Accompagnement du patientAccompagnement du patientdiabétique de type 2 lors du passage à l’insulinediabétique de type 2 lors du passage à l’insuline

Dr Jerome DUPONTDr Jerome DUPONTMardi 4 MARS 2008Mardi 4 MARS 2008

Pôle Santé Sarthe et LoirPôle Santé Sarthe et Loir

Plan de la soirée

• 1ère partie :

Généralités sur le diabète de type 2

• 2ème partie :

Recommandations afssaps/HAS 2006 et les INSULINES

• 3ème partie :

Accompagnement du patient lors de la mise sous insuline

• 4ème partie :

Discussion autour des cas patients.

Généralités sur le diabète de type 2

1ère partie

Le diabète de type 2 en France : une Le diabète de type 2 en France : une véritable épidémievéritable épidémie

1) Ricordeau P et al. Diabète et Métab 2000; 26 : 11-24

2) Nevanen S et al. Étude ENTRED 2001. BEH 2005; n°12-13 : 51-2

30 - 34

30 - 34

35 - 39

35 - 39

40 - 44

40 - 44

45 - 49

45 - 49

50 - 54

50 - 54

55 - 59

55 - 59

60 - 64

60 - 64

65 - 69

65 - 69

70 - 74

70 - 74

75 - 79

75 - 79

80 - 84

80 - 84

0-40-4 5 - 95 - 910 - 1

410 - 1

4

15 - 19

15 - 19

20 - 24

20 - 24

25 - 29

25 - 29

400 000

300 000

200 000

100 000

20202000

1990

2 millions de patients en 2000 (1)

Près de 3 millions en 2020

54% des patients ont plus de 65 ans (2)

23% ont plus de 75 ans

Le diabète dans le monde Le diabète dans le monde (1)(1)

D’après l’OMS, il y aura près de 300 millions de

personnes diabétiques dans le monde en 2025

Les statistiques de l’OMS prédisent une augmentation de 35% du nombre de diabétiques entre 1995 et 2025:

de 135 à 300 millions de personnes *

(1) Recommandations de bonne pratique de l’AFSSAPS/HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation). Argumentaire. Novembre 2006.

* Le diabète de type 2 représente la quasi-totalité du diabète de l’adulte (≥ 20 ans)

Des complications gravesDes complications graves

• Risque AVC x 2

• Risque de coronaropathie :

– x 2 chez l’homme

– x 4 chez la femme

• Mortalité cardiovasculaire x 2

Pour surveiller le bon contrôle glycémique, Pour surveiller le bon contrôle glycémique, un marqueur de choix : l’HbA1cun marqueur de choix : l’HbA1c

Pourquoi contrôler ?

En France, plus d’1/3 des patients ont une HbA1c > 8 % (2)

Prévenir la survenue de complications

Améliorer le confort de vie au quotidien

Définition : Témoin des glycémies d’un patient sur 3 mois

Objectif : le but du traitement est d’obtenir une HbA1c < 6,5 (<7% sous insuline)

(1) Stratton I.M et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : 405-12(2) Nevanen et al. Entred 2001. BEH 2005; n°12-13 : 51-2

Un point d’HbA1c gagné réduit la mortalité liée au diabète de 21% (1)

Les recommandations françaises afssaps/HAS 2006ET LES INSULINES

2ère partie

(1) Recommandations de bonne pratique de l’AFSSAPS/HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation). Novembre 2006.

« Intervenir plus tôt, plus fort » (1)

Dans la prise en charge du patient diabétique de type 2

MHD: mesures hygiénodiététiques. IAG: inhibiteurs de l’alpha-glucosidase. ADO: anti-diabétiques oraux

En cas de non atteinte des objectifs : escalade thérapeutique au plus tard 6 mois suivant le constat du déséquilibre

Réévaluer régulièrement la stratégie thérapeutique en particulier en cas de non atteinte des objectifs.

Que disent les nouvelles recommandations Que disent les nouvelles recommandations françaises?françaises?

Plus vite, plus tôt, plus fort …….. Plus vite, plus tôt, plus fort ……..

• HbA1C < 6% MHD

• HbA1C ≥ 6% metformine

• HbA1C ≥ 6.5 % metformine + sulfamide

• HbA1C ≥ 7% metformine + sulfamide + glitazone (cf ci+++) si inefficace rapidement à l’insuline

Diabète de type 2 : une maladie qui Diabète de type 2 : une maladie qui s’aggrave au cours du tempss’aggrave au cours du temps

100

80

60

40

20

0- 12 - 10 - 8 - 6 - 2 0 2 6 10 14

Années

Intolérance Intolérance

enen

glucoseglucose

Intolérance Intolérance

enen

glucoseglucose

Hyperglycémie Hyperglycémie

post-prandialepost-prandiale

Hyperglycémie Hyperglycémie

post-prandialepost-prandiale

Fonctionnalité des cellules (%)

Adapté de l ’UKPDS. Group. Diabetes 1995; 44 : 1249-1258.

Diagnostic

Passage à l’insuline nécessaire

Diabète Diabète

de type 2de type 2

Diabète Diabète

de type 2de type 2

Constat : en France, moins de patients sous Constat : en France, moins de patients sous insuline que chez nos voisins européensinsuline que chez nos voisins européens

Traitements du DT2 : comparaison avec les autres pays européens (données 1999) (1)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

BEL FRA GER ITA NED SPA SWE UK

Régime et exercice ADO Insuline +/- ADO

(1) Jönsson B. Revealing the cost of type 2 diabetes in Europe (CODE-2 study). Diabetologia 2002, 45:S5-S12.

Quand passer à l’insuline?Quand passer à l’insuline?

< 6% ≥ 6% ≥6.5% ≥ 7% > 8%

6 mois

Les différentes INSULINESLes différentes INSULINESNom de marque

Insulatard

Insuman Basal

Umuline NPHMonotard

Umuline Zinc Composée

Levemir

LANTUS

Actrapid Insuman RapidUmuline Rapide

Humalog Apidra

NovoRapid

Insuman Comb (15,25,50)

Mixtard (10,20,30,40,50) Umuline Profil (20,30) Humalog Mix (25,50)

NovoMix 30

Rapides

Rapide traditionnelle

Analogue rapide

Mélanges

(ex : Comb 25 = 25% de rapide et 75% de

NPH)

Mélanges avec Rapide traditionnelle

Mélanges avec Analogue rapide

Analogue lent

Type d’insuline

Basale

NPH (intermédiaire)

Zinc composée (lente)

Les différentes insulinesLes différentes insulines

• Les insulines d ’action INTERMEDIAIRES NPH- pic d ’insulinémie après 3h, pendant 7h

- durée d ’action 12-20h

- Insulatard®NPH (NovoPen®3, InnoLet®, FlexPen® jetable)

- Umuline®NPH (HumaPen®)

- Insuman®Basal (OptiSet® jetable)

Les différentes insulinesLes différentes insulines

• Lantus®Lantus® (insuline glargine) est limpide +++

- délai d’action 90 mn, en plateau pendant 22-24h

- disponible en stylo SoloStar

Principe de l’insulinothérapie basale dans le DT2Principe de l’insulinothérapie basale dans le DT2

Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18:843-851

3

2

008:00 12:00 16:00

Heures

20:00 24:00 04:00 08:00

4

Echec ADO

Insuline basale ± ADO

(g/l)Glycémies

Insuline basale

Abaissement de l’ensemble du cycle

glycémique

1

Cinétique des principales insulines basalesCinétique des principales insulines basales

Lepore M. et al., Diabetes 49: 2142-8, 2000

NPHNPH

sc insuline

4.0

3.0

2.0

1.0

0

24

20

16

12

8

4

0

0 4 8 12 16 20 24

temps (heures)

Pe

rfus

ion

de

glu

cose

mg/

kg/m

in

Insu

liném

ieµ

mol

/kg

/min

n=20 DT1

MeanSEM

GlargineGlargine

Lantus® : un profil d’action sans pic, prolongée sur 24 heures.

Quel suivi et accompagnement du patient lors de la mise sous insuline ?

2ème partie

Education du patient Atteinte des objectifs glycémiques

Education du patient

Education du patient à l’autosurveillance glycémique (8 jours)

• Manipulation de l’appareil d’auto-contrôle (aide IDE au domicile)

• Remplissage du carnet de suivi (analyse à 8 jours)

Education du patient à l’injection d’insuline

• conservation de l’insuline, choix du matériel, élimination des déchets

• Prise en main du stylo injecteur

• Apprentissage de l’injection (aide IDE domicile)

Accompagnement psychologique du patient

• Compréhension du traitement

• Acceptation des changements

Aides à la prescription par ordonnances pré-établies

Aides à la prescription par ordonnances pré-établies

Aides à la prescription par ordonnances pré-établies

Aides à la prescription par ordonnances pré-établies

Qualité du contrôle glycémique en fonction des objectifs de glycémie à jeun

Objectifs des médecins pour la glycémie à jeun342 médecins

3 297 patients

p = 0,00016,4

6,6

6,8

7

7,2

7,4

7,6

7,8

8

7

<1,10 g/l

7,3

1,10-1,20 g/l

7,5

1,20-1,40 g/l

7,8

>1,40 g/l

Hb

A1c

mo

yen

ne

des

pat

ien

ts (

%)

The QuED Study Group. The relationship between physicians’ self-reported target fasting blood glucose levels and metabolic control in type 2 diabetes. Diabetes Care, 2001; 24(3): 423-9

Se fixer un objectif de glycémie à jeun ambitieux

Ex : étude Riddle (1) : La dose moyenne d’insuline glargine

nécessaire pour réduire l’HbA1c de 8,6 à 6,9% chez des

patients ayant un IMC = 32 kg/m2 est de 47 UI

Quelle est la quantité d’insuline ?Quelle est la quantité d’insuline ?

• Pas de quantité standard

• Quantité de départ 10-12 ui au coucher en plus des ADO

• Quantité de départ dépend de l’HbA1c de départ et du poids du patient

• Un impératif: augmenter les quantités pour atteindre l’objectif glycémique (cf protocole)

1) Riddle M. et coll. Diabetes Care 26:3080–3086, 2003

Apport des infirmières libérales

Pour les patients non autonomes : intervention et rémunération dans le cadre

d’un « contrat de santé publique », sur prescription du médecin traitant Surveillance hebdomadaire et remplissage d’un carnet de suivi

Éducation, hygiène et dépistage des complications

Liaison avec le médecin et l’entourage

Pour les autres patients : objectif = autonomisation

Éducation à la manipulation du stylo et à l’injection

Adaptation des doses en fonction des résultats

glycémiques selon le protocole prescrit

Dans tous les cas : permet de rassurer le patient

Soutien psychologique

Des études contrôlées montrent l’efficacité du suivi des patients DT2 par les infirmières

Auteur

6 mois

1) Thompson et al. CMAG 1999; 161: 959-962.2) Peters et al. Diabetes Care 1998; 19 : 1037-1043.3) Taylor et al. Diabetes Care 2003; 26 : 1058-1063.

Thompson(1)

Nombre de patients

Durée du suivi

46

36 moisPeters(2) 164

12 mois

9,4 % 8,9 %

Sans intervention d’une infirmièreHbA1cAvant

HbA1cAprès

10 % 10,3 %

9,5 % 9,15 %Taylor(3) 169

** p=0.01

Avec intervention d’une infirmière

HbA1cAprès

HbA1cAvant

9,6 % 7,8%**

11,9 % 8,8%**

9,5 % 8,36%**

En résuméEn résumé

Se fixer des objectifs ambitieux et les partager

Rassurer le patient sur les changements dans sa vie

Eduquer le patient sur l’auto-contrôle puis sur l’injection

Optimiser la dose d’insuline en utilisant un schéma simple

Assurer la coopération entre les acteurs de santé

Discussion autour de cas patients

Points Points complémentairescomplémentaires

En réponse aux questions

Reconnaître et gérer une hypoglycémie

L’hypoglycémie peut se traduire de différentes

façons :

- une sensation de fringale,

- une sensation de malaise accompagnée de sueurs froides ou de

tremblements,

- une sensation de “tête qui tourne”

- un comportement anormal donnant à votre entourage l’impression que vous êtes ivre ou

agressif.

L’hypoglycémie peut être provoquée par :

- l’absence de repas,

- des vomissements,

- une activité physique inhabituelle, la prise d’alcool, certaines

maladies ou médicaments,

- des doses trop importantes de

comprimés antidiabétiques et/ou

insuline.

Si vous sentez venir une hypoglycémie,

prenez immédiatement 3

sucres :

ou leur équivalent (1/2 verre de soda ou de jus d’orange, 2 cuillères à café de confiture…).

Les soins des pieds

Les examens du patient diabétique

EXAMENS BIOLOGIQUES

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