Nephrologie & Therapeutique 9 (2013) 98–102

Article original

Etude prospective observationnelle des hyperkaliemies secondaires auxinhibiteurs de l’enzyme de conversion chez des patients ayant une maladie renalechronique hospitalises

Prospective observational study of angiotensin converting enzyme inhibitors-induced

hyperkalemia in hospitalized patients with chronic renal failure

Lobna Ben Mahmoud a,*, Hanene Ghozzi a, Khawla Kammoun b, Ahmed Hakim a, Mahmoud kharrat b,Mohamed Ben Hmida b, Faical Jarraya b, Zouheir Sahnoun a, Khaled Zeghal a, Jamil Hachicha b

a Departement de pharmacologie, faculte de medecine de Sfax, universite de Sfax, 3029 Sfax, Tunisieb Service de nephrologie, CHU Hedi Chaker de Sfax, universite de Sfax, 3029 Sfax, Tunisie

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 5 janvier 2012

Accepte le 3 septembre 2012

Mots cles :

Hyperkaliemie

Hypertension arterielle

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Maladie renale chronique

medicaments hyperkaliemiants

Keywords:

Angiotensin converting enzyme inhibitors

Chronic renal failure

Drug-induced hyperkalemia

Hyperkalemia

Hypertension

R E S U M E

Objectif. – Etudier l’incidence et les facteurs de risques de survenue des hyperkaliemies secondaires a

l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion et des antagonistes de l’angiotensine II chez des

patients hypertendus hospitalises dans le service de nephrologie et ayant une maladie renale chronique

preexistante.

Methodologie. – Une etude prospective observationnelle, d’une duree de deux mois, a inclus tous les

patients hospitalises ages de 18 ans et plus et ayant des antecedents d’hypertension arterielle, d’une

maladie renale chronique non au stade de dialyse et qui prennent, au moment de l’admission, un

medicament de la classe des inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Une hyperkaliemie superieure ou

egale a 5 mmol/L a ete recherchee chez ces patients. Les variables etudiees etaient demographiques,

cliniques, biologiques et therapeutiques.

Resultats. – Vingt-sept patients ont ete inclus parmi lesquels huit presentaient une hyperkaliemie

(29,63 %). L’age moyen de ces huit patients etait de 75,75 � 8,73 ans. Des facteurs predisposant a

l’hyperkaliemie etaient presents chez tous ces patients. L’hyperkaliemie s’accompagnait dans six cas

d’une decompensation de la fonction renale. L’age et, eventuellement, le diabete ont ete associes a la

survenue d’une hyperkaliemie chez des patients traites par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion

(RC = 1,21 ; IC95 1,11-1,46 ; p = 0,021 et RC = 905 ; IC95 0,93-24,10 ; p = 0,053, respectivement). En

comparaison avec les patients n’ayant pas developpe une hyperkaliemie, la survenue d’une hyperkaliemie

chez les patients inclus etait associee a un allongement de la duree d’hospitalisation (RC = 1,30 ; IC95

1,12-1,60 ; p = 0,022).

Conclusion. – La prescription des inhibiteurs de l’enzyme de conversion chez des sujets ages et ayant

une maladie renale chronique et un diabete impose une surveillance stricte de la kaliemie.

� 2012 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

Objective. – To study the incidence and risk factors of angiotensin converting enzyme inhibitors-induced

hyperkalemia in hospitalized patients with hypertension and preexisting chronic renal failure.

Methodology. – Two-months prospective observational study was used including all hospitalized

patients older than 18 years with a history of hypertension, non-dialyzed chronic renal failure and who

had angiotensin converting enzyme prescription at the time of the admission. Hyperkalemia greater

than or equal to 5 mmol/L was detected in these patients. The studied variables were demographic,

clinical, biological and therapeutic.

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : Lobna.ben-mahmoud@topnet.tn (L. Ben Mahmoud).

1769-7255/$ – see front matter � 2012 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2012.09.001

Results. – Eight patients, among 27 included, had a hyperkalemia (2963 %). They were 73 � 15 years old.

Factors that predispose to hyperkalemia were present in all patients. Hyperkalemia was associated in six cases

with decompensation of renal function. The age was associated with hyperkalaemia in patients treated with

angiotensin converting enzyme inhibitors (RC = 1.21; IC95 1,11-1,46; P = 0,021). Diabetes is a possible risk

factor (OR = 59 021 et, 95 0.93 to 2410, P = 0.053). Compared with patients who did not develop hyperkalemia,

the occurrence of hyperkalemia in patients included was associated with a longer duration of hospitalization

(OR = 130, 95 112 to 160, P = 0. 022).

Conclusion. – The prescription of angiotensin converting enzyme inhibitors in the elderly with chronic

renal failure and diabetes requires careful monitoring of serum potassium.

� 2012 Association Societe de nephrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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1. Introduction

L’hypertension arterielle (HTA) observee au cours de la maladierenale chronique (MRC) est multifactorielle : retention hydro-sodee, activation inappropriee des systemes vasopresseurs(renine angiotensine, adrenergique, endotheline. . .) et/ou dusysteme sympathique [1,2]. Le role des bloqueurs du systemerenine angiotensine notamment les inhibiteurs de l’enzyme deconversion (IEC) dans le ralentissement de la progressionde l’insuffisance renale et dans la protection cardiovasculaire estactuellement bien etabli [3]. Cependant, l’une des complicationsredoutables des IEC est l’hyperkaliemie favorisee par l’insuffisancerenale et la prise d’autres medicaments hyperkaliemiants ce quiimpose une surveillance stricte de la kaliemie chez les patientssous IEC [4]. Afin d’etudier l’incidence et les facteurs de risques desurvenue des hyperkaliemies secondaires a l’utilisation des IECchez des patients ayant une MRC, nous avons mene une etudeprospective observationnelle.

2. Methodologie

2.1. Patients

Du 1er avril au 30 mai 2011, tous les patients hospitalises dans leservice de nephrologie du centre hospitalier universitaire (CHU)Hedi Chaker de Sfax, ages de 18 ans et plus ont ete inclus des lorsqu’ils etaient porteurs d’une MRC stade 2 a 4 (selon la classificationde KDIGO 2011 [5]) et qu’ils recevaient un IEC. Les patients ayantune MRC stade 5 ont ete exclus.

L’hyperkaliemie a ete definie par une valeur superieure a5 mmol/L confirmee sur deux prelevements non hemolyses. Seulsles nouveaux cas d’hyperkaliemies constates soit au moment del’admission soit durant l’hospitalisation ont ete pris en compte.

2.2. Variables recueillies

Pour chaque patient inclus nous avons recueilli les donneesdemographiques (age, sexe) et la comorbidite (diabete, insuffi-sance cardiaque, HTA, stade de la MRC avant l’hospitalisation),cliniques, biologiques (creatinine sanguine, clairance de lacreatinine par Modification of Diet in Renal Disease [MDRD]), lemotif d’hospitalisation et tous les medicaments associes. Les dosesd’IEC ont ete evaluees en suivant les recommandations detailleesdans le dictionnaire vidal1 en tenant compte de l’age, de lafonction renale et de l’indication. Les facteurs potentiels desurvenue de l’hyperkaliemie ont ete systematiquementrecherches, telles la prise concomitante de medicaments hyper-kaliemiants (les diuretiques hyperkaliemiants et les antagonistesde l’angiotensine II) ou l’existence d’un diabete, d’une insuffisancecardiaque ou hepatique. Les evenements intercurrents suscepti-bles de favoriser l’hyperkaliemie comme une poussee d’insuffi-sance renale aigue (definie par une augmentation de 50 % dela creatininemie de base [6]) ou une decompensationcardiaque (definie par une alteration recente d’une cardiopathie

sous-jacente) ou un episode de deshydratation ou un syndromeinfectieux ont ete egalement pris en compte. Le retentissement del’hyperkaliemie a ete evalue par l’analyse d’un trace electro-cardiogramme (ECG).

Pour chaque patient inclus, un premier examen de son dossiercomplete par un interrogatoire dirige a l’aide d’un questionnairestandardise permettait le recueil des donnees cliniques, biologi-ques et therapeutiques. L’analyse de ces donnees, realisee de faconquotidienne, conjointement par un nephrologue et un medecin ducentre de pharmacovigilance, permettait de retenir ou non lediagnostic d’hyperkaliemie induite ou favorisee par des IEC.

2.3. Analyse statistique

Nous avons compare les patients n’ayant pas developpe unehyperkaliemie a l’admission ou au cours de leur hospitalisation aceux ayant developpe une hyperkaliemie au cours de leurhospitalisation.

Les variables qualitatives ont ete decrites en termes depourcentage. Les variables quantitatives ont ete decrites en termesd’effectif, de moyenne et d’ecart-type, en fonction des caracte-ristiques de leur distribution.

La frequence de survenue des cas d’hyperkaliemie secondaire al’utilisation des IEC, au sein de la population de l’etude, a etecalculee en utilisant comme denominateur le nombre total despatients inclus.

La survenue d’une hyperkaliemie secondaire a l’utilisation desIEC a ete consideree comme la variable dependante de typequalitative. Les variables explicatives du modele etaient : l’age, lesexe, l’anciennete de la MRC, le stade de la MRC, les antecedents, laprise concomitante de medicaments, la duree d’hospitalisation, lesdoses d’IEC, la moyenne des kaliemies durant l’annee precedantl’hospitalisation.

Une analyse multivariee a ete realisee a l’aide d’un modele deregression logistique pour identifier les facteurs associes a lavariable dependante. Toutes les variables associees a la variabledependant avec p < 0,25 en analyse univariee ont ete introduitesdans le modele multivarie initial. La modelisation a fait appel a unestrategie pas a pas descendante afin d’identifier les variablesindependamment associees a la variable dependante.

Le seuil de signification statistique a ete fixe a 0,05. L’adequa-tion du modele a ete verifiee par le test de Hosmer et Lemeshow.Tous les rapports de cotes (RC) ont ete presentes assortis de leurintervalle de confiance a 95 % (IC95).

Les analyses statistiques ont ete realisees avec le logiciel SAS(SAS Institute, North Carolina, USA, version 92).

3. Resultats

Durant la periode de l’etude, 63 patients ont ete hospitalisesdans le service de nephrologie de CHU Hedi Chaker de Sfax. Vingt-sept patients ont repondu aux criteres d’inclusion. Le diagnosticd’hyperkaliemie induite ou favorisee par des IEC a ete retenu chezhuit d’entres eux (29,6 %).

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3.1. Caracteristiques des patients inclus

Notre etude a concerne 27 patients. Les caracteristiquesdemographiques et clinico-biologiques de nos patients sontresumees dans le Tableau 1. Le motif d’hospitalisation a ete unedecompensation de la fonction renale chez 23 patients (85 %),une prise en charge de la MRC chez trois patients (11,3 %) et unedecompensation cardiaque chez un seul patient (3,7 %).

Un seul patient, qui a ete hospitalise pour une prise en chargede sa MRC, a developpe une hyperkaliemie au cours de sonhospitalisation. Une hyperkaliemie associee a un episode aiguede decompensation de la fonction renale ou cardiaque etaitpresente des l’admission chez sept patients. Un evenementintercurrent (une decompensation de la fonction renale et/ou dela fonction cardiaque, un episode de deshydratation ou unepisode infectieux) etait present chez la majorite des patients(Tableau 1).

Vingt malades etaient sous captopril et sept sous enalapril. Lenombre de medicaments associes a cette classe therapeutiquevariait entre un et cinq avec une moyenne de 2,7 � 1,2 medicamentsassocies. Le nombre moyen de jours d’hospitalisation etait de 6,5 � 4[2,5–10,5].

Tableau 1Comparaison des caracteristiques des patients inclus avec ou sans hyperkaliemie (regr

Population

totale

(n = 27)

Group

hyperk

(n = 19

Age, moyenne � ET (ans) 69 � 10 66 � 10

Sex ratio (M/F) 2,4 1,71

Anciennete de la MRC, moyenne � ET (ans) 4 � 3 4 � 3

Stade de la MRC

Stade 2, n (%) 11 (41) 9 (47)

Stade 3, n (%) 15 (56) 9 (47)

Stade 4, n (%) 1 (3) 1 (5)

Ccr a l’admission, moyenne � ET (ml/mn/1,73m2) 24 � 12 27 � 13

[30–60 ml/mn/1,73m2] 10 (37) 9 (47)

[15–30 ml/mn/1,73m2] 9 (33) 6 (32)

< 15 ml/mn/1,73m2 8 (30) 4 (21)

Duree d’hospitalisation (jours), moyenne (ET) 6 � 5 5 � 5

Dose d’IEC > DMT, n (%) 5 (18,52) 3 (16)

Antecedent

Diabete, n (%) 13 (48) 9 (47)

Diabete insulino-necessitant, n (%) 7 (26) 3 (16)

Cardiopathiea, n (%) 13 (48) 8 (42,1

Osteo-articulaire II, n (%) 11 (41) 7 (36,8

Evenements intercurrents

Decompensation de la fonction renale 23 (85) 17 (90

Decompensation cardiaque, n (%) 2 (7,40) 1 (5)

Episode de deshydratation, n (%) 19 (70) 13 (69

Episode infectieux, n (%) 5 (18,52) 3 (16)

Medicaments associes

Diuretiques hyperkaliemiants, n (%) 3 (11) 1 (5)

Diuretiques de l’anse, n (%) 14 (52) 9 (47)

Betabloquants, n (%) 9 (33) 7 (36,8

Inhibiteur calcique, n (%) 12 (44) 11 (58

Antiagregant plaquettaire, n (%) 11 (41) 9 (47)

Derives nitres, n (%) 3 (11) 1 (5)

Antihypertenseurs centraux, n (%) 5 (18,52) 4 (21)

Hypolipemiants, n (%) 6 (22) 5 (26,3

Antidiabetique oraux, n (%) 5 (18,52) 5 (26,3

Hypouricemiants, n (%) 5 (18,52) 3 (16)

AINS, n (%) 4 (15) 3 (16)

AINS : anti-inflammatoires non steroıdiens ; ET : ecart-type ; M : masculin ; F : feminin

clairance de creatinine ; DMT : dose maximale toleree.a Insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire et trouble du rythme cardiaque. II po

3.2. Caracteristiques des patients atteints d’hyperkaliemie

Les caracteristiques des patients atteints d’hyperkaliemie sontdetaillees dans le Tableau 1. La kaliemie moyenne observee etait de7,05 � 1,21 mmol/L [5,84–8,26]. Cinq patients ont presente unehyperkaliemie severe comprise entre 7 et 8,5 mmol/L.

Chez la majorite des patients, l’episode d’hyperkaliemie etaitasymptomatique. Hormis deux patients tres astheniques,aucun patient n’a presente de signes cliniques evocateursd’hyperkaliemie meme en cas d’hyperkaliemie severe. Cheztrois patients, des signes electrocardiographiques etaient pre-sents a type d’augmentation d’amplitude de l’onde T et debradycardie. Leur kaliemie moyenne etait de 7,16 mmol/L � 1,27[5,89–8,43].

Dans tous les cas, la prise en charge de l’hyperkaliemie aconsiste a l’arret des traitements incrimines et l’administration dupolystyrene sulfonate de sodium (Kayexalate1). Deux patients ontbeneficie d’une seance d’hemodialyse du fait d’une hyperkaliemiemenacante associee a des signes d’hyperkaliemie a l’ECG.Le traitement a egalement consiste en la prise en charge del’evenement intercurrent favorisant l’hyperkaliemie (rehydrata-tion, traitement de l’episode infectieux,. . .).

ession univariee).

e sans

aliemie

)

Groupe avec

hyperkaliemie

(n = 8)

RC IC95 p

75 � 8 1,12 1,11–1,25 0,03

7 0,24 0,03–2,42 0,22

3 � 1 0,81 0,61–1,15 0,20

2 (25) 1

6 (75) 3,00 0,47–19,03 0,24

0 (0) 0,98

16 � 89 0,91 0,83–1 0,06

1 (12,50) 1

3 (37,5) 4,50 0,37–54 0,23

4 (50) 9 0,75–50 0,08

10 � 6 1,14 0,99–1,33 0,06

2 (25) 1,78 0,23–13,41 0,57

4 (50) 1,11 0,21–5,80 0,78

4 (50) 5,33 0,83–34,09 0,07

0) 5 (62,50) 2,29 0,42–12,50 0,33

4) 4 (50) 1,71 0,32–9,11 0,53

) 6 (75) 0,35 0,04–3,09 0,34

1(12,50) 2,57 0,14–47 0,52

) 6 (75) 1,38 0,21–9 0,73

2 (25) 1,77 0,23–13,4 0,57

2 (25) 0,97

5 (62,50) 1,85 0,34–10,04 0,47

4) 2 (25) 0,57 0,10–3,64 0,55

) 1 (12,50) 0,10 0,01–1,02 0,06

2 (25) 0,37 0,10–2,32 0,30

2 (25) 6 0,46–78 0,17

1 (12,5) 0,53 0,10–5,72 0,60

2) 1 (12,50) 0,40 0,10–4 0,44

2) 0 (0) 0,98

2 (25) 1,80 0,23–13 0,6

1(12,50) 0,76 0,07–8,66 0,82

; n : nombre ; RC : rapports de cotes ; IC95 : intervalle de confiance a 95 % ; Ccr :

lyarthrite rhumatoıde, rhumatisme articulaire aigu, goutte, polyarthralgie.

Tableau 2Modele de regression logistique finale (analyse multivariee).

RC ajuste IC95 p

Age 1,21 1,11–1,46 0,021

Duree d’hospitalisation 1,30 1,12–1,60 0,022

Diabete insulino-necessitant 905 0,93–24,10 0,053

RC : rapports de cotes ; IC95 : intervalle de confiance a 95 %.

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3.3. Les facteurs de risque de l’hyperkaliemie

En analyse univariee, seul l’age a constitue un facteur de risquede survenue d’hyperkaliemie chez nos patients. Aucune differenceentre les deux groupes n’a ete observee concernant le sexe, le staded’insuffisance renale, l’insuffisance cardiaque, le diabete, ou laprescription de medicament hyperkaliemiant. Aucune differencesignificative entre les deux groupes n’a ete observee en termes denature du l’evenement intercurrent (Tableau 1).

En analyse multivariee, l’age a constitue un facteur de risque desurvenue d’hyperkaliemie sous IEC (RC = 1,12 ; IC95 1,11-1,25 ;p = 0,03) (Tableau 2). Par ailleurs, nous avons constate unetendance non significative vers un risque d’hyperkaliemie chezdes sujets ayant un diabete traite par insuline (RC = 905 ; IC950,93-24,10 ; p = 0,053) (Tableau 2).

4. Discussion

L’incidence de l’hyperkaliemie dans notre etude prospectiveobservationnelle portant sur des patients atteints de MRC stade 2 a4 sous IEC etait de 29,6 %. Le seul facteur significativement associe ala survenue de l’hyperkaliemie aurait ete l’age avance. L’incon-venient majeur de notre etude est le faible effectif et la dureecourte de l’etude. Elle doit etre completee par une etude plus largesur une periode plus longue.

Peu d’etudes avaient evalue la frequence de l’hyperkaliemiesous IEC chez des sujets a risques. Une revue systematiqueregroupant 39 essais cliniques etait faite par Weir et al. afind’evaluer l’incidence des hyperkaliemies sous-inhibiteurs dusysteme renine angiotensine. Selon les resultats de cette revue,cette incidence etait basse (� 2 %) chez des sujets hypertendustraites par des inhibiteurs du systeme renine angiotensine etn’ayant pas de facteurs de risque d’hyperkaliemie. Elle etait plusimportante chez des sujets ayant une insuffisance cardiaque ouune MRC (5 a 10 %) [7]. Dans notre etude l’incidence del’hyperkaliemie etait plus importante. Toutefois, il est a signalerque la plupart des series decrites dans la litterature avait concernedes patients non hospitalises a fonction renale stable. Tous nospatients etaient hospitalises et dans la plupart des cas, il existe unfacteur intercurrent tel qu’une decompensation de l’insuffisancerenale ou une decompensation cardiaque.

L’excretion renale constitue la principale voie d’elimination dupotassium. Lorsque la filtration glomerulaire s’abaisse au dessousde 10 ml/min, le mecanisme d’adaptation est depasse et l’hyper-kaliemie apparaıt [8]. Cependant, lorsque la diminution de lafiltration glomerulaire n’est pas tres importante, une perturbationsurajoutee de la regulation de la kaliemie, telle une diminution duflux sanguin renal, par hypovolemie ou diminution du debitcardiaque, ou la prise de medicaments reputes hyperkaliemiants,va precipiter la survenue d’une hyperkaliemie [4].

Dans notre etude, les sujets ages avaient constitue la cibleprincipale de l’hyperkaliemie chez des sujets ayant une MRC,hypertendus et traites par des IEC. L’association IEC-insuffisancerenale constitue deja une situation a risque chez les sujets ages.D’une part, l’alteration de la fonction renale est frequente chez lesujet age et, par consequent, l’age predispose a l’hyperkaliemielorsque des medicaments hyperkaliemiants lui sont administres

[9,10]. D’autre part, l’incidence et la prevalence de l’insuffisancecardiaque augmentent avec l’age justifiant la prescription desbloqueurs du systeme renine angiotensine [11,12].

Parmi les sujets inclus, les sujets ayant un diabete insulino-necessitant avaient presente une tendance non significative versun risque d’hyperkaliemie. Le diabete pourrait favoriser l’hyper-kaliemie par le biais d’une carence en insuline qui empeche l’entreede potassium dans la cellule et de l’hyperglycemie qui favorise lasortie du potassium par l’augmentation de l’osmolalite [4,13]. Latendance a l’hyperkaliemie chez nos patients diabetiques sousinsuline pourrait etre expliquee par un eventuel hyporeninismeobserve chez les patients atteints de nephropathie diabetique.

Les medicaments peuvent favoriser la survenue d’une hyper-kaliemie selon plusieurs mecanismes [14–17]. Ils peuventdiminuer l’elimination renale du potassium suite a un deficit dela secretion d’aldosterone. C’est le cas des medicaments quiagissent sur le systeme renine angiotensine en limitant la synthesed’angiotensine II et d’aldosterone, des diuretiques epargneurspotassiques en inhibant l’action de l’aldosterone par la spirono-lactone ou en inhibant directement la reabsorption de sodium auniveau du tube distal et collecteur par l’amiloride et le triamterene,des anti-inflammatoires non steroıdiens en diminuant l’activiterenine plasmatique suite a l’inhibition de la synthese desprostaglandines. Les medicaments peuvent egalement modifierla distribution du potassium entre les secteurs extra- etintracellulaire. Ce mecanisme est celui observe avec les betablo-quants qui interferent avec la captation et l’entree du potassiumdans les cellules en bloquant la Na+, K+ATPase.

Dans notre etude, l’association a d’autres medicamentshyperkaliemiants n’etait pas plus frequente de facon significativedans le groupe des patients avec hyperkaliemie. Cela peutetre eventuellement explique par un manque de puissance del’etude lie a un faible effectif.

L’hyperkaliemie constitue une anomalie hydro-electrolytiquequi peut mettre en jeu le pronostic vital [18]. D’apres les resultatsde notre etude, la survenue de l’hyperkaliemie etait associee a unedecompensation de la fonction renale chez six patients dont deuxavaient necessite une seance d’hemodialyse. La survenue del’hyperkaliemie semble egalement prolonger la duree d’hospita-lisation, ce qui alourdit la prise en charge des patients ayant uneMRC.

En conclusion, l’hyperkaliemie est frequente chez les patientsrecevant un traitement par un IEC et ayant une insuffisance renalepreexistante. Les facteurs de risque de developper une hyperka-liemie chez ces patients comprennent l’age et le diabete. Il s’averenecessaire de mener d’autres etudes sur une plus longue periode etavec un nombre beaucoup plus important de sujets afin de prouverque l’association a d’autres medicaments hyperkaliemiantsaugmente ce risque.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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