le bon usage des antibiotiques en région version validée · le bon usage des antibiotiques :...

18
Le bon usage des antibiotiques : Expériences et outils pour une déclinaison en région Rapport de la rencontre CNP-FFI du Vendredi 1 er Juillet 2016

Upload: vuongkhue

Post on 11-Sep-2018

218 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Lebonusagedesantibiotiques:Expériencesetoutilspourunedéclinaisonenrégion

RapportdelarencontreCNP-FFIduVendredi1erJuillet2016

Introduction:(PrC.Rabaud,PrC.Michelet,PrF.Roblot,DrH.Aumaître).

A la fin des année 90, nous avons assisté aux premières prises de conscience par lesautoritéssanitairesduproblèmedesantépublicmajeurentraînéparlaconsommationnonraisonnée des antibiotiques et l’augmentation de l’antibiorésistance. Trois plansantibiotiques (2001-2005, 2007-2010 et 2011 2016) se sont succédés. Dans la continuitéimmédiate de la conférence de consensus organisée en 2002 par la SPILF «Commentaméliorer la qualité de l'antibiothérapie dans les établissements de soins ? Qualité =préserver l'intérêt collectif sans nuire à l'intérêt individuel du patient», les premièresexpériences localesetrégionalesd’actionspour lebonusagedesantibiotiquesontsuivi ladiffusion de la circulaire DHOS/E 2 DGS/SD5A du 2 mai 2002. Cette circulaire incitait lesétablissementsdesantéàcréerunecommissiondesanti-infectieux,àdésignerunmédecinréférentenantibiothérapieetàmettreenplaceàtitreexpérimentaldesCentresdeConseilenAntibiothérapie(CCA),destinésàdévelopperleséchangesaveclesmédecinslibérauxenleur apportantdes conseils téléphoniques de prescription, l’accès à des référentiels deprescription locaux et régionaux, des formations au bon usage des antibiotiques et ladiffusiond’informationsépidémiologiques localessur larésistancebactérienne.Danscettepremièrecirculairefiguraitaussiuneincitationaufinancementdutempsmédicalnécessaireà la mise en œuvre de ces actions «extra-hospitalières», par les Agences Régionalesd’Hospitalisation, mais sans précision sur la quotité de temps nécessaire, ni sur lescompétencesrequises.Delamêmefaçon,iln’yavaitpasplusdeprécisionapportéequantauxqualificationsdesréférentsenantibiotiqueànommerdanslesétablissementsdesoinset à la quotité de travail affectée à leur mission. Les premières commissions des anti-infectieuxet les réseauxMedQualetAntibiolor (premiersCCA)naîtrons toutdemêmedecettepremièreimpulsioninstitutionnelle.

Apartirde2005lesétablissementsdesoins(ES)furentcontraintsdeproduirechaqueannéeunIndicateurCompositedeBonUsagedesAntibiotiques(ICATB),cetindicateurpermettantunsuividans le tempsde leur implicationdanscedomaineetdescomparaisonsentre lesétablissements. Une nouvelle version de cet indicateur, l’ICATB2, plus complète, pluscontraignanteet correspondantmieuxauxpréconisationsduplannationald’alerte sur lesantibiotiques 2011-2016 est en place depuis 2014. Il est demandé dans ICATB2 que laquotité de temps mise à disposition pour la réalisation de l’activité de référent enantibiotiquesoitaumoinsde0,3ETPpartranchede400litsMCO.Plus récemment, lePROgrammenationald’actionsdePréventiondes InfectionsAssociéesauxSoins(PROPIAS2015),aidentifiélaluttecontrel’antibiorésistancecommeuneprioritémajeure,constituantsonaxe2;lanécessairesynergieentrelaluttecontrelatransmissioncroisée et lemoindre usage des antibiotiques pourmettre enœuvre une lutte efficientecontrel’antibiorésistanceaainsiétéclairementactée.Enfin,l’instructionDGS/RI1/DGOS/PF2/DGCSn°2015-212du19juin2015préciseclairementquelamiseenœuvredelaluttecontrel’antibiorésistancenécessiteunleadershiprégionalsous l’égide des ARS et en coordination avec l’Assurance Maladie pour mobiliser lesdifférents professionnels de santé, garantir la mise en œuvre effective du conseil enantibiothérapie, etmettre en place des actions prioritaires. Cette instruction demande lanomination d’un chargé de mission ARS sur l’antibiorésistance dont la mission sera demettre en œuvre une structuration et une coordination du réseau des référents en

antibiothérapie,d’identifierlesactionsmenéessurlesterritoiresdesantéavecunsoucidepartage interrégional des expériences, de participer à l’information et à l’implication dupatientdansl’usageraisonnédesantibiotiquesetdecoordonnercetensembledanslecadredes Réseaux Régionaux de Vigilance et d’Appui (RREVA). Ces RREVA seront des réseauxmultidisciplinairesregroupantentreautrelesARLIN,CCLIN,OMéDIT,CIREetlesCentresdeConseilenAntibiothérapie.Serontainsiregroupéslesdifférentesentitésimpliquéesdanslagestion du risque infectieux: Bon usage des Antibiotiques, Hygiène Hospitalière,Vaccinologie,VeilleEpidémiologique…Cette réorganisation structurelle intervient au moment où parallèlement la formationinitialed’infectiologieévolued’unDESCdetype2accessibledepuisdiversDES,versuntri-DESdistinctavecsimplementuneannéedesoclecommunavecleDESdemédecineinterneetd’immunologieclinique/allergologie.Lessixpôlesdecompétenceàacquérirparlefuturinfectiologue (cf. référentielmétier)encoursde la formation initialesont:1diagnosticettraitement des maladies infectieuses; 2 expertise des anti-infectieux; 3prévention/vaccinologie;4épidémiologie;5rechercheclinique;6formation/information).Ilsfontdesinfectiologuesdespraticiensexpertsetlégitimespouravoirunrôlecentraldansladéclinaisonrégionaledubonusagedesantibiotiques.Lenombred’infectiologuesformésetenformationnepermettramalheureusementpasàtouslesESdebénéficierd’unréférenten antibiothérapie infectiologue à court terme. La 10ème journée des référents enantibiothérapie qui s’est tenue à Lille en Juin dernier en marge des Journées Nationalesd’Infectiologie et organisée par la SPILF, a une fois encore permis de constater la grandehétérogénéitédeformationdesréférents.L’organisationenréseauxrégionauxderéférentscoordonnés formés et dynamisés par des CCA apportant une expertise infectiologique etéchangeanteuxaussientreeuxleursexpériencesestainsinécessaire,encomplémentd’uncontactaveclesservicesd’infectiologieexistants.Au niveau de la ville, l’enjeu est de taille, car c’est là qu’ont lieu 80% des prescriptionsantibiotiques en médecine humaine. Là encore, les moyens actuellement déployés sontinégauxsurleterritoirefrançais,dépendantdelaprioritéaffichéeparlesARSàsoutenirlesinitiatives développées localement. Toutes les régions n’ont pas accès à une ligne detéléphone dédiée au conseil antibiotique. La structuration de lignes d’astreinted’infectiologierégionaledédiéesauxactivitésautresquelesavistransversauxinternesauxCHG et CHUn’existe pas partout. Des actions hors lesmurs dans les bassins de santé neseront réalisables qu’en partenariat avec les autres établissements de santé (CHG, CHL,ESPIC,cliniques,EHPAD…),lesdifférentsprescripteurslibérauxetlesautresacteurstelsqueles pharmaciens et IDE. Ce travail hors les murs implique la formation, par desinfectiologues, de professionnels volontaires susceptibles de couvrir efficacement leterritoire,quipourraientservirderelaisentrelesmédecinsgénéralistesetlesinfectiologuesetseretourneraientverseuxpouruneexpertisesupplémentaireencasdebesoin.Lesperspectivessontdoncnombreuses, lesenjeuxconsidérablesplaçantl’infectiologueaucœurdeceprocessus,unviragequenousn’avonspasledroitdemalnégocier.

1. Exemplederéseauxexistantsetretoursd’expérience:Centredeconseilenantibiothérapie/MedQual(PaysdeLoire)PrD.BoutoilleStructure:

• Associationcréeen2003enapplicationdelacirculaireDHOS/E2-DGS-SD5An°272du2mai2002:CentredeConseilenAntibiothérapie.Présidéepar lePrD.Boutoille,infectiologueauCHUdeNantes.Assembléegénéraleconstituéedereprésentantsdusecteurhospitalieretambulatoire,del’OMéDIT,del’ARSetdel’Assurancemaladie:médecins,pharmaciens,biologistes,vétérinaires.

• Personneldédié:3ETP:2pharmacienset1Docteurenscience• Sourcedefinancement:ARSPaysdelaLoire(FIR)

Missions:

• Activité de Conseilen lignepar l’intermédiaire d’un numéro de téléphone dédiéaccessibleauxprofessionnelsdesantépourtoutequestionenmatièredebonusagedesanti-infectieux.Lignedisponibledulundiauvendredide9hà18h.Laréponseestfournie par un pharmacien du centre qui peut s’appuyer en cas de besoin surl’expertise d’un infectiologue, vaccinologue ou pédiatre du réseau. Le nombred’appelrestemodeste,cardansungrandnombredecas,lesprofessionnelsdesantésouhaitent avoir une réponse immédiate à leur question pendant la consultationavec leur patient, de surcroît, c’est souvent directement le service de MaladiesInfectieusesduCHUquiestsollicité.

• Elaboration d’un site internet avec un accès tout publicmettant à dispositions desfichesd’informationgrand-publicenantibiologieetunaccèspourlesprofessionnelsde santé (4300 adhérents), avec mise en ligne de lettres d’actualités et d’articlesmédicaux.

• Bon usage en ES en partenariat avec OMéDIT/ARS/ARLIN Bretagne et Pays de laLoire: suivi des consommations d’antibiotique, implantation de ConsoRes avec untauxdeparticipation>90%.ActivitédeformationDPCenantibiologie,Vaccinologie,AntibiothérapieenEHPAD.EPPsurlesInfectionsurinairesetsurl’antibioprophylaxie.E-learning.

• Ville: Elaboration de l’outil MedQual Villedonnant les données de résistancebactérienneémanantdesantibiogrammesd’E.colietS.aureusde305Laboratoiresdevilleétablisdans8 régionsdeFranceavec restitutiond’un rapport sur lesdonnéeslocales de résistance bactérienne 3 fois par an. Un partenariat avec l’assurancemaladie (Convention conclus récemment entre CNAMTS, MedQual et Antibiolor)permettrauneanalysecroiséeaveclesconsommationsd’antibiotiqueparextractiondesdonnéesSNIIR-AMàl’échelleduCantonréalisantuntableaudebordrégionaldel’évolutiondesconsommationsetaidantàfixerlesprioritésdelapolitiquerégionale.Cetoutildesurveillancedesconsommationstendàdevenirnational.

Enbref:premierCCAhistorique (avecAntibiolor), implantation importantedans lesESdel’Ouest et les laboratoires de ville de 8 régions. Formations et élaborations d’outilspédagogiquesàl’attentiondespraticiensdeville.OutilMedQual-Villed’envergurenationalmaisfinancementARSexclusif.

Centredeconseilenantibiothérapie/Antibiolor(Lorraine)PrC.RabaudStructure:

• Associationloi1901créeen2003enapplicationdelacirculaireDHOS/E2-DGS-SD5An°272 du 2 mai 2002: Centre de Conseil en Antibiothérapie. Présidée par le PrC.Rabaud, infectiologue au CHRU de Nancy. Assemblée générale constituée demédecins, pharmaciens, biologistes, dentistes, infirmiers hospitaliers et libéraux,d’associationsprofessionnellesetd’établissementsdesanté.

• Personnel dédié: 1 ETP médecin coordonnateur infectiologue et 0,4 ETP desecrétariat

• SourcedeFinancementARSLorraine(FIR)Missions:

• Activitédeconseilcliniqueenantibiologie:LignetéléphoniqueAntibioteldulundiauvendredi de8h30 à 19h30: contact direct avec un infectiologue (13 médecinsbénévoles):seulement5appelsparjourenmoyennecarc’estsouventleservicedemaladies infectieuses qui est directement sollicité. Elaboration et mise à jour deréférentiels d’antibiologie: Fiches Antibioville pour la médecine de ville etAntibioguide pour la pratique hospitalière diffusé dans tous les ES Lorrains (15000exemplaires)avecuneversionsmartphonegratuitedisponibledepuisjuin2016.

• Activitédeformationetd’information:diffusion3foisparandelalettreAntibiolorinfos, FMC (Antibio EHPAD, infections respiratoires, infections urinaires, Lyme…).Depuismai 2016, visites sur site dumédecin coordonnateur, création d’un réseaurégional de référents en antibiotique coordonné avec réunions biannuelles. Enprojet:unenewsletterélectroniqueàl’attentiondesréférentsetdetouslesautresmembresduréseau.

• Evaluation:EPPsurl’usagedesfluoroquinolones,EPPusagedesantifongiquesensusdeT2A(surdemandedel’ARS/OMéDIT),Travauxderecherchesurl’acceptabilitédemesuresplusoumoinscontraignantesdebonusageenpratiquedesoinprimaire.

• Activité de bon usage des prélèvements: travaux sur la diffusion d’antibiogrammeciblés en ville, expérience de l’usage de TDR strepto A en pharmacie d’officinedirectementparlespharmaciens.

• Pharmacie:suividesconsommationsdesantibiotiquesenES,développementavecleCCLIN-ESTdel’outilsConsoResimplantédanstouslesESlorrainsdisposantd’unePUIqui est un puissant outil de surveillance croisée de l’évolution des consommationsd’antibiotiqueetdesrésistancesbactériennes.RapporttrimestrielsstandardisésavecpossibilitédebenchmarkingdesESlesunsauxautres.

• SiteinternetmettantenaccèslibretouteslesfichesAntibioville,l’Antibioguide,etlescompte-rendusdelaCommissiondeAnti-InfectieuxduCHRUdeNancy.

Enbref:L’autreCCAhistorique, implantéen lorraine, important travail sur lesréférentielsantibiotiques, laformationetl’évaluationdespratiques.Co-développeuravecleCCLIN-ESTdel’outilsConsoResmaintenantdeportéenationale.Coordinationdesréférentsencoursderéalisation.

ProgrammePrimair(Franche-Comté)DrJ.LeroyStructure:

• PRIMAIR (Programme Régional Inter-disciplinaire pour laMaîtrise de la Résistanceaux anti-infectieux) est rattaché à l’ARLIN Franche-Comté (maintenant ARLINBourgogne –Franche-Comté). programme créé en 2008 s’occupant des voletsAntibiothérapieetvaccination.

• Personneldédié:0,8ETPmédecincoordonnateur,0,5ETPdepharmacien(OSCAR),lerestedesmoyenssontmutualisésavecl’ARLINentermederessourceshumainesetdelocaux.

• Financement:ARSFranche-Comté(MIG)Missions:

• Elaboration de recommandations de bon usage des antibiotiques adaptées àl’épidémiologie régionale, disponibles sur le site internet du RFCLIN, et aussi sursupport smartphone: application Prescriptor. Quick guides d’antibiothérapie depremièreintention.

• ConseilenAntibiologie sur ligne téléphoniquedédiéeavec traçabilitédesappels (àtitred’exemple138appelsen6moispourPRIMAIR)etaussiencollaborationavecleServicedesMaladiesInfectieuses.

• Observatoiredes consommationsetdes résistancesbactériennesenES,EMSetenville(RapportannuelOSCAR),avecaccompagnementparlemédecincoordonnateurdesrésultatsd’exploitationdanslesES/EMSetbenchmarking.

• Actionsdeformationauniveaudelaville:FMC,DPC(antibiotiquesde1erintention,antibiorésistance, vaccination), formation des DAM (collaboration CPAM/URPS),sensibilisation à l’antibiorésistance des médecins généralistes grâce au rapportOSCAR.

• Pour les ES/EMS : déplacements sur site du médecin coordonnateur comme réelréfèrentantibiotiquerégionalenappuidesréférentslocaux,quisontsouventpharmaciens,surtoutdanslespetitesstructures:aideàlamiseenplaceetparticipationauxCommissionsdes anti-infectieux, action pour améliorer le score ICATB2, procédure de certification.Élaboration de guides d’antibiothérapie de première intention adaptés à l’écologie et autypedestructureetappropriationparlesprescripteurs.Evaluationsousformed’AuditEPP,FormationEPPetDPC.Enbref:PRIMAIRest rattachéa lastructure institutionnellequ’est l’ARLINFranche-Comté(exRFCLIN,maintenantARLINBourgogne-Franche-Comté).GrostravaildeproximitéaveclesdifférentsESetEMSaveccoordinationdesréférentsetdenombreuxdéplacementsursites.L’outilOSCARmisaupoint localementremplaceConsoRes implantédansd’autresrégions.Action en direction des MG via FMC/DPC/EMS et collaboration CPAM/URPS.

Grive (Généralistes Référents en Infectio Vigilance Extra hospitalière) enOccitanieDrS.Delorme&DrP.AndréStructure:

● Dynamique crée en janvier 2016 constitué de 4 équipes d’infectiovigilance extra–hospitalière: 10médecins généralistes (travaillant avec biologistes et pharmaciensde leur secteur) répartis sur 4 territoires de la région: 1 antenne en PyrénéesOrientales (Perpignan) et 3 dans l’Hérault (1 dans les Hauts Cantons et 2 àMontpellier).Cespraticiensretenusparmiles250déjàsensibilisésdepuis2006(DUInfectiologie extra-hospitalière (Pr Lemoing) ou séminaires FMC 34 dédiés (DrAndré)) ont participé à un DPC dédié, avant de commencer leurs actions deproximitéauprèsdeleurspairs.Dynamiquesoutenueparunpartenariatétroitavecles infectiologues, hygiénistes, bactériologistes et pharmaciens de la régionLanguedoc Roussillon, avec un soutien actif pédagogique, organisationnel etinstitutionnel de FMC 34, association de FMC indépendante de l’industrie, dessyndicatsetdesacteursde l’infectiovigilancede l’ARS.Chaquegénéraliste référentconsacre3,5H/semainepour2ansàuntravaildesensibilisationetdeformationaubonusagedesantibiotiquesdespairsetdespatientsde leursecteurd’installation.Auto évaluation mensuelle des référents et création puis mise en communbimensuelle des stratégies utilisées et des outils créés: diaporamas ciblés,questionnaires vrai/faux, cas cliniques des participants et résolution via Antibioclicavec apports des référents (en articulation préalable avec les infectiologues sibesoin), fichesdeconduiteà tenirajustéesà lamédecineextrahospitalière, feuilledegestionBMRàdomicile,outilsenmilieuscolaires.

● Financement:ARS(FIRde120000€/anpour2ans)

Mission:● Réductiondumésusageextrahospitalierdel’antibiothérapie● Développementdelapédagogiedenon-prescriptiondesantibiotiques● Améliorationdel’évaluationetréévaluationdupatientfébrile● Sensibilisation au repérage et à l’alerte de pathologies émergentes que sont les

BHRe,lesarbovirosesetlagrippe.● Luttecontrelatransmissioncroiséedepathogènes● Messages d’information toutes les 3 semaines:Mail jet, «Grive, l’information à la

volée»diffusésà350destinataires.Les outils mis en place dans ces buts sont utilisés par les membres du réseau pour desformations en groupe de FMC, des rencontres en structures telles qu’EHPAD, maisonsmédicales,maisonsdegarde, hôpital local,et aussi en cabinet . Sensibilisations dugrandpublicdanslesécolesouparl’intermédiairedesmédias.Uneévaluationdel’impactsurlesconsommations d’antibiotique et des pratiques avant et après l’intervention estprogramméeenarticulationaveclaDRSM.Enbref:Initiativeoriginaleetinéditefocaliséesurlebonusagedel’antibiothérapieenextrahospitalier,paruneapprocheenréseaucourt,pluridisciplinaire,depairsàpairs,sansaucunenjeudeterritoireoudecompétenceàl’égarddesinfectiologueshospitaliers.Uneexpériencegrivanteetcontagieuse...

L’initiativeABRI(Bretagne)DrG.Piriou:Structure:

• Comité Régional Antibiothérapie créé en 2013, composé d’infectiologues et dereprésentants institutionnels (ARS,CPAM,RREVA,URPS,Ordredesvétérinaires).Lestatutjuridiquedecetteentitén’estpasencorebiendéfini.

• Financement : ARS pour 0,5 ETP par CHU de la région (Rennes et Brest) soit un FIR de 200000€/an pour 2 ans + appui logistique OMéDIT, MedQual, CCLIN/ARLIN, CPAM et référents antibiotiques des différents ES.

Missions:

• Elaboration d’une équipe régionale multidisciplinaire opérationnelle enantibiothérapie.

• Fédérer les référents en antibiothérapie des ES. • Conseil en antibiothérapie : Astreinte impliquant les 2 CHU régionaux. • Mise à disposition d’outils de suivi et de bon usage des antibiotiques : ConsoRes

implantés dans 92,8% de établissements MCO. • Actions de sensibilisation, de formation et d’information au bon usage des

antibiotiques : déjà 2 journées régionales d’antibiologie en 2014 et 2015, soirées vaccination, 4 réunions EHPAD, e-learning « bon usage des antibiotiques », une fiche « 10 messages clefs pour la réduction des consommations d’antibiotique ». Réalisation d’une évaluation du bon usage des antibiotiques en EHPAD et d’une enquête « politique d’antibiothérapie en ES et EMS ».

• Mise en place d’une newsletter d’information.

Enbref:Réseauencoursdeformalisationmaisaffichanttouslesobjectifsd’unréelCentredeConseilenAntibiothérapieetayantdéjàréalisernombresd’actionsconcrètesentermedeformation,d’évaluationetdeconseilen2annéesd’existence.

LeprojetNormantibio(Normandie)PrF.Caron,DrE.FiauxStructure:

• CentreRégionaldeConseilenAntibiothérapienouvellementcréele30juin2016,issudelafusiondesinitiativesdebonusagedesantibiotiquesprécédemmentengagéesdepuis2015parlesARSHauteNormandie,BasseNormandie,leCHUdeRouenetleCHU de Caen, maintenant sous l’égide de l’ARS Normandie. Il est constitué d’uncomité de pilotage composé du chargé de mission ARS Antibiorésistance et dereprésentants:del’ARLIN,del’URML,deslaboratoiresd’analysesmédicalespublicset privés, de l’URPL, de l’Ordre des vétérinaires, des infirmières, des usagers. Lecomitéopérationnelcomprend:les2PUPHchefdesservicesdemaladieinfectieusedesCHUdeRouenetCaen,les2coordinatricesdel’OMEDIT,3médecinseffecteurs.

• Personneldédié:unmédecinépidémiologiste(0,5ETP),unmédecininfectiologueavecvalencesantépublique(0,46ETP),unmédecininfectiologueinterniste(0,7ETP)

• Financement:ARSNormandie(FIR)Missions:

• Conseil en antibiothérapie intra et extrahospitalière par la création d’un lignetéléphonique directe mettant en contact tout professionnel de santé avec uninfectiologuede9hà18hdulundiauvendredi.Unetraçabilitédesavisseraréalisée.Cetteligneseraopérationnelleau4juillet2016.Desconseilsserontaussidonnésparl’intermédiaired’uneadresseE-mail.

• Suivi épidémiologique des consommations antibiotiques et des résistancesbactériennes: enES via l’implantationdeConsoRes, et en ville viaune conventionsignéeavecleslaboratoiresdevillepourlasurveillancedelarésistancedesgermessuivants:E.coli,K.pneumoniae,P.aeruginosaetS.aureus.Pourlesconsommationsenville, un accord a été conclu avec la CPAM pour avoir les données SNIIR-AM demanièrenominativeparmédecin,cequiest inédit.Danslesautresrégions, lesCCAsesontjusqu’àprésentheurtésàunrefusdel’AssuranceMaladiepourlepartagedecetypededonnéesnominatives,quipourraientpourtantpermettredemieuxciblerlesactionspédagogiquesdesCCAsurlesmédecinsoutliers.

• FédérerlesréférentsantibiotiquesdesES,ensebasantsurleréseauconstituédepuis25ansautourdes titulairesduDUdechimiothérapieanti-infectieusecommunauxCHUdeCaenetRouen.

• Unsiteinternetetunenewslettersontenpréparation• ActivitédeformationdanslecadreFMC/DPC.• Evaluation:poursuitedestravauxmenéspar l’OMéDITquiadéjàmenédesEPPde

bonusagedesantibiotiquesentre2010et2015.

En bref: Naissance en Normandie d’un CCA bien structuré, qui a su profiter de la fusionrégionalepourmutualiserlesressourcesdéjàexistantes,maissanscontractiondesmoyens,cequidevraitpermettreuneimplantationrapideetdesobjectifsambitieux.

Retourd’expérienceenrégionCentreValdeLoire:DrP.Brisacier,DrF.Bastides,DrM.C.LanoueStructure:

• La Commission Régionale de Anti-Infectieux a été créée en 1999 (CHU Tours/CHROrléans), puis depuis 2006, de nombreuse actions sont menées par l’OMéDIT entermed’EPPrégionale,desuividesconsommationsantibiotiquesetde formations,ensebasantsurunCopilforméd’infectiologuesetpharmaciensdesCHUdeToursetdu CHR d’Orléans, de l’OMéDIT, de l’ARLIN et de l’assurance maladie. Depuisl’instructionde juin2015,unchargédemissionARSà l’antibiorésistanceanimeunréseau de référents antibiotiques en ES à partir du fichier régional élaboré parl’OMéDIT.

• Pasdepersonneldédiéidentifié.Missions:

• Conseil en antibiothérapie: élaboration de fiches situations cliniques, guide relaisantibiotiquePerOs,guided’adaptationposologiquepourlespatientsobèses,guidede modalités d’administration des anti-infectieux injectable (stabilité, solvant…),rédactiondeprotocoles anti-infectieuxenEHPAD,documentationà l’attentiondespatientssurl’histoirenaturelledemaladies(rhinopharyngite,bronchiteaigue).

• Formation:FMC,journéesrégionalesdesréférents,promotiondel’utilisationduTDRlorsdelapriseenchargedesangines.

• Suivi des consommationset des résistances bactériennes au niveau local: il existeunedisparitéimportantedeconsommationentrelesbordsdeLoireetleszonesplusrurales ou les prescriptions antibiotiques sont bien plus importantes (conséquencedeladésertificationmédicaleet/oumanquedeformationsdanscesterritoires?).

• Evaluation: EPP réévaluation thérapeutique, carbapénèmes, amoxicilline-acideclavulanique.

Enbref: Importanttravailhistoriquede l’OMéDITdanscetterégionenpartenariatavec laCommission Régionale des Anti-infectieux, avec élaboration de nombreux supports deconseilspratiquesàlaprescriptionetàlanonprescription.

2. Exempled’outilsd’aideàlaprescriptiondeportéenationale:Antibioclic:PrJ.P.AubertIl s’agit d’un outil en ligne d’aide à la prescription d’antibiotique en soin primairemis aupointparuncomitédemédecinsuniversitairede l’universitéParisVIIDiderot.L’universitéfinance son développement - avec la SPILF - en toute indépendance avec l’industriepharmaceutique.Ilproposedesstratégiesdeprescriptionounonprescriptionantibiotiquerationnelles pour toutes les infections en soin primaires selon un algorithme prenant encomptelesrecommandationsfrançaisesenvigueurs,etcertainsparamètresspécifiquesaupatient : adulte/enfant, grossesse/allaitement et insuffisance rénale. L’antibiothérapieproposéeparlelogicielestalorsadaptéeautomatiquementselonlesdonnéesVidaletCRAT.Laréponsedusitecomprend:le(s)antibiotique(s)recommandé(s)àlasituation(posologie,galénique, durée), l’alternativeen casd’allergie, le choixpréférentiel argumenté (écologiebactérienne, coût, facilité d’administration…) du comité d’expert, et les référencesbibliographiques.L’accès est gratuit sur tout ordinateur/tablette/smartphone connecté à internet (pasd’application disponible, donc pas de consultation possible hors connexion). L’interfaceintuitivepermetenquelquesclicsd’obtenirlaréponsedemandée.Cetoutilaétélancéenoctobre2011,estenfréquentationcroissanteavecmaintenantprèsde 5000 connexions par jour partout en France. Cet outil a un succès particulièrementimportantauprèsdesinternesetdesjeunesmédecins.En perspective, se pose le problème du financement pérenne de l’outil (pour l’instant,8000€/anpar l’universitéParisVII), insuffisantpourundéveloppementplusavant,sachantquelagratuitépourlesutilisateursresteunélémentsphilosophiquemajeurpourtoucherleplusgrandnombredeprescripteurspossible.Ledéveloppementultérieurprévoit:uneutilisationdesdonnéesdunombredeconnexionpar page pour obtenir une épidémiologie dynamique des infections bactériennes en soinprimaire, le passage à une application smartphone, une campagne de communicationefficacepourfaireconnaîtrel’outildetouslesprescripteursycomprisceuxquinesontpassensibilisés au problème d’antibiorésistance. Enfin une réflexion est en cours pour uneintégrationd’Antibioclicdansleslogicielsmétierdesmédecinslibéraux.Pourcelal’aidedel’HAS serait primordiale pour ajouter cet élément au cahier des charges du processusd’accréditationdeslogicielsmétier.Cetoutilestactuellementleplusabouticoncernantl’aideàlaprescriptionensoinprimaire,ilconviendradonclorsdel’élaborationdesrecommandationsfuturedeveilleràcequ’ellessoient transposables facilement sous forme d’algorithme compatible avec la structure dusite.

e-POPI:PrC.ChidiacIl s’agit de la version électronique sortie en 2014 du guide thérapeutique en maladiesinfectieuses et tropicales «LePOPI» élaboré en versionpapier depuismaintenant 30 anspar leCollègedesuniversitairesenMaladies InfectieusesetTropicales. Lecontenudecetouvragenumériqueaétérédigéparles80auteursmembresduCMIT,validéparuncomitééditorial de 13 personnes relayé par un comité scientifique qui assure une veille pour lesactualisations. Il est en indépendance totale avec l’industrie pharmaceutique, et financéintégralementparlesabonnementsindividuelsetcollectifs,cetoutilétantpayant(33€pourun abonnement individuel, abonnement collectif d’un établissement selon sa taille et lenombrede lits). Il estdisponible surunsite internet (www.epopi.fr),uneapplicationpourtabletteetsmartphoneIOSetAndroidestaussidisponiblepourlesabonnéspermettantuneutilisationhorsconnexion.Lesmisesàjourentrelaversioninternetetl’applicationsefontparsynchronisationautomatiqueentempsréel,lorsquelesmartphoneestconnectésurunréseau.Si il existepour chaquepathologieunbref rappeldeséléments cliniquesetdiagnostiquesessentiels, car «il n’existepasdebonneprescriptiond’anti-infectieux sansbondiagnosticclinique»,laconceptiondel’ouvrageestcentréesurlesaspectsthérapeutiques.L’e-POPI totalise668 fiches regroupéesencinq rubriques: infectionsparsiteouappareil,micro-organismes,anti-infectieux(antibiotiques,antiviraux,antifongiques,antiparasitaires),vaccins, antibioprophylaxie en chirurgie et accidents d’exposition au sang et aux liquidesbiologiques.Ilexisteprésde10000liensinternesentrelesfiches,etaussiexternesversdesressourcestellesquelesdocumentsofficielsHCSP,HAS,ANSM,EMA,BEH,OMS,CDC,eCDC.13 2000 à 14 5000 pages sont consultés en moyenne par mois, le site compte 1242abonnementsindividuels,45ESdont15CHU.SondéploiementenrégionestdépendantdelavolontédesESetdeleursprioritésbudgétaires.Pourquetouslesprescripteurspuissentenprofiter,ilseraitsouhaitablequetouslesESpuissentendisposer:onpourraitimaginerquelesdifférentesARSpassentuneconventionavece-POPIpourfinancerlalicencepourlesESdeleurrégion.Cet outil complet est un référentiel centralisé qui n’est donc pas customisable dans saversion actuelle et ne permet donc pas une adaptation totale aux contraintes locales.

GuidebonusageenEHPAD(Ile-de-France)etCharte«lesantibios,justecequ’ilfaut»DrR.GauzitL’OMéDITIledeFranceamisenpointunKitEHPADconcernantlebonusagedudiagnosticmicrobiologiqueetdel’antibiothérapiedanslessituationscourantesenEHPADquesontlessuspicionsd’infectionrespiratoireouurinaire,etlesplaiesouescarressurinfectées.Ils’agitd’unguidedebonnespratiquesà l’attentiondes infirmières,une fiched’informationpourles familles des résidents, et des formations à l’utilisation du Kit. Pour les infectionsurinaires, cette initiative a été évaluée dans une EHPAD: on observe une diminution pardeux du nombre d’ECBU réalisé, mais par contre le choix de la molécule et la durée detraitement n’étaient en accord avec les recommandations que dans respectivementseulement 33 et 10%. Après un deuxième tour de formation, la conformité passaitrespectivement à 45 et 33%.Une étude est actuellement en cours pour une évaluation àplusgrandeéchelle,cekitquipourraitêtrealorsdiffuséàplusgrandeéchelle.Une nouvelle campagne visant à préserver l’efficacité des antibiotiques et à limiterl’émergencedesbactériesmultirésistantesaétélancéele10novembre2015sousleslogan«les antibios, juste ce qu’il faut». Dans le cadre de cette campagne, une charte a étérédigéecomportantunvoletétablissement,àsignerparledirecteur,présidentdelaCMEetlecoordonnateurdesvigilancesd’unES,etunvoletindividuel,àafficherdanslesservicesetsignépar lespraticiens. Cette initiativeestpeucouteuse,etcetyped’actionadéjàpar lepassémontré une bonne efficacité en Californie, avec 20% de diminution de prescriptionquand un praticien s’engage par écrit personnellement. Cette efficacité est en tout cassupérieure à celle que l’on peut observer suite à un audit lourd. Malheureusement lacommunicationautourdecettecharteaété insuffisanteavecenmai2016seulement344établissementsengagés(5à15%desESselonlesrégions).Cettecharteestaussidifficileàmettre en place dans les ES de grande taille, car il y est difficile de faire signer tous lesmédecins.Enfin,l’APHPalancédesoncôtésaproprechartequisesuperposeàlapremière.Cela souligne un défaut de concertation et de centralisation des énergies qui finalementpeutêtredélétère.

Biland’activitédesréférentsantibiotiques(Grenoble)DrP.PaveseL’activitédeconseilenantibiothérapienécessiteunetraçabilitédesavisdonnésqu’ilssoienttéléphoniques, par mail, par fax, au lit du malade ou en face à face avec le médecindemandeur, pour valoriser l’activité, mais aussi pour des raisons médico-légales. Cettetraçabilitédoitêtrestandardiséecarlesmoyensetlesméthodesutiliséspourlesavisvarientenfonctiondesétablissementsetdesrégions.LegroupebonusagedesantibiotiquesdelaSPILF a donc travaillé sur un rapport d’activité standardisé du référent antibiotique, enpoussantlaréflexionsurlesitemsimportantsàenregistrerlorsdesavis,desactivitésautresdesréférents(commissions,formations…),etsurlesupportadaptéàcerapportquidoitêtresimple, de remplissage rapide, facilement accessible et facilement exploitable. Uneproposition de rapport standardisé a été élaborée à l’aide du logiciel Voozanood’Epiconcept,quiestunoutildéjà implantédans lesdifférentscentresantirabiquesetquipeutêtreutiliséviainternet,tablettesetsmartphones.Cetteplateformeestdéjàhabilitéeàhéberger des données médicales et celles-ci sont facilement exportables vers un logicield’exploitation.Ainsi,cerapportstandardisédel’activitédeconseilaététestéauCHUdeGrenoblesurunesemainecomplète,etapermisdechiffrerl’activitédeconseiltéléphoniqueenantibiotiqueà314appelsenunesemaine,dont16,2%surviennentenhorairedegarde,et9,8%conduisentàunehospitalisation.Laduréecumuléedesappelssurunesemainereprésente44H,pourdesappelsd’uneduréemoyennede9,2minutes(de2à45min).Ace formulairestandard,peuventêtreajoutésdesdonnéesplusprécisesselon le souhaitdesdifférentscentres.Acerapportd’activitédeconseil,ildevraitaussiêtreajoutéunepagesurlesautresactivitésdesréférents:

• Nombredelitdelastructuredesoin• Membresetqualificationsdel’équipeopérationnelle• Nombrederéunionsdescomitésdesanti-infectieux• Autresréunionsinstitutionnelles• Auditsréalisés• Evolutiondelaconsommationdesantibiotiques• Rechercheclinique• Actionsciblées.

Unteloutilunefois finaliséetdéployédans lesétablissementsseratrèsprécieuxà la foispourvaloriserletravailfourni,etaussiàdesfinsdebenchmarkingdesdifférenteséquipes,et les statistiques fournies alimenteraient des sessions de rencontre et de formation desréférentsenantibiotiques.

Groupe«Stratégiesdebonusagedesantibiotiques»delaSPILF,PrC.Pulcini,DrB.Castan,DrP.LespritCegroupede travailde la SPILFassure l’interfaceentre lesautorités sanitaireset la SPILFdansledomainedubonusagedesantibiotiques.Ilapourmissiondecoordonnerdesactionsde communication dans le domaine, demettre à disposition des outils utilisables par lesréférentsen infectiologie,d’organiser la journéenationaledes référentsqui sedérouleenjuin en marge des Journées Nationales d’Infectiologie de la SPILF, de proposer desformationssurlamiseenplacepratiqued’unprogrammedebonusagedesantibiotiques.Cegroupeprévoitdemettreàdispositiondesréférentsdes ‘outilspratiques’,déjàmisenplacesetquifonctionnent,afinqueleurénergienesoitpasdépenséeàréélaborerdepuislecommencementdesprojetsdéjàmontés.Ainsi,unetoolboxhébergéesurlesitedelaSPILFdevrait sous peu voir le jour, dans laquelle sera disponible du matériel de formation etd’information,des tramesd’EPP, le rapportd’activitédu référent, quipourraensuiteêtreadaptélocalementpoursonutilisationenrégion.Ilestàrappelerquedumatérieldeformationestdéjàdisponibleauniveaueuropéensurlesitedel’ESGAP(Groupedetravaildel’ESCMIDsurlebonusagedesantibiotiques)etsurlesitedel’ECDC(matérieldirectementdisponibleenfrançais).

3. RestitutiondesAteliers:Commentetavecquicoordonnerlesactionsdebonusageenrégion?Ilestprécisédansl’instructionDGS/RI1/DGOS/PF2/DGCSn°2015-212du19juin2015quelamiseenœuvredelaluttecontrel’antibiorésistanceestsouslaresponsabilitédesARSavecla nomination d’un chargé de mission sur l’antibiorésistance. Ce chargé de mission doits’assurer de la bonne collaboration régionale de l’ARS avec l’OMéDIT, le CCLIN/ARLIN, lesréférents en antibiotique, les directions des ES, l’URPS, les organismes de formationcontinue des médecins libéraux, le tout en articulation avec les centres de conseil enantibiothérapiequinesontactuellementque2reconnusinstitutionnellement,MedQualenPaysde laLoireetAntibiolorenLorraine.Lacréationd’autresCCArégionauxcommec’estactuellementlecasenNormandiesembleunenécessité.CesCCApourraientcoordonnerauniveaurégionallesactivitésdeconseil,deformationetd’éducationdansledomainedubonusage en restant des structures d’appui, aumême titre que l’OMéDIT. Pour lamédecinelibérale,uneproximitéterritorialeestindispensable,etlesstructuresd’appuisdoiventêtreenlienétroitaveclesstructuresdemédecinegénérale,pourlesimpliquerdansleprocessus,paruntransfertdecompétencequipourraits’inspirerduréseauGriveenOccitanie.La difficulté reste de pouvoir cibler les gros prescripteurs, en ville en partenariat avecl’assurance maladie: d’un côté, l’assurance maladie pourrait partager ses données pourrendre les actions pédagogiques des CCA plus ciblés, et de l’autre les CCA peuvent êtreimpliquésdanslaformationdesDAMetleursensibilisationaubonusagedesantibiotiquesetparticiperdemanièreconjointeauxcampagnesdesensibilisation.EnES,cerôlerelèveraitplutôtdescommissionsdesanti-infectieuxetdesréférentsenantibiotique.Pourcela,endehorsdelanominationdeschargésdemissionARS,ilfaudraquelesmoyensfinanciers adéquats soit répartis équitablement en région pour ce travail allant de lacoordinationrégionaleàlaproximitéimmédiatedesprescripteurs.

Quelsoutilsmettreàdispositiondespersonnesenchargedelapromotiondubonusageenrégion:supportdecommunication;guide;outilsdepilotage?Afin de mutualiser les outils et les expériences, les coordonnateurs régionaux doiventpouvoir travailler entre eux en réseau. Proposition est faite d’organiser une rencontreannuelledescoordinateurs,etdefavoriser l’utilisationde latoolboxde laSPILFpour leursdifférentesactivitésetleursévaluations.Lesoutilsàmettreàdispositiondescoordonnateurssont:unrapportd’activitéstandardisé,un agenda identifiant clairement région par régions les personnes ressources pour unecommunicationefficaceentrelesdifférentscoordonnateurs.Lesréseauxsociauxpourraientaussiêtreutilisés.Pour les référents en antibiothérapie, il serait souhaitable de mettre à disposition, desdiaporamasdeformationclefenmainpourdesFMC/DPC,desEPP,DPCetdesE-learning.Lesréférentielsd’aideàlaprescriptiondoiventaussiêtremutualisés:Antibioclicsembleleplusaboutipour lamédecinedeville.Pour lesES, lee-POPIpourraitêtreconsensuelmaisunepossibilitédecustomisationauniveaulocaleseraitsouhaitable,ainsiqu’unepossibilitéde feedback des utilisateurs vers les auteurs pour une bonne appropriation locale. Unecontractualisation entre le e-POPI et les ARS serait une solution pour la diffusion de ceréférentielpayantdanstouslesES.LesoutilsdepilotagequesontConsoResetMedQual-villemisaupointrespectivementparAntibiolor/CCLIN-EST et Medqual sont maintenant utilisés dans de nombreuses régions.Pourtant leur financement reste à la charge de la région dans laquelle ces outils ont étédéveloppés.LesdifférentsCCAànaitreet leursARSdevraientpouvoircontractualiseravecMedQualetAntibiolorpourqueledéveloppementdecesoutilsnesoitpasuniquementàlachargedeleurrégiongénitrice.

Commentpromouvoirlebonusageauprèsdetouslesprescripteursetdelapopulation?Le message d’usage raisonné des antibiotiques est un message universel s’adressant aucoupleprescripteur/usager.Ildoitmettreenvaleurl’intérêtcollectifmajeurevisàvisd’unintérêt individuel parfois discutable. Cemessage doit être accrocheur, percutant, commepeuvent l’être les campagnes anti-tabac ou celles de la prévention routière. Les réseauxsociauxdoiventêtreutilisésils’agitmaintenantdumoyendecommunicationprivilégiédesjeunesprescripteursetusagers.Le message à destination des prescripteurs via les FMC, l’assurance maladie, le ConseilNationaldel’OrdredesMédecins,lesPairsetleSociétésSavantesdoitêtreparticulièrementciblé sur: la non prescription et ses implications comportementales (les antibiotiques nedoivent pas être prescrits à visée anxiolytique pour le médecin), les techniquesd’explications de non prescription (utilisation de l’ordonnance de non prescriptionantibiotique,argumentairedenonprescription).Pour les usagers, l’information pourrait être relayée via des collectifs d’usagres (parexemple,LeLIEN).L’écoleestunlieuprivilégiépourdesséancesdesensibilisation:IlexistesurlesiteECDCunprogrammepédagogiqueE-BUGs’adressantauxélèvesniveauCM1/CM2oucollège,pouvantêtreintégrédansleprogrammescolairedesenseignants.Uneapproched’éducation thérapeutique des usagers doit aussi être réalisée par l’intermédiaire depharmaciensetIDEformés.