1 du bon usage au moindre usage des antibiotiques la résistance bactérienne : un objectif du...

1

Du bon usage au moindre usage des antibiotiques

La résistance bactérienne : un La résistance bactérienne : un objectif du présentobjectif du présent

pour préserver l’avenirpour préserver l’avenir

RSCLIN 2010RSCLIN 2010

C.StradyC.Strady

2 2

Les résistances bactériennesune évolution permanente

o En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée *

o Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les prescriptions d’antibiotiques jouent un rôle sur la résistance

o Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont l’affaire de tous

Les antibiotiques :

un bien durable qu’il faut épargner(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)

3

(Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12)

Nouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiques

Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement

Recherche et développement - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB

67 cancérologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques

- Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)

Recherche et développement - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB

67 cancérologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques

- Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)

44

I- État des lieux de la résistanceI- État des lieux de la résistance

5

1- Mécanismes de la résistance1- Mécanismes de la résistance

Résistance naturelle Résistance acquise

modifications (mutations) ponctuelles : 10-6 à 10-9

acquisition de matériel génétique transmissible à la descendance sélection de bactéries résistantes résistance sur laquelle on peut agir

6

2- Mondialisation de la résistance : 2- Mondialisation de la résistance : dissémination CTX-Msdissémination CTX-Ms

Endémie Sporadique

2001-2002

7

2- Mondialisation de la résistance : 2- Mondialisation de la résistance : dissémination CTX-Ms : le pire à venir ?dissémination CTX-Ms : le pire à venir ?

20052007

EndémieEndémie SporadiqueSporadique

8 8

3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex ex S. pneumoniaeS. pneumoniae et pénicilline et pénicilline

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

9 9

3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance : ex résistance : ex E. coliE. coli et C3G et C3G

< 1% en 2004 4 % en 2008


10 10

3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex E. coliE. coli et FQ et FQ

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

11 11

3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex duex du SARMSARM

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

12 12

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine PSDP

Pneumocoques de sensibilité diminuée à

la pénicilline

PSDPPneumocoques de

sensibilité diminuée à

la pénicillinePAMR

P. aeruginosa multirésistants

ABMRA. baumannii multirésistants

PAMRP. aeruginosa

multirésistants


BMR nosocomiales

BMR communautaires

SARM S. aureus résistants

à la méticilline


à la méticilline

BLSE-lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries



4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautairesHierHier

4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautairesHierHier

13 13

ERVEntérocoques


ERVEntérocoques


PSDPPneumocoques de


la pénicilline

PSDPPneumocoques de


la pénicillinePAMR

P. aeruginosa multirésistants


PAMRP. aeruginosa

multirésistants


BMR nosocomiales

BMR communautaires


à la méticilline


à la méticilline





4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautaires Aujourd’huiAujourd’hui

Les bactéries multirésistantes peuvent être responsablesd’infections communautaires

Les bactéries multirésistantes peuvent être responsablesd’infections communautaires

14

5- Evolution vers la multirésistance :Evolution vers la multirésistance :

ex de ex de P. aeruginosaP. aeruginosa

Pipéracilline-R

Aminosides-RCarbapénèmes-R

FQ-RCeftazidime-R

11%

12%16%

23%6%

EARSS Annual report 2006. www.earss.rivm.nl

15

Lancet Infect Dis Sept 2010

AACSept 2010

Juin 2010

5- Evolution vers la multirésistance :5- Evolution vers la multirésistance :

le cauchemar de l’étéle cauchemar de l’été

5- Evolution vers la multirésistance :5- Evolution vers la multirésistance :

le cauchemar de l’étéle cauchemar de l’été

16 16

II- État des lieux des prescriptionsII- État des lieux des prescriptions

1- des prescriptions encore (trop) fréquentes2- souvent non justifiées3-des prescriptions souvent inadaptées

17

1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en EuropeConsommation des antibiotiques en Europe

Antibiotic Consumption in Hospital Care in 2002Absolute numbers in 15 countries

0

1

2

3

4

5

L V F I F R H R L U G R E E S I M T P L D K S K H U S E N O

DD

D p

er

10

00

in

h.

pe

r d

ay

ESAC www.esac.ua.ac.be

18

1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en FranceConsommation des antibiotiques en France

19 19

2- Des prescriptions souvent non justifiées2- Des prescriptions souvent non justifiéesEn 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été prescrits pour une maladie virale ou une angine

Source : IMS HEALTH 2009

Sinusite9%

Otite10%

Angine

16%

Maladies virales (bronchite, rhinopharyngite

et syndrome grippal)

26%

autres infections14%

Infections cutanéo-muqueuses

6%

Infections digestives1%

Autres infections urinaires (pyélonéphrite, prostatite..)

7%

Autres infections respiratoires (coqueluche…)

1%

Bronchite chronique, maladie respiratoire chronique

3%

Pneumonie2%

Cystite5%

20 20

Angine: un taux de recours aux Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en Franceantibiotiques qui augmente en France

Source : IMS HEALTH 2009

40%

45%

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

85%

2004 2005 2006 2007 2008 2009

France

Espagne

Italie

Allemagne

RU

Belgique

Hollande

ANGINE : Évolution des prescriptions d’antibiotiques pour 100 diagnostics d’angine

21

Sources : Cnamts (régime général, hors SLM) et ESAC,

Données de remboursement, rapprochées des données européennes publiées par

l’ESAC.

Les Antibiotiques, c’est pas automatique : Les Antibiotiques, c’est pas automatique :

Une action qui a porté ses fruits…Une action qui a porté ses fruits… Plus de 40 millions de prescriptions évitées depuis

2002 (l’équivalent d’un hiver de prescriptions)

30,429,7

30,5 30,8

32,032,2

28,9

27,0

28,927,9

28,6

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

France (données de remboursementissues du régime général)France (ESAC)

Allemagne (ESAC)

Grèce (ESAC)

Italie (ESAC)

Hollande (ESAC)

Danemark (ESAC)

Norvège (ESAC)

Belgique (ESAC)

… Mais une tendance Mais une tendance à la reprise de la à la reprise de la consommation consommation

depuis 2007depuis 2007

… Mais une tendance Mais une tendance à la reprise de la à la reprise de la consommation consommation

depuis 2007depuis 2007

Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville enDDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne

Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville enDDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne

22 22

3- Des prescriptions souvent inadaptées3- Des prescriptions souvent inadaptées

2323

III- Impact écologique de la III- Impact écologique de la prescription des antibiotiquesprescription des antibiotiques

1- Risque écologique individuel2- Risque écologique collectif

24 24

In Prescott et al 2000

1- Risque écologique individuel1- Risque écologique individuel

La sélection de bactéries résistantes

commence au niveau de la flore saprophyte

La sélection de bactéries résistantes

commence au niveau de la flore saprophyte

2- Risque écologique collectif :2- Risque écologique collectif :

26 26(Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8)

2- Risque écologique collectif :2- Risque écologique collectif :ex des bactéries à Gram négatif et FQex des bactéries à Gram négatif et FQ

2727

IV-Une adaptation des recommandations ?

L’exemple des infections urinaires

Résistance et E.Coli

35 35

V- Pourquoi agir aujourd’hui ?V- Pourquoi agir aujourd’hui ?

Quel impact peut on espérer de la Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de réduction du nombre de prescriptions ?prescriptions ?1- à l’échelon national2- à l’hôpital3- en ville

36

1- Pourquoi agir aujourd’hui ?1- Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’échelon national…à l’échelon national…

Finlande: politique nationale de réduction de la

consommation des macrolides (Seppälä et al N Engl J Med 1997;337:441-6)

Streptococcus pyogenes érythromycine-R moins 16,5 % en 1992moins 8,6 % en 1996

Islande: politique de réduction de la consommation des

antibiotiques (Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23)

Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénimoins 19 % en 1993

moins 14 % en 1998

37 37

2- Pourquoi agir aujourd’hui ?2- Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’hôpital …à l’hôpital …

00

5 0005 000

10 00010 000

15 00015 000

20 00020 000

AvantAvant AprèsAprès00

4040

8080

120120

160160

Nb de jours d’antibiotiquesNb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistantsNb BGN résistants

140

79

(Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43)

38 38

•Le taux de résistance de S. pneumoniaeà l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008

40,5%

30,7%

-24%

• Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008


3- Pourquoi agir aujourd’hui ?3- Pourquoi agir aujourd’hui ?en ville…en ville…

Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain

Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain

Communiqué de presse du 10/01/08 :- - entre 2002 et 2007 : conso ATB - 23,4 %entre 2002 et 2007 : conso ATB - 23,4 %

- - résultat proche de l’objectif de - 25 %résultat proche de l’objectif de - 25 %- accélération du processus depuis 2004- accélération du processus depuis 2004

Champ-Ardenne : 2è plus forte baisse : - 29.3%Champ-Ardenne : 2è plus forte baisse : - 29.3%

27 millions de ttt évités.

Plan 2007-2010 pour préserver Plan 2007-2010 pour préserver l’efficacité des ABl’efficacité des AB

Surveillance de la sensibilité à la péni G

2007

+ 3695 en 2007

32.2

Pas de fatalisme !!!

Étude en France sur 6 mois Loiret, Seine-maritime Canton de 30000 à 40000 personnes Enfant de 3 à 6 ans : 3 à 4% 40 à 50 MT / canton 3 groupes

TDR + EPU sur AB (bronchite, rhinoP) Dose adaptée et durée adaptée Un groupe témoins

D Guillemot et al, CID 2005

Pas de fatalisme !!!

Résultats : Réduction de l’incidence des AB

démarrées pour 1000 enfants : Prescription : - 18,8% Dose durée : -10,5% Témoins : -3,8%

En terme de portage sur PSDP : (portage initial identique de 50 à 55%)

34,5 % (groupe prescription) versus 44,3% et 46,2 % (groupe témoins) (p=0.05)

D Guillemot et al, CID 2005

4343

VI- Pourquoi et comment évaluer le bon usage des anti infectieux ?

1- Quels indicateurs de qualité2- Quelle analyse qualitative

44

Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?

47 47

Pourquoi recommander le bon usage et le Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ?moindre usage ?

Limiter l’apparition des mécanismes de résistance

Préserver l’efficacité

Limiter le risque de transmission de BMRLimiter le risque de transmission de BMR

Optimiser la consommation

d'antibiotiques

Optimiser la consommation

d'antibiotiques

Respecterles mesures d’hygiène

Respecterles mesures d’hygiène

48

I- Qui fait quoi pour le bon usage ?

Prescripteur- diagnostic - responsabilité thérapeutique

Microbiologiste- diagnostic - alerte - suivi épidémiologique

Pharmacien- analyse des prescriptions – dispensation- qualité et conformité de la prescription - suivi

Clinicien référent en infectiologie, équipe opérationnelle en infectiologie- conseil sur demande ou sur alerte- coordination, formation, suivi

49

III- les questions à (se) poser

1. une antibiothérapie est elle nécessaire ?

2. Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement ?

3. Quelle est la bonne posologie pour le malade ?

4. Une association est elle nécessaire5. Quelles sont les mesures à

associer ?

50

Retard thérapeutique

Inadéquation

MortalitéMorbidité

ATB excessive injustifiée

Émergence résistance

Mortalité Morbidité

1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?

51 51

7- Quelles sont les mesures à associer à 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (1)la prescription des antibiotiques ? (1)

Limiter les dispositifs invasifs toute voie veineuse relève d’une prescription

médicale toute voie veineuse y compris périphérique

doit être retirée dés qu’elle n’est plus indispensable

relais oral toute sonde urinaire doit être retirée dés

qu’elle n’est plus indispensable

52 52

7- Quelles sont les mesures à associer à la 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (2)prescription des antibiotiques ? (2)

Limiter le risque de transmission précautions standard et complémentaires

signalement des BMR

hygiène des mains +++

53

7- Quelles sont les mesures à associer 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (3)à la prescription des antibiotiques ? (3)

Vacciner Personnels soignants

pour diminuer le risque de transmission aux patients pour éviter de contracter la maladie vis à vis des infections les plus fréquentes : grippe,

coqueluche, varicelle, rougeole… Patients à risque

pneumocoque, grippe… Population générale

selon les recommandations du CTV

54 54

ConclusionsConclusions

Les nouveaux mécanismes de résistance bactérienne se développent plus rapidement que les nouveaux antibiotiques

Les situations d’impasse thérapeutique ne sont plus exceptionnelles

La résistance concerne aussi bien les infections nosocomiales que communautaires

55 55

Conclusions

Promouvoir le bon usage et le moindre usage des antibiotiques est une urgence

Evaluer le bon usage des antibiotiques est une nécessité

Conclusions

Il va falloir redevenir humble et s’adapter aux bactéries car elles s’adaptent bien mieux que nos comportements

Donc moins et mieux prescrire est notre seule porte de sortie à cette fuite en avant

1 du bon usage au moindre usage des antibiotiques la résistance bactérienne : un objectif du...

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