Durbuy, le 28 Mai 2011

Dr Albert FoxInterniste-Urgentiste(er)

Collaborateur Scientifique au CIDES (FUNDP)

Compatibilité : caractère de ce qui est compatible, doit être compris ici non comme une simple tolérance ou une simple coexistence indifférente mais comme une simultanéité impliquant le respect des deux notions en présence.

Ethique : constitue une branche de la philosophie qui étudie les fondements des mœurs et de la morale

• L’éthique n’est pas un livre de recettes à consulter comme un « guide du routard » dans une situation nouvelle ou imprévue

• Elle constitue un questionnement et une réflexion sur la morale et la moralité de nouvelles propositions ou situations engendrées par des avancées scientifiques, technologiques ou de nouvelles lois,…

• Le caractère évolutif de l’éthique la différencie de la morale qui est établie.

Elle a un caractère personnel même si elle rejoint des valeurs partagées ou s’interroge sur des règles ou des normes d’une profession déterminée, Ce qui la rapproche et la différencie de la déontologie,

L’évolution des mœurs et des lois questionne évidement l’éthique médicale d’une façon particulière selon l’époque et l’endroit.• Avortement et euthanasie en Belgique• Euthanasie et grossesses assistées Belgique et France

Décision : action de décider dont l’étymologie latine ‘decidere’ signifie couper, trancher, décider c’est choisir après réflexion, (point commun avec l’éthique).

Décision individuelle (soignant/soigné) Décision de santé (organisation des soins pour la

collectivité) Décision peut aussi signifier ‘être à l’origine

de’ en faisant suite elle-même à une décision préliminaire (ex : choix d’examen complémentaire, choix parmi des diagnostic différentiels va décider de la thérapeutique à proposer)

Elle a sérieusement évolué depuis 3-4 décennies.

L’époque dite post-moderne a vu le rejet du paternalisme médicale. La relation médecin-patient et passée d’un axe vertical à un axe nettement plus horizontal.

Le médecin qui sait et décide a fait place au médecin qui informe/explique et au patient qui décide du moins selon la loi sur « Le droit des patients ».

D'une relation particulière bienveillante et savante mais néanmoins autoritaire, on est passé à un rapport de type beaucoup plus contractuel respectant/(forçant) l’autonomie.

Succès des services d’urgence ?? Le médecin est responsable de

l’information qui doit permettre au patient de choisir et décider en connaissance de cause, en toute autonomie…

Néanmoins persiste une asymétrie inévitable• celui qui demande de l'aide et celui qui peut ou doit

apporter cette aide, • celui qui est couché et celui qui est debout, • celui qui est nu et celui qui a la blouse blanche• Celui qui sait et celui qui attend l’explication

Même si le patient ne dit plus « Docteur c’est vous qui savez…! Souvent, c’est ce qu’il attend.

Le degré de partage peut être inégal, inexistant ou parfois impossible,

Dans la décision un facteur fondamental dont il faut tenir compte est la vulnérabilité du patient (ou de son mandataire).

Ne pas oublier la vulnérabilité propre du médecin (peur du risque et/ou de la responsabilité, pression de l’environnement, solitude de la décision, dilemme du refus de soin, intérêt personnel, …)

Ethique de la vertu Ethique de la conviction

Ethique du devoir Ethique de la responsabilité

Ethique basée sur le principisme Ethique de la discussion Ethique de la sollicitude

Ethique procédurale Ethique casuistique Ethique féministe Ethique narrative

Ethique utilitariste Ethique de l’urgence

Ethique du consentement Ethique de la décision Ethique interculturelle

Ethique de la confiance

1° Autonomie 2° Bienfaisance 3° Non-malfaisance 4° Justice (Justice distributive) 5 ° Précaution ?

Ethique du devoirEthique du devoir

Respect d’un ensemble de règles appliquées a priori et ayant le statut d’obligations morales

Les décisions sont considérées comme acceptables dès lors que les conditions formelles de discussion ont été respectées. La procédure est plus importante que le résultat lui-même

Les différents acteurs avancent chacun leurs meilleurs arguments au cours d’une discussion rationnelle et horizontale en espérant que de cette confrontation naîtra un consensus « hic et nunc ».

Ethique de la discussionEthique de la discussion

Ethique utilitariste

La règle est de choisir l’action/l’option qui permet de réaliser le plus de bien au plus grand nombre.

L’utilitarisme, retient « l’utilité » comme unité de mesure et définit ce principe comme « le plus grand bien pour le plus grand nombre ».

Parmi les autres mesures utilisées dans la prise de décision relative aux soins de santé figurent le coût / efficacité et les systèmes de mesure de la qualité de la vie,

éthique hippocratique : la décision médicale répond à un devoir d’assistance, quelque soit le résultat attendu, et quel qu'en soit le coût.

éthique économique : Les décisions engageant les finances collectives doivent donc être justifiées auprès des organismes payeurs.

La décision médicale est le fruit d’une optimisation entre les finances et l’éthique hippocratique. Elle donne naissance à une éthique de responsabilité dans l’utilisation des ressources

L’éthique est la préoccupation première du volet humain de la décision médicale.• Le but devrait être de faire du bien, en tout

cas plus de bien que de mal.• Il importe de tenir compte des motivations et

souhaits du malade. L’équité ou la justice doit aussi tenir

compte de la collectivité et de l’usage des ressources. Cet aspect n’est pas réservé au seul champ des décideurs.

Selon Pierre Le Coz en se basant essentiellement sur l’éthique du principisme :• « la plupart des décisions médicales

n’appellent pas de réflexion éthique »• L’éthique intervient lorsque le praticien est

confronté à des choix pour lesquels ses valeurs, ou des valeurs socialement partagées, entrent en conflit les unes avec les autres. »

Néanmoins, l’obligation / le devoir d’information au sujet de la décision médicale même mineure en apparence est un acte éthique en lui-même et par son contenu.

Le malade ou son représentant est sensé donner son accord pour tout acte médical.

Le médecin est tenu de proposer le meilleur traitement ou les meilleurs choix possibles.

• Modèle paternaliste basé sur la bienfaisance• Modèle post-moderne basé sur l’autonomie

Décision partagée• En présence de deux ou plusieurs choix

Analyse des faits avec les conséquences +/- des options et les probabilités de survenue, (Objectivité médicale mais subjectivité de l’expérience)

Questionner les préférences du patients qui dépendent de ses valeurs personnelles (Subjectivité du patient)

• Information compréhensible suffisamment complète et réaliste (optimiste / pessimiste)

Délibération : permet d’évaluer le degré de compréhension (situation, gravité, possibilité de choix) et discuter des avantages et risques.• ->Décision consensuelle évidente • ->Compromis qui paraît être le meilleur choix

‘HIC ET NUNC’ • ->Si Refus : nouvelle information complète

sur les conséquences probables et possibles. Décision palliative ou décision de passer la main.

Information complète du patient Vérification de sa compréhension Respect de son autonomie Responsabilisation du médecin dans

la décision Accompagnement de la décision Respect des souhaits/préférences du

patient Implication du patient dans la décision

d’où meilleure compliance probable,

Interroger la personne de confiance (selon le patient) si elle existe,

Informer le mandataire (selon la loi) s’il est connu et accessible et tenir compte de son avis

Si en l’absence du représentant légal, il y a nécessité urgente d’intervention médicale, le consentement du patient sera présumé, à moins que sur la base d’une conviction ou ferme déclaration préalable, il ne soit évident et indéniable qu’il aurait, dans pareil cas, refusé l’intervention

L’éthique fait partie intégrante de la médecine or médecine = décision

Le problème n’est pas au niveau d’une éventuelle incompatibilité, mais d’une absence de réflexion éthique dans la décision médicale.

Même si toute décision médicale ne comporte pas un dilemme éthique, il est sans doute prudent de se poser la question avant la prise de décision.

Nécessité (obligation morale), même en urgence, de prendre la bonne décision,

Placer le patient en premier lieu dans la réflexion.

Se méfier des a priori, des approximations (techniques, diagnostiques),

Réfléchir à la pertinence des traitements agressifs (acharnement vs abandon thérapeutique)

Intégrer plusieurs paramètres (les patient, la société, les deniers publics,…)

L’éthique fait partie de la décision médicale, il s’agit d’un tandem.

« Agis de telle sorte que tu traites l’humanité aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre toujours en même temps comme une fin, et jamais seulement comme un moyen ».

E. Kant, 1724-1804ImpartialitéRéciprocitéExemplarité (John Ralws)

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