Enjeux d'optimisation de la pratique de l'infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne : penser de

manière large et stratégique

Sandra Racine - Directrice adjointe des soins infirmiers, CIUSSS-CN

Nancy Côté - Chercheure principale, ULaval

Andrew Freeman - Cochercheur, ULaval

Emmanuelle Jean - Cochercheure, UQAR

Sébastien Binette - Professionnel de recherche, CERSSPL-UL

Déclaration de conflit d’intérêts

Nous confirmons n’avoir aucun conflit d’intérêts

2

Objectifs d’apprentissage

•Résumer les résultats d’un projet de recherche quant à l’optimisation du rôle des IPSPL.

•Proposer des pistes stratégiques pour faire évoluer l’optimisation du rôle des IPSPL ainsi que celui des IPS.

3

Contexte de la recherche

Projet en co-construction Demande du milieu

Soutien initial des instances décisionnelles

Collaboration soutenue avec différents partenaires issus d'horizons divers

Formation de deux comités Stratégique

Travail

4

Composition des comités

Stratégique De travail (3 régions)

GMF-U-R-Mixte CLSC

• IPSPL• Médecins partenaires• Patient partenaire

CIUSSS/CISSS

• Direction des soins infirmiers (DSI)• Direction des Servies Professionnels (DSP)

• Direction des soins infirmiers (DSI)• Direction des Servies Professionnels (DSP)• Département régional de médecine générale

(DRMG)

MSSS

• Direction des soins infirmiers nationale (DSI-N)• Direction de l’organisation des services de

première ligne intégrés (DOSPLI)

Partenaires Nationaux

• Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ)

• Collège des médecins du Québec (CMQ)• Association des infirmières praticiennes

spécialisées du Québec (AIPSQ)

Objectifs

Objectif général

Mieux comprendre les facteurs qui freinent et habilitent les acteurs à l’échelle locale, régionale et provinciale pour une utilisation optimale du rôle des IPSPL.

Objectifs spécifiques

Comprendre comment les différents acteurs influencent le développement de la pratique et l’utilisation du rôle de l’IPSPL;

Identifier des pistes d’action pour une utilisation optimale du rôle des IPSPL.

Méthodes

Qualitatif

Étude de cas multiples : 3 régions

Collecte de données• Des entretiens individuels exploratoires auprès des IPSPL et des

médecins partenaires

• Des entretiens individuels auprès de plusieurs acteurs-clés à l’échelle locale, régionale et provinciale

• Des entretiens de groupe auprès d’IPSPL, de médecins partenaires et de gestionnaires

7

Profil des participants

Participants Individuel Groupe de discussion TOTAL

IPSPL 16 25 41

Médecins 8 10 18

Cadres N/A 5 5

Acteurs-clés 20 N/A 20

84

8

Résultats

1. Optimisation du travail d’équipe

2. L’intégration de l’IPSPL

3. Le sens du travail

Optimisation du travail d’équipe

L'optimisation du rôle de l'IPSPL passe par une optimisation du travail d'équipe

1. Optimisation du travail d’équipe

1.1 Motivations à la collaboration

1.2 Connaissance des rôles de chacun

1.3 Reconnaissance du rôle de l’IPSPL

1.4 Espaces d’échanges et de rencontres

1.1 Motivations à la collaboration

-Le partage d'une vision commune de la plus-value de la collaboration IPSPL-MP pour l'offre de services ainsi que l'accessibilité et la qualité des soins;

- La reconnaissance de la pertinence d'une approche globale des soins qui est renforcée par une expertise infirmière et médicale.

- Des motivations basées essentiellement sur une vision entrepreneuriale de la médecine;

- Priorisation mise sur les avantages financiers;

- Instrumentalisation du rôle de l'IPSPL afin d'accroître la charge de cas et la rémunération du médecin.

- Utiliser les IPSPL pour remplacer un manque d’effectif médical.

Élém

ents

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Motivations à la collaboration

[…] pour moi, l'infirmière auxiliaire a sa niche, l'infirmière clinicienne a sa niche, l'IPS a sa niche, le médecin a sa niche. On a tous quelque chose de spécial à faire […] si vous me demandez « Est-ce que votre vision de la médecine a changé? ». Oui! Moi, avant ça, j'étais un médecin pour mon patient. Maintenant, je suis un médecin avec une vision populationnelle […].(Médecin)

1.2 Connaissance du rôle de l’IPSPL

La méconnaissance du rôle de l’IPSPL: un frein majeur

La capacité de l’IPSPL à bien jouer son rôle repose sur l’efficacité des collaborations avec les divers partenaires (intra et inter professionnelles)

1.3 Reconnaissance du rôle

• Résistances à collaborer avec une IPSPL (intra et inter professionnelles)

• Rapports inégalitaires entre IPSPL et médecins partenaires

1.4 Espaces d’échanges et de rencontres

Des rencontres statutaires entre IPSPL et médecins partenaires

Meilleur contrôle sur son temps de travail

Meilleure utilisation des compétences des IPSPL

Des rencontres d’équipe Favorise la connaissance et la

reconnaissance des rôles de chacun

Utilisation du bon professionnel au moment opportun

Prise en compte des réalités de chacun

16

Aucun espace d’échange planifié et structuré

Espaces d’échanges planifiés et structurés

Médecin partenaire

C’est un peu dérangeant, parce que c’est sûr que nous on voit les

patients en même temps, […]. Tu sais,

c’est pas de sa faute, mais c’est

vrai que ça débalance un peu

un avant-midi quand il faut

qu’elle vienne cogner pour faire signer ça ou pour dire « Écoute, je

prescrirais, mais je peux pas. Peux-tu signer ? », C’est un petit peu irritant.

IPSPL

Parce que d’appeler mon

médecin partenaire

pendant qu’elle est en

consultation elle aussi… dans le milieu de ma

consultation… c’est deux patients qui sont assis dans des bureaux, qui

attendent pendant que nous on essaie de gérer quelque chose. Y a

beaucoup de frustration qui se

vit...

Médecin partenaire

Moi j’arrive toujours avant au

bureau, puis j’avais une demi-heure à tous les jours, […] elle savait que de 8h à 8h30, j’étais

au bureau, donc je ne l’ai pas senti, qu’elle avait plus

besoin, parce qu’il y avait ce temps prévu à tous les

matins […].

IPSPL

Le jeudi, elle s’est bloquée un moment

pour avoir plus de temps pour discuter avec nous. Puis moi,

bien, je ramasse mes dossiers que

j’ai besoin de parler avec elle, puis […] là

le jeudi, j’arrive avec ma pile, ça va vite, c’est ta, ta, ta,

« J’ai besoin de… ça, ça, ça pour tel

patient ». « D’accord, merci », c’est terminé, puis

mes cas sont discutés pour la

semaine.

Pas de rencontres d'équipe

Si j’avais une possibilité d’avoir une place dans une équipe, d’avoir une voix au chapitre… Je veux pas être la boss, là, je veux juste collaborer, avoir l’impression de faire un travail d’équipe où la clinicienne est utilisée, puis la secrétaire est utilisée – Dieu, que c'est important! – puis, tu sais, de faire partie d’une team qui est efficace puis qui répond aux besoins. C’est le fun d’avoir des patients qui disent « Eh! Je suis content, on m’a répondu comme il y faut ».

Rencontres d'équipe

Le patient, […] il est gagnant. Parce que, tu sais, il y a beaucoup plus de réunion, les professionnels sont là puis ils peuvent […] apporter leurs idées, alors qu'avant, ça venait souvent du médecin. […] Maintenant, ça vient dans les deux sens, puis ça a fait une dynamique qui est vraiment un travail d'équipe où tout le monde est à peu près sur le même pied. Tu sais, c'est vraiment beaucoup plus convivial, beaucoup plus facile. Puis les réceptionnistes savent dispatcher.

1. Les clés de l’optimisation du travail d’équipe

Motivation à la

collaboration

Clarification des rôles de

chacun

Reconnaissance du rôle de l’IPSPL

Rencontres statutaires

Optimisation du travail d’équipe

2. Intégration du rôle

Phase de l’intégration: environ 18 mois Variable selon l’expérience de l’IPSPL et du milieu d’accueil

Phase exigeante Pour les IPSPL

Pour les médecins partenaires

21

Facteurs qui favorisent l’intégration des IPSPL

Présence d'une IPSPL déjà intégrée

dans le milieu

Comité d'implantation

Prise en charge de la diffusion du rôle

de l'IPSPL par le milieu

Des milieux favorables à la collaboration

Puis le but du comité d’implantation-là, c’est

d’établir un guide, justement, pour aider aux nouvelles IPS

à rentrer dans les milieux, parce que justement, ce

qu’on se rend compte, c'est que quand on rentre dans un

milieu, une IPS, s’il y a pas d’IPS déjà dans le milieu,

c’est un grand saut, puis tout est à développer. (IPSPL)

Les pharmaciens, les laboratoires… c'est sûr que quand y a déjà eu

une IPS, ça va être beaucoup plus facile...

(IPSPL)

[…] d’avoir du soutien dans le processus d’intégration, le fait que [le milieu] soit très

au courant des IPS, du déploiement, je trouve que c’est très facilitant. (Cas 2)

[…] je rencontre aucune de ces difficultés-là. Moi je vis un rêve, là-bas. Ça va tellement bien! […] Quand je suis arrivée, ils étaient

tous contents de m'accueillir. J'ai commencé avec trois médecins partenaires qui

s'étaient portés volontaires, qui voulaient travailler avec moi, puis au bout de trois mois, j'ai deux autres médecins qui ont

dit « Est-ce qu’on peut travailler avec toi? On veut se rajouter ».

(IPSPL)

• Une profession à cheval entre deux cultures professionnelles: nursing et médicale

• Restrictions à l’autonomie professionnelle

• Charge de travail importante et des conditions de travail qui ne sont pas ou peu adaptées à leur réalité professionnelle

3. Sens du travail-IPSPL

Sens du travail-IPSPL

On est comme pris… On est pris dans un carcan qui a été défini plus pour des rôles avec moins d’imputabilité, moins d’imprévisibilité, moins de responsabilités. On est pris dans notre carcan de convention collective – sept heures semaine, pas de temps supplémentaire, ta, ta, ta… Avec des responsabilités qui sont de plus en plus de la même nature que celle des médecins.

3. Sens du travail-Médecins

partenaires

Type de suivi

Champ de pratique

Composition de la clientèle

Sens du travail-Médecins partenaires

C’est plus agréable, c’est moins lourd d’arriver au bureau le matin, puis de voir que mon bureau est plein, puis ça déborde, puis j’ai vingt messages des patients qui veulent me voir, là. C’est beaucoup moins lourd. Puis, c’est moins lourd d’être tout seul dans mon bureau toute la journée, là. D’avoir quelqu’un à qui parler, travailler à deux, Bien, moi je trouve que c’est le fun. Premièrement, il y a du plaisir à travailler en équipe plutôt que de travailler tout seul, dans ton coin. Moi, j’ai du plaisir à savoir qu’on est deux, puis on a deux têtes pour réfléchir aux patients.

Ce qu’il faut retenir…

• L'optimisation du rôle de l'IPSPL passe nécessairement par une optimisation du travail d'équipe.

• L’optimisation du travail d’équipe s’appuie sur des espaces d’échanges et de rencontres structurés.

• La phase de l’intégration constitue une étape cruciale pour l’optimisation du rôle d’IPSPL.

• Il est nécessaire de s’attarder à ce qui fait sens dans le travail, autant pour les IPSPL que les médecins partenaires

Comment créer des environnements plus favorables à l’optimisation du rôle des IPSPL ?

Constats et pistes d’action

28

Constat 1 - Un contexte en mouvance qui est potentiellement source de nouvelles possibilités, mais aussi de nouveaux freins

Nouvelles possibilités Projets pilotes dans

différents secteurs

Collaborations plus soutenues entre la DSI et la DSP

Et entre MSSS et MEES

Nouvelles contraintes Pression au débit

Réorganisation de la rémunération des actes

Climat de confusion

29

Enjeu

Dans un contexte de changement, comment développer une vision claire de la stratégie d’implantation des futures IPSPL ?

30

Constat 2 - Le contexte actuel des CI(U)SSS rend nécessaire la collaboration étroite entre différents acteurs

Les acteurs: haute direction, DSP, DSI, DSM et DRMG… Nécessité d’avoir une stratégie d’implantation claire

Et de préciser les rôles respectifs de chacun

31

Comment favoriser l’émergence d’un fort leadership régional ?

32

Enjeu

Constat 3 - Les acteurs partagent une certaine vision commune du rôle des IPSPL qui a permis des avancées importantes

Mais des ambiguïtés demeurent...

Deux perceptions dominantes• « Mini docteurs »

• Infirmières avec un rôle élargi et distinct

Conduit à une évaluation différente de la plus-value de l’IPSPL

33

Enjeux

Comment définit-on la plus-value de l’IPSPL?

Sur quelles bases?

À partir de quels critères?

Quels indicateurs?

Et, en lien avec cette définition, comment conçoit-on une collaboration optimale?

34

Constat 4 - Plusieurs aspects de l’implantation et du déploiement du rôle sont qualifiés « d’individu dépendant » ou de «milieu dépendant »

Réitération de l’importance d’inscrire le rôle de l’IPSPL dans un lien de collaboration avec les médecins

Toutefois, la capacité à exercer ce rôle est variable d’un médecin à l’autre, d’un milieu à l’autre et peut évoluer en fonction des changements qui surviennent dans leur milieu de travail.

La rémunération à l’acte contribue à ancrer davantage la collaboration dans une relation « individu dépendant »

35

Enjeux

Comment maintenir la collaboration tout en diminuant le lien de dépendance des IPSPL envers les médecins?

Comment limiter l’effet individu ou milieu dépendant?

36

Constat 5 - Plusieurs acteurs évoquent la pertinence de changer de paradigme d’organisation de soins et de services en privilégiant une vision en termes d’équipe de travail plutôt que médico-centrique

Partagé par plusieurs acteurs clés

Nécessite le développement de nouvelles compétences pour les mds partenaires et les IPSPL

37

Enjeu

Comment penser l’organisation des soins en termes d’équipe de travail pour mieux desservir la population?

38

Des pistes d’actions…

Qui ciblent la dynamique globale du travail d’équipe;

Adoption d’une approche systémique qui vise également les causes structurelles;

Qui concernent les individus (micro), les équipes (méso) et les organisations (macro).

39

Des pistes d’actions (Suite)

Soutien au niveau local (IPSPL et médecins partenaires)• Soutien à l’intégration, mentorat;• Accessibilité aux ressources

(bureaux et matériel);• Suivi et soutien sur le long terme; • Stratégie de communication claire

en termes de diffusion du rôle de l’IPSPL et de sa plus-value.

Agir sur les causes structurelles• Établir des critères qui définissent

le MP (et les milieux) avec qui il est le plus propice pour une IPSPL d’exercer à la pleine étendue de son rôle;

• Ajuster et bonifier la formation des IPSPL et des MP;

• Promouvoir un autre paradigme d’organisation des soins et des services basés sur une approche populationnelle, laquelle implique un questionnement sur le mode de rémunération des médecins.

40

Plan de valorisation des connaissances

41

Objectif général du plan de valorisation

Soutenir l’intégration en continu ainsi que le déploiement du rôle des IPS de façon pérenne dans les organisations du réseau de la santé et des services sociaux sur la base des plus récentes données de la recherche.

42

Stratégies

43

Stratégies Échéancier

Promotion du rapport final Avril 2019

Activité d’échange d’information auprès des gestionnaires du CIUSSS-CN

Juin 2019

Fiches express sur les IPS Été 2019

Conférences scientifiques et professionnelles Automne 2019

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Stratégies Échéancier

Formations réseau Hiver 2020

Articles scientifiques et professionnelsCôté, N., Freeman, A. R., Jean, E., & Denis, J.-L. (2019). Implementation of an Advanced Practice

Nursing role and implications for family physicians’ perceptions of their own work: Aqualitative case study. Canadian Family Physician, 65(8), e356-e362

Advanced practice nursing | The College of Family Physicians of Canada

Côté, N., Freeman, A. R., Jean, E., & Denis, J.-L. (2019). New understanding of primary health care nurse practitioner role optimization: the dynamic relationship between the context and work meaning. BMC Health Services Reserach

BMC Health Services Research

Mai 2020

Colloque portant sur les IPS 28 mai 2020

Développement d’une communauté de pratique Hiver 2021

Stratégies (Suite)

Retombées attendues

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Court terme (0 - 6 mois) :

Accès aux nouvelles connaissances issues de la recherche pour les acteurs directement concernés (IPSPL, médecins, autres professionnels et gestionnaires)

Meilleure compréhension de la fonction et du rôle de l’IPSPL dans le RSSS

Moyen et long terme (6 mois – 1½ an) :

Acquisition pérenne des nouvelles connaissances sur la fonction et le rôle de l’IPSPL

Changements dans les pratiques entourant les IPS telle que l’intégration et la collaboration interprofessionnelle et intraprofessionnelle

Long terme (1½ an +) :

Développement de nouvelles connaissances

Bonification de la pratique dans une perspective d’amélioration continue

Merci!

ACTIVITÉ POUR L’OPTIMISATION DU RÔLE DES IPSPL

OBJECTIF GÉNÉRAL

Les participants partageront une compréhension commune quant au rôle de l’IPSPL, les défis rencontrés dans sa pratique, de même que le contexte dans lequel s’inscrit cette pratique.OBJECTIFS SPÉCIFIQUES

• Clarifier la différence entre le « Règlement sur les infirmières praticiennes spécialisées » et les lignes directrices « Pratique clinique de l’infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne »

• Expliquer le rôle de l'IPSPL ainsi que les responsabilités professionnelles et déontologiques en découlant

• Exprimer les éléments favorables à l'optimisation du travail en équipe• Exposer le processus de développement des compétences selon la

trajectoire du CIUSSS de la Capitale-Nationale