Évaluation médicoéconomique de la chirurgie des épilepsies...

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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Neurochirurgie 54 (2008) 484–495

Rapport 2008 : Traitements chirurgicaux de l’épilepsieÉvaluation des coûts : épilepsie partielle et chirurgie

Évaluation médicoéconomique de la chirurgiedes épilepsies partielles pharmacorésistantes de l’adulte

Résultats à trois ans d’une étude prospective multicentrique francaise

Medicoeconomic assessment of epilepsy surgery in adultswith medically intractable partial epilepsy

Three-year outcomes from a multicenter French cohort

M.-C. Picot a,∗, A. Jaussent a, P. Kahane b, A. Crespel c, P. Gélisse c, E. Hirsch d,P. Derambure e, S. Dupont f, E. Landré g, F. Chassoux g, L. Valton h, J.-P. Vignal i,

C. Marchal j, A. Rougier k, C. Lamy l, F. Semah l, A. Biraben m, A. Arzimanoglou n,J. Petit o, P. Thomas p, D. Neveu a, P. Ryvlin q

a Unité de biostatistiques et épidémiologie, CHU Arnaud-de-Villeneuve, 34000 Montpellier, Franceb Service de neurophysiopathologie de l’épilepsie, hôpital Nord, CHU de Grenoble, France

c Service d’explorations neurologiques et épileptologie, CHU Gui-de-Chauliac, Montpellier, Franced Service de neurologie, hôpital Hautepierre, CHU de Strasbourg, France

e Service de neurophysiologie clinique, hôpital Roger-Salengro, CHU de Lille, Francef Service de neurologie, hôpital La Pitié-Salpêtrière, AP–HP, Paris, France

g Service de neurochirurgie, hôpital Saint-Anne, AP–HP, Paris, Franceh Service d’explorations neurologiques et épileptologie, CHU de Rangueil, Toulouse, France

i Service de neurologie, hôpital neurologique, CHU de Nancy, Francej Service de neurologie, hôpital Pellegrin-Tripode, CHU de Bordeaux, France

k Service de neurochirurgie, hôpital Pellegrin-Tripode, CHU de Bordeaux, Francel Service de neurologie, hôpital Saint-Anne, AP–HP, Paris, France

m Service de neurologie, CHU Pont-Chaillou, Rennes, Francen Service de neurologie, hôpital Robert-Debré, AP–HP, Paris, France

o Service de neurologie, établissement médical de La Teppe, 26600 Tain-l’Hermitage, Francep Service de neurologie, hôpital Pasteur, Nice, France

q Neurologie fonctionnelle et épileptologie, hôpital neurologique, CHU de Lyon, France

Disponible sur Internet le 28 avril 2008

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Purpose. – To compare resective surgery and medical therapy in a cost-effectiveness analysis in a multicenter cohort of adult patients with partialntractable epilepsy.

Population and methods. – Adult patients with partial, medically intractable, potentially operable epilepsy were eligible and followed every yearver five years. Effectiveness was defined as one year without seizure. The long-term costs and effectiveness were extrapolated over the patients’ifetime with a Markov model. Productivity (indirect costs) and quality of life (QOLIE-31, SEALS) were also assessed. Changes before and afterurgery were compared between the two groups.

∗ Auteur correspondant. CHU Montpellier, 34295 Montpellier cedex 5, France.Adresse e-mail : [email protected] (M.-C. Picot).

028-3770/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.neuchi.2008.03.003

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2008.03.003

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M.-C. Picot et al. / Neurochirurgie 54 (2008) 484–495 485

Results. – Two hundred and eighty-nine patients were included (119 with surgery, 161 medically treated, six not eligible, three lost to follow-up).ne year after surgery, 81% of the patients were seizure-free; at two and three years, this rate was 78%. In the medical group, these rates were 10,8, and 15%, respectively. The cost of the explorations was D 8464; including surgery, it was D 19,700. In the medical group, the average annualirect costs were between 3500 and D 6000. At two years after surgery, the annual direct cost decreased to D 2768, at three years, it was D 1233,redominately antiepileptic drug costs. Surgery became cost-effective between seven and eight years. In the surgical group, all the quality-of-lifecores improved at one year after surgery and were stable during the second and third years.

Conclusion. – Surgical therapy was cost-effective at the middle term even though indirect costs were not considered.2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ésumé

Objectif. – Évaluer le rapport coût–efficacité de la chirurgie de l’épilepsie dans une cohorte de patients adultes présentant une épilepsie partielleharmacorésistante.

Population et méthode. – Tout patient présentant une épilepsie partielle pharmacorésistante potentiellement opérable était éligible. Les donnéesliniques, économiques et la qualité de vie (QOLIE-31 et SEALS) ont été recueillies annuellement pendant cinq ans. L’efficacité était évaluéeelon la classification d’Engel. Le coût et l’efficacité ont été extrapolés sur la vie entière. L’évolution avant et après chirurgie a été comparée entrees deux groupes.

Résultats. – L’analyse porte sur 119 patients opérés et 161 explorés non opérés. Un an après chirurgie, 81 % des patients sont libres de crise, àeux et trois ans, ce taux est de 78 %. Dans le bras médical, ces taux sont respectivement de 10, 18 et 15 %. Le coût moyen des explorations est de464 D , en incluant le coût de la chirurgie, il est de 19 700 D . Le coût direct annuel moyen de la prise en charge médicale varie de 3500 à 6000 D .eux ans après chirurgie, le coût direct moyen n’est plus que de 2768 D , à trois ans de 1233 D , constitué essentiellement du coût des traitements

ntiépileptiques. La chirurgie devient coût-efficace dans un délai compris entre sept et huit ans. La qualité de vie s’améliore dès la première annéeprès chirurgie sur l’ensemble des scores.

Conclusion. – La chirurgie est coût–efficace à moyen terme bien que les pertes de production n’aient pas été prises en compte dans l’analyse.2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

eywords: Epilepsy surgery; Intractable epilepsy; Cost-effectiveness analysis; Quality of life; Adult

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ots clés : Chirurgie de l’épilepsie ; Épilepsie pharmacorésistante ; Analyse co

. Introduction

L’efficacité de la chirurgie de l’épilepsie dans les épilepsiesartielles pharmacorésistantes est maintenant clairement établie.n observe une disparition complète des crises chez 60–80 %es patients pour les résections temporales (Luders et Comair,001). D’après une récente méta-analyse, ce taux est proche de0 % si l’on considère l’ensemble des résections (Tonini et al.,004). Paradoxalement, la chirurgie de l’épilepsie est encore lar-ement sous-utilisée. Il semble que l’indication chirurgicale neoit retenue que pour les épilepsies pharmacorésistantes relative-ent sévères et que cette chirurgie reste un traitement de dernier

ecours. Encore à l’heure actuelle, la chirurgie n’est envisagéeu’après de nombreuses années d’évolution de l’épilepsie.

D’autres facteurs limitants sont probablement liés à notreystème de soins. Les capacités d’explorations préchirurgicalesont encore relativement limitées bien que le nombre de centrese chirurgie de l’épilepsie ait pratiquement doublé au cours dea dernière décennie.

Ces explorations, qui font appel à des techniques haute-ent spécialisées, sont lourdes et particulièrement coûteusesais conditionnent largement les résultats de la chirurgie de

’épilepsie.Toutefois, si le coût global de ces explorations associé à

elui de la chirurgie est important, il ne doit pas faire oublier
ue le coût du traitement médical des épilepsies pharmacorésis-antes est loin d’être négligeable et n’a cessé de croître depuis’avènement des nouveaux antiépileptiques. D’après plusieurstudes de coûts réalisées aux États-Unis, le coût global des
érvm

ficacité ; Qualité de vie ; Adulte

pilepsies pharmacorésistantes serait huit fois plus importantue celui des épilepsies bien contrôlées par le traitement (Jacobyt al., 1998). Dans une étude portant sur des cas incidents, la pro-ortion de patients présentant une épilepsie pharmacorésistanteerait de 20 à 30 % mais la prise en charge de ces patients repré-enterait 42 % des coûts directs imputables à l’épilepsie et 86 %es coûts indirects ou perte de production (Begley et al., 2000).

Tous ces éléments amènent aux questions suivantes : si l’onet en balance le coût et l’efficacité de la chirurgie, d’une part,

t du traitement médical des épilepsies pharmacorésistantes,’autre part, la chirurgie n’est-elle pas plus efficiente que leraitement médical ?

L’évaluation médicoéconomique de la chirurgie de’épilepsie a déjà fait l’objet de quelques travaux (Kriedel,980 ; Wiebe et al., 1995 ; Malmgren et al., 1996 ; King etl., 1997 ; Langfitt, 1997 ; Platt et Sperling, 2002). Il s’agit’études rétrospectives menées aux États-Unis, au Canada et enuède dans lesquelles l’estimation des paramètres des modèlesédicoéconomiques est principalement fondée sur des données

e la littérature ou sur l’avis d’experts. Une simulation desoûts sur la vie entière a montré que la chirurgie de l’épilepsie,algré son coût élevé, semble influencer favorablement le coûtlong terme en diminuant les soins après disparition des crises

t en réduisant les coûts indirects, qui, selon plusieurs étudeseprésenteraient de 50 % à presque 90 % du coût global des
pilepsies (Cockerell et al., 1994 ; Begley et al., 2000). Plusécemment, une étude multicentrique réalisée aux États-Unisisant à évaluer les résultats de la chirurgie de l’épilepsieontre que, chez les seuls patients libres de crises, les coûts

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86 M.-C. Picot et al. / Neuro

e la prise en charge diminuent de manière significative aprèshirurgie (Langfitt et al., 2007). Toutefois, les tarifs des soinstant beaucoup plus élevés dans le système de santé américain,ette réduction reste modérée. Le système de santé et leonctionnement social étant spécifiques à chaque pays, il nousparu important d’évaluer l’impact médicoéconomique de la

hirurgie de l’épilepsie en France sur des données obtenues àartir d’une étude prospective.

L’objectif principal de ce travail est une analyseoût–efficacité des deux stratégies thérapeutiques alterna-ives, la chirurgie de l’épilepsie et la poursuite du traitement

édicamenteux dans une cohorte de patients présentant unepilepsie partielle pharmacorésistante potentiellement opérable.ans ce cadre, nous avons évalué de manière prospective les

ésultats cliniques, les coûts de la prise en charge médicale ethirurgicale, la qualité de vie liée à la santé et les pertes deroduction associées à l’épilepsie ou son traitement.

. Population et méthode

.1. Population

Les patients ont été recrutés entre le 1er janvier 2000 et le1 décembre 2001 à partir de 15 services d’épileptologie adulteépartis sur l’ensemble du territoire francais.

Pour être inclus dans l’étude, les patients devaient être âgése plus de 15 ans et de moins de 60 ans, avoir donné leuronsentement, présenter une épilepsie partielle symptomatiqueu cryptogénique pharmacorésistante évoluant depuis au moinseux ans et être susceptibles de bénéficier d’une interventionhirurgicale sur la base des données disponibles au moment de’inclusion. La pharmacorésistance était définie par la persis-ance de crises depuis au moins deux ans, malgré un traitementdapté et bien suivi, après l’échec d’au moins deux traitementsntiépileptiques comportant au moins une polythérapie.

N’ont pas été inclus dans l’étude les patients présentantne pathologie sévère évolutive autre que l’épilepsie (insuffi-ances cardiaque, respiratoire. . .), une lésion cérébrale tumoralealigne ou vasculaire évolutive, ne pouvant être suivis sur une

ériode d’au moins deux ans ou n’étant pas en mesure deompléter les questionnaires de qualité de vie du fait de la bar-ière de la langue ou d’un très faible niveau intellectuel (saufi le patient peut se faire aider par ses proches). Le protocole aecu l’approbation du comité d’éthique et de la CNIL.

.2. Méthode

.2.1. Évaluation cliniqueLes données cliniques recueillies à l’inclusion par

’épileptologue du patient ont porté sur l’histoire de l’épilepsie,es facteurs étiologiques, la sémiologie des crises, les résultatses examens complémentaires et les tests neuropsychologiques.e traitement actuel et les traitements essayés depuis le début de

’épilepsie ont également été rapportés. La conclusion diagnos-ique et l’orientation thérapeutique (explorations chirurgicales’emblée ou en attente) ont été établies à l’issue de la consulta-ion.

peLe

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La durée prévue du suivi, effectuée à l’occasion d’une consul-ation dans le centre d’épileptologie, est de cinq ans. Il comportene visite tous les six mois pendant les deux premières années,uis une visite annuelle sur les trois dernières années. La fré-uence des crises, l’évolution de l’épilepsie et de l’état cliniqueénéral du patient ont été recueillis. L’évaluation des résultats dea chirurgie en fonction de la fréquence des crises a été réalisée

l’issue de chaque année de suivie en fonction de la classi-cation d’Engel (Engel, 1987) et de la nouvelle classificatione la Commision on Neurosurgery of the International Leaguegainst Epilepsy (ILAE) 1997–2001 : Wieser et al., 2001). Ces

lassifications ont également été utilisées dans le bras médicalour évaluer l’évolution de manière comparable.

.2.2. Explorations préchirurgicales et chirurgieLes explorations préchirurgicales et les hospitalisations cor-

espondantes ont été recueillies. Le caractère informatif dehaque examen et la synthèse des différentes étapes de ce bilannt été recueillis. Pour les patients explorés et non opérés, leotif de non chirurgie a été établi par l’investigateur.

.2.3. Évaluation de la qualité de vieDeux questionnaires spécifiques de l’épilepsie, le Side

ffects and Life Satisfaction Inventory (SEALS) et le QualityOLIE-31 ont été utilisés. Le QOLIE-31 (Cramer et al., 1998)

st composé de sept sous-échelles correspondant aux dimen-ions suivantes : bien-être émotionnel, fonctionnement social,nergie/fatigue, fonctionnement cognitif, anxiété par rapport auxrises, effets des traitements et qualité de vie globale. Le scoree ces dimensions et le score global ont été rapportés.

Le SEALS (Brown et Tomlinson, 1982) est destiné à mesurera qualité de vie et les effets secondaires des médicaments anti-pileptiques sur le fonctionnement psychosocial. Il est constituée 38 items regroupés en cinq sous-échelles correspondant auximensions suivantes : cognition, dysphorie, fatigue, irritabilitét anxiété. Le score global et celui de chacune des dimensionsont calculés à partir des scores des items.

L’adaptation francaise de ces deux questionnaires a fait’objet d’une validation psychométrique (El Hasnaoui et al.,005 ; Picot et al., 2004).

.2.4. Évaluation médicoéconomiqueLes coûts ont été évalués selon le point de vue de la société.

es coûts directs médicaux sont représentés par les hospitali-ations, les examens complémentaires, les consultations horsospitalisation et le traitement médicamenteux. Le coût de’hospitalisation a été évalué à partir des tarifs et forfaits journa-iers fixés par arrêtés préfectoraux du 01/01/2004 de l’Hérault.es actes réalisés en dehors des hospitalisations ont été valoriséselon la cotation de la nomenclature générale des actes profes-ionnels (NGAP) et des tarifs en vigueur au 1er janvier 2004. Lesoûts directs non médicaux liés aux transports ont été estimés enonction du moyen de transport (VSL, Samu, ambulance, voiture
ersonnelle, transports en commun), des distances parcouruest des tarifs légaux du journal officiel en application fin 2003.es coûts indirects (ou pertes de production) ont été mesurésn unités physiques (nombre de jours de travail perdus. . .), les

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M.-C. Picot et al. / Neuro

ecommandations actuelles étant de ne pas valoriser ces pertese production (Drummond et al., 1997, Auray et al., 1998).

Un autoquestionnaire initial complété par le patient a per-is d’évaluer les coûts directs et indirects observés durant les

2 mois précédant l’inclusion. Les données médicoéconomiquesnt ensuite été recueillies à chaque visite par le médecin et pare patient à l’aide d’un autoquestionnaire.

.3. Analyse des données

Le groupe des patients opérés a été comparé au groupe desatients explorés non opérés traités médicalement. Ces der-iers ont été répartis en deux groupes : les patients opérablespatients ayant refusé l’intervention, patients dont la chirurgie até différée pour essai d’un nouveau traitement ou évènementsntercurrents. . .) et patients jugés non opérables à l’issue desxplorations (zone épileptogène trop étendue, multifocale oumpliquant une zone fonctionnelle).

La comparabilité initiale des deux groupes (opérés et nonpérés) a été réalisée en fonction des données sociodémogra-hiques, des principales caractéristiques de l’épilepsie, de larise en charge thérapeutique et des scores de qualité de vie.es fréquences ont été comparées à l’aide du test du Khi-carréu du test exact de Fisher lorsque les conditions de validité duhi-carré n’étaient pas respectées. Pour les variables quantita-

ives, la comparaison a été effectuée par un test de Student ou unest non paramétrique de Mann-Whitney lorsque la distribution’était pas gaussienne.

L’impact médicoéconomique de la chirurgie a été évalué,hez les patients opérés, par la comparaison avant et après chi-urgie de l’état clinique et des coûts en rapport avec l’épilepsie.’impact de la chirurgie a également été évalué en compa-ant entre les deux groupes de patients, opérés et non opérés,’évolution clinique, celle des scores de qualité de vie, les coûtsn rapport avec l’épilepsie ainsi que le statut professionnel.

Au sein d’un groupe donné, l’évolution des paramètres qua-itatifs a été analysée à l’aide d’un Khi-carré de Mac Némar,elle des mesures quantitatives non gaussiennes (scores de qua-ité de vie) à l’aide de tests non paramétriques (test de Wilcoxonpparié) ou d’un test de Student apparié pour les variables gaus-iennes.

Le rapport coût/efficacité incrémental (RCEI) est défini pare rapport :

CEI = CC − CM

Eo − EM

,

ù CC et CM sont les coûts moyens respectifs du bras chirurgicalt du bras médical, EC et EM les efficacités moyennes respectivesu bras chirurgical et médical.

L’efficacité retenue est l’absence de crises pendant un an.ous avons considéré, d’une part, les coûts directs médicaux

solément et, d’autre part, les coûts directs médicaux et non
édicaux cumulés. Le RCEI estime le coût supplémentaire
’une année sans crise obtenue grâce à la chirurgie par rap-ort à la poursuite de la prise en charge médicale. Ce rapportoût–efficacité a été estimé à un an et deux ans après la chirur-

lnln

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ie. Une extrapolation de cette estimation a également été faiteur la vie entière des patients. Elle a été réalisée grâce à uneimulation Monte Carlo basée sur un modèle de Markov avecuatre états cliniques possibles :

patients avec crises et avec traitement ;sans crise et avec traitement ;sans crise et sans traitement ;décès.

Le devenir de 1000 patients présentant tous le même âge auépart a été simulé dans chaque bras. La durée de chaque cyclest de un an. Les probabilités de transition entre états proviennentes données de l’étude pour les quatre premiers cycles et deources bibliographiques pour les cycles suivants (Rougier et al.,992 ; Schiller et al., 2000). Les coûts proviennent des donnéese l’étude. Pour les cycles suivants, le coût direct des patientsans crise et sans traitement (état 3) est supposé nul.

Le taux de mortalité des états sans crise (états 2 et 3) sont ceuxe la population générale (données OMS). Une surmortalité avecn SMR de 4,69 a été attribuée aux patients présentant des crisesSperling et al., 1996). L’âge attribué aux patients correspondantl’âge moyen des patients opérés. Le taux d’escompte de base

st de 3 %. L’intervalle de confiance à 95 % du RCEI est estiméar la méthode de Fieller (Briggs et al., 1999 ; Siani et Moatti,003).

Une analyse de sensibilité a été effectuée afin de tester laobustesse du modèle en faisant varier certains paramètres, telsue le taux d’escompte, l’âge moyen de la cohorte, le coût de lahirurgie, le coût du traitement chez les patients sans crise et laroportion de patients sans crise après chirurgie.

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SASversion 8.2). Un test statistique est considéré comme significatiforsque son degré de signification est inférieur à 5 %.

. Résultats

Au total, 289 patients de 16 ans et plus ont été inclus dans’étude. Six patients ont été inclus à tort (un patient non phar-

acorésistant, un patient avec pseudocrises, un patient âgé delus de 60 ans et trois patients ayant déjà bénéficié des explora-ions et dont la non-opérabilité avait déjà été établie). Parmi les83 patients restants, trois n’ont bénéficié d’aucun suivi aprèsa visite d’inclusion. Ces sorties d’étude correspondaient à deuxatients perdus de vue et une sortie du fait de la volonté duatient. L’analyse porte donc sur 280 patients, 119 dans le brashirurgical et 161 dans le bras médical.

Parmi les patients non opérés, 63 patients (43,75 %) ont étéugés non opérables à l’issue des explorations. Les motifs de nonhirurgie correspondaient à une zone épileptogène trop éten-ue ou multifocale dans 44 cas (69,8 %), une zone épileptogèneonctionnelle pour 15 patients (23,8 %) et une zone non locali-ée dans quatre cas (6,4 %). Hormis le type et la localisation des
ésions IRM, les patients opérables non opérés et les patientson opérables sont comparables à l’inclusion, notamment poures coûts directs et la qualité de vie. L’ensemble des 161 patientson opérés sera donc retenu pour cette analyse.

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La comparabilité des deux groupes opérés et non opérésn fonction des caractéristiques initiales est rapportée dans leableau 1. Les patients qui seront finalement opérés ont uneréquence des crises plus importante à l’inclusion. Ils présententlus fréquemment une épilepsie du lobe temporal (84,7 % contre7,8 %). À l’IRM, la lésion est le plus souvent limitée (80,9 %ontre 49,7 %) et une sclérose hippocampique est retrouvée
ans 61,3 % des cas contre 24,4 % chez les non opérés. L’âge à’inclusion, l’âge de début de l’épilepsie et la durée moyenne desntervalles intercrises sont comparables entre les deux groupes.es troubles cognitifs sont plus fréquents dans le groupe des
lofa

ableau 1omparabilité des caractéristiques cliniques initiales entre groupes médical et chirurgable 1omparison of the initial clinical characteristics between the medical and surgical gr

Chirur

ge à l’inclusion (années) n = 119Moyenne (écart-type) 36,0 (±

exeFemme 74 (62Homme 45 (37

ge début maladie (ans) n = 118Moyenne (écart-type) 13,6 (±

urée d’évolution de l’épilepsie (en an) n = 118Moyenne (écart-type) 22,3 (±Médiane (min.–max.) 24,5 (2

réquence des crises au cours des 12 derniers mois< 1/mois 1 (0,8Un à 4 /mois 34 (28Cinq à 30 /mois 76 (63> 30/mois 8 (6,7

ombre de généralisations secondaires (par an) n = 116Moyenne (écart-type) 5,2 (±Médiane (min.–max.) 0 (0–1

ype d’épilepsie n = 119Symptomatique 66 (55Cryptogénique 43 (36Indéterminé 10 (8,4

ype d’épilepsie : localisationa n = 118Temporale 100 (8Frontale 3 (2,5Frontotemporale 8 (6,8Temporopérisylvienne 1 (0,9Autres 6 (5,1

ésultats IRM : présence de lésion n = 105Aucune 14 (13Limitée 85 (80Étendue 3 (2,9Multiples 3 (2,9

ésultats IRM : type de lésionPrésence d’une sclérose hippocampique 73 (61

ésions spécifiques :Lésion cicatricielle (AVC, chirurgie, traumatisme. . .) 4 (3,4Tumeur 5 (4,2Malformation vasculaire 3 (2,5Dysplasie–dysgénésie 11 (9,2

roubles psychiatriquesTroubles anxieux 48 (40Troubles dépressifs 27 (22

éficit intellectuelRetard mental 5 (4,2Troubles cognitifs 60 (50

a Avant explorations préchirurgicales.

rgie 54 (2008) 484–495

atients opérés (50,8 % contre 38,6 %). En revanche, le nombreotal d’antiépileptiques (AE) essayés avant l’inclusion (médianee 6 dans le groupe opéré et 5 chez les non opérés, p = 0,52), leombre total d’AE prescrits au moment de l’inclusion (médiane2 dans les deux groupes) sont comparables entre les deux

roupes (résultats non présentés). Les coûts directs médicauxe diffèrent pas entre les deux groupes sur l’année qui a précédé
’inclusion (médiane : 2570 D /an par patient dans le groupe despérés et 2457 D pour les non opérés, Fig. 1). La situation pro-essionnelle initiale est peu différente (59,6 % de patients enctivité dans le groupe opéré contre 53,5 % chez les non opé-
ical

oups

gical Médical p

n = 164 0,368,8) 34,9 (±10,2)

,2 %) 101 (61,6 %) 0,92,8 %) 63 (38,4 %)

n = 163 0,369,3) 14,8 (±9,9)

n = 163 0,0911,4) 20,0 (±11,9)

,0–46,8) 18,5 (0,4–49,4)< 0,001

%) 8 (4,9 %),6 %) 76 (46,3 %),9 %) 65 (39,6 %)%) 15 (9,2 %)

n = 155 0,0415,4) 7,5 (±22,4)20) 0 (0–180)

n = 163 0,12,5 %) 73 (44,8 %),1 %) 79 (48,5 %)%) 11 (6,7 %)

n = 161 < 0,00014,7 %) 93 (57,8 %)%) 14 (8,7 %)%) 11 (6,8 %)%) 14 (8,7 %)%) 29 (18,0 %)

n = 145 < 0,0001,3 %) 60 (41,4 %),9 %) 72 (49,7 %)%) 6 (4,1 %)%) 7 (4,8 %)

,3 %) 40 (24,4 %) < 0,0001

%) 16 (9,8 %) 0,04%) 8 (4,9 %) 0,79%) 4 (2,4 %) 1,0%) 14 (8,5 %) 0,84

,3 %) 54 (33,3 %) 0,23,7 %) 27 (16,7 %) 0,20

%) 11 (6,7 %) 0,44,8 %) 63 (38,6 %) 0,04

M.-C. Picot et al. / Neurochiru

Fig. 1. Coûts directs médicaux annuels chez les patients opérés et non opérés(Fp

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dbcmaemsle modèle ne prenant en compte que les coûts directs médicaux.La valeur du RCEI apparaît peu sensible à l’âge des patients, autaux d’escompte et à la proportion des patients sans crise aprèschirurgie. Lorsque les patients sont opérés à 20 ans, la straté-

moyenne par an et par patient en euros).ig. 1. Direct annual medical costs in operated and nonoperated patients (meaner year and per patient in euros).

és). L’ensemble des scores de qualité de vie du QOLIE-31 etu SEALS sont comparables à l’inclusion hormis pour le scorenxiété par rapport aux crises du QOLIE-31 qui est significati-ement moins bon dans le groupe des patients opérés (médiane :7 contre 48 chez les non opérés, p = 0,04).

.1. Évolution de la fréquence des crises

Parmi les patients opérés, 81,2 % sont libres de crises unn après la chirurgie, 78,2 % à deux ans et 78,1 % à trois ansTableau 2). On constate également une amélioration non négli-eable chez les patients non opérés puisque 10,1 % ne présententlus de crises un an après l’inclusion, ce taux est de 18,1 % àeux ans et 15,4 % à trois ans.

.2. Coûts directs médicaux et non médicaux

Les coûts directs médicaux moyens par an et par patient sonteprésentés sur la Fig. 1 pour les deux groupes de patients. Laifférence n’est pas significative à l’inclusion et à un an de suivi.n revanche, elle devient très significative à partir de la secondennée en faveur du groupe opéré (p < 0,0001). Ces coûts directse décomposent selon divers postes rapportés dans le Tableau 3our le groupe des patients opérés.

À partir de la seconde année après l’intervention, les coûtsirects médicaux deviennent significativement différents entrees patients libres de crise et les patients chez qui les crises ontersisté. Pour les patients avec crises, ces coûts sont en moyennee 3738 D , et, pour les patients libres de crises, ces coûts sont de362 D (p = 0,03). À trois ans, ces coûts sont respectivement de108 et 1018 D chez les patients avec et sans crise (p = 0,009).ette différence est principalement liée à la réduction du coûtes traitements antiépileptiques qui est deux fois moins élevéehez les patients libres de crises à partir de la troisième année803 D versus 1548 D si les crises persistent, p = 0,007).

Le coût des explorations préchirurgicales est en moyenne
8464 D si l’on considère l’ensemble des patients explo-
és (n = 257). Pour les patients opérés, ce coût est de 10 193(n = 118) et si l’on intègre le coût de l’intervention chi-

urgicale, le coût total s’élève en moyenne à 19 700 D

FoF

rgie 54 (2008) 484–495 489

médiane = 18 908 D ). Pour les patients non opérés, le coûtoyen des explorations est significativement plus faible (7000, p < 0,001).

Les explorations préchirurgicales, recueillies chez les18 patients opérés, montrent que 100 % des patients ont béné-cié d’un EEG vidéo et 12 % d’un second EEG vidéo, 66,4 %n = 105) ont eu au moins une IRM, 66,4 % (n = 79) un SPECTntercritique, 51,3 % (n = 61) un SPECT ictal et 30,3 % (n = 36)n PET. Un test de WADA a été effectué chez 30,3 % des patientsn = 36) et une IRM fonctionnelle chez 21,8 % (n = 26). Touses patients ont fait l’objet d’un bilan neuropsychologique. UnEG vidéo avec implantation d’électrodes intracrâniennes a été

éalisé chez 27,7 % des patients (n = 33).

.3. Rapport coût–efficacité

L’extrapolation du rapport coût–efficacité sur la vie entièrees patients (Fig. 2) permet de définir le délai à partir duquel leras chirurgical devient dominant par rapport au bras médical,’est-à-dire lorsque le coût de la stratégie chirurgicale devientoindre que celui occasionné par la stratégie médicale pour

voir une année supplémentaire sans crise. Ce délai se situentre huit et neuf ans si l’on ne considère que les coûts directsédicaux. Pour l’ensemble des coûts directs, il se situe entre

ept et huit ans. Une analyse de sensibilité a été effectuée dans

ig. 2. Rapport coût–efficacité incrémental (RCEI) en fonction du délai post-pératoire.ig. 2. Incremental cost-effectiveness ratio in relation to postoperative time.

490 M.-C. Picot et al. / Neurochirurgie 54 (2008) 484–495

Tableau 2Fréquence mensuelle des crises à l’inclusion, à 12, 24 et 36 mois de suiviTable 2Monthly frequency of seizures at inclusion and at 12, 24, and 36 months of follow-up

Initial 12 mois 24 mois 36 mois

Opérés(n = 119)

Non opérés(n = 164)

Opérés(n = 117)


Opérés(n = 110)


Opérés(n = 82)


0 crise 0 0 95 (81,2 %) 14 (10,1 %) 86 (78,2 %) 24 (18,1 %) 64 (78,1 %) 16 (15,4 %)< 1/mois 1 (0,8 %) 8 (4,9 %) 10 (8,5 %) 15 (10,9 %) 11 (10,0 %) 16 (12,0 %) 12 (14,6 %) 12 (11,5 %)Un à 4/mois 34 (28,6 %) 76 (46,3 %) 7 (6,0 %) 53 (38,4 %) 9 (8,2 %) 50 (37,6 %) 4 (4,9 %) 40 (38,5 %)> 4/mois 84 (70,6 %) 80 (48,9 %) 5 (4,3 %) 56 (40,6 %) 4 (3,6 %) 43 (32,3 %) 2 (2,4 %) 36 (34,6 %)p 0,0004 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001

Tableau 3Coûts directs médicaux annuels avant et après chirurgie chez les patients opérés (en euros)Table 3Direct annual medical costs before and after surgery in operated patients (in euros)

Ensemble des patients Patients sans crise avec traitement Patients avec crises et avec traitement

n Moy (min.–max.) n Moy (min.–max.) n Moy (min.–max.)

Coûts en initialMédicaments 119 1731,5 (177,1–5680,4) – – 119 1731,5 (177,1–5680,4)Consultations 119 202,0 (0,0–1008,7) – – 119 202,0 (0,0–1008,7)Hospitalisations 110 1744,6 (0,0–30191,2) – – 110 1744,6 (0,0–30191,2)Examensa 119 563,6 (0,0–4412,1) – – 119 563,6 (0,0–4412,1)Transports 101 307,7 (1,0–2145,4) – – 101 307,7 (1,0–2145,4)

Coûts à 1 anMédicaments 117 1525,9 (19,7–5680,4) 94 1460,6 (19,7–4518,3) 22 1616,2 (42,0–3605,9)Consultations 94 180,4 (40,0–565,9) 76 174,6 (40,0–565,9) 16 215,2 (68,6–458,4)Hospitalisations 118 1780,3 (0,0–17670,6) 94 1464,1 (0,0–17670,6) 22 3293,2 (0,0–15903,5)Examensa 94 562,2 (0,0–3410,5) 76 555,5 (0,0–3410,5) 16 625,2 (0,0–1239,4)Transports 83 521,0 (0,9–4986,0) 69 484,2 (0,9–4986,0) 12 669,4 (45,0–2428,0)

Coûts à 2 ansMédicaments 104 1362,3 (19,7–5680,4) 78 1284,9 (19,7–4518,3) 23 1742,1 (294,9–5680,4)Consultations 81 116,5 (40,0–548,8) 68 114,1 (40,0–548,8) 13 128,6 (68,6–411,6)Hospitalisations 109 686,8 (0,0–12958,4) 77 726,7 (0,0–12958,4) 23 435,4 (0,0–4712,2)Examensa 89 220,5 (0,0–1131,4) 68 216,2 (0,0–1131,4) 13 228,1 (0,0–893,8)Transports 64 270,5 (2,0–1764,3) 47 267,4 (2,0–1764,3) 12 338,4 (44,0–1760,0)

Coûts à 3 ansMédicaments 70 1007,0 (19,7–3487,8) 54 893,5 (22,3–2702,8) 16 1390,2 (19,7–3487,8)Consultations 53 42,0 (20,0–171,5) 37 37,7 (20,0–102,9) 12 56,2 (20,0–171,5)Hospitalisations 81 335,2 (0,0–7657,3) 53 366,8 (0,0–7657,3) 17 346,5 (0,0–2945,1)Examensa 54 45,4 (0,0–383,4) 38 34,3 (0,0–210,6) 12 75,2 (0,0–383,4)Transports 27 103,8 (1,0–933,9) 17 101,3 (1,0–933,9) 8 77,3 (1,0–264,8)

a Hors hospitalisation.

Tableau 4Activité professionnelle des patients à l’inclusion, à un, deux et trois ans de suiviTable 4Occupation of patients at inclusion and at one, two, and three years of follow-up

Initial 12 mois 24 mois 36 mois

Situation Opérés(n = 114)


Opérés(n = 92)


Opérés(n = 86)


Opérés(n = 51)


Activité ou étudiant 79 (69,3 %) 98 (63,2 %) 64 (69,6 %) 66 (61,7 %) 60 (69,8 %) 71 (63,4 %) 36 (70,6 %) 30 (53,6 %)Femme au foyer 8 (7,0 %) 15 (9,7 %) 5 (5,4 %) 9 (8,4 %) 5 (5,8 %) 7 (6,2 %) 3 (5,9 %) 3 (5,4 %)Chômage 13 (11,4 %) 20 (12,9 %) 7 (7,6 %) 12 (11,2 %) 12 (13,9 %) 17 (15,2 %) 6 (11,8 %) 11 (19,6 %)Invalidité 11 (9,7 %) 20 (12,9 %) 14 (15,2 %) 18 (16,8 %) 6 (7,0 %) 14 (12,5 %) 4 (7,8 %) 9 (16,0 %)Retraite 3 (2,6 %) 2 (1,3 %) 2 (2,2 %) 2 (1,9 %) 3 (3,5 %) 3 (2,7 %) 2 (3,9 %) 3 (5,4 %)p 0,69 0,76 0,75 0,41

chirurgie 54 (2008) 484–495 491

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Fig. 3. Scores du QOLIE-31 chez les patients opérés à l’inclusion et à un, deuxet trois ans de suivi (médiane).Fig. 3. QOLIE-31 scores in operated patients at inclusion and at one, two, andthree years of follow-up (median).

Fig. 4. Scores du SEALS chez les patients opérés à l’inclusion et à un, deux ettFy

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ie chirurgicale devient dominante entre sept et huit ans. Avecn taux d’escompte fixé à 0 % puis à 5 %, la stratégie chirurgi-ale devient dominante respectivement entre sept et huit ans etntre huit et neuf ans. Si l’efficacité, définie par la proportione patients sans crise ni aura de la classification d’Engel, étaite 56 %, comme dans l’étude de Wiebe (Wiebe et al., 2001), latratégie chirurgicale deviendrait dominante entre huit et neufns.

La valeur du RCEI est plus sensible au coût de la chirurgie.orsqu’on prend le premier quartile du coût de la chirur-ie et des explorations (13 902 D ), la stratégie chirurgicaleevient dominante entre cinq et six ans. Avec le troisième quar-ile (25 611 D ), cette stratégie ne devient dominante qu’entreeuf et dix ans. Les résultats suggèrent que le modèle estobuste.

.4. Les coûts indirects : pertes de production

La situation professionnelle des patients opérés, d’une part,t des non opérés, d’autre part, reste relativement stable entre’inclusion et le suivi à un, deux et trois ans (Tableau 4).

Le permis de conduire et la conduite automobile sont desndicateurs socioprofessionnels majeurs. Dans le bras chirurgi-al, 66,9 % des patients (n = 79) ont leur permis de conduire à’inclusion contre 52,3 % (n = 80) dans le bras médical (p = 0,02).armi les patients ayant leur permis, 50,6 % conduisent dans leras chirurgical et 50 % dans le bras médical.

Chez les patients opérés, un an après la chirurgie, seul unatient supplémentaire a obtenu son permis mais, en revanche,3 patients supplémentaires conduisent, soit 66,6 % des patientspérés et ayant le permis (34/51). À deux ans, cet effectif este 16 par rapport à l’inclusion, soit, au total, 86,8 % de patientspérés avec permis qui conduisent.

Chez les patients non opérés, un patient supplémentairebtient son permis à deux ans de suivi. Cinq patients supplé-entaires ont repris la conduite au cours des deux premières

nnées de suivi et un patient l’a interrompue.

.5. Évolution des scores de qualité de vie

Chez les patients opérés, on observe dès la première annéene amélioration significative de l’ensemble des scores duOLIE-31 (Fig. 3) et de cinq des six scores du SEALS (Fig. 4),

a dimension anxiété n’est pas significative. Cette amélioratione maintient à deux et trois ans de suivi.

Dans le groupe des patients traités médicalement (non repré-enté), à partir de la première année de suivi, une améliorationignificative n’est observée que sur une seule dimension duEALS (anxiété, p < 0,001), en revanche, une aggravation signi-cative apparaît pour la dimension dysphorie (p < 0,001). Cesésultats se maintiennent à deux ans. Pour le QOLIE-31, à un an,ne amélioration significative est observée pour le score globalp = 0,03) et pour les dimensions bien-être émotionnel (p = 0,03)
t fonctionnement social (p = 0,04). À deux ans, une améliora-ion modeste, mais significative est observée sur cinq dimensionsu QOLIE-31 (QdV globale, p = 0,03 ; énergie/fatigue, p = 0,04 ;ffets des traitements, p = 0,009 ; anxiété par rapport aux crises,
af

d

rois ans de suivi (médiane).ig. 4. SEALS scores in operated patients at inclusion and at one, two, and threeears of follow-up (median).

= 0,01 ; fonctionnement social, p = 0,002) et pour le score glo-al (p = 0,002).

Dès la première année, l’ensemble des scores du QOLIE-1 et du SEALS est significativement meilleur dans le groupees patients opérés comparé au groupe des patients non opérés,auf pour la dimension irritabilité du SEALS. Ces différences seaintiennent à deux ans, la dimension irritabilité devient signi-cative, en revanche, la dimension dysphorie du SEALS ne l’estlus.

. Discussion

Les résultats de cette étude multicentrique francaise ayantour objectif l’évaluation médicoéconomique de la chirurgie de’épilepsie montrent que, si l’efficacité est définie par une annéeans crise, la chirurgie de l’épilepsie devient coût–efficace dansn délai relativement court compris entre sept et huit ans. Ceésultat est obtenu en ne tenant compte que des seuls coûtsirects, c’est-à-dire les coûts en rapport avec les soins liés à’épilepsie. La prise en compte des coûts indirects correspondant
ux pertes de productivité liées à l’épilepsie serait également enaveur de la chirurgie.
Le fait que les coûts liés à la chirurgie s’équilibrent avec ceuxe la prise en charge médicale dans un délai aussi court est en

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rande partie dû aux excellents résultats cliniques de la chirurgie.n an après l’intervention chirurgicale, 81 % des patients n’ontlus de crises, à deux et trois ans, ce taux est de 78 %. Les tauxbtenus se situent aux limites supérieures des données rappor-ées dans la littérature. D’après Luders, 65–80 % des patientspérés par lobectomie temporale ne présentent plus de crisesLuders et Comair, 2001). Dans un essai contrôlé randomisé,

iebe et al. (2001) n’ont observé que 64 % (23 sur 36 opérés)e patients libres de crises un an après lobectomie temporale et2 % (15 sur 36) ne présentant plus ni crise ni aura. D’après uneevue de la littérature et une méta-analyse sur les facteurs pré-ictifs des résultats de la chirurgie de l’épilepsie, la probabilitée disparition complète des crises invalidantes serait de l’ordree 60 à 80 % dans les résections temporales et proche de 63 %our l’ensemble des résections (Engel et al., 2003 ; Tonini et al.,004).

L’hypothèse que cette forte proportion de patients libres derises puisse être due à un biais de sélection a été envisagée :es patients inclus pourraient avoir un pronostic plus favorableue l’ensemble des patients opérables. Afin de vérifier la repré-entativité des patients, nous avons recueilli sur l’ensemble desatients explorés entre 1999 et 2002, dans le centre ayant incluse plus grand nombre de patients, les principales caractéristiqueses patients et de leur épilepsie. Aucune différence significative’a été observée entre cette population et les patients de l’étudenclus dans ce centre.

Plusieurs études médicoéconomiques ont été précédemmentéalisées sur la chirurgie des épilepsies temporales pharmacoré-istantes (Kriedel, 1980 ; Wiebe et al., 1995 ; Malmgren et al.,996 ; King et al., 1997 ; Langfitt, 1997 ; Platt et Sperling, 2002).

La première étude a été effectuée en 1980 en Allemagnepartir de 46 établissements spécialisés (Kriedel, 1980). Les

uteurs concluaient à l’époque que la chirurgie de l’épilepsieurait permis un gain de 2,26 billions de Deutsche marks surne période de 30 ans en réduisant les coûts médicaux et lesertes de production.

La seconde étude a été réalisée en 1995 au Canada par Wiebet al. à partir de données réelles et bibliographiques (Wiebe et al.,995). Selon une approche « en intention de traiter » (tout patientxploré est analysé dans le bras chirurgical indépendamment dea décision chirurgicale finale), la proportion de patients librese crises retenue comme critère d’efficacité est de 65 % dans leras chirurgical et 12 % dans le bras médical. Seuls les coûtsirects sont pris en compte. Le RCEI n’a pas été calculé maises coûts cumulés dans chacune des stratégies s’équilibrent auours de la neuvième année grâce aux économies faites sur leoût des antiépileptiques dans le bras chirurgical.

Dans une analyse similaire faite en 2002 à partir de donnéese la littérature, Platt et Sperling (2002) ont simulé à long terme’évolution des coûts directs et indirects. Le critère d’efficacitéorrespondait à la disparition des crises, avec ou sans auras. Lesoûts directs s’équilibrent entre les deux stratégies entre 14 et5 ans après la chirurgie. En ne considérant que les coûts directs
édicaux, l’équilibre est obtenu après 35 ans de traitement.Seuls les résultats de ces deux dernières études (Wiebe et al.,
995 ; Platt et Sperling, 2002) peuvent être comparés avec nosésultats, le critère d’efficacité étant identique et les coûts pris en

cslp

rgie 54 (2008) 484–495

ompte approximativement les mêmes. Cependant, les coûts dees études ont été estimés rétrospectivement, dans des systèmese santé différents du système francais. Par ailleurs, les coûtsirects pris en compte par Platt et Sperling, 2002 portent surn groupe de patients incluant des enfants. Il s’agit de résultatsubliés par Jacoby et al., 1998. Les frais d’éducation et de garde,nclus dans les coûts directs non médicaux, sont très onéreux eteprésentent 56 % des coûts directs. Ce sont ces coûts directson médicaux observés chez les enfants qui font passer le délai’équilibre des coûts entre la stratégie médicale et chirurgicalee 35 ans (sans les coûts directs non médicaux) à 14,4 ans.es délais observés par Platt et Sperling, 2002 sont donc très

mportants comparés à ceux de notre étude. En revanche, Wiebe abtenu des résultats tout à fait comparables à ceux de notre étude.

Deux études coût–utilité ayant utilisé une méthodologie trèsoisine ont été réalisées en 1997 aux États-Unis (Langfitt, 1997 ;ing et al., 1997). À partir d’une cohorte hypothétique deatients présentant une épilepsie temporale pharmacorésistante,angfitt a comparé, dans une analyse en intention de traiter, latratégie chirurgicale au traitement médical standard (Langfitt,997). Seuls les coûts directs médicaux ont été pris en compte.e taux d’escompte était de 5 %. Pour révéler la fonction d’utilité

ndividuelle, la valeur du résultat a été calculée, selon la méthodees QALYs (années de vie pondérées par qualité de vie), en mul-ipliant la durée de survie attendue par un coefficient de qualitéssocié à un état de santé donné. Ce coefficient a été déterminé’après les résultats de l’étude de (Vickrey et al., 1994) réaliséel’aide du questionnaire Epilepsy Surgery Inventory-55 (ESI-5). Les préférences n’ont donc pas été mesurées directementontrairement aux recommandations (Collège des économistese la santé, 2003). L’impact est évalué sur la durée de vie restantees sujets en utilisant un modèle de Markov. Le ratio coût-utilitéarginal obtenu pour la chirurgie est de 15 581 $ par QALY, ce

ui signifie que la société doit consentir à un investissementupplémentaire de 15 581 $ pour gagner un an en bonne santé.’étude de sensibilité montre que ce résultat est particulière-ent influencé par les examens complémentaires réalisés après

e monitoring de longue durée, par la proportion de sujets librese crises après chirurgie et par la variation du score de QdV.

Enfin, King et al., 1997 évaluent les coûts directs médi-aux dans une cohorte de patients traités chirurgicalement et lesomparent aux coûts correspondant à la poursuite de leur trai-ement médical préopératoire. Les auteurs projettent l’écart desoûts sur la durée de vie des patients. La méthode d’évaluationes coûts et de l’utilité est identique à celle de Langfitt. La chi-urgie entraînerait un accroissement moyen de 1,1 QALY pourn coût de 29 800 $, soit un ratio coût-efficacité de 27 200 $ar QALY. Ce résultat serait comparable à celui de techniquesédicales et chirurgicales couramment utilisées dans d’autres

omaines.Dans notre étude, l’efficacité clinique n’a pas été pondérée

ar la notion de préférences contrairement aux études de Langfittt de King et les pertes de production n’ont pas été valorisées. Ce
hoix a été fait suite aux recommandations des économistes de laanté (Collège des économistes de la santé, 2003) qui soulignent’absence de consensus tant sur la valorisation des pertes deroduction que sur la mesure des préférences.

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Une étude multicentrique réalisée aux États-Unis portant surne cohorte de 147 patients pendant la même période obtient desoûts beaucoup plus importants, les tarifs des soins étant beau-oup plus élevés dans le système de santé américain (Langfitt etl., 2005 ; Langfitt et al., 2007). Ainsi, le coût moyen des seulesxplorations sans monitoring invasif est de 15 000 $, celui desxplorations et de la chirurgie est de 42 000 $ en l’absence deonitoring invasif et de 72 000 $ si ce monitoring est réalisé. Le

oût annuel du traitement des épilepsies pharmacorésistantes estompris, en moyenne, entre 1600 et 2000 D et le coût global dea prise en charge médicale est voisin de 4000 D par an. Compteenu de ces coûts particulièrement élevés, les seuls bénéficesémontrés sont, d’une part, une réduction significative des coûtses traitements antiépileptiques à partir de la seconde année deuivi après chirurgie chez les patients libres de crises et, d’autreart, une amélioration très nette de la qualité de vie des patients.

.1. La qualité de vie après chirurgie

Dès la première année de suivi, on constate, chez les patientspérés, une amélioration très importante de l’ensemble descores du QOLIE-31 et du SEALS. Cette amélioration per-iste au cours du temps, les scores restent stables après deuxt trois ans de suivi. Pour les patients non opérés, l’améliorationes scores est beaucoup plus modeste (environ trois fois moinsmportante) bien que significative pour cinq dimensions duOLIE-31 à deux ans.Plusieurs études ont évalué l’impact de la chirurgie de

’épilepsie sur la qualité de vie (Guldvog, 1994 ; Vickrey et al.,994 ; Vickrey et al., 1995a ; Vickrey et al., 2000 ; Christianson etl., 1995 ; Rose et al., 1996 ; Kellet et al., 1997 ; Malmgren et al.,997 ; Mclachlan et al., 1997 ; Wiebe et al., 1997 ; O’Donoghuet al., 1998 ; Markand et al., 2000 ; Selai et al., 2000).

On observe, dans pratiquement toutes ces études, une amé-ioration significative de la qualité de vie des patients opérés.outefois, les dernières études tendent à montrer que cette amé-

ioration ne concernerait que les patients ayant une disparitionomplète de leurs crises. Aux États-Unis, Markand et al., 2000nt suivi pendant deux ans 53 patients opérés et 37 patientsxplorés non opérés. La QdV a été mesurée à l’aide du QOLIE-9 à l’inclusion, puis à un an et deux ans de suivi. Seuls lesatients sans crise (classe IA de la classification d’Engel) pré-entent une amélioration significative du score global et du scoree 10 des 17 sous-échelles. Les dimensions les plus sensibles à laisparition des crises sont le bien-être global, le bien-être émo-ionnel, l’attention et la concentration, le langage et l’isolementocial. Plus récemment, Langfitt et al., 2007 aboutit aux mêmesonclusions dans le cadre de l’étude multicentrique américaineortant sur une cohorte de patients opérés.

.2. Les coûts indirects

Après trois ans de suivi, les résultats ne montrent pas’augmentation réelle de l’activité professionnelle, mais,omme tendent à le montrer les données de la littérature, l’impacte la chirurgie dans ce domaine s’observe à plus long terme.

5

v

rgie 54 (2008) 484–495 493

ans l’étude de Guldvog (Guldvog et al., 1991), aucune diffé-ence significative n’a pu être mise en évidence entre les deuxroupes traités médicalement et les patients opérés au niveau desctivités quotidiennes, sociales et du statut marital. Trois autrestudes (Vickrey et al., 1995b ; Kellet et al., 1997 ; Malmgren etl., 1997) se sont intéressées à la situation professionnelle aprèshirurgie. Vickrey et al. et Malmgren et al., 1997 ne constatentas de modifications notables au niveau de l’emploi chez lesatients opérés. En revanche, d’après l’étude de Kellet et al.,e taux d’emploi augmenterait de facon significative après chi-urgie (Kellet et al., 1997). Parmi les patients libres de crisesprès l’intervention, 73 % ont trouvé un emploi contre 47 % sia fréquence des crises est inférieure à dix par an. Cette pro-ortion est de 23 % pour les patients dont la fréquence resteupérieure à dix et les sujets non opérés. L’impact de la chirurgieur l’emploi n’apparaîtrait que dans un délai d’environ trois ans.nfin, 46 % des sujets n’ayant plus de crise ont obtenu leur per-is de conduire après l’intervention et ce dans un délai moyen

’environ deux ans. Cette intégration professionnelle débute-ait dès la première année suivant l’intervention et continuerait’augmenter légèrement sur une période de cinq ans (Palas etl., 1996). La diminution des coûts indirects serait d’autant plusmportante que le traitement chirurgical est entrepris préco-ement, avant que ne se pérennisent les difficultés d’insertionociale et professionnelle.

Dans l’étude de Platt et Sperling (2002), d’après diversesources de données concernant les coûts indirects (Sperling etl., 1995), données non publiées obtenues sur un échantillone 250 patients opérés, le chômage et le sous-emploi représen-aient initialement 58 % des coûts indirects et 39 % des coûtsotaux. Chez les sujets opérés n’ayant plus de crise, le gainié à la reprise du travail ne débuterait que deux ans après lahirurgie pour devenir maximal à cinq ans. Dix ans après leébut du suivi, la réduction des coûts indirects en rapport avece chômage est de 31 % dans le groupe chirurgical en compa-aison avec le groupe médical. Lorsque les coûts indirects etes coûts directs sont pris en compte, le coût total de la chi-urgie devient inférieur à celui du groupe médical en 7,3 ans,’est-à-dire en deux fois moins de temps que lorsque les cal-uls sont effectués à partir des seuls coûts directs. Cette étudeémontre combien l’estimation des coûts peut être influencéear l’inclusion ou non des pertes de production. Dans cettenalyse, Platt et Sperling, 2002 n’ont pas évalué l’impact dea mortalité, des variations du taux d’escompte et des diffé-entes procédures d’explorations préchirurgicales. Or, comme leontrent les résultats de notre étude, certaines de ces variables,

el que le taux d’escompte, ont un retentissement économique àong terme très important.

Plus récemment, le gain net du taux d’emploi estimé poures patients opérés dans l’étude multicentrique américaine s’estvéré relativement faible mais encourageant puisqu’il est de 7 %deux ans (Chin et al., 2005).

. Conclusion

Les résultats de notre étude confirment donc ceux des tra-aux réalisés dans différents pays (Wiebe et al., 1995 ; Platt

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t Sperling, 2002). Bien qu’il s’agisse d’une étude de cohortebservationnelle, ce travail montre clairement, tant sur le planlinique, médicoéconomique ou de la qualité de vie, l’intérête la chirurgie de l’épilepsie dans le traitement des épilepsiesartielles pharmacorésistantes de l’adulte.

Compte tenu des très bons résultats de la chirurgie de’épilepsie, des moyens devraient être mis en œuvre pour déve-opper cette chirurgie encore trop souvent réservée aux cases plus sévères et surtout, conduire les médecins à envisagerlus précocement une orientation vers la filière chirurgicale.a chirurgie ne doit pas rester une alternative thérapeutiquee dernier recours et ce, afin de limiter ou éviter le déclinognitif, le handicap psychologique et social liés aux crisesécurrentes. Il faut aujourd’hui être en mesure d’identifierrécocement les bons candidats à la chirurgie et les adres-er à des centres spécialisés dès que la pharmacorésistance’installe.

emerciements

Aux neurochirurgiens des centres participants sans qui ceravail n’aurait pas lieu d’être : Dr S. Clémenceau, Pr P. Coubes,r S. Chabardet, Dr Delalande, Pr B. Devaux, Dr M. Guénot,r D. Hoffmann, Pr C Sainte Rose, Pr J.-M. Scarabin.À l’ensemble des investigateurs des services d’épileptologie

dulte ayant participé à cette étude et non cités dans les auteurs :r A. Bazin-Petiaut, Dr C. Beaud, Dr C. Daems, Dr C. Fisher,r S. Leduc, Dr M. Mann, Pr F. Mauguière, Dr L. Minotti, Dr. Taussig, Dr A. Thiriaux, Dr D. Tourniaire, Dr H. Rossillol.M. Cozic, C. Siani et G. Mennessier pour leurs conseils dans

e domaine économique. A.C. Pascal, A. Jaussent, Y. Rousson,. Froeschlé, L. Bories, O. Bardet, C. Belloc pour leur partici-ation très active à la gestion et à l’analyse des données.

Cette étude a été soutenue financièrement par un PHRC natio-al 1998 du CHU de Montpellier et par le laboratoire Pfizer poures réunions des investigateurs.

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