Les Les ANTIBIOTIQUESANTIBIOTIQUES

ESI 2 ESI 2 èèmeme AnnAnnééeeUE 2.11S3UE 2.11S3

Dr.V.Dr.V.CAVERIVIERECAVERIVIERE

Docteur en PharmacieDocteur en Pharmacie

HistoriqueHistorique• 1877 : Pasteur et Joubert observent qu’unmicroorganisme se multiplie mal dans un liquide envahide moisissures• fin XIXème siècle : Pasteur et Koch découvrent le rôle des

bactéries dans la transmission des maladies.• 1897 : Ernest Duchene découvre le penicillium (plaiesdes chevaux avec des moisissures recouvrant les cuirs)• 1927 : Fleming découvre un penicillium sur une boite dePétri (inhibition du staphylocoque doré)• 1940 : Chain obtient une solution stable de la pénicilline(1 er antibiotique)• 1942 : production industrielle de la pénicilline (utilisationlors de la seconde guerre mondiale)

DDééfinition dfinition d’’un antibiotiqueun antibiotique• Substances capables d’inhiber

spécifiquement la croissance de micro-organismes ou de les détruire

• Substances chimiques produites par des micro-organismes ou obtenues par semi-synthèse ou synthèse chimique

La France est l’un des plus gros consommateurs européens d’ATB (4ème rang) : usage excessif et désordonné des ATB Emergence de résistances.

Il existe néanmoins un espoir puisqu’il a été démontré que si l’in prescrit correctement les ATB, les résistances diminuent

Quelques dQuelques dééfinitions finitions prprééalablesalables

• Antibiogramme :examen de laboratoire permettant d’apprécier la sensibilité d’une bactérie retrouvée après culture d’un prélèvement chez un patient vis-à-vis de divers ATB in vitro (sur boites de pétri)

• Bactériostatique : arrête la multiplication bactérienne -Concentration Minimale d’Inhibition CMI = + faible concentration d’ATB qui inhibe la multiplication bactérienne (bacteriostase) en 18 à 24h

• Bactéricide : tue les bactéries – Concentration Minimale Bactéricide CMB = + faible concentration d’ATB qui tue 99,99 % d’une population bactérienne en 18 à 24 h.

• Un même ATB peut être bactériostatique à faible dose et bactéricide à dose plus élevée.

• Spectre d’activité : capacité à avoir une activité sur un micro-organisme défini

CritCritèères de choix dres de choix d’’un ATBun ATB4 crit4 critèères majeurs doivent intervenir dans le choix dres majeurs doivent intervenir dans le choix d’’une une

ATBThATBThéérapierapie

• 1- Critères bactériologiquesIdentification du germe après prélèvement micro-bio + étude

de sa sensibilité in vitro aux ATB sont du plus grand intérêt dans le traitement des infections sévères (septicémie, méningites..) ou dans le cas d’infections susceptibles d’êtres dues à un germe multi résistant (infection nosocomiale)

En l’absence du germe en cause,le choix de l’ATB repose sur le diagnostic clinique en fonction des germes habituellement responsables de la pathologie préjugée et de leur sensibilité usuelle connue aux ATB.

• 2- Critère pharmacocinétiqueL’ATB choisi doit diffuser et être présent sous forme active au

site infecté, à une concentration supérieure à sa CMI vis-à-vis du germe considéré. Il doit être choisi en fonction de ses caractéristiques de diffusion (méninges,os, poumons..) ou d’ élimination sous forme active (bile, urine).

CritCritèères de choix dres de choix d’’un ATBun ATB• 3-Critères individuelsLe choix d’un ATB doit prendre en compte le terrain : femme

enceinte, enfant,nourrisson, nouveau né, personne âgée,insuffisant rénal ou hépatique, allergique, immunodéprimé….

Ces situations peuvent entraîner des adaptations de posologies ou des contre-indications.

• 4-Critères de risqueEffets indésirables : à efficacité égale , l’ATB le moins toxique

doit être privilégiéRisque écologique : l’utilisation des ATB à spectre étroit

adapté sera préférée à celle des ATB à spectre large plus fortement inducteurs de résistances

Retombées médico-économique : à efficacité et tolérance égales , la préférence sera donnée à l’ATB le moins cher.

• Raisonnement probabiliste – Association ou bi-thérapie

Modes dModes d’’action des ATBaction des ATB• Les ATB agissent à des niveaux précis de la structure

bactérienne• Les principales cibles sont :� la paroi bactérienne par inhibition de sa synthèse

(vancomycine, fosfomycine, pénicillines)� Membrane cytoplasmique (polymyxines)� ARN des ribosomes : inhibition de la synthèse des protéines

(macrolides, tétracyclines, chloramphénicol, aminosides)� ADN bactérien : inhibition de sa synthèse (quinolones et

FQ)• Les différentes indications :� But curatif : traitement d’une infection� But prophylactique: en prévention d’une infection (ATBP

chirurgicale)• Les voies principales d’élimination : � Urinaire : reins� Biliaire : foie

ModalitModalitéés ds d ’’administrationadministration• Voie d’administration:o La voie orale : réservée aux infections à priori non sévères ou

comme relais de la voie parentérale et aux ATB présentant une bonne biodisponibilité (il est possible de débuter un traitement per os même dans des infections « plus sévères »)

o La voie parentérale est la mieux adaptée pour des infections graves (perfusions courtes, parfois IV directe, perfusion continue, SC,IM). Il est indispensable de respecter les modalités d’administration préconisées pour chaque ATB.

• Durée du traitement :o Elle est fonction de chaque type d’infection. Elle doit être

prescrite pour une durée de 48 à 72 heures dans un premier temps. Après réévaluation elle sera poursuivie 7 à 10 jours dans la majorité des infections (une ATBThérapie adaptée ne doit pas être poursuivie inutilement, au delà de 10 jours elle doit être justifiée)

o Mise en route du traitement : dans la mesure du possible le traitement ne doit débuter qu’après la réalisation des prélèvements microbiologiques

PharmacocinPharmacocinéétiquetique• Voie orale et résorption digestive :Pour être résorbé un ATB doit traverser la muqueuse intestinale

et ne pas être inactivé dans la lumière digestive : il faut tenir compte de l’interférence ATB-aliment (ex : rifampicine, cloxacilline, lincomycine, penicilline V sont à administrer àdistance des repas; tétracyclines ne doivent pas être absorbées en même temps qu’un pansement gastrique)

• Voie parentéraleLa résorption est rapide voire immédiateLa voie strictement IV en perfusion peut être rendue nécessaire

par le caractère irritant du produit (ex: vancomycine ---nécrose tissulaire voie centrale préférable à voie périphérique)

LL’’antibiogramme : mesure de antibiogramme : mesure de ll’’activitactivitéé des antibiotiquesdes antibiotiques

• Disques imprégnés de solution d’ATB (CMI) déposés sur un milieu enrichi ensemencé avec la culture bactérienne : diamètre d’inhibition de la pousse permet de définir la sensibilité du germe à l’ATB.

• Trois catégories cliniques de souches≈ Sensibles : celles pour lesquelles la probabilité de succès

thérapeutique est forte dans le cas d’un traitement par voie systémique avec la posologie thérapeutique

≈ Intermédiaires : celles pour lesquelles le succès thérapeutique est imprévisible (association avec autre ATB à envisager ou augmentation de la posologie)

≈ Résistantes : celles pour lesquelles il existe une forte probabilité d’échec thérapeutique quel que soit le type de traitement.

• Résistance :� Résistance naturelle : le germe est résistant naturellement

à l’ATB (bacilles G- sont R à la peni G)� Résistance acquise : le germe est normalement Sensible à

l’ATB mais devient Résistant par pression de sélection au cours d’un traitement ATB (mauvaise observance du traitement….)

• Mécanisme d’apparition de la résistance acquise� Par mutation : en raison d’une grd nombre de

multiplications, une modification due au hasard dans le matériel génétique peut apparaitre

� Par plasmide : ce sont des morceaux de chromosomes bactériens codant pour la faculté de résister. Ce plasmide existe dans certains types de bactéries et pas dans d’autres (bactéries non R)

• Moyens bactériens de résistance� Les enzymes : protéines produites par la bactérie capables

de détruire l’ATB, elle porte le nom de l’ATB qu’elle détruit + le suffixe « ase ».

� Les protéines de paroi pour la fixation de l’ATB : la bactérie modifie ce site de fixation et l’ATB ne peut plus se fixer

Les classes dLes classes d’’AntibiotiquesAntibiotiquesCinq classes principales:• Pénicillines ou Béta-lactamines• Macrolides• Fluoroquinolones (FQ)• Aminosides• GlycopeptidesD’autres moins utilisées:• Synergistines• Lincosamides• Cyclines• Sulfamides• Polymyxine• Les phénicolés• Les nitro-imidazolés• Anti anaérobies (ATB à structure et à mécanisme

particulier)• Autres ATB

Les BLes Béétata--lactamineslactamines ou ou penicillinespenicillines

• ATB bactéricides temps- dépendants qui inhibent le peptidoglycane de la paroi bactérienne après fixation sur des enzymes cibles situées au niveau de la membrane cytoplasmique : les protéines de la liaison aux pénicillines (PLP)

• Les béta-lactamines se divisent en 2 grandes sous familles :

♪ Les pénicillines♪ Les céphalosporines

Classification des pClassification des péénicillinesnicillines• Pénicillines du groupe G :Oracilline,extensilineCocci GRAM +( sauf Staph producteur de penicillinases), cocci

GRAM -, bacilles GRAM +Infections ORL/ respiratoires, angine à streptocoques du

groupe A/ angine de Vincent, infections cutanéesVoie parentérale : infections digestives, méningées ,

bactériemiques….• Pénicillines du groupe MOxacilline BRISTOPEN R, cloxacilline ORBENINE R

Cocci GRAM +( même sur Staph producteur de penicillinases), cocci GRAM -, bacilles GRAM +

Inactives sur SARM.Infections à Staphylocoque au niveau respiratoire, cutané,

bactériemique, rénal, osseux et ORL

• Pénicillines du groupe A ou aminopenicillineAmpicilline, amoxicilline,Spectre identique aux peni G mais élargie à certains bacilles

GRAM- producteurs de penicillinasesInfections ORL, respiratoires, digestives,gynécologiques,

urinaires et rénales. Méningites, septicémie à porte d’entrée dentaire

L’association à l’acide clavulanique permet d’élargir le spectre d’action aux germes sécréteurs de pénicillinases permettant une meilleure efficacité lors d’un traitement probabiliste excepté en cas de méningite car cet acide ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique.

• Aminopenicillines + inhibiteur de béta-lactamasesAmoxiciline + ac clavulanique,Attention aux dosages en ac clavulanique (1 fl 2g/ 200mg

différent de 1fl 1g/ 200mg + 1fl 1g/ 200mg)

• CarboxypenicillinesTicarcillineSpectre élargi à la grande majorité des souches de

Pseudomonas aeruginosas et Proteus• Carboxypenicillines + inhibiteur de béta-lactamasesTicarcilline + ac clavulaniqueInfection sévères à germes sensibles sauf méningites• UreidopenicillinesPiperacillineSpectre identique à celui des carboxypenicillines mais avec une

meilleure activité sur les GRAM +.Infections sévères même méningées à germes sensibles,

infections digestives, biliaires.• Ureidopenicillines+ inhibiteur de béta-lactamasesPiperacilline + tazobactamInfections pulmonaires, urinaires, intra abdominales, biliaires et

cutanées.• Amidino pénicillines :Pivmécillinam SELEXID spectre étroit, actif sur bactérie

responsable d’infection urinaire

• CarbapénèmesImipénème, méropénème, ertapénème,doripénèmeSpectre d’activité le plus étendu y compris germes résistants

aux bêta-lactamases, aucune action sur Staph metiR,Usage réservé au milieu hospitalier car traitent les infections

sévères à germes sensibles autres que méningéesFamille faisant l’objet d’une attention particulière, justification

de son utilisation (EPC)

• MonobactamAzactamSpectre d’activité étroit, limité aux GRAM – (entérobactéries,

pyocyaniques…)Infections sévères à germes sensibles, aux niveaux urinaire

et des parties molles sauf méningé.

Effets indésirables des pénicillines

• Réactions d’hypersensibilité• Réactions allergiques de type cutané, fièvre, réaction

anaphylactique• Manifestations digestives à type de nausées,

vomissements, diarrhées et douleurs abdominales• Manifestations neurologiques : convulsions, myoclonies,

obnubilation et coma• Risque de surdosage cationique (Na ou K) lors de

l’administration massive de peni G. • Troubles hématologiques (thrombopénie)• Troubles rénaux

Les cLes cééphalosporinesphalosporines• Céphalosporines de 1ere générationCéfaclor (ALFATIL), Céfatrizine (CEFAPEROS), céfadroxil (ORCEFAL),

cefalexine ( KEFORAL) : infections communautaires ORL, urinaires, bronchiques ou pelviennes

Cefazoline : voie injectable utilisation en ATBP lors d’intervention chirurgicale (ortho, vasculaire, obstétrique…) (possible curatif si BMR)

• Céphalosporines de 2eme générationCefuroxime (ZINNAT), cefamandole…: activité supérieure sur les

souches sensibles de bacilles GRAM-, spectre d’action élargie à certaines entérobactéries, indications identiques aux C1G.

Cefoxitine : voie injectable utilisation en ATBP lors d’intervention chirurgicale digestive

• Céphalosporines de 3 eme génération et de 4 eme génération ou à spectre étendu

Cefotaxime (CLAFORAN) sélectionne moins de R , ceftriaxone (ROCEPHINE), ceftazidime (FORTUM), cefixime (OROKEN), cefpodoxime (ORELOX)

Cefepime (AXEPIM), Cefpirome (CEFROM)

Actifs sur germes présentant des pénicillinases de bas niveau, de haut niveau et des cephalosporinases sécrétées à bas niveau

Spectre élargi aux bacilles GRAM –,une activité supérieure avec des CMI plus basses et une diffusion meilleure

Action sur le pyocyanique pour ceftazidime et cefepimeAucune action sur le Staph metiInfections sévères même méningées (sauf Listeria

monocytogénes), endocardites, septicémie, infections àgermes anaérobies, à pyocyanique, infections biliaires et digestives, ORL, pulmonaires, urinaires….;

Chirurgie digestive à titre prophylactique avec le métronidazole

Effets indésirables des céphalosporines

ϒ Réactions allergiquesϒ Veinites lors des perfusions, douleur au point d’injectionϒ Rares cas de troubles hématologiquesϒ Troubles de la coagulationϒ Pseudo lithiase biliaire (ceftriaxone)ϒ Diarrhéeϒ Attention si insuffisance rénale

Les aminosidesLes aminosidesAmikacine, gentamicine, tobramycine nétilmycine

• ATB bactéricides concentration dépendants• Inhibent la synthèse protéique des bactéries• Spectre large (GRAM +,-, cocci,bacilles….), les germes

anaerobies sont résistants• Souvent utilisés en association (action synergique avec les béta-

lactamines,ac fucidique, fosfomycine,FQ,rifampicine, vanco, teico et additive): pour des infections à germes sensibles au niveau rénal, urinaire, génital, osteo-articulaire, cutanée , endocardite, septicémie.

• En monothérapie : infections rénales et urinaires à germes sensibles

• Effets indésirables : ototoxicité, néphrotoxicité, rares manifestations allergiques, leucopénie, thrombopénie, cytolyse hépatique

• Recommandations : utilisation de courte durée 3 jours en 1 seule injection (moins néphrotoxique)

Les Les FluoroquinolonesFluoroquinolones• Norfloxacine,Ofloxacine, ciprofloxacine,Pefloxacine,

Lévofloxacine• ATB bactéricides par inhibition de la réplication de l’ADN• Spectre antibactérien large : germes aérobies G+ et G-,

peu actives sur les anaérobies, activité sur les mycobactéries

• Famille ayant une grande capacité à la mutation avec acquisition de résistance : pb actuel (ne pas represcrire de FQ chez un patient ayant eu un traitement dans les 3 à 6 mois antérieurs)

• Infections urinaires basses non compliquées (traitement monodose ou court sur 3 jours en monothérapie)

• Infections urinaires compliquées, prostatites aigues ou chroniques, infections génitales, en association surtout en début de traitement

• Bronchite chronique , infection ORL en association

Effets indésirables des FQ

ϒ Troubles gastro-intestinaux : nausées, vomissements, gastralgies, diarrhées, douleurs abdominales

ϒ Troubles dermatologiques (prurit, œdème de Quincke, urticaire)

ϒ Photosensibilisationϒ Troubles oculaires, neurologiquesϒ Douleurs musculaires et tendineusesϒ Altération des cartilages de conjugaison donc CI chez

femme enceinte et enfant

Les macrolidesLes macrolides• Roxythromycine, clarithromycine, azithromycine,

spiramycine, josamycine, erythromycine, télithromycine• ATB bactériostatiques, bactéricides à bonne concentration• Agissent au niveau de la synthèse protéique• Spectre d’action : cocci G+ streptocoques,pneumocoques variables, staphMétiS,

cocci G-, bacilles G+, exclusion des bacilles G-(entérobactéries, pseudomonas)

• Infections des voies respiratoires, sphère ORL, pneumopathie atypique et pneumonies communautaires

• Infections de la peau et des parties molles, digestives (éradication Hélicobacter pylori avec IPP et amox ou métronidazole), génitales (alternative aux tétracyclines chez la femme enceinte)

• Indiqués en cas d’allergie aux penicillines.

Effets indésirables des macrolides

ϒ Troubles digestifs : nausées, vomissements, gastralgies, diarrhées, douleurs abdominales

ϒ Rares réactions allergiquesϒ Réactions d’intolérance hépatiqueϒ Vertiges, bourdonnement d’oreilles, surdité,ϒ Risque d’ergotisme (gangrène due à l’association avec un

vasoconstricteur dérivé de l’ergot de seigle

Les TLes Téétracyclinestracyclines• ATB bactériostatiques à diffusion intra et extra cellulaire (sauf

dans SNC, LCR, articulations) : doxycycline• Inhibent la synthèse protéique bactérienne• Spectre d’action large : G+, G-, proponibacterium acnes• Utilisation limitée de par ses effets indésirables et sa

résistance• Infections à chlamydiae et mycoplasme, maladie de Lyme

cutanée, traitement de l’acné, rosacéeEffets indésirables des Tétracyclines

ϒ Troubles gastro-intestinaux : nausées, vomissements, gastralgies, diarrhées, douleurs abdominales

ϒ Photosensibilisation – Réaction cutanée allergiqueϒ Toxicité hépatique et rénaleϒ Pigmentation gris jaunâtre des dentsϒ Retard de croissanceϒ Candidose buccale et vaginale

Les SulfamidesLes Sulfamides• Sulfamides seuls sont bactériostatiques• Adiazine = sulfadiazine• L’association avec le trimethoprime potentialise leur activité• Antimétaboliques : inhibent la synthèse de l’acide folique • Résorption digestive rapide et importante• Spectre d’activité : cocci G+ (staph, strepto pneumo) et G-(meningo), bacilles G+

(listeria monocytogenes) et G- (enterobacteries, haemiphilus), toxoplasma et pneumocystiscarinii

• Indications : Infections urinaires aigues ,cystites, infections respiratoires, gastro-intestinales, toxoplasmose, pneumocystose

Effets in désirables des sulfamides :• Réactions d’hypersensibilité (éruptions cutanées)• Syndrome de Steven –Johnson = atteinte cutanée et muqueuse in

validante)• Syndrome de Lyell (lupus érythémateux)• Atteintes hépatiques et rénales• Troubles hématologiques (thrombopénie, agranulocytose)• Risque d’ictère nucléaire chez le NN

Les Les synergistinessynergistines ou ou streptograminesstreptogramines

• Pristinamycine PYOSTACINE

• Quinupristine + dalfopristine SYNERCID

• Bacteriostatiques voire bactéricides à forte concentration• Excellente activité sur les Staph même métiR, les

pneumocoques• Infections staphylococciques (sauf méningite),notamment

infections cutanées, tissus mous, osteo-articulaires, pleuro-pulmonaires…

• Infections génitales,• Alternative aux béta-lactamines• Effets indésirables troubles digestifs doses-dépendants,

nausées, gastralgies,vomissements….

Les Les lincosamideslincosamides• Clindamycine DALACINE• Lincomycine• ATB bactéricides, résorption digestive bien meilleure pour la

clinda, bonne diffusion tissulaire• Actifs sur G+ même staph producteurs de penicinillases,

anaérobies, mycoplasma, Pneumocystis carinii• Infections sévères à germes sensibles (sauf méningites et

infections rénales et urinaires)• ATBprophylaxie en chirurgie si allergie béta-lactamine• Effet indésirables : troubles digestifs, hépatiques,

hématologiques, allergiques rares

Les glycopeptidesLes glycopeptides• Vancomycine –Teicoplanine

• ATB bactéricides• Inhibent la synthèse de la paroi bactérienne• Spectre d’activité : bactéries G+ sauf Listeria monocytogenes,

pas d’activité sur G-• Indications : ♪ Infections à Staph métiR, à Streptocoque, diarrhée à Clostridium

difficile♪ ATBprophylaxie en chirurgie si patient suspect de colonisation à

Staph métiR ou en cas d’allergie aux béta-lactamines• Effets indésirables : ♪ Syndrome de flush associé à l’injection IV rapide(rash maculo-

papuleux, prurit de la face, hypotension) administrer la vancoen perfusion lente

♪ Toxicité auditive♪ Toxicité rénale• Autre ATB proche des glycopeptides : daptomycine (CUBICIN)

actif sur G+ surtout Staph métiR

RifampicineRifampicine• Antituberculeux et antistaphylocoque• En association dans le traitement de la

tuberculose et en prévention de certaines méningites. Elle peut être utilisée aussi en association dans des infections sévères àgermes sensibles

• En collyre elle est utilisée dans les conjonctivites ou l’infection annexe de l’oeil

• Elle colore les urines en rouge

FosfomycineFosfomycine• ATB bactéricide, inhibe la synthèse de la

paroi• Actif sur un grand nombre de bactéries,

surtout les G+ mais aussi des G-• Spectre d’action large• Indications : cystite aigue non compliquée

de la femme en mono dose, infections sévères en association avec d’autres ATB

• Voie injectable uniquement : attention particulière sur l’apport de Na

Autres ATBAutres ATB• Fucidine : acide fucidique :Inhibition de la phase d’initiation de la synthèse protéique;

Antistaphylocoque, utilisé en usage externe, per os ou injectable

• Phénicolés : thiophenicol, chloramphenicol� Bactériostatique, action sur la synthèse protéique, spectre

d’action large� Effets indésirables :troubles digestifs, cytopenies

• Polypeptides ou polymyxines : colimycine� ATB bactéricide, actif sur les phospholipides de la membrane

externe des bactéries qui devient anormalement perméable� Spectre d’action limité aux bacilles G-, entérobactéries et

pyocyanique� Effets indésirables : nephrotoxicité, neurotoxicité

• Nitrofuranes : Nitrofurantoine FURADANTINE

o Bacteriostatique, bloque la synthese de l’ADN et de l’ARNo Spectre d’action peu étendu : cocci G+, enterobacteries,

alternative thérapeutique si Escherichia coli BMR

• Oxazolidone : Linezolide Zyvoxid

o Actif in vitro sur les bactéries G+ et sur qqs germes anaérobies

o Inhibe la synthèse des protéines

Les Les nitronitro--imidazolimidazolééss((antianaantianaéérobiesrobies))

• Métronidazole FLAGYL

• Activité bactéricide et parasiticide (amibiases, vaginites àTrichomonas) : coupure des brins d’ADN par formation de radicaux libres

Infections dues aux anaérobies (Clostridium et bactéroides)Traitement des artérites infectées et des gangrènes.

• Effets indésirables : troubles digestifs, prurit, effet antabuse avec l’alcool, leucopénie

AntituberculeuxAntituberculeux• Izoniazide ou INH : antituberculeux majeur bactéricide, en

association avec autres antituberculeux• Rifampicine : antituberculeux majeur bactéricide, en

association avec autres antituberculeux, autres infections et chimiprophylaxie

• Pyrazinamide bactéricide, antituberculeux en association avec autres antituberculeux

• Dexambutol – Ethambutol : antituberculeux majeur moins actif que INH ou Rifampicine, bactériostatique, en association avec autres antituberculeux

• Rifabutine : ATB bactériostatique, antituberculeux notamment si résistance d’autres molécules, en association avec autres antituberculeux

AntifongiquesAntifongiquesUtilisés pour lutter contre les infections locales ou profondes dues à des champignons microscopiques : levures (unicellulaire) ou champignons filamenteux. Ils agissent principalement au niveau de la membrane cellulaire des champignons, en la perforant ils rompent l’imperméabilité de la cellule et entrainent sa mort

•Antifongiques azolés par voie généraleFluconazole (TRIFLUCAN)

Itraconazole (SPORANOX

Voriconazole (VFEND)

•EchinocandinesCaspofungine CANSIDAS

•Flucytosine ou 5- fluorocytosine ANCOTIL

•Antifongique polyènique

Amphotéricine B•Traitement des infections à Candida, Aspergillus, Cryptococcus, leishmanioses

LL’’association dassociation d’’ATBATB• Les objectifs :� Obtenir un effet bactéricide maximal� Prévenir l’émergence de mutants résistants� Traiter une infection poly microbienne

• Effet synergiqueeffet (A+B) > effet A + effet B

• Effet additifeffet (A+B) = effet A + effet B

• Effet indifférenteffet (A+B) = effet A ou effet B

• Effet antagonisteeffet (A+B) < effet A ou effet B

Surveillance du traitementSurveillance du traitement

• Évaluer l’efficacité du traitement : réévaluation clinique et biologique à48-72h

• Dépister et prévenir les incidents et accidents

• Interactions médicamenteuses

Evaluation de lEvaluation de l’’efficacitefficacitéé du du traitementtraitement

• L’efficacité s’évalue sur :

• les signes cliniques généraux : fièvre et signes accompagnateurs,

• les signes cliniques locaux : douleurs, inflammation, aspect pansement radio pulmonaire, etc.

• les signes cliniques spécifiques de la pathologie,

• les signes biologiques

Accidents dAccidents d’’intolintoléérancerance• Ce type d’incidents se rencontre lors d’une ré-introduction

d’une molécule chez un patient ayant un antécédent allergique avec cette molécule :

Ex :allergie aux pénicillines, etc…• Ces accidents peuvent être immédiats, spectaculaires et

souvent graves :– choc anaphylactique avec chute de la tension, dyspnée, sensation de malaise. C'est une URGENCE VITALE– manifestations cutanéo-muqueuses avec urticaire

généralisé, œdème de Quincke (URGENCE VITALE).• Une prévention et un dépistage de ces accidents sont

possibles:�Interrogatoire systématique du patient�Surveillance accrue�Ces accidents peuvent être secondaires et apparaître

entre le 3ème et le 12ème jour:» réactions cutanées» érythème pigmenté fixe (tétracyclines +soleil)

Accidents toxiquesAccidents toxiques

• Ils sont imputables à l’antibiotique lui-même.• Plusieurs types existent :

� accidents rénaux,� accidents neurosensoriels,� accidents hématologiques,� accidents hépatiques,

� troubles ioniques ou métaboliques.

Accidents liAccidents liéés s àà ll’’activitactivitééantibactantibactéériennerienne

• Accidents digestifs :� intolérance locale due à l'effet direct des ATB sur la

muqueuse digestive,� diarrhées dues à la destruction de la flore� saprophyte par ces ATB,� surinfections mycosiques (Candida albicans) dues à la

modification de la flore saprophyte.• Accidents de lyse bactérienne : � Causés par la libération massive d’endotoxines au cours du

traitement surtout si celui-ci est trop brutal (posologie progressive)

Rôle InfirmierRôle Infirmier• Respect des doses horaires et modalités de prise des

médicaments : passage de la voie injectable à orale le + tôt possible (diminution risque infectieux car plus de porte d’entrée, charge en soin moins lourde, coût…)

• Respect du nombre de jours (48-72h réévaluation, durée de traitement > 10j….

• Prévenir le médecin en cas d’effets indésirables• Récapitulatif des contre-indications (ou avec utilisation avec

précautions):≈ Grossesse et allaitement : aminosides, cyclines, FQ selon le

trimestre, sulfamides, vanco, teico, fosfo et fucidine≈ Enfants : NN et pré-ma penicillines, E <8 ans:cyclines,

E<15 ans: FQ, sulfamides≈ Insuffisance rénale : aminosides,vanco, sulfamides, cycline≈ Insuffisance hépatique : macrolides, rifadine