ETUDE DESCRIPTIVE DE LA PRISE EN CHARGE DES

PATIENTS DIABETIQUES DE TYPE 2 NON EQUILIBRES

SOUS INSULINES ANALOGUES LENTES

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Vendredi 21 novembre 2014

Etude menée par les laboratoires SANOFI

16ème Congrès national de la Société Algérienne

de Diabétologie (SADIAB)

DIABETE TYPE 2 : Problématique actuelle

1) Prévalence – progression sans cesse croissante

2) Morbi-mortalité

3) Population affectée de plus en plus jeune

4) Traitement

• Imparfait

• Partiel

• Approximatif

• Objectifs en quête d’amélioration

Évaluation de nos pratiques insuffisante

EDTUDE DT2/ METHODES

Etude observationnelle longitudinale

Patients suivis en ambulatoire pendant 12 mois

Critères d’inclusion :

- ≥ 18 ans

- Traitement par un analogue insulinique lent depuis

au moins 6 mois ± ADO ± insulines rapides

- HbA1c ≥ 7%

- Consentement éclaire écrit

Critères d’exclusion

- grossesse

- Allaitement

- Hospitalisation

- Participation / Autre étude

OBJECTIFS

Principal

Proportion de patients avec HbA1c 7% au terme de l’étude.

Secondaires

Proposition de patients avec HbA1C 7% corrélation avec GAJ

Pourcentage patients sans modifications de traitement avec

HbA1C 7%

Pourcentage de médecins / titration insuline lente selon les

recommandations

Pourcentage de médecins / escalade thérapeutique Fx (ADA-EASD)

Secondaires(suite)

Identifier les raisons de la non implémentation de la titration optimale

Estimer le taux de l’autocontrôle

Estimer le pourcentage de patients ayant fait des épisodes d’hypoglycémies

symptomatiques

identifier les raisons de changement de l’insuline

Prise en charge du patient selon la spécialité

Prise en charge du patient selon le secteur d’activité (public ou privé)

OBJECTIFS

ÉTUDE DT2 Echantillonnage Patients

Po Estimé ~ 50% (1 Patient / 2 Garderait une HbA1c 7 % au terme du suivi)

EFFECTIF FIXE = 1500 patients

930 / S Publique 610 / S Privé

Praticiens

93 154 61

16 Ge 53 Int 24 Diab 2Ge 42 Int 17 Diab

1111i

qo 4Pon

2

Paramètres Inclusion 3 Mois 6 Mois 9 Mois 12Mois

Date +

Caractéristiques Investigateur +

Données Démographiques / Anthropométriques du Patient +

Histoire du Diabète +

Traitement +

Schéma Insulinique +

Glycémie A jeun + + + + +

Hba1C + + + + +

Observance du Jeun + + + + +

Hospitalisations liées aux complications liées du diabète 6 mois avant Inclusion

+

+

+

+

+

Traitement par les ADO Changement ou Non + + + + +

Insulinothérapie : Titration Modifications / Motifs + + + + +

Nouvelles complications du diabète + +

Hospitalisation 3 dernières mois. + +

Ajustement par le patient des doses d’insuline + +

Fin de l’étude de (normale ou pas) +

Arrêt prématuré (raisons) +

PROTOCOLE DE SUIVI

ETUDE DT2

Résultats

CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES

• Hommes 510 ( 33%)

• Femmes 1017 (67% )

• Age moyen 60,22 10,20 ans ( 58,3% 60 ans

(24 106 ans) 2% 40 ans )

• Poids 76,1113,07 KGS

(36 140)

CARACTERESTIQUES ANTHROPOMETRIQUES

23% 349

9% 13

2% 33

Inc Normal

Surpoids

Obésité Modéré

Obésité Sévère

Obésité Morbide

34% sont Obèses

T Taille

H 97,50 11,51 (> 102 Cms 29,3%

F 102,61 11,94 (> 88Cms 77%)

IMC = 28,70 5,03 Kgs /m2

22,3%

339

657 (43,3%)

RESULTATS NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE

Faible ― 11%

73%

Moyen ― 62%

Satisfaisant ― 26,9%

Couverture sociale 96,6 %

(Patients < 40 ans n = 31 2%)

RÉSULTATS

0

100

200

300

400

500

600

700

Illettrés Primaire Secondaire Univesitaire

Niveau d’Instruction

Elevé

(38%)

578 (33,5%)

511

(21,6%)

330

(6,3%)

90 (0,7%)

11

DIABETE A L’INCLUSION

• Ancienneté 13,16 6,75 ans ( 0-48 ans)

• Antécédents 70 %

familiaux / diabète

Glycémie à jeun :

- Dernière 1,73 0,67 g/l (1246)

- Nombre / 12 mois: 3,32 2,84

- Précédent inclusion (0- 50)

75% au moins 4 GAJ /an

12% aucune GAJ (1an)

Glycémie post prandiales : 2,27 0,71g /l (1000)

m =

DIABETE A L’INCLUSION

HbA1c : 7% tous (1527) (7,0% 17,8%

m = 9,24% 1,54 %

Auto Surveillance :

1346 (88,1%) Possèdent un glucomètre

GAJ 86,6% Dernière m = 1,57 0,52 g/l

GPP 65,7% Dernière m = 2,27 0,71 g/l

Nombre de patients avec des complications chroniques du diabète identifiées

avant la visite d’inclusion. Un même patient peut présenter plusieurs types de

complications.

COMPLICATIONS

AUTRES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

1. HTA

- Rapportée 1065 (70% )

- Seuils : PAS / PAD

140 et ou) > 90 (32%)

PAS 130 /80 (71%)

- Niveaux moyens :

PAS (mm hg) : 130,81 17,60 (80 – 200)

PAD (mm hg) : 74,89 9,73 (40 – 110)

- PAS d’HTA connue : 455

218 (48%) > 130/80 à l’inclusion

AUTRES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

2. Dyslipidémie

780 (51%)

traitée (93,8%)

Statine (82,7%)

Fibrate (17,9%)

g/l Chol LDLc HDL TRTG

1,74 0,51 1,06 0,47 0,46 0,20 1,40 0,79

Sous Traitement

Distribution des différentes classes d’antihypertenseurs parmi

les patients qui se savent déjà hypertendus au moment de

l’inclusion dans l’étude. Un même patient peut prendre des

médicaments de plusieurs classes thérapeutiques.

TRAITEMENT DE l’HTA

TRAITEMENT A L’ INCLUSION

Insuline Analogue lent tous 6 mois

• Glargine 71,3 % (1089)

• Detemir 28,5 % (435)

• Duree ( 6 mois – 10 ans)- 2,23 1,31 ans

• Doses m = 26,4 11,8 UI

Glargine : 0,35 0,15 / kg

Detemir : 0,34 0,17/ kg

Modalités : 1 inj 97,4% (1488)

2 inj 1,6 % ( 24)

NP 1%

Coucher 62 % (972)

Diner 30% (473)

Petit déjeuner 8 % (100)

Association insuline rapide 465 30,4 %

• 1 seule injection 97,6 %

• Dose : 39,85 20,18 ( 8-90 )

TRAITEMENT A L’INCLUSION

Anti Diabétiques Oraux

1299 ( 85,1%)

- Biguanides 87,7 %

- Sulfonylurees 52,9 %

- Glinides 12 %

- Inhibiteurs alpha glucosidases 8,4 %

Intensification (575)

- Monothérapie 45 %

- Bithérapie 51 %

- 2 4 %

(67,8) (67,2%) (63,3) (65,6)

Attitude des médecins relative aux modalités d’adaptation du traitement

par antidiabétique oraux (ADO) et par l’insuline lente

AJUSTEMENT THERAPEUTIQUE

Récapitulatif des causes de non titration de l’insuline analogue

humaine avancées au cours des différentes visites.

- Atteinte de l’objectif métabolique, avec HbA1c < 7%

et/ou glycémie à jeun normale (mais normalisation de la

seule glycémie à jeun peut en elle même conduire à

l'absence de titration)

- Crainte des hypoglycémies .

- Patient indiscipliné ne respectant pas les consignes les

règles hygiéno-diététiques et thérapeutiques (en

particulier non observance du traitement)

- Absence d’autocontrôle (certains ne possédant pas de

glucomètre)

- Refus du patient

- Patient illettré et/ou problèmes sociaux

- Patient ayant une pathologie associée.

- Prise de poids

CAUSES DE NON TITRATION

Justification du changement d’analogue lent à chacune des différentes visites de suivi

HD= hygiéno-diététiques

CHANGEMENT D’ANALOGUE LENT

Evolution des paramètres de contrôle de l’équilibre glycémique de la visite

d’inclusion à la visite finale du 12ème mois

GAJ= Glycémie à jeun , GPP= Glycémie poste prandiale

Evolution de l’équilibre glycémique

Posologies d’insuline analogue lente et d’insuline rapide (ajustements ou instauration d’un nouveau

traitement).

Une dose journalière d’insuline lente égale à 0 indique le remplacement d’une insuline par une autre

(14 cas).

DIABETE ET RAMADAN

753 (49,3%) observent le jeun

Durée : 2 – 30 j

Au moins 29 j / 719 cas (95%)

Peu de modifications traitement

Plupart même schéma thérapeutique?

« loin de l’équilibre pour éviter le risque hypoglycémique »

DIABETE ET HOSPITALISATION

44 (2,9%) / 6 derniers mois

a , à 30 j m = 11,23 6,11 j

Causes : cétoses + /complication cardio-vasculaire

AVC / Pied diabétique

DISCUSSION

Patients diabétiques

Population a haut risque cardio-vasculaire

34% obeses (10% OB Sévère)

Association HTA 51 %

Faible niveau d’instruction :

Problème d’éducabilité / d’adaptation aux recommandations

DISCUSSION

Initiation de l’insuline n’a pas atteint ses objectifs

En de ça de l’estimation visée (50%)

Canada (53%) / 1 an

BRAGA M.F international journal of clinical practice 2012

Faiblesse et complexité de la progression des objectifs au

cours du suivi

53% 57 % ( étude canadienne )

12 % 18 % dans notre étude

Recommandations difficiles à appliquer dans la vraie vie

- Etude Européenne

- Etude Brésilienne (HbA1C, 7,2 1,6% vs 7,3 1,5%

VIANALV : Are diabetes management guidelines applicable

in real life ? Diabetology and metabolique syndrome 2012

INTENSIFICATION DU TRAITEMENT ET CONTRÔLE GLYCÉMIQUE :

The Panorama Pan-Europen Survey : glycaemic control and treatment

patterns in patients with type 2 diabetes. P. de Pablos-velasco and al.

EASD 2010

m = 36,7%

10,9 33,3% 26,6% 7,6% 21,6%

n=

% o

bje

ctif

s n

on

att

ein

ts

Hb

A1c

≤ 7

%

5156 Patients 8 Pays

63,8%

46,5% 38,5%

24% 11,9%

0

20

40

60

80

100

MHD

556

1ADO

1698

2 ADO

1358

3 ADO

389

Injection

ADO 1102

OBJECTIFS PLUS DIFFICILES A ATTEINDRE

INTERNATIONAL DIABETES MANAGEMENT PRACTICES

STUDY(IDMPS)

PROPORTION DE PATIENTS ATTEIGNANT L’OBJECTIF

DE L’HbA1c < 7% EN FONCTION DU TYPE DE DIABETE

ET TYPE DE TRAITEMENT

DT1 DT2tous

DT2ADO

Seuls

DT2Insuline

Seule

DT2ADO +

Insuline

TOTALDT1

DT2

HbA1c> 7 64 56 47 73,3 76,3 58,4

HbA1c<7 36 44 53 26,7 23,7 41,6

HbA1c> 7

HbA1c<7

%

There is no change over time in the clinical targets regarding glycemic control, blood pressure and dyslipidemia

*Chan JC, et al. Diabetes Care 2009;32:227–33.

*Only includes patients who had a HbA1c test (36% of the overall population)

International Diabetes Management Practice Study (IDMPS)

HbA1c <7%* and BP <130/80 mmHg and LDL-C <100 mg/dL HbA1c <7%*

Patients

achie

vin

g t

arg

ets

(%

)

Wave 2*, 2006 Wave 5, 2012

31,8% 36,4%

3,6% 4,6%

0

10

20

30

40

50

Despite an increase of HbA1c testing from 1 per year to 2 over same period

8.1% 6.7%

Algérie

2 1

3 4

1 = 3,8% 2 = 3,3% 3 = 5,1% 4 = 87,8%

Moins de ¼ des patients atteignent et maintiennent un niveau d’HbA1c

dans les objectifs.

N = 798 DT2

DISCUSSION

Raisons de non atteinte des objectifs

Absence de concomitance d’une bonne titration de l’insuline :

- Niveau de GAJ restent 1,50 g/l

- Doses moyennes d’insuline 26 U /j

Soit 0,35U 0,15 UI / kg 0,50 U/kg

- Population affectée 77,3% ( surpoids ou obèses)

- Risque d’hypoglycémie ( « frein classique »)

Inertie praticien

Mauvaise observance patient

Education thérapeutique :

Le déterminant essentiel à réhabiliter ?

DISCUSSION

Non atteinte des objectifs

Autres Raisons

Qualification des objectifs ?

- Population étudiée / plus âgée 2% 40 ans

- Comorbidité associée

- Changement de traitement / titration / intensification

significatives ( P=0,001) chez le généralistes vs diabétologue /

interniste. Patients avec moins de complications ?

Qualification des objectifs ? Expérience française et

recommandations HAS

74 % dans les objectifs

DIABETE DE TYPE 2

QUALIFIER LES OBJECTIFS THERAPEUTIQUES

SFD(2014) E.LARGER et cool

Recommandation de l’HAS

Objectifs F(âge-risques) cible 6,5% 9%

Evaluation de 6680 patients

• 66 12 ans (20% 75 ans)

• diabète : 8,2 7,8ans

• 19 % (insuffisance rénale)

• 56 % antécédents cardio-vasculaires

Seule 4 %

éligibles pour

cible 6,5%

35 %

HbA1C 7%

43 % 8% 18 % 9 %

74 % atteignent la cible, d’autant plus qu’elle était haute

DISCUSSION Rôle du patient / système de soins

Peu adhérant

Des raisons spécifiques vs pays développés

peur de l’insuline ? Résistance psychologique

Relais / et circuits de prise en charge

Précarité / difficultés socio-économiques

Insuffisances des soins de qualités

Manque d’évaluation

Problème d’éducation thérapeutique

ESSAIS CLINIQUES

EXPERTS

RECOMMANDATIONS

MISE EN ŒUVRE

Patient Vraie vie Médecin

- Souhaits Décision clinique

- Faits

- Emotions

G. REACH. Inertie clinique / Différence de logique ?

CONCLUSION

La mise en pratique d’une prise en charge du diabétique

plus efficace, intégrée et globale ne se limite pas seulement

au problème de moyens ou d’outils à notre disposition,

mais doit s’accompagner de l’essentiel :

l’éducation thérapeutique dans ses fondements et ses

applications bien structurés et adaptés aux cas par cas

C’est le chemin d’un projet de vie …… de la vie

Merci

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