Du Bon Usage des Antibiotiques

Pierre-Marie Roger

Infectiologie

Centre Hospitalier Universitaire de Nice

FMC AMIFORM Paris, Septembre 2010

Principes de prescription

des ATB

• Spectre d’activité (CMI)

• Diffusion

• Respect des Contre-Indications

concentration au site de l’infection /

CMI

Distinguer

les urgences d’antibiothérapie

et

l’antibiothérapie aux urgences

Urgences d’antibiothérapie: i.e. pathologies dont le pronostic

est fonction de la précocité thérapeutique

donc antibiothérapie immédiate avec ou sans prélèvements:

- méningite bactérienne / purpura fulminansméningo-encéphalite herpétique ?

- éthmoidite/épiglottite

- choc septique / endocardite aigue

- fasciite nécrosante

staphyloccocie maligne de la face ?

Antibiothérapie après un minimum

d’examens complémentaires:

• infections pulmonaires : à discuter

• fièvre chez l’agranulocytaire

• paludisme

• infections de traitement médico-chirurgical:

– Appendicite

– Cholécystite

– sigmoïdite...

Antibiothérapie aux urgences:

antibiothérapies recommandées en pratique de

ville face à un tableau défini notoirement

bactérien

• infections pulmonaires

• Dermo-hypodermites aiguës (érysipèle)

• infections urinaires

• infections ORL ?

6 catégories de germes

9 familles d’antibiotiques

• 9 familles d’antibiotiques

– Pénicillines et céphalosporines

– Macrolides

– Sulfamides

– Quinolones

– Cyclines

– Aminosides

– Glycopeptides

– Azolés

– Polypeptides

– + 1 depuis 2003…

• 6 catégories de germes

– Cocci à Gram +

– Cocci à Gram –

– BGN

• Entérobactéries

• Non entérobactéries

– BG+

– Intra-cellulaires

– Anaérobies

• Clostridium

• Bacteroides

« 3 seuls » : rifam, fosfocine, acide fucidique

Infections pulmonaires

• Si suspicion: faire une radiographie

thoracique• Foyer alvéolaire ?

• Germe suspecté : Pneumocoque

• Amoxicilline : 1g, 3 fois par jour, 10

jours• Attention à quoi ?

• Allergie, trouble digestif (C. difficile)

Infections pulmonaires

• Si suspicion: faire une radiographie

thoracique• Syndrome interstitiel ?

• Germes suspectés : intra-cellulaires,

virus et bactéries

• Macrolides, fluoroquinolones

• Attention à quoi ?

• M : intolérance digestive

• FQ: photosensibilisation,

rhumatologique

Macrolides et Fluoroquinolones• Différence de spectre ?

• FQ > M : entérobactéries, Hemophilus

• M > FQ : streptocoques non entérocoque

• « nouvelle » FQ: levofloxacine, moxifloxacine:

anaérobies, streptocoques non entérocoque

• Différence de diffusion

• Os: FQ > M

• Prostate: FQ = M

• Œil: FQ > M

• LCR: FQ > M

Infections Urinaires

• Germe(s) suspecté(s) ?

• E. coli > 85% des cas

• FQ ou C3G en probabiliste

• Attention à quoi ?

• Aux antériorités thérapeutiques

• Aux corps étrangers

Distinguer cystite et

pyélonéphrite• Pas d’infection urinaire « simple » chez

l’homme• Traitement probabiliste de la

pyélonéphrite ?• Ofloxacine: 1 cp, 2 fois par jour, 1 à 14 jours

• Ciprofloxacine: idem

• Pas d’intérêt des « nouvelles » FQ

• Penser en fin de traitement à quoi ?

• Vérification bactériologique

Infection urinaire sur sonde

• Si pas d’urgence (simple suspicion sans sepsis sévère)

• Pas de traitement ou…?

• Traitement par C3G

• Si sepsis sévère : quel(s) traitement(s)

?• Fortum + vanco: pourquoi ?

• Entérobactéries multi-R; STA et/ou

entéro

Les C3G• Injectable !!!

• Spectre d’activité…?

• Entérobactéries +++

• Streptocoques non entérocoque

• Nesseria

• Diffusion… ? • Celle des -lactamines

• LCR: moyenne, mais indication +++

• Os: moyenne, mais indication selon germe

• Prostate: moyenne, indication selon germe

• Œil: mauvaise

C3G : prescription

• Différencier ceftriaxone et céfotaxime /

ceftazidime ?• Pas sur le spectre d’activité sinon cefta

référence anti-pyo

• Différences de pharmacocinétique et

voies d’élimination

• Ceftriaxone: 30 à 100 mg/kg/j, sans

dépasser 4 g/j chez l’adulte, en 2 IV

• Céfotax et cefta: 50 à 200 mg/kg/j en 4

IV

Infections intra-abdominales

• Particularité(s) germe(s) en cause

• Flore digestive, riche, polymorphe,

dont anaérobies majoritaire

• Voie entérale non disponible

Forme parentérale

des molécules à large spectre

Ou asociation

• Autre conséquence thérapeutique ?

Préserver l’efficacité antibiotique

C’est participer à la gestion

des ressources de santé

Il faut pour cela

• ne pas sur-médicaliser les maladies

bénignes

• ne pas prescrire un deuxième

antibiotique en cas de persistance

ou de complication

Situations à risque

de sur-prescriptions ?

Le patient

• Le patient (ou le parent) souhaite

avoir des antibiotiques

• Le patient fait référence à des non-

prescriptions antérieures vécues

comme des échecs

• Le traitement antibiotique a déjà

été commencé

• Le patient fait part d’un contexte

personnel ou familial difficile

• Le patient est déjà venu consulter

pour le même épisode

• Le patient paraît fatigué

• Le patient se perçoit comme ayant

des risques particuliers

Et le médecin?

• Le médecin doute de l’étiologie virale

• Le médecin surestime la gravité

• Le médecin est opposé aux

recommandations

• Il est en concurrence avec d’autres

médecins

Quelles réponses pour éviter

la sur-prescription?

PRESSION DU PATIENT

la demande d’un « traitement actif »

n’est pas synonyme de demande d’ATB

En cas de maladie infectieuse, il existe

une demande d’antibiotiques dans 60%

des cas environ

Implicite dans 30 à 40 % des cas

Exprimée dans 10 à 15 % des cas

Insistante dans 5 à 8 % des cas

Seuls 4 % des patients se disent tout à

faits prêts à voir un autre médecin

Les patient attendent avant tout des

explications et nous font confiance

LES REFERENTIELS

• Des référentiels reposant sur des

critères cliniques

• aident le MG :

– dans sa démarche décisionnelle

– dans la négociation avec le patient

PRESSION DE L’INDUSTRIE

PHARMACEUTIQUE

Faut il continuer

à recevoir les visiteurs médicaux ?

Compte tenu de l’efficacité de leur technique de vente

et de leur influence sur notre démarche décisionnelle

COMMENT MODIFIER LES

REPRESENTATIONS DU PATIENT?

Par l’éducation du patient

Par la « publicité »

COMMENT MODIFIER NOS

REPRESENTATIONS ?

Par la connaissance

de nos représentations

Par la connaissance

de nos critères décisionnels

ENRICHISSEMENT DE

EXPERIENCE DU MEDECIN

Qui réalise que l’antibiothérapie n’est

indiquée que dans des situations

plus restrictives ?

Et s’habitue ne plus la prescrire en dehors

de celles-ci ?

Y a t-il une place pour

l’ordonnance différée

d’antibiotiques?

L’ORDONNANCE DIFFÉRÉE

EXCEPTIONNELLEMENT UTILE:

• Comme résultat d’une

négociation

• Pour sortir d’ une crise

• Pour responsabiliser le patient

AU PRIX DE BEAUCOUP

D’ INCONVENIENTS

• Achat de l’antibiotique dans 80% des cas

• Non respect du « contrat » dans ?

• Favorise une automédication ultérieure

• Quel antibiotique ?

• Quelle responsabilité médico-légale?

NE PAS PRESCRIRE

Écoute active « empathique » avec:

-Identification de la demande du patient

-Verbalisation de ses angoisses

- Verbalisation de ses représentations

des antibiotiques

Bonne connaissance des

référentiels :

AFSSAPS, ANAES,….

En cas de non-prescription,

information argumentée sur:

- l’état clinique

- l’origine virale

- l’absence habituelle de complications

même si implication bactérienne

- les symptômes d’ alerte

- La durée d’évolution, à ne pas sous

estimer

Rassurer par le suivi:

disponibilité

en cas de signe d’alerte

Eduquer / Prévenir :

Répéter des informations brèves

à chaque consultation

Vaccinalogie

Les motifs des patients,

leurs angoisses

leurs représentations

L' anxiété des parents pour

leurs enfants devant:

Fièvre élevée,

Secrétions purulentes,

Évolution traînante.

L’anxiété des patients

et leur recherche de:

Performance,

Confort,

Automédication sauvage.

La représentation courante

des antibiotiques:

Des médicaments familiers,

Une automédication facile,

Synonymes de puissance,

efficacité, protection.

La représentation courante

des maladies infectieuses :

Origine: microbes ou virus,

Mais sensibles aux antibiotiques,

Ne guérissent pas

spontanément.

Des comportements

consuméristes :

Droit à l’antibiotique,

Exigence de guérison rapide

Exigence de ne pas revenir

Les motifs des médecins

Leurs angoisses

leurs représentations

les pressions qu'ils subissent

L’ anxiété du médecin devant :

Incertitude étiologique

Crainte d’une complication grave

Présence d’une fièvre élevée

L’ anxiété du médecin aggravée par :

La fatigue

La crainte du conflit

Deuxième consultation vécue

comme échec de la première

Peur de perdre un patient

Peur d’ une diminution du CA

Le contexte médical

Age

Tabagisme

Évolution défavorable d’un épisode antérieur chez le même patient

Évolution défavorable d’un épisode similaire chez un autre patient

Deuxième consultation

Corticothérapie associée

Le contexte social :

Enfant gardé en crèche

Crainte que le patient ne consulte pas en

cas de complication

Milieu socio culturel supposé ne pas

pouvoir accepter la non prescription

Les référentiels :

Méconnaissance des référentiels

Rejet des référentiels

Inadéquation de certains référentiels

La pression de l’industrie pharmaceutique

La consommation d’antibiotiques

dans les différents pays européens

est corrélée avec le nombre de firmes

les commercialisant

La pression de l’industrie pharmaceutique

En France, la fréquence de la prescription

des antibiotiques est corrélée avec la

fréquence de la visite médicale

Les habitudes de prescriptions,

les prescriptions « réflexe »

Le médecin qui surestime son expérience

personnelle va remarquer l’efficacité des

antibiotiques dans des affections qui

guérissent spontanément

L’ histoire naturelle des maladies

d’autant plus que la formation issue des

CHU et la peur des procès lui font oublier

l’ histoire naturelle des infections

Conclusion : le Bon Usage des ATB est

• Une mesure de consommation ATB et de son impact sur le taux de BMR, dont il faut limiter la transmission croisée, ce qui dépend d’interactions pluridisciplinaires : pharmaciens, microbiologistes, hygiénistes

• Mais aussi de l’évaluation clinique, entre cliniciens et spécialistes des infections, source d’amélioration des pratiques professionnelles et donc d’un meilleur service rendu aux patients

La Bientraitance