en image les lésions de la verge vues par l’urologue que faire · 2019. 5. 3. · en image les...
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En ImageLes lésions de la verge vues par
l’urologueQue faire ?
N Morel Journel, J E Terrier, P Neuville, F Galonnier, P Paparel,
A RuffionUROFOCUS 2018
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Types de lésions
• Les lésions bénignes
• Les lésions précancéreuses
• Les lésions malignes
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Qui suis-je?
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Lésions bénignes• Papules perlées de la verge
– Présentes chez 15 à 48% des hommes– Parfaitement bénignes– Anapath : angiofibrome– Possibilité de traitement par
Cryothérapie ou Laser– Diagnostic différentiel : condylomes
verge
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Qui suis-je ?
Patient venant pour douleurs sur zone cicatricielle- Cliniquement : zone indurée- pas d’autres lésions
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Séquelles Syphillis : traitement par exérèse + lambeau scrotal
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Lambeaux de recouvrement :Lambeau scrotal :
Lambeau de rotation- Avantages :
- « Simple »,- matériel disponible et extensible- Peau fine
- Inconvénients: - pilosité- réduction du volume scrotal
R. Quintela et coll., Prog Urol (2000), 10, 476-478
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Principes des lambeaux scrotaux
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Alternative : Greffe de peau totale libre résultats plus aléatoires
Bandi G, et al J Trauma. 2004 Jun: 56:1362-70
Technique :
- peau prise en zone glabre ( pli sous fessier…)- dégraisser +++ et perforer la greffe.
- éviter les sutures droites( rétraction).
Avantages :
- Aspect de la peau plus naturelle.- plus grande élasticité
Inconvénients :
- parfois cicatrices rétractiles
- cicatrice sur le site donneur
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Qui suis-je?
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Psoriasis des OGE
• Lésion la plus fréquente de la verge après le Lichen
• Cliniquement : lésion qui desquame, rouge, brillante parfois blanchâtre
• Diagnostic : Lésions ailleurs (coude, cuir chevelu….)
• Si doute faire biopsie• Diagnostic différentiel Tumeur, porokératose…• Traitement : topique (pommades, lotions…)Corticoides, émollients…) UVB, Ciclo, Metho
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Qui suis-je ?
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Calcinose scrotale
• Diagnostic: – Lésions dures comme de la pierre
• CAT: – Exérèse en plusieurs fois
• Diagnostic différentiel – Kyste épidermoide
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Qui suis-je?
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Siliconneries
• Diagnostic :– Histoire clinique +++, foyer « endémique » : pays
de l’est mais pas que..– Aspect induré++– Peut s’infecter
• Traitement :• Exérèse + lambeaux
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Les lésions précancéreuses
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Maladie de Bowen- Diagnostic :
- lésions superficielles.- Palpation : souple- biopsie indispensable avant xir ou
traitement med voir extempo mais limites+++.
-Traitement :-Locaux 5 FU (Imiquimod +/-)-Laser ou curiethérapie-Chirurgie
- Diagnostic différentiels : balanites inf, pso, balanite de Zoon ( circoncision…), lichen plan ( cortico…..
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Les tumeurs de la verge• 1/ T superficielles et limitées au gland : pTis, pTa et pT1a :
– Traitement chir avec conservation spongieux possible tq glansresurfacing
– Traitement possible par curiethérapie , laser ou topiques( 5FU ou imiquimod) selon les cas
• 2/ T intermédiaires n’atteignant pas l’urètre : pT1b et pT2 « a » :– Traitement par glanssectomie complète ou parfois partielle si <
50 % surface– Curiethérapie possible
• 3/T atteignant l’urètre ou albuginée CC : pT2 « b », pT3 ou pT4 : – Amputation partielle ou totale
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Pourquoi la chirurgie plutôt que le laser ou la curiethérapie ?
• Moins de récidives– Chirurgie conservatrices : 5 à
15%– Curiethérapie : 10 à 30%– Laser : 10 à 50%
• Moins de complications post traitements– Radiothérapie : 20 à 35%
sténoses urétrales et 10 à 20 % nécrose gland
– Curiethérapie : >40% de sténoses du méat
1/ Hackenberg OW et al… EAU Guidelines : Penile cancer 2014
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Tumorectomie :Lésion de petite taille : indication de tumorectomie + greffe cutanée
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Glans resurfacing• Mr C… 65 ans cs pour lésion gland depuis 1 an
bourgeonnante. Biopsie : carcinome verruqueux grade 1.
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Glanssectomie• Tumeur péri-méatique : Glansectomie + greffe cutanée sur les
corps caverneux
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Chirurgies conservatrices du gland Recouvrir avec Lambeaux libres
• Greffe de peau :– De préférence peau mince car meilleure prise et élasticité
préservée par très bonne vascularisation verge– Peau totale possible mais prise parfois aléatoire car
hématome – Prélèvement avec dermatome, épaisseur 0,5mm
• Greffe muqueuse buccale possible mais plus compliquée quand grande surface ( largeur max prélèvement 2,5 cm), prélèvement + morbide
• Dans tout les cas importance de la fixation par points multiples, pansement gras légèrement compressif, réfection pansement J 5
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Résultats• Laser :
– Etudes avec CIS et T1– A 5 ans :
• Laser CO2 : 14 à 23 % récidives pas de DC• Laser YAG : jusqu’à 48 % récidives
• Glans resurfacing :– CIS et T1 avec suivi 2 à 3 ans : 0 à 6% récidive
• Glansectomie ( glandulectomie)– T1 à T2 avec suivi 4 ans : 8 à 9% récidive
• Pénectomie partielle :– T1 à T3 suivi à 5 ans : récidive 4 à 50%– Survie globale 60 à 90%
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Peut-on proposer une chirurgie conservatrice à tous le monde ?
• NON
• Quels patients exclure ?– Type histologique
• Carcinome basaloïde, sarcomatoïde, pseudoglandulaire ou muco-épidermoïde
– Contexte social• Grande mobilité géographique, mauvaise observance prévisible
– Contexte psy• Contrôle itératifs +++anxiogènes• Troubles cognitifs
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Les marges
• Evolution des recos de l’EAU entre 2009 et 2014– 2009 réduction importante des marges pour
promouvoir +++ la chirurgie conservatrice– 2014 augmentation des marges et apparition
claire de l’extempo obligatoire
1/ Pizocarro G et al….. EAU guidelines 2009 2/ Philippou P et al… J Urol 2012 Sep;188(3):803-83/ Hackenberg OW et al… EAU Guidelines 2014
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Surveillance
• En cas de chirurgie conservatrice :– Tous les 3 mois les 2 premières année– Tous les 6 mois de la 3ème à la 5ème année
• En cas d’amputation partielle :– Tous les 3 mois les 2 premières années– Tous les ans de la 3ème à la 5ème année
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T atteignant l’urètre ou albuginée CC : pT2 « b », pT3 ou pT4
Chirurgie pouvant être réalisée par tout urologue
• Le traitement de référence sera l’amputation totale ou partielle selon le niveau de la lésion.– Marge minimum de 1 cm– Bien spatuler l’urètre– Eviter de réséquer plus de peau que nécessaire– Evaluer statut mictionnel futur
• Si verge restante trop courte préférer parfois une périnéostomie• Si phalloplastie de reconstruction envisagée : préserver un maximum
d’urètre
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Volumineuse tumeur pT3 : indication d’amputation partielle
• Patient souhaitant préserver des mictions debout
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Volumineuse tumeur pT3 : indication d’amputation partielle
• Patient souhaitant préserver des mictions debout : intérêt des lambeaux scrotaux
OU
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- Dissection extensive pouvant nécessiter une bonne connaissance de l’anatomie périnéale
- Savoir utiliser la chirurgie des lambeaux pour obtenir un bon recouvrement de la zone opérée
- Le but de la chirurgie est souvent palliative- Redonner une vie sociale- Diminuer les douleurs
Tumeur envahissant le périnée (pT3 extensif ou pT4, voir certains pT1 très
étendus…)
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Traitement par lambeaux et greffes
• Patient de 79 ans, biopsie : Bushke Loewenstein
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Lésion de verge évoluée + lésion ganglionnaire +++ évoluéeMr P 56 ans
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Lambeau scrotal + VRAM flap
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Qui suis-je• Lésion péno-scrotale erythémateuse évoluant depuis 6
mois malgré des ttt anti-mycotiques .
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Cas particulier : Maladie de Paget• Lésion péno-scrotale erythémateuse
évoluant depuis 6 mois malgré des tttanti-mycotiques .
• Biopsie de la lésion :– Maladie de Paget– Recherche ADK sous-jacent : ex cpl?
• Marge chirurgicale :– entre 2 et 5 cm selon études– nouvelle technique de repérage des marges
chir avec marquage des limites au microscope confocal et biopsie circulaire avant chirurgie d’exérèse
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Chirurgie d’exérèse large+ lambeau de rotation
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Paget extensif péno-scrotal
• Réalisation d’un repérage des limites avec microscope confocalidéalement et biopsie première.
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Paget extensif péno-scrotal• Réalisation d’une technique mixte :
– Lambeau de rotation cutanée sus-pubien, greffe cutanée et lambeau de rotation de peau scrotal
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Conclusion
• Très nombreuses étiologies avec nombreux diagnostic différentiel
• BIOPSIES++++
• Traitement conservateurs à privilégier
En Image�Les lésions de la verge vues par l’urologue�Que faire ?Types de lésionsQui suis-je?Lésions bénignesQui suis-je ?Séquelles Syphillis : traitement par exérèse + lambeau scrotalLambeaux de recouvrement :Lambeau scrotal :Principes des lambeaux scrotauxAlternative : Greffe de peau totale libre résultats plus aléatoiresQui suis-je?Psoriasis des OGEQui suis-je ?Calcinose scrotaleQui suis-je?SiliconneriesLes lésions précancéreusesMaladie de BowenLes tumeurs de la vergePourquoi la chirurgie plutôt que le laser ou la curiethérapie ?Tumorectomie :Glans resurfacingGlanssectomieChirurgies conservatrices du gland Recouvrir avec Lambeaux libresRésultatsPeut-on proposer une chirurgie conservatrice à tous le monde ?Les margesSurveillanceT atteignant l’urètre ou albuginée CC : pT2 « b », pT3 ou pT4 � Chirurgie pouvant être réalisée par tout urologue�Volumineuse tumeur pT3 : indication d’amputation partielleVolumineuse tumeur pT3 : indication d’amputation partielleDiapositive numéro 31Traitement par lambeaux et greffesLésion de verge évoluée + lésion ganglionnaire +++ évoluée�Mr P 56 ansLambeau scrotal + VRAM flapQui suis-je Cas particulier : Maladie de PagetChirurgie d’exérèse large+ lambeau de rotationPaget extensif péno-scrotalPaget extensif péno-scrotalConclusion