ETUDE DESCRIPTIVE DE LA PRISE EN CHARGE DES
PATIENTS DIABETIQUES DE TYPE 2 NON EQUILIBRES
SOUS INSULINES ANALOGUES LENTES
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Vendredi 21 novembre 2014
Etude menée par les laboratoires SANOFI
16ème Congrès national de la Société Algérienne
de Diabétologie (SADIAB)
DIABETE TYPE 2 : Problématique actuelle
1) Prévalence – progression sans cesse croissante
2) Morbi-mortalité
3) Population affectée de plus en plus jeune
4) Traitement
• Imparfait
• Partiel
• Approximatif
• Objectifs en quête d’amélioration
Évaluation de nos pratiques insuffisante
EDTUDE DT2/ METHODES
Etude observationnelle longitudinale
Patients suivis en ambulatoire pendant 12 mois
Critères d’inclusion :
- ≥ 18 ans
- Traitement par un analogue insulinique lent depuis
au moins 6 mois ± ADO ± insulines rapides
- HbA1c ≥ 7%
- Consentement éclaire écrit
Critères d’exclusion
- grossesse
- Allaitement
- Hospitalisation
- Participation / Autre étude
OBJECTIFS
Principal
Proportion de patients avec HbA1c 7% au terme de l’étude.
Secondaires
Proposition de patients avec HbA1C 7% corrélation avec GAJ
Pourcentage patients sans modifications de traitement avec
HbA1C 7%
Pourcentage de médecins / titration insuline lente selon les
recommandations
Pourcentage de médecins / escalade thérapeutique Fx (ADA-EASD)
Secondaires(suite)
Identifier les raisons de la non implémentation de la titration optimale
Estimer le taux de l’autocontrôle
Estimer le pourcentage de patients ayant fait des épisodes d’hypoglycémies
symptomatiques
identifier les raisons de changement de l’insuline
Prise en charge du patient selon la spécialité
Prise en charge du patient selon le secteur d’activité (public ou privé)
OBJECTIFS
ÉTUDE DT2 Echantillonnage Patients
Po Estimé ~ 50% (1 Patient / 2 Garderait une HbA1c 7 % au terme du suivi)
EFFECTIF FIXE = 1500 patients
930 / S Publique 610 / S Privé
Praticiens
93 154 61
16 Ge 53 Int 24 Diab 2Ge 42 Int 17 Diab
1111i
qo 4Pon
2
Paramètres Inclusion 3 Mois 6 Mois 9 Mois 12Mois
Date +
Caractéristiques Investigateur +
Données Démographiques / Anthropométriques du Patient +
Histoire du Diabète +
Traitement +
Schéma Insulinique +
Glycémie A jeun + + + + +
Hba1C + + + + +
Observance du Jeun + + + + +
Hospitalisations liées aux complications liées du diabète 6 mois avant Inclusion
+
+
+
+
+
Traitement par les ADO Changement ou Non + + + + +
Insulinothérapie : Titration Modifications / Motifs + + + + +
Nouvelles complications du diabète + +
Hospitalisation 3 dernières mois. + +
Ajustement par le patient des doses d’insuline + +
Fin de l’étude de (normale ou pas) +
Arrêt prématuré (raisons) +
PROTOCOLE DE SUIVI
ETUDE DT2
Résultats
CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES
• Hommes 510 ( 33%)
• Femmes 1017 (67% )
• Age moyen 60,22 10,20 ans ( 58,3% 60 ans
(24 106 ans) 2% 40 ans )
• Poids 76,1113,07 KGS
(36 140)
CARACTERESTIQUES ANTHROPOMETRIQUES
23% 349
9% 13
2% 33
Inc Normal
Surpoids
Obésité Modéré
Obésité Sévère
Obésité Morbide
34% sont Obèses
T Taille
H 97,50 11,51 (> 102 Cms 29,3%
F 102,61 11,94 (> 88Cms 77%)
IMC = 28,70 5,03 Kgs /m2
22,3%
339
657 (43,3%)
RESULTATS NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE
Faible ― 11%
73%
Moyen ― 62%
Satisfaisant ― 26,9%
Couverture sociale 96,6 %
(Patients < 40 ans n = 31 2%)
RÉSULTATS
0
100
200
300
400
500
600
700
Illettrés Primaire Secondaire Univesitaire
Niveau d’Instruction
Elevé
(38%)
578 (33,5%)
511
(21,6%)
330
(6,3%)
90 (0,7%)
11
DIABETE A L’INCLUSION
• Ancienneté 13,16 6,75 ans ( 0-48 ans)
• Antécédents 70 %
familiaux / diabète
Glycémie à jeun :
- Dernière 1,73 0,67 g/l (1246)
- Nombre / 12 mois: 3,32 2,84
- Précédent inclusion (0- 50)
75% au moins 4 GAJ /an
12% aucune GAJ (1an)
Glycémie post prandiales : 2,27 0,71g /l (1000)
m =
DIABETE A L’INCLUSION
HbA1c : 7% tous (1527) (7,0% 17,8%
m = 9,24% 1,54 %
Auto Surveillance :
1346 (88,1%) Possèdent un glucomètre
GAJ 86,6% Dernière m = 1,57 0,52 g/l
GPP 65,7% Dernière m = 2,27 0,71 g/l
Nombre de patients avec des complications chroniques du diabète identifiées
avant la visite d’inclusion. Un même patient peut présenter plusieurs types de
complications.
COMPLICATIONS
AUTRES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
1. HTA
- Rapportée 1065 (70% )
- Seuils : PAS / PAD
140 et ou) > 90 (32%)
PAS 130 /80 (71%)
- Niveaux moyens :
PAS (mm hg) : 130,81 17,60 (80 – 200)
PAD (mm hg) : 74,89 9,73 (40 – 110)
- PAS d’HTA connue : 455
218 (48%) > 130/80 à l’inclusion
AUTRES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
2. Dyslipidémie
780 (51%)
traitée (93,8%)
Statine (82,7%)
Fibrate (17,9%)
g/l Chol LDLc HDL TRTG
1,74 0,51 1,06 0,47 0,46 0,20 1,40 0,79
Sous Traitement
Distribution des différentes classes d’antihypertenseurs parmi
les patients qui se savent déjà hypertendus au moment de
l’inclusion dans l’étude. Un même patient peut prendre des
médicaments de plusieurs classes thérapeutiques.
TRAITEMENT DE l’HTA
TRAITEMENT A L’ INCLUSION
Insuline Analogue lent tous 6 mois
• Glargine 71,3 % (1089)
• Detemir 28,5 % (435)
• Duree ( 6 mois – 10 ans)- 2,23 1,31 ans
• Doses m = 26,4 11,8 UI
Glargine : 0,35 0,15 / kg
Detemir : 0,34 0,17/ kg
Modalités : 1 inj 97,4% (1488)
2 inj 1,6 % ( 24)
NP 1%
Coucher 62 % (972)
Diner 30% (473)
Petit déjeuner 8 % (100)
Association insuline rapide 465 30,4 %
• 1 seule injection 97,6 %
• Dose : 39,85 20,18 ( 8-90 )
TRAITEMENT A L’INCLUSION
Anti Diabétiques Oraux
1299 ( 85,1%)
- Biguanides 87,7 %
- Sulfonylurees 52,9 %
- Glinides 12 %
- Inhibiteurs alpha glucosidases 8,4 %
Intensification (575)
- Monothérapie 45 %
- Bithérapie 51 %
- 2 4 %
(67,8) (67,2%) (63,3) (65,6)
Attitude des médecins relative aux modalités d’adaptation du traitement
par antidiabétique oraux (ADO) et par l’insuline lente
AJUSTEMENT THERAPEUTIQUE
Récapitulatif des causes de non titration de l’insuline analogue
humaine avancées au cours des différentes visites.
- Atteinte de l’objectif métabolique, avec HbA1c < 7%
et/ou glycémie à jeun normale (mais normalisation de la
seule glycémie à jeun peut en elle même conduire à
l'absence de titration)
- Crainte des hypoglycémies .
- Patient indiscipliné ne respectant pas les consignes les
règles hygiéno-diététiques et thérapeutiques (en
particulier non observance du traitement)
- Absence d’autocontrôle (certains ne possédant pas de
glucomètre)
- Refus du patient
- Patient illettré et/ou problèmes sociaux
- Patient ayant une pathologie associée.
- Prise de poids
CAUSES DE NON TITRATION
Justification du changement d’analogue lent à chacune des différentes visites de suivi
HD= hygiéno-diététiques
CHANGEMENT D’ANALOGUE LENT
Evolution des paramètres de contrôle de l’équilibre glycémique de la visite
d’inclusion à la visite finale du 12ème mois
GAJ= Glycémie à jeun , GPP= Glycémie poste prandiale
Evolution de l’équilibre glycémique
Posologies d’insuline analogue lente et d’insuline rapide (ajustements ou instauration d’un nouveau
traitement).
Une dose journalière d’insuline lente égale à 0 indique le remplacement d’une insuline par une autre
(14 cas).
DIABETE ET RAMADAN
753 (49,3%) observent le jeun
Durée : 2 – 30 j
Au moins 29 j / 719 cas (95%)
Peu de modifications traitement
Plupart même schéma thérapeutique?
« loin de l’équilibre pour éviter le risque hypoglycémique »
DIABETE ET HOSPITALISATION
44 (2,9%) / 6 derniers mois
a , à 30 j m = 11,23 6,11 j
Causes : cétoses + /complication cardio-vasculaire
AVC / Pied diabétique
DISCUSSION
Patients diabétiques
Population a haut risque cardio-vasculaire
34% obeses (10% OB Sévère)
Association HTA 51 %
Faible niveau d’instruction :
Problème d’éducabilité / d’adaptation aux recommandations
DISCUSSION
Initiation de l’insuline n’a pas atteint ses objectifs
En de ça de l’estimation visée (50%)
Canada (53%) / 1 an
BRAGA M.F international journal of clinical practice 2012
Faiblesse et complexité de la progression des objectifs au
cours du suivi
53% 57 % ( étude canadienne )
12 % 18 % dans notre étude
Recommandations difficiles à appliquer dans la vraie vie
- Etude Européenne
- Etude Brésilienne (HbA1C, 7,2 1,6% vs 7,3 1,5%
VIANALV : Are diabetes management guidelines applicable
in real life ? Diabetology and metabolique syndrome 2012
INTENSIFICATION DU TRAITEMENT ET CONTRÔLE GLYCÉMIQUE :
The Panorama Pan-Europen Survey : glycaemic control and treatment
patterns in patients with type 2 diabetes. P. de Pablos-velasco and al.
EASD 2010
m = 36,7%
10,9 33,3% 26,6% 7,6% 21,6%
n=
% o
bje
ctif
s n
on
att
ein
ts
Hb
A1c
≤ 7
%
5156 Patients 8 Pays
63,8%
46,5% 38,5%
24% 11,9%
0
20
40
60
80
100
MHD
556
1ADO
1698
2 ADO
1358
3 ADO
389
Injection
ADO 1102
OBJECTIFS PLUS DIFFICILES A ATTEINDRE
INTERNATIONAL DIABETES MANAGEMENT PRACTICES
STUDY(IDMPS)
PROPORTION DE PATIENTS ATTEIGNANT L’OBJECTIF
DE L’HbA1c < 7% EN FONCTION DU TYPE DE DIABETE
ET TYPE DE TRAITEMENT
DT1 DT2tous
DT2ADO
Seuls
DT2Insuline
Seule
DT2ADO +
Insuline
TOTALDT1
DT2
HbA1c> 7 64 56 47 73,3 76,3 58,4
HbA1c<7 36 44 53 26,7 23,7 41,6
HbA1c> 7
HbA1c<7
%
There is no change over time in the clinical targets regarding glycemic control, blood pressure and dyslipidemia
*Chan JC, et al. Diabetes Care 2009;32:227–33.
*Only includes patients who had a HbA1c test (36% of the overall population)
International Diabetes Management Practice Study (IDMPS)
HbA1c <7%* and BP <130/80 mmHg and LDL-C <100 mg/dL HbA1c <7%*
Patients
achie
vin
g t
arg
ets
(%
)
Wave 2*, 2006 Wave 5, 2012
31,8% 36,4%
3,6% 4,6%
0
10
20
30
40
50
Despite an increase of HbA1c testing from 1 per year to 2 over same period
8.1% 6.7%
Algérie
2 1
3 4
1 = 3,8% 2 = 3,3% 3 = 5,1% 4 = 87,8%
Moins de ¼ des patients atteignent et maintiennent un niveau d’HbA1c
dans les objectifs.
N = 798 DT2
DISCUSSION
Raisons de non atteinte des objectifs
Absence de concomitance d’une bonne titration de l’insuline :
- Niveau de GAJ restent 1,50 g/l
- Doses moyennes d’insuline 26 U /j
Soit 0,35U 0,15 UI / kg 0,50 U/kg
- Population affectée 77,3% ( surpoids ou obèses)
- Risque d’hypoglycémie ( « frein classique »)
Inertie praticien
Mauvaise observance patient
Education thérapeutique :
Le déterminant essentiel à réhabiliter ?
DISCUSSION
Non atteinte des objectifs
Autres Raisons
Qualification des objectifs ?
- Population étudiée / plus âgée 2% 40 ans
- Comorbidité associée
- Changement de traitement / titration / intensification
significatives ( P=0,001) chez le généralistes vs diabétologue /
interniste. Patients avec moins de complications ?
Qualification des objectifs ? Expérience française et
recommandations HAS
74 % dans les objectifs
DIABETE DE TYPE 2
QUALIFIER LES OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
SFD(2014) E.LARGER et cool
Recommandation de l’HAS
Objectifs F(âge-risques) cible 6,5% 9%
Evaluation de 6680 patients
• 66 12 ans (20% 75 ans)
• diabète : 8,2 7,8ans
• 19 % (insuffisance rénale)
• 56 % antécédents cardio-vasculaires
Seule 4 %
éligibles pour
cible 6,5%
35 %
HbA1C 7%
43 % 8% 18 % 9 %
74 % atteignent la cible, d’autant plus qu’elle était haute
DISCUSSION Rôle du patient / système de soins
Peu adhérant
Des raisons spécifiques vs pays développés
peur de l’insuline ? Résistance psychologique
Relais / et circuits de prise en charge
Précarité / difficultés socio-économiques
Insuffisances des soins de qualités
Manque d’évaluation
Problème d’éducation thérapeutique
ESSAIS CLINIQUES
EXPERTS
RECOMMANDATIONS
MISE EN ŒUVRE
Patient Vraie vie Médecin
- Souhaits Décision clinique
- Faits
- Emotions
G. REACH. Inertie clinique / Différence de logique ?
CONCLUSION
La mise en pratique d’une prise en charge du diabétique
plus efficace, intégrée et globale ne se limite pas seulement
au problème de moyens ou d’outils à notre disposition,
mais doit s’accompagner de l’essentiel :
l’éducation thérapeutique dans ses fondements et ses
applications bien structurés et adaptés aux cas par cas
C’est le chemin d’un projet de vie …… de la vie
Merci
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