des bilans ?

Obligations légales

Avantages professionnels

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Les obligations légales

DÉCRET DE COMPETENCE (1996) : « dans le cadre de laprescription médicale, le kinésithérapeute établit un diagnostickinésithérapique et choisit les actes et les techniques qui luiparaissent les plus appropriés ».

NGAP (2000) : Fiche synthétique de bilan-diagnostic envoyéeen début et fin de traitement au prescripteur. Envoi au médecin-conseil si renouvellement.

NGAP = Nomenclature Générale des Actes Professionnels ACBUS (2003) : Accord de bon usage des soins.

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Les avantages professionnels

Auto-prescription quantitative et qualitativepossible

Combattre la routine

Travailler moins, gagner plus ???

S’impliquer sans être totalement responsable

Quelle est ma vraie valeur ?

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Comment faire ?

Abandon de la médecine symptomatique

Chaque patient est un cas particulier

Raisonnement par problème et non parpathologie

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POMR = Problem oriented medical records

Le POMR ou la médecine orientée parproblèmes (1968)

Subjective (données subjectives)

Objective (données objectives)

Assessment (appréciation)

Plan (planification)

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Déroulement

Quel est le problème ?

Données recueillies

Observations

Traitement

Résultats

Ajustements du traitement…

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Le ROMP

Relaté (données subjectives)

Observé (données subjectives)

Mesuré (données objectives)

Planifié

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La kinésithérapie est une tentativede résolution de problèmes

Quelle est la plainte du patient ?

Qu’en dit le médecin ?

Qu’en pensez-vous ?

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L’examen clinique

Outil gratuit

Indispensable

Incontournable

Opérateur-dépendant

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L’examen clinique

Appliquer une routine d’examen PAR POSITION (indépendant du patient et sa pathologie).

Examiner sans idée préconçue Ne pas se cantonner à l’articulation prescrite, mais examiner le patient

de façon holistique, c’est à dire sous tous ses aspects (locomoteurs,environnementaux, psychiques, …)

Valider si possible une observation par une mesure Utiliser observations et/ou mesures comme des indicateurs de

traitement, validants ou invalidants d'une technique Rechercher le « grain de sable qui bloque la machine » Utiliser cette routine d'examen à chaque début de séance.

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La kinésithérapie est une tentative de résolutionde problèmes

Le kinésithérapeute est là pour mener l’enquête. 1. Pour résoudre un problème, il faut au départ l'identifier. 2. Pour l'identifier, après avoir pris l'avis du patient et du prescripteur,

le kinésithérapeute doit se faire sa propre idée en examinant lepatient.

3. Pour examiner celui-ci de façon pragmatique, pratique, rapide, etla plus exhaustive possible, il est nécessaire de posséder une routined'examen globaliste, indépendante de la pathologie énoncée par lepatient et/ou le prescripteur.

De cette routine d'examen pourront découler ensuite des examenscomplémentaires par région et si possible un traitement adapté.

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Principes de bilan 1. Procéder par position (debout, assis, couché) 2. Examiner le patient sans a priori, sans supposer par avance

le résultat de sa recherche 3. Valider si possible une observation par une mesure 4. Utiliser observations et/ou mesures comme des indicateurs

de traitement, validants ou invalidants d'une technique 5. Dégager du bilan initial des pistes de travail et les noter.

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Sources HAS AFREK Travaux de J.L. Estrade Activité propre

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Définitions

Dans l’article 2 de la convention, il est noté que:

« dans le cadre de la prescription médicale, [le MK]établit un bilan qui comprend le diagnostickinésithérapique et les objectifs de soins,

ainsi que le choix des actes et des techniques quilui paraissent les plus appropriés ».

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Définitions

Il faut parler au cours du traitement dupatient de plusieurs bilans: Initial,

Intermédiaire en fonction des phases

Final à la fin de la rééducation

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Définitions

Le bilan permet de: Déterminer les objectifs et choisir les

moyens thérapeutiques à mettre en œuvre

En fonction de la pathomécanique

En fonction de l’évolution du patient

Et se doit donc d’être réactualisé

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Définitions

Il constitue une base de recueil de données: Quantitatives

Qualitatives

Suffisamment précises concernant le patient etpermettant d’établir le dialogue au sein del’équipe soignante

Il faut donc éviter les phrases du type : <<lepatient va mieux et il récupère progressivement

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Définitions

Le bilan doit permettre aussi: La transmission aux confrères prenant en

charge le patient en intra ou en extra-muros

Il doit permettre l’échange avec le médecinprescripteur

Mais se doit de se différentier dudiagnostic médical

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Définitions

On va parler de bilans

Local

Régional

À distance

Exemple : tendinite des radiaux

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Définitions

Comme le bilan va mettre en jeu :

Une affection localisée

Et ses répercussions Sus-jacentes

Sous-jacentes

On parle de bilan analytique et de bilanfonctionnel

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Bilan analytique Permet de réaliser un bilan des différents tissus:

Peau, Muscles Tissu conjonctif (capsule, aponévrose, fascia, ligaments,

tendons) Articulaire, Vasculaire, Neurologique

Et permet d’établir une comparaison avec l’état normalhabituel

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Bilan fonctionnel

Fait appel aux interrelations entre lesdifférents tissus

Permet de replacer l’individu dans uncontexte d’autonomie, de potentield’activité, et d’intégration socio-professionnelle

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Bilan passif versus Bilan actif

Passif: Etude des structures noncontractiles et contractiles en situation derelâchement Pas de participation active volontaire du patient

au mouvement

Actif: Etude des structures spécifiquementcontractiles

Notion de bilan différentiel.

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Les bilans

Bilan initial: réalisé en première intention

Bilan prévisionnel: permet d’envisager larécupération ou non du patient

En fonction de: Du patient et de ce que l’on en sait

De ce que l’on connaît de la pathologie

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Les bilans Doivent être précis surtout le premier Doivent être renouvelés

En fonction de l’âge du patient De l’évolution de la pathologie En fonction de la croissance (enfant, adolescent) En fonction de l’état aigu ou chronique État psychologique du patient

Existence d’un bilan intermédiaire complet Bilan final important

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But final du bilan Trouver une interrelation entre:

Bilan actif et passif Bilan analytique et fonctionnel Bilan différentiel, Connaissance de la pathologie et de ses conséquences du

point de vue kinésithérapique Objectifs définis

Afin de pouvoir mettre en œuvre une thérapeutiqueprécise

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Examen clinique / bilan

On réalise un examen clinique en vued’effectuer le bilan d’un patient permettantde mettre en place le diagnostickinésithérapique et par là même les objectifsdu traitement.

Les objectifs du traitement concernent à lafois le patient et le praticien. Il est de bon tonqu’ils ne soient pas trop éloignés

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Réalisation de l’examenclinique

Partie administrative: Identité du patient

Ordonnance médicale Libre choix est donné au praticien dans la mise

en place du nombre de séances,

Cotation de l’acte de bilan

Compte-rendu au médecin traitant et à lacaisse

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Anamnèse

Correspond à l’histoire du patient Informations sur l’affection actuelle

Plainte ou non

Sensation de gêne

Ressenti de la part du patient

Incidence dans sa vie personnelle ou socio-professionnelle

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Interrogatoire

N’est pas un interrogatoire policier

Obtenir des réponses précises

Écouter le patient

Préciser par des questions précises

Les questions sont simples: Ou, quand, comment, pourquoi, combien, par

rapport à quoi,

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Phases du bilan

1. Interrogatoire

2. Observation

3. Palpation

4. Mobilisation

5. Appréciations instrumentales

Qualifications et Quantifications subjectives et objectives

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Bilan proprement dit

Visuels : observation

Manuels: palpation, mobilisation tissulaire

Instrumentaux ( mesures des grandeursphysiques et de leur variations)

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Bilan

Exploration de la région atteinteconsidérée

Comparaison avec le coté opposé sisain

Comparaison avec les normes Notion de lésions récentes ou

anciennes

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Bilan des différents tissus

Tissus non-contractiles Cutané

Sous-cutané

Tendino-aponévrotique

Capsulo-ligamentaire et synovial

Cartilage

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Bilan des différents tissus

Tissu musculaire et tendineux

Tissu nerveux

Tissu vasculaire ( notion d’œdème)

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Bilan de la douleur

EVA Échelle visuelle analogique

Questionnaire dédié

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I L’Echelle Visuelle Analogique (EVA)

C'est la plus utilisée et la plus fiable. Elle seprésente sous forme d'une ligne droite de 100mm.

A l'une des extrémités est indiqué : absencede douleur, à l'autre : douleur insupportable.

Elle a été mise au point pour la cotation de ladouleur par Huskisson en 1974

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EVA Le patient place unemarque entre ces 2extrémités en fonction del'intensité de sa douleur àun temps donné.

En pratique, il s'agit d'unepetite réglette en plastiquemunie, sur une face d'uncurseur mobilisé par lepatient, sur l'autre degraduations millimétréeslues par le soignant.

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Bilan cutané et sous-cutané

Bilan au niveau de la peau Douleur, chaleur, rougeur

Etat vasculaire Notion d’œdème, d’infiltrats

Etat mécanique Mobilité

Extensibilité

Plasticité

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Bilan cutané et sous-cutané

Résultats du bilan Épaississement et mobilité

Adhérence

Cicatrices

Mesures des périmètres des membres(vasculaire)

Ne pas oublier le bilan sensitif

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Bilan sensitif cutané

Déterminer les zones: Anesthésie

Hypoesthésies

Hyperesthésies

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Bilan musculaire

Excitabilité-contractilité: Bilan de la motilité volontaire,

Bilan actif analytique Palpation

Type de contraction musculaire

Localisation des résistances

Insuffisance musculaire active

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Bilan musculairequalitatif

Notions de: Rénitence

Hypoextensibilité

Contractures musculaires Myoélectrique (pathologies aigues)

Myométaboliques (pathologies chroniques)

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Bilan musculaire qualitatif

Appréciation du tonus de base: état detension du muscle en situation de repos

Normal

Hypo (atteinte nerveuse périphérique)

Hyper (exagération : atteinte centrale)

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Bilan musculaire quantitatif

Notion d’amyotrophie Notion de force musculaire

Les tests de musculation ( notion de RM etde 10 RM)

Isométrie Isocinétisme

Notion d’extensibilité musculaire

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Bilan musculaire quantitatif

Évaluation manuelle de la force musculaireou testing Cotation internationale

Break-test Permet de localiser l’état du muscle

Si résiste au-dessus de 4

Si ne résisté pas en dessous de 4

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Bilan musculaire

Evaluation de l’extensibilité musculaire:

Intéresse principalement les musclespolyarticulaires,

On évalue alors l’insuffisance musculairefonctionnelle passive

Les moyens sont le goniomètre, le mètreruban

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Bilans musculaires

Résultats concernant l’extensibilité: Atteinte nerveuse périphérique: augmentation de

cette extensibilité

Atteinte nerveuse centrale: diminution de cetteextensibilité

En traumatologie, la douleur, les mécanismes dedéfense, les modifications des structurestissulaires entraînent une diminution

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Bilan articulaire

Relaté

Observé

Mesuré

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« RELATE »

INTERROGATOIRE Mode de vie / Environnement humain et matériel >

projet Antécédents Articulation concernée :

Douleur : localisation, horaire, mode d’apparition Raideur / Sensation de blocage, d’accrochage Instabilité : dérobement : déboîtement = stabilité subjective Gène fonctionnelle

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RELATE DOSSIER

Histoire de la maladie / Mode d’apparition

Diagnostic médical Traitement / consignes / mouvements non autorisés –

indications contre indications

Imageries : examens radiologiques

Complications secondaires (enraidissement – AND)

Autres complications : infectieuses, cutané,neurologiques,

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OBSERVATION

OBSERVATION VISUELLE

- Volume de l’articulation / présence des reliefsosseux / ..

- Couleur

- Attitude spontanée, antalgique ?

- Statique : déformation dans les plans deréférences (flexum, recurvatum, varum,valgum, rotation)

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OBSERVATION

OBSERVATION MANUELLE- Température / état inflammatoire- Hydarthrose / Hémarthrose- Douleurs (ligaments, tendons, ménisques, …)- Attitude spontanée, antalgique : Réductible ?

partiellement ? totalement ?

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OBSERVATION

Mobilité : « qualité du mouvement majeur»

Fluidité des mouvements majeurs

Rythme articulaire

Bruits, craquements ?

Qualité de fin de course

barrière motrice : arrêt élastique mou / ferme - arrêtdur

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OBSERVATION

Stabilité « qualité du mouvement mineur »

Notion de stabilité articulaire : stabilitéobjective Ex : bâillements, tiroirs

Pathologie : entorse, luxation ?

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Bilan articulaire

Le bilan articulaire apprécie: la qualité « de la mobilité », les causes des limitations d’amplitudes mais

aussi la quantité de « mobilité » lesamplitudes.

Il recherche également l’existenced’instabilité passive pour construire untraitement MK adapté.

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Le bilan articulaire

Bilan analytique articulaire Les différentes articulations

Notion de degrés de liberté

Constitution d’une articulation type Deux surfaces articulaires,

Une capsule,

Des ligaments

Des tendons ou ligaments actifs

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Bilan articulaire Notions de bilans

Qualitatif

Quantitatif

Ne pas oublier qu’une articulation n’est pasisolée mais est associée avec les sus-jacenteset sous-jacentes

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Bilan articulaire Observation de l’articulation

Attitude spontanée Dépend de :

Malformation Position de moindre de douleur Simple habitude Conséquence de l’attitude d’une articulation voisine (flexum

de hanche)

Notion de volume articulaire Augmentée (attention aux amyotrophies massives) Notion de diminution peu probable mais porte sur les

tissus voisins

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Bilan articulaire

Palpation et mobilisation articulaire Examen subjectif,

Doit respecter la règle de la non-douleur

Intéresse les différents tissus articulaires Palpation capsule

Palpation ligament/tendon

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Bilan articulaire

Bilan de la mobilité articulaire: Passif

Qualitatif puis quantitatif (approximatif)

Mise en évidence des causes de limitation

Comparatif

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Bilan articulaire

Installation : Le tout patient

Les morceaux de patient

Le tout kinésithérapeute

Les morceaux de kinésithérapeute

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Bilan articulaire

Bilans des mobilités spécifiques: Glissement

Bâillement

Rotation axiale

Décompression/décoaptation Petites amplitudes

Ne pas verrouiller les articulations

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Bilan articulaire

Bilan de la mobilité articulaire analytique Respectant les degrés de liberté

Flexion/extension, Abduction/adduction,Rotations

Tenir compte des muscles polyarticulaires

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Bilan articulaire

Résultats de ces bilans Absence de mouvement

Limitation d’amplitude

Mouvements anormaux Caractère permanent ou temporaire

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Bilan articulaire

Notion de blocage articulaire Perte de mobilité

Notion de raideur

Notion de limitation d’amplitudearticulaire Importance et direction de la limitation

Notion de symétrie et d’asymétrie

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Bilan articulaire

Limitation symétrique Hydrarthrose

Hémarthrose

Ménisque

Limitation asymétrique Ligamentaire

capsule

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Bilan articulaire

Pour les limitations asymétriques Tenir compte des origines cutanées

Tenir compte des origines tendino-musculaires

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MESURES- Volume de l’articulation (état inflammatoire)

- Mesures centimétriques à partir de reliefs osseux

- Amplitude articulaire :

Pour objectiver :

Une attitude fixée (ex : flexum)

Une « quantité » de mouvement, amplitude parcourue

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MESURES

Goniométrie (mesure angulaire) : choix d'un plan de référence

Axe (pas toujours l'axe articulaire), branchefixe, branche mobile

Flex - Ext / ABD - ADD / RE - RI

ou F / 0 / E

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MESURES

Distance

Mesures centimétriques / mettre ruban (ex : distance talon fesse)

Travers de doigts (ex : creux poplité)

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MESURES

Inclinomètre Pour le rachis

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Les goniomètres

Les goniomètres dont unebranche est asservie à lapesanteur (Labrique ouRippstein) présentent unrisque d’erreur divisé pardeux : ce n’est pas lekinésithérapeute qui place labranche verticale, mais lagravité.

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Goniométrie Glisser un demi-trombone

dans l’œilleton d’ungoniomètre translucidepermet de réaliser ungoniomètre asservi à lapesanteur à moindre coût.

Il faut simplement avoir letemps d’attendre que lesoscillations du demi-trombone s’arrêtent avant deprendre la mesure…

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Bilan vasculaire

Artériel : prise de pouls

Veineux: notion d’œdème

Lymphatique : idem Notions d’examen complémentaire

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Bilan fonctionnel

Gestes possibles

Gestes tests : exemple épaule

Activités sportives

Activités professionnelles