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GUIDE POUR PREVENIR LES EXPOSITIONS PROFESSIONNELLES AUX GAZ ET VAPEURS ANESTHESIQUES

Document réalisé par le groupe pluridisciplinaire :"ANESTHESIE ET QUALITE DE L'AIR"

ème(3 édition)

GUIDE POUR PREVENIR LES EXPOSITIONS PROFESSIONNELLES AUX GAZ ET VAPEURS ANESTHESIQUES

Document réalisé par le groupe pluridisciplinaire :"ANESTHESIE ET QUALITE DE L'AIR"

ème(3 édition)

AVANT-PROPOS

Gaz et vapeurs anesthésiques sont largement présents dans les locaux desoins. Produits chimiques volatils, ils sont utilisés pour leurs effets à concentrationthérapeutique. Sans précautions particulières, il existe une imprégnation des salariésvoire un risque d’effets sur la santé. Pour 1 ‘éviter, il y a lieu de veiller à la qualité del’air et de maintenir les expositions aux niveaux les plus bas techniquementpossibles.

Ce guide a pour objet de :

✧ faire connaître les niveaux d’expositions existants,

✧ aider à comprendre les effets sur la santé,

✧ présenter les repères réglementaires,

✧ se familiariser avec la démarche d’évaluation et de maîtrise du risquechimique,

✧ aider à déterminer un plan d’action.

Ce guide est destiné à toutes les personnes concernées par l'hygiène et lasécurité dans les établissements de soins : directeurs, médecins anesthésistes-réanimateurs, directeurs des soins infirmiers, pharmaciens, responsables techniques,médecins du travail, membres de C.H.S.C.T.

Un deuxième document informatif succinct (8 pages) est également disponible,destiné à faciliter l’information d’un plus large public.

Ce guide a été réalisé par un groupe de travail qui a eu la volonté de mettre encommun savoirs et expériences composé de professionnels de la prévention et deprofessionnels de santé dont les représentants de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation. Il accueillera avec attention toutes les remarques et propositions quilui seront transmises.

Groupe pluridisciplinaire : “ANESTHESIE ET QUALITE DE L’AIR”

Docteur Louis BARREMédecin-Conseil, Direction du Service Médical de la région Ile deFrance, CNAMTS

Marie-Claude BENAOUDACadre Infirmier Supérieur, SIRIF, Ecole Régionale des Infirmiers-Anesthésistes, Saint-Germain en Laye

Dr Christine BRETONConseiller Médical, Unité d’Hygiène Industrielle, Prévention desRisques Professionnels, CRAM Ile-de-France

Dr Jean-Bernard CAZALAAAnesthésiste à I’Hôpital Necker, Vice Président de la CommissionNationale de matériovigilance, membre du Comité Sécurité de laSociété Française d’Anesthésie-Réanimation

Pr François CLERGUEChef de Service d’Anesthésie-Réanimation de I’Hôpital Cantonal deGenève, Ex Président du Comité Sécurité de la Société Françaised’Anesthésie-Réanimation

Hervé CLERMONTContrôleur de Sécurité, Prévention des Risques Professionnels,CRAM Ile-de-France

Pr Françoise CONS0Professeur de Médecine du Travail, Chef du Service de PathologieProfessionnelle, Hôpital Cochin, AP-HP

Dr Sylvaine CORDIEREpidémiologiste, Chercheur à l’Unité INSERM 170 de Recherchesépidémiologiques et statistiques sur l’environnement et la santé

Georges CROATTOIngénieur Conseil Responsable de l’Unité Hygiène Industrielle,Prévention des Risques Professionnels, CRAM Ile-de-France

Pr Sylvain DALLYProfesseur de Toxicologie et Médecine Légale, Hôpital FernandWidal, AP-HP

Michel DELFOSSEIngénieur Conseil Responsable du Centre de Mesures Physiques,Prévention des Risques Professionnels, CRAM Ile-de-France

Dr Brigitte DIERSToxicologue, UPS 831 - I.C.S.N., C.N.R.S., Gif sur Yvette

Corinne DOGANContrôleur de Sécurité, Laboratoire de Toxicologie Industrielle,Prévention des Risques Professionnels, CRAM Ile-de-France

Dr Madeleine ESTRYN-BEHARMédecin du Travail, Hôpital Saint-Louis, AP-HP

Pr Marc FISCHLERChef de Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Foch, Suresnes

Sylvie FOUGEREIngénieur Biomédical au Bureau d’Etude Technique desEquipements Biomédicaux de I’AP-HP (BETEM)

Dr Elisabeth GABARRAMédecin du Travail, Hôpital Laënnec, AP-HP

Eric JULLIANIngénieur chargé du secteur “Anesthésie-Réanimation-Urgences”,Bureau EMl, Direction des Hôpitaux, Ministère du Travail et desAffaires Sociales

Jacques LAUREILLARDIngénieur Conseil Responsable du Laboratoire de ToxicologieIndustrielle, Prévention des Risques Professionnels, CRAM Ile-de-France

Dr Marie-Françoise MAILLARDMédecin du Travail, Hôpital Antoine Beclère AP-HP, Clamart

François MARANNEContrôleur de Sécurité, Prévention des Risques Professionnels,CRAM Ile-de-France

Didier MARCELINEx Responsable du Service Environnement et Conditions de Travail(SECT) à la Direction de I’Equipement et du Système d’Information(DESI) de I’AP-HP

Claude MICHELIngénieur Conseil, Centre de Mesures Physiques, Prévention desRisques Professionnels, CRAM Ile-de-France

Michel MONTAMATChef du Département Références et Essais Chimiques auLaboratoire National d’Essais, Paris

Dr François MORINChef de Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Saint-Joseph,Paris

Pr Yves NIVOCHEChef de Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Robert DebréAP-HP Paris, membre de la Sous-Commission Anesthésie-Réanimation, de la Commission Nationale de Matériovigilance,membre du Comité Sécurité de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation

Patrick PLASSAISIngénieur Régional de I’Equipement Sanitaire et SocialDirection Régionale de l’Action Sanitaire et Sociale d’lle de France

Docteur Elisabeth ROBERTMédecin Directeur de l’Institut Européen des Génomutations, Lyon

Pr Denis SAFRANChef de Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Laënnec, AP-HP Paris, membre de la Sous-Commission Anesthésie-Réanimationde la Commission Nationale de Matériovigilance, Président duComité Sécurité de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation

Dr Marie-Joseph SAUREL-CUBIZOLLESChercheur épidémiologiste, Unité INSERM 149 de RecherchesEpidémiologiques sur la santé des femmes et des enfants

Dr Michel VIGNIERChef de service d’Anesthésie-Réanimation du Centre HospitalierFrançois Quesnay, Mantes la JolieVice président du Syndicat des Anesthésistes-Réanimateurs desHôpitaux Non Universitaires

Raymond VINCENTChimisteInstitut National de Recherche et de Sécurité - Nancy

Pour tout renseignement ou commande de documents, plaquette d’information ou guide méthodologique(gratuits), veuillez prendre contact auprès de :

CRAM ILE DE FRANCEService Prévention des Risques ProfessionnelsUnité d’Hygiène Industrielle et Pathologie Professionnelle

17/19 Place de l’Argonne - 75019 PARIS☎ 01.40.05.38.30 - Fax : 01.40.05.38.84

SOMMAIRE

● I Connaissance du risque1.1 L’anesthésie - Description, principes et définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

- Les phases de l’anesthésie- Le matériel- Les différents systèmes d’administration des gaz aux patients- Avantages et inconvénients des différents systèmes en terme de pollution

1.2 Les effets sur la santé et l’environnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.3 Repères réglementaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16- Les principes généraux de prévention- Les valeurs limites d’exposition professionnelle recommandées- L’aération et l’assainissement des locaux de travail- Les dispositifs médicaux

1.4 Evaluation des expositions professionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20- Données de la littérature- L’expérience de la CRAM Ile de France

◆ II Guide méthodologique d’évaluation de la pollutionVeiller à la qualité de l’air des locaux où sont utilisés des gaz anesthésiques . . . . . . . . . . 38

2.1 Observer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2.2 Evaluer les expositions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44- Evaluation qualitative- Mesurage des niveaux d’exposition aux gaz anesthésiques- Mesurage de la ventilation générale des salles d’opération

2.3 Recueil des données médicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

■ III Maîtriser la pollution3.1 Appliquer les bonnes pratiques d’anesthésie.. .................................................... 50

3.2 Adapter les locaux de travail.. ................................................................................ 52

3.3 Le personnel.. .......................................................................................................... 54

3.4 Evaluation de l’action et suivi du plan .................................................................. 54

Annexe : Détail de la méthode 6 développée par le Laboratoire de Toxicologie Industrielled e la CRAM Ile de France . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5

!iiQ Bibliographi e ................................................................................................................. 5 7

Lxl Adresses utile s ............................................................................................................... 6 2

I. CONNAISSANCE DU RISQUE lUtilisations et circonstances d’exposition

l Les lieux et locaux où sont administrés des anesthésies dans le respect desbonnes pratiques médicales sont les suivants :

- blocs opératoires (salles d’opération et locaux annexes),- salles d’endoscopie,- salles de radiologie interventionnelle,- salles d’lRM et scanner,- salles d’exploration hémodynamique,- salles de naissance,- salles d’hospitalisation où sont réalisés des gestes douloureux,- cabinets dentaires (pratique peu répandue en France),- salles d’opération destinées aux animaux,- locaux où sont entretenus les respirateurs et cuves à halogénés.

l Ce document développera essentiellement l’exposition aux gaz anesthésiquesdans les blocs opératoires.

Nous nous limiterons à l’étude de

Deux types distincts d’anesthésiepeuvent être mis en œuvre :

- anesthésie locale ou loco-régionale,

- anesthésie générale utilisant sou-vent l ’ inhalat ion de gaz et/ouvapeurs anesthésiques.

L’usage de l’expression gaz anes-thésiques implique l’utilisation duprotoxyde d’azote, de formule N,O(encore appelé oxyde nitreux ouhémioxyde d’azote) ; ce dernier nepermet pas à lui seul de réaliserl’anesthésie.

L’expression vapeurs anesthésiquescorrespond aux agents volatilshatogénés autrefois éther, chloro-forme, actuellement halothane, iso-flurane, enflurane, desflurane,sévoflurane.

Résumé des principales caractéristiques physico-chimiques des produits utilisés

Formules de conversion ppm - mg/m3 :

. valeur en mg/m3 = valeur en ppm x masse m”‘aire24,45

. valeur en ppm = valeur en mg/m3 x24,45

masse mo la i r e

Tableau 1

Quelques données chiffrées :

On estime à environ 10.000 le nom-bre de salles d’opération en fonctiondont 5.820 en secteur privé (EtudeMinistère de la Santé, 1991), 8.000sont consacrées à la chirurgielourde. En secteur privé, on sait qu’ile x i s t e e n moyenne 5 salles/établissement et le nombre moyend’opérations par salle est d’environ2/jour [2].

Les données les plus récentesrévèlent que l’activité anesthésique aaugmenté et évolué, ce qui pourraitévoquer une tendance à I’augmen-tation de l’exposition aux gaz etvapeurs anesthésiques malgré I’évo-lution des techniques.

Selon une enquête de la SociétéF r a n ç a i s e d’Anesthésie e t d eRéanimation, environ 8 millionsd’anesthésies ont été réalisées enFrance en 1996, soit uneaugmentation de 120% par rapportà la précédente enquête deI’INSERM effectuée en 1980. 13,5%de la population est anesthésiéechaque année et dans 77% des cas,il s’agit d’anesthésies générales. Cesanesthésies sont réalisées pour 16%d’entre elles dans les CHU, 20%dans les CHG, 6% dans les PSPH,58% dans les cliniques privées.

’ Sous forme de gaz à température ambiante 2 Sous forme de liquide à température ambiante

5

a 1.1 - L’anesthésie : Description, principes et définitions

La durée d’intervention est deuxfois plus longue dans les CHU(médiane : 80 minutes) que dansles cliniques privées (médiane :40 minutes). Les inductions y sontdonc plus nombreuses.

La chi rurg ie ne représentedésormais que 70% des actesjustifiant une anesthésie contre90% en 1980 soit environ 6 millionsd ’ac tes se répartissant entrechirurgie orthopédique (1/4),obstétrique (500 000 actes),ophtalmologie (activité qui aquadruplé atteignant 443 000 actes),chirurgie digestive (306 000 actes) etchirurgie ORL.

Ces actes sont réalisés dans 80%des cas sous anesthésie générale(AG) et sédation avec dans 61% descas une intubation trachéale et 12%des cas un masque laryngé. Uncircuit avec réinhalation des gaz

1.1.1. Les phases del’anesthésie

Nous citerons, ici et ultérieurementcomme document de référence lesRecommandations adoptées à partirde 1988 par la Société Françaised’Anesthésie e t de Réan imat ionnotamment la Recommandationconcernant l’appareil d’anesthésie etsa vérification avant l’utilisation [3].

On peut distinguer plusieurs phasesde l’anesthésie :

- L’induction : phase de perte deconscience, se pratique générale-ment au masque, sous oxygène pur,avec un agent anesthésique intravei-neux. Le protoxyde d’azote peut êtreutilisé à la fin de cette phase (entre50 et 70 % du mélange N,O/O,).Chez l’enfant, l’induction est souventréalisée au masque à l’aide d’halo-génés.

Le mélange gazeux est fourni soitpar un circuit accessoire (dit circuit

expirés est utilisé chez 42% despatients dont l’anesthésie comporteun halogéné et dure plus de60 minutes. L’utilisation desanesthésiques volatiles aaugmenté (77% des AG en 1996contre 49% en 1980).

Le nombre d’anesthésies réaliséesen 1996 pour des patientsambulatoires est d’environ2 millions (27% de l’ensemble) soit12 fois plus qu’en 1980. Les actessont de type ch i rurg ie ORL etorthopédique (54%) et endoscopiquedans 38% des cas. II s’agitgénéralement d’actes courts, 50%des anesthésies durant 20 minutesau moins.

Les anesthésies pour endoscopiedigestive représentent 16% del’activité totale soit 1 200 000 actes,c’est à dire 50 fois plus qu’en 1980.Elles ont lieu dans 74% des cas en

d’induction) en partie indépendant del’appareil d’anesthésie soit par I’appa-reil d’anesthésie mis alors en positionmanuelle.

- La phase d’entretien : Le mélangegazeux est fourni au patient par I’ap-pareil d’anesthésie soit par I’inter-médiaire d’une sonde d’intubationtrachéale, soit par un masque pourles interventions de courte duréeainsi que pour celles pratiquées surles jeunes enfants. Le mélange anes-thésique est composé d’oxygène etde protoxyde d’azote ; le taux d’oxy-gène ne pourra jamais être inférieur à21 % (les concentrations respectivesde ces deux gaz sont souventproches de 50 %).

Le mélange est fréquemment addi-tionné de 0,5 à 3 % d’un anesthési-que halogéné :

. halothane (FluothaneB), actuel -lement plus particulièrement utiliséchez l’enfant en bas âge (l-3 %),

clinique privée et sont généralementréalisées au masque.

L’ensemble de ces données faitapparaître :

- une augmentation importante del’activité,

- une augmentation relative del’utilisation des anesthésiquesgazeux halogénés,

- une augmentation des actes courtstels les endoscopies ou les actesambulatoires.

II semble donc essentiel que cesac tes se réa l isent dans desconditions satisfaisantes notammenten matière de qualité de l’air deslocaux de travail.

isoflurane (Forane@), le plus fré-quemment utilisé aujourd’hui (1-3 %),

enflurane (EthraneB), quasi aban-donné (1-3 %),. desflurane (Suprane@) (5-12 %),

sévoflurane en cours d’AMM(3-5%).

Le débit total du mélange anesthé-sique nécessaire au patient est de 6à 12 l/min pour un adulte. Le patientabsorbera environ 0,25 Vmin d’oxy-gène e t 0,25 Vmin de protoxyded’azote et rejettera le complémentdans l’air expiré.

- La fin de l’anesthésie: I’adminis-tration des gaz halogénés est inter-rompue avant la fin de l’intervention,puis on supprime le protoxyde d’azotepour terminer en oxygène pur.

- La phase de réveil doit se déroulerdans une salle spécifique. Le patientcontinue à exhaler les gaz (30’ aprèsla fin de l’anesthésie, il est estimé que80 % du pro toxyde d ’azote es téliminé pendant cette phase).

I/min.

6

1.1 - L’anesthésie : Description, principes et définitions a

1.1.2. Le matériel

L’insufflation du mélange gazeux et l’expiration sa font parl’intermédiaire de la machine d’anesthésie qui est reliée àdes sources de gaz : oxygène, protoxyde d’azote, parfoisa i r (pour mémoi re , couleurs des canalisations :blanc = oxygène, bleu = protoxyde d’azote, vert = videmédical, noir rayé blanc = air médical) et comporte :

- un mélangeur,- un vaporisateur, cuve d’évaporation de composé halo-géné, avec doseur (une cuve par composé),- un ventilateur: pompe à soufflet, mue par un moteurélectrique en général, parfois pneumatique,un circuit inspiratoire et un circuit expiratoire, la circula-tion des gaz étant déterminée par un système de valves.Selon qu’il y a réinhalation ou non, il s’agit d’un circuit ditfermé ou ouvert,- le mélange gazeux est administré au patient au traversd’un masque, d’une sonde d’intubation ou d’une canule detrachéotomie.

Remarque: II est évident que la description que nousvenons de faire est très schématique ; il faudrait y ajouterdes dispositifs humidificateur et réchauffeur de gaz (lemélange est saturé en vapeur d’eau à une températureproche de 37” C), un piège à eau, des filtres, un ballon,des capteurs de pression, des sondes, des analyseurs, unabsorbeur de CO2...

Schéma des constituants d’un appareil d’anesthésieFigure 2

7

I/min.

7

0 1.1 - L’anesthésie : Description, principes et définitions

1.1.3. Les différents systèmes d’administration des gaz aux patients

En fonction des éléments du circuit respiratoire, nous allons définir les systèmes couramment observés :

1.1.3.1. La ventilation par I’intermédiaire d’un masque

Anesthésie au masque L’apport du mélange gazeux peut se faire selon deuxmodalités :

soit à l’aide du circuit accessoire ; les gaz expiréssont dans ca cas rejetés dans la salle à moins quel’on utilise des masques à double enveloppe décritsdans la littérature étrangère et permettant unerécupération partielle des gaz expirés(commercialisés en France par BERNERMEDICVENT@$

-soit à l’aide de l’appareil d’anesthésie en positionmanuelle, les gaz expirés transitent alors par labranche expiratoire, sont récupérés par l’appareild’anesthésie et peuvent être évacués par un systèmed’évacuation des gaz anesthésiques (SEGA).

1 .1.3.2. Le circuit sans réinhalation de gaz (circuit ouvert)

1

Le mélange gazeux expiré peut être soit rejeté dansla salle, soit récupéré par un SEGA présenté ci-après.Dans le cas d’un rejet dans la salle, certains ontproposé, pour réduire la pollution, de faire passer lesgaz expirés à travers une cartouche de charbon actifcapable de piéger les halogénés mais non leprotoxyde d’azote. II faut signaler toutefois que cescartouches de charbon actif sont très rapidementsaturées en halogénés et donc perdent leur efficacité.

1.1.3.3. Le circuit avec réinhalation à bas débit de gaz frais (circuit fermé)

Le patient est intubé.

Dans un circuit fermé, le mélange gazeux expirépasse sur une cartouche de chaux sodée destinée àretenir le gaz carbonique rejeté par le patient. Lemélange est alors totalement recyclé. L’alimentationdu circuit en gaz neuf est faible (de l’ordre de 5% desdébits mis en oeuvre en circuit ouvert), ce quiimplique que le débit rejeté dans la salle se situe dansune fourchette de 0.3 à 1 I/min.

8

1.1 L’anesthésie : Description, principes et définitions a

Entre le circuit ouvert et le circuit fermé, il existe touteune gamme d’intermédiaires utilisant des débitsvariables. On les nomme les circuits “semi-fermés”.Seule une partie du mélange est “recyclée” vers lecircuit inspiratoire, l’autre partie (15 à 40%) est rejetéedans la salle, le plus souvent après passage sur unecartouche à charbon actif.

Le mélange gazeux expiré peut également êtrecanalisé hors de la salle par un dispositif decaptage/évacuation passif sans extractionmécanique.

1.1.3.4. Le Système d’Evacuation des Gaz Anesthésiques (SEGA)

Système d’Evacuation des Gaz anesthésiques

E=+m Le mélange gazeux expiré est canalisé hors de lasalle, vers un réseau mis en dépression par de l’aircomprimé, distinct du réseau d’air médical, parl’intermédiaire d’un dispositif à venturi.

Rappelons que le branchement sur le circuit de videde l’établissement est interdit par la circulaireDGS/5D307 du 28 Août 1989 relative à l’évacuationdes gaz anesthésiques des salles d’opération [4].

1.1.4. Avantages etinconvénients des différentssystèmes en terme depollution

L’émission des gaz halogénés et deprotoxyde d’azote est environ 10 foisplus importante en circuit ouvertqu’en circuit à faible débit de gaz

frais (circuit “fermé”). Dans le casd’une ventilation en circuit ouvert, larécupération des gaz expirés et laventilation générale des locauxs’imposent donc avec encore plus deforce que lors de l’utilisation d’uncircuit fermé.

Le parc de machines d’anesthésiepouvant fonctionner en circuit fermé

représente aujourd’hui près de 60%des appareils d’anesthésie [5].

En dehors de l’installation d’un cir-cuit d’air comprimé spécifique avecrejet extérieur, un dispositif d’éva-cuation des gaz anesthésiquesreprésente un investissement infé-rieur à 15.000 F par site d’anes-thésie.

I/min.

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a 1.2 - Les effets sur la Santé

Cette exposition chronique à faibledose intéresse essentiellement lepersonnel hospitalier : anesthésistes,chirurgiens, infirmiers, sages-femmes, vétérinaires et, dans cer-tains pays anglo-saxons, les chirur-giens-dentistes. L’étude de la toxicitéchronique des halogénés et celle duprotoxyde d’azote sont difficilementdissociables car ces composés sontgénéralement associés lors d’uneanesthésie.

Un certain nombre de travaux onttenté de préciser les effets sur lasanté :

J effets neurologiques,

J effets sur la reproduction,

J effets cancérogènes,

J effets hépatiques, hématologi-ques, rénaux.

Plusieurs contraintes sont inhé-rentes aux études épidémiolo-giques à savoir des difficultésméthodologiques (cohortes rétro-spectives, réponses par ques-tionnaires et/ou interviews), desincertitudes concernant lesniveaux d’exposition ou la défini-tion des groupes témoins. Toutceci contribue à expliquer que lesrésultats des travaux menéssoient quelquefois contradic-toires. De plus, le lien de causalitédirect avec l’exposition aux gazanesthésiques ne s’impose pastoujours compte tenu de lapolyexposition professionnelle(formol, oxyde d’éthylène, rayon-nements ionisants, stress, horai-res de travail, posture debout pro-longée...).

Notons que les travaux les plusrécents ont tenté de prendre encompte ces facteurs confondants. Ilsprésentent une meilleure évaluationdes expositions, cherchant à établirdes corrélations dose effet. Ils ont eutendance à confirmer la nécessité derespecter des valeurs seuils d’expo-sition professionnelle et à proposer

1 0

des indicateurs biologiques d’impré-gnation pour le contrôle et le suivi deces expositions professionnelles.

1.2.1 - Effets neurologiques etcomportementaux

P Effets neurologiques périphé-riques

l Le mécanisme d’action à l’originedes effets médullaires et neurolo-giques du protoxyde d’azote est soninteraction avec la vitamine B12,cofacteur de la méthionine synthé-tase (KOBLIN) [6,7]. L’inactivation decette enzyme de synthèse de laméthionine conduit à une carence enméthionine et tétrahydrofolate d’oùa l té ra t ion du métabo l isme despurines et des folates. Cette toxicitéest réversible par l’administrationd’acide folinique (MAZZE) [8].

l A fortes doses et par interactionavec le métabolisme de la vitamineB12, le N,O peut générer un tableaude polyneuropathie sensitivo-motriceet de myélopathie de type sclérosecombinée de la moelle [9], tableauneurologique retrouvé par LAYZER[10I chez 15 professionnels(14 dentistes et 1 hospitalier) mais13 sujets sur 15 avaient une toxico-manie déclarée au N,O en plus deleur exposition professionnelle. Lesdeux sujets non toxicomanes accu-saient une forte exposition : l’un àcause d’une fuite du système, l’autretravaillant sans système d’évacua-tion. La relation avec le N,O futaffirmée après élimination d’unecause toxique ou métabolique, amé-lioration des sujets après suppres-sion du N,O et enfin rechute aprèsnouvelle exposition.

l Chez les salariés ayant des expo-sitions professionnelles importantes,plusieurs auteurs ont décrit desmanifestations neurologiques péri-phériques à type de dysesthésies.COHEN, 1980 [1 1] montre un excèsde dysesthésies et une diminution dela force musculaire chez le personnelexposé au protoxyde d’azote dansun hôpital dentaire. Cet auteurévoque un effet dose, les symp-

tômes étant d’autant plus souventrapportés que le niveau d’expositionest élevé (de 1,8 à 4,4 fois plusfréquents). Une étude rapportée parEDLING, 1980 [12] a montré unexcès de dysesthésies chez lesinfirmières anesthésistes. ESTRYN-BEHAR, 1993 [13] recueille chez lepersonnel de chirurgie pédiatriquedont les expositions sont élevées(évaluées pour I’halothane à 32 ppmpour les anesthésistes et 8 ppm pourles chirurgiens et infirmières), deuxfois plus de dysesthésies que chezles témoins non exposés.

P Effets neurologiques centraux

l Exposition aiguë

l A concentration anesthésique, ilsprovoquent :

- une action dépressive sur I’en-semble des centres du systèmenerveux central d’où une diminutiondes fonctions de coordination,d’éveil, vigilance, tonus musculaire,motricité,- une diminution du métabolismecérébral,- une vasodilatation artérielle avecun accroissement de la pressionintracrânienne,- une diminution de l’excitabilité desneurones cérébraux hormis I’enflu-rane qui provoque des modificationsnotab les de I’électroencéphalo-gramme,- le protoxyde d’azote a un effetdopaminergique observé chez I’ani-mal à 5.000 ppm mais parfois dès50 ppm.

l A faible dose, le mécanisme d’ac-tion du protoxyde d’azote serait lié àson action sur les neurotransmet-teurs : 50 ppm altèrent les tauxd’amines biogènes au niveau cen-tral, en particulier norépinéphrine,dopamine, sérotonine (ABDULKAREEM, 1991) [14]. Ce moded’action a été décrit pour les solvantsorganiques, avec la production demétabolites intermédiaires réactifsau niveau tubéro infundibulaire etdes changements endocriniensassociés, tels l’augmentation desécrétions de prolactine (ARFINI,1987) [15].

1.2 - Les effets sur la Santé a

l Exposition subaiguë

Pour les concentrations correspon-dant aux expositions profession-nelles, les effets sur le psychismesont controversés.

l C’est l’étude de BRUCE et BACH[16] menée sur des volontaires sainsdémontrant une diminution desréflexes avec 50 ppm de N,O asso-ciés ou non à 1 ppm d’halothane etl’absence d’effet à 25 ppm de N,Oqui a servi de base à la détermina-tion des concentrations maximalesadmissibles aux Etats Unis, valeursreprises par la circulaire française.Cependant, BRUCE lui-même aremis en question les résultats deses travaux [17] et les tests deperformance psychomotrice réalisésultérieurement par les différentsauteurs chez des volontaires tendentà établir une concentration maximalesans effet à 10% environ(10.000 ppm) [18,19].

l Ainsi, d’autres travaux expéri-mentaux menés chez des volontairessains n’ont retrouvé des effets aigusqu’à concentration subanesthésique.C’est pour une exposition à 30 % deN*O, soit la concentration subanes-thésique administrée en dentisterieet chirurgie ambulatoire queGARFIELD, 1975 [20] observe uneélévation du temps de réaction autest, un déficit de l’attention soute-nue, de la mémoire immédiate, destroubles de l’humeur.COOK, 1978 [21] ne met en évi-dence des déficits aux tests deréaction complexe et de mémoireimmédiate que pour des concen-trations de 20-30 % de N,O ou0,02 % d’halothane.Selon ALLISON, 1979 [22], le débutd’allongement du temps de réactionaudiovisuel se situe pour une admi-nistration de N,O comprise entre8 % et 12 % (so i t env i ron100 000 ppm).VENABLES, 1983 [23] n’obtient pasde modification des performancesaux tests pratiqués chez des étu-diants exposés à 50 ppm de N,Opendant 4 heures. Cependant, I’au-teur signale que lui sont rapportées,

de façon significativement plus éle-vée, des manifestations telles quetroubles de l’humeur, impression defatigue physique et mentale, sensa-tion d’endormissement, soit destroubles semblables à ceux observéschez les salariés exposés à defaibles doses de solvants.

l Exposition chronique

l Chez le personnel exposé,SYNDER, 1978 [24] ne retrouve pasde déficit aigu réversible à partir det e s t s r é a l i s é s e n début/fin d esemaine chez des personnels expo-sés comparés à des témoins. Parcontre, il note que les sujets contrô-lés ont globalement de meilleursrésultats à l’ensemble des tests sanscependant mettre en évidence delien étroit avec la durée d’exposition.

KORTTILA, 1978 [25] a étudié desvolontaires et des salariés finlandaisfortement exposés en halogénés etN,O (moyenne ambiante de N,Osituée entre 260 et 720 ppm). Si lesrésultats des tests sont détérioréschez les volontaires, ils sont, chezles salariés, mei l leurs que lestémoins. L’auteur émet l’hypothèsed’un phénomène de tolérance déve-loppé par le personnel de bloc lecomparant à celui observé avecl’alcool.

Plus récemment, LUCCHINI [26, 27,281 a réalisé des tests chez dessalariés soumis à une expositionmodérée (50 ppm) dont il a mesurél’imprégnation par le dosage de N,Ourinaire. Comparés à eux-mêmespendant une période sans exposi-tion, il obtient d’une part des altéra-tions au test de réaction simple duSPES (Swedish PerformanceEvaluation System), d’autre part uneaugmentation de la sécrétion deprolactine en faveur de l’activation dutonus adrénergique, évoqué pré-cédemment et connue chez lessalariés exposés aux solvants.

En France, SAUREL-CUBIZOLLESet Coll., 1992 [29] ont conduit uneenquête par questionnaire et relevédes conditions de travail auprès depersonnels soignants (557 exposés/566 témoins). Ils ont recueilli de

façon significativement plus fré-quente la notion de fatigue et iden-tifié la survenue d’un syndromedit neuropsychologique à savoir lecumul d’au moins deux des troissymptômes suivants : céphalées,vertiges, ralentissement desréactions. Sa survenue est corréléeà l’intensité de l’exposition appréciéeà partir de l’activité opératoire et d’unindicateur, le taux de renouvellementde l’air de la salle.

En Allemagne, HAGEMANN et Coll.[30] ont suivi 22 blocs opératoires,interrogé 102 anesthésistes etrecueilli les plaintes suivantes :fatigue (68%), épuisement général(53%), irritabilité (26%), difficulté àconduire (19%), céphalées (17%),trouble de la concentration (8%).

Ils ont contrôlé la pollution pendant200 jours et ont mesuré en pédiatrie,des niveaux d’exposition toujourssupérieurs à la valeur moyennepondérée d’halothane (5 ppm), uneexposition moyenne au protoxyded’azote de 280 ppm avec des picssupérieurs à 560 ppm. Ayant réalisépendant 3 jours électroencéphalo-grammes et débits sanguins céré-braux chez des anesthésistes, ils ontmis en évidence une augmentationcroissante des ondes a dans lesrégions occipitales, ce, entre débutet fin de poste et entre Jl et J3.

Au total, /es effets sur le psychismesont controversés : de la réductiondes performances psychiques etsensorielles jusqu’à l’absence d’effetdémontré pour des taux moyensd’exposition en passant par desimples ralentissements des réac-tions psychomotrices, tout a étédécrit dans la littérature, ce qui nepermet pas d’apporter une conclu-sion univoque mais incite à la pour-suite des travaux.

11


1.2.2 - Effets sur lareproduction

Rappelons que près de 60 % desanomalies congénitales n’ont pasd’origine identifiée et de nombreuseséquipes discutent la place des subs-tances présentes dans I’environne-ment général ou professionnel dansl’apparition de certaines anomalies[31, 32, 33, 34].

II est difficile de déterminer si I’ex-position aux gaz anesthésiques a ounon des effets sur la reproductionhumaine. Cette difficulté tient àplusieurs facteurs. Devant un acci-dent de la reproduction (subfertilité,avortement spontané, malformation,mort néonatale, . ..). il est toujoursdifficile sinon impossible d’établir unlien de causalité avec l’expositionaux agents chimiques. De plus, leseffets à rechercher peuvent, pour unmême gaz, varier suivant la dose etla période d’exposition par rapportau développement embryofoetal ;enfin, il faut tenir compte d’uneéventuelle interaction de l’expositionprofessionnelle avec des facteursgénétiques et/ou environnementauxd’autres sources. Ainsi, pour analy-ser le risque d’avortement spontanéfaudra-t-il tenir compte par exemplede l’âge de la mère, de sa consom-mation de tabac (qui augmente lerisque de 80% [35]) et de saconsommation d’alcool (3 verres devin par jour augmente le risque de250% [36]). Enfin, lorsqu’on étudieles fausses-couches spontanées, ilfaut être sûr de pouvoir tenir comptedes I.V.G., qui sont parfois signaléescomme des fausses-couches par lespersonnes interrogées.

L’observation de VAISMAN, en 1967[37], d’un excès d’avortements spon-tanés dans un groupe de femmesanesthésistes a eu le mérite d’attirerl’attention sur la présence dans cemilieu d’agents potentiellement dan-gereux : les gaz anesthésiques, maisaussi divers types de solvants, et lesrayons X. Au moins douze étudesont été conduites par la suite, dansdivers pays, qui suivaient le plussouvent la même méthodologie :cohorte rétrospective, investigationdes expositions professionnelles et

12

des issues de grossesse par ques-tionnaire. Neuf sur douze trouvent unrisque significativement augmentéd’avortements spontanés par rapportà une population témoin (de 1,2 à3,7), quatre montrent également unexcès de malformations congénitales(de 1,2 à 4,2).

La méthodologie de ces étude a étédiscutée par TANNENBAUM [38].Cependant, les études plus récentes,sauf ce l le de SCHENKER [39],mettent en évidence un risque de 1,2à 2,9 pour les avortements spon-tanés, quatre études sur cinq mon-trent un accroissement du risque demalformations congénitales.

L’analyse de ces résultats sembledonc suggérer qu’il existe ou qu’ilexistait dans l’environnement desfemmes exposées professionnelle-ment aux gaz anesthésiques, dessubstances (anesthésiques, formol,rayons X) ou des conditions detravail (stress, station debout pro-longée) susceptibles d’entraîner unaccroissement du risque d’avorte-ment spontané et peut être de mal-formation congénitale. Ceci doit êtrepondéré par le fait que I’historiqueobtenu par questionnaire est sensi-ble au biais de mémorisation et queles résultats sont le reflet d’uneexposition passée éventuellementdifférente de la situation actuelle.

Une étude cas-témoins (2 groupesde 100 salariés) conduite sur lesrisques périnataux des personnelsdes blocs opératoires a retrouvé unefréquence plus élevée d’avortementsspontanés précoces chez lessalariés exposés, constatant éga-lement des contraintes physiques etun tabagisme un peu plus important[39bis].

R O W L A N D [40] a r é a l i s é u n eenquête par questionnaire auprès de7000 assistantes dentaires âgées de18 à 39 ans en Californie. II a mis enévidence une diminution de la ferti-lité uniquement chez les femmesexposées à des concentrationélevées de Ns0 estimées à 500 ppmet des durées d ’expos i t ion de5 heures et plus par semaine.De même, il signale une augmenta-tion du risque d’avortement spontané

(RR = 2,6 [1,3-5,0]) pour les femmesexposées au N,O 3 heures ou pluspar semaine dans des locaux nonéquipés de dispositif de captage [41].

L’étude rétrospective menée en1987-I 988 par questionnaire parSAUREL-CUBIZOLLES [13, 421auprès de 85 % du personnel desb locs de 17 hôpitaux parisiensappariés à des soignants ne tra-vaillant pas en bloc, a porté surl’ensemble de la vie génitale desinfirmières ayant eu leur premièregrossesse après 1970.Le travail au bloc, l’exposition auformol, aux anesthésiques, auxradiations ionisantes pendant lepremier trimestre de chaque gros-sesse ont été relevés sans possibilitéde quantification.II est apparu que les avortementsspontanés ont été 1,9 fois plus fré-quents (intervalle de confiance 1 ,l-3,5) chez les femmes travaillantau bloc et 2,6 fois plus fréquents(intervalle de confiance 1,3-5,2)chez celles ayant cumulé les3 expositions, après ajustement surl’âge, l’histoire obstétricale et laconsommation de tabac.

A X E L S S O N [43] a a d r e s s é à3158 sages-femmes, un question-naire sur leurs grossesses et leursexpositions professionnelles. Si, vis-à-vis de l’exposition au N,O, le risqued’avortement spontané n’est pasapparu (1,1 [0,8-1,5]), l e ra t io defécondabilité, à savoir la comparai-son des taux de survenue d’unegrossesse désirée lors d’un cycleentre exposées (plus de 30 accou-chements avec N,O/mois, soi t 5 hd’expositionkemaine) et non expo-sées est égal à 0,6 [0,4-0,9] soitsignificativement plus faible.

KLEBANOFF [44] a étudié la sur-venue des avortements chez5096 internes en médecine femmes.Si la probabilité de survenue d’unavortement spontané est de 15%(sur 1284 grossesses recensées),c’est chez les internes en anesthésiequ’elle est le plus élevée (25,5% des52 grossesses signalées). Ce cons-tat décrit donc un risque 1,7 fois plusé levé chez cet te ca tégor ie demédecin. Vu l’absence de question-naire professionnel associé, on ne

1.2 - Les effets sur la Santé a

peut cependant l’attribuer aux gazanesthésiques.

La limite de ces études est que, sielles mettent en évidence un risque,elles ne permettent pas, avec certi-

tude, un lien de causalité entreexposition aux substances anesthé-siques et troubles de la reproduction.Rappelons également la difficulté demettre en évidence un risque accrude survenue d’anomalies congéni-tales. Ainsi, pour mettre en évidence

le doublement de l’incidence d’uneanomalie telle que I’anencéphaliedont l’incidence est de 1 cas pour1000, il faudrait suivre une popula-tion de 23.000 femmes enceintes.

ETUDE SUR L’ASSOCIATION ENTRE EXPOSITION PROFESSIONNELLE MATERNELLE AUX GAZANESTHESIANTS ET AVORTEMENTS SPONTANES OU ANOMALIES CONGENITALES

d’après S. CORDIER - J. GOUJARD (1993)

P A Y S

AUTEUR

(Année)

[Référence]

POPULATION EXPOSITION

Avortementsspontanés

RR [IC 95%]

MalformationsRF = Ratio

d econgénitales fécondabilité

[IC 95 %][IC 95%]

Russie VAISMAN 354 anesthésistes Halothane(1967) [37] Protoxyde d’azote

EtherDanemark 12 études Infirmières 9 études positives 4 étudesGrande Bretagne entre Médecins sur 12 positivesEtats-Unis 1970 et 1982 anesthésistes ou RR = 1,2 à 3,7 sur 12

TANNENBAUM Dentistes RR = 1,2 à 4,2(1985) [38]

Finlande HEMMINKI 263 infirmières G a z OR = 1,2 OR = 1,2(1985) [45] <casa> anesthésiques P,7-24 P,3-4,61

789 infirmières"témoins"

Etats-Unis JOHNSON Vétérinaires Protoxyde d’azote RR = 2,9 RR = 0,3(1987) [46] (N = 1914) (Rayons X) [0,9-9,5] [O,l-0,9]

Canada GUIRGUIS Personnel hospitalier Halothane RR = 2,0 RR = 2,2(1990) [47] 8032 exposées Protoxyde d’azote [i ,5-2,6] [1,7-3,Ol

2525nonexposéesEtats-Unis SCHENKER Vétérinaires Anesthésiques+ RR = 0,9 RR = 4,2

(1990) [39] (N = 537) Rayons X P,7-1,31 [1,2-15,1]

France SAUREL Infirmières Bloc opératoire RR= 1,9 RR= 1,4CUBIZOLLES 418 <(exposées)> (627 grossesses) [l ,i-3,5] P,s-WI(1994) [42] 418 non exposées Anesthésiques + RR = 2,6 RR = 3,5

Formol+RayonsX [1,3-5,2] [1,2-10,2]USA ROWLAND 7000 assistantes Protoxyde d’azote

(1992) [40] dentaires interrogées . 215 non exposéesSuivi restropectif de . 162 exposées . Pas d’effetla fertilité de 396 avec extractionfemmes

significatifou sansextraction et < 5 hs e m .

.19 exposées . Baisse de fertilitésans extraction > RF = 0,415 h/sem. [0,23-0,741

ROWLAND 7000 assistantes Protoxyde d’azote RR = 2,6(1995) [41] dentaires.

Suivi rétrospectif de ’913 exposées [1,3-5,0]sans extraction

1465 grossesses et2 3 h/sem.

Suède AXELSSON 3358 sages-femmes Protoxyde d’azote RR = 1,13 RF = 0,6( 1 9 9 4 ) [43] pour 50% des [0,83-l ,541 w-0,91

accouchementssoit = 5 h/sem.Horaires postés

JSA K L E B A N O F F .5096 i n t e r n e s e n 14,8% (pour(1991) [44] médecine 1284 grossesses)

. Internes en 25,5% (pouranesthésie 52 grossesses)

3R = risque relatif OR = odds ratio I

1 3


Très récemment, une méta-analysedes 24 études épidémiologiquesrelatives aux effets de l’expositionprofessionnelle à des gaz anesthé-siques sur la reproduction publiéesen langue anglaise entre 1971 et1995 vient d’être réalisée par leConseil d’Evaluation des Techno-logies de la Santé au Québec [48,48bis]. Le risque relatif global obtenuest de 1,51 (1,42-i ,61) et augmenteà 1,81 lorsqu’on sélectionne les7 études épidémiologiques ayant lescotes de validité les meilleures. Lerisque d’avortement étant d’environ15% dans la population générale, lerisque relatif de 1,5 correspond àune augmentation absolue du risqued’avortement chez les femmes de7,5%. Ce risque relatif a égalementété estimé pour certaines profes-sions ; les risques relatifs étant plusélevés pour les assistants dentaires(1,89 [1,7-2,1]), les vétérinaires et lesassistants vétérinaires (2,45 [1,2-5,021) que pour le personnel hospi-talier (1,32 [1,22-l ,441).

0 Les études expérimentales me-nées chez l’animal complètent cesdonnées épidémiologiques.De nombreux travaux ont tentéd’évaluer le pouvoir tératogène duN,O, travaux dont les résultats sontquelquefois discordants.

Selon, SHNIDER et LEVINSON [51],ce risque existe de façon certainechez l’animal dans des conditionsextrêmes d’exposition qui ne sontpas celles rencontrées lors de sonutilisation thérapeutique contrai-rement à ce que retrouve FUJINAGAWI.

Les études de toxicité sur la repro-duction menées chez les rats expo-sés au N20 indiquent un risquematernel (diminution de la crois-sance), foetal (résorption, trouble del’ossification) et tératogène (anoma-lies du squelette, malformationsinternes et dysmorphées). Les ratsont une diminution du nombre desspermatozoïdes, des effets dans ladescendance (foetus de petit poidset petite taille) et, pour desexpositions plus élevées, des at-

1 4

teintes des tubes seminifères. Lecomité d’experts néerlandais pourl’étude d’une valeur limite du N,Orapporte chez l’animal une concen-tration maximale sans effetégale à 800 ppm (exposition 6 h/j,5 jkemaine, de J1 à J 19) [19].

Les études épidémiologiques four-nissant peu d’indications sur lesniveaux d’exposition, c’est donc àpartir de ces données d’expérimen-tation animale et en introduisant unfacteur de sécurité de 10 pour pren-dre en compte les différences interespèces [50] que la valeur moyennerecommandée pour 8 h de travail aété adoptée à 80 ppm par le comitéd’experts néerlandais [19].

Au total, bien que ces études nesoient pas exemptes de critiques,l’ensemble de ces données peutconduire à suspecter une nocivitédes anesthésiques sur la reproduc-tion et nous incite à veiller à unemaîtrise des expositions profession-nelles.

1.2.3 - Génotoxicité etcancérogenèse

l L’IARC, en 1987, (InternationalAgence For Research on Cancer), adéclaré que les preuves de carcino-génicité du N,O chez l’homme sontinsuffisantes.

Quant aux halogénés, leur pouvoircancérogène a fait l’objet de nou-veaux travaux expérimentaux qui ontécarté l’existence d’un risque.

Le protoxyde d’azote est utiliséexpérimentalement à fortes dosespour augmenter les effets de pro-duits anticancéreux, ses propriétésantifolates ont été utilisées chez desmalades leucémiques [51].

Le Comité d’experts néerlandais,pour l’étude d’une valeur limite duN,O, rapporte en exposition aiguëdes effets immunotoxiques chez lasouris, la concentration limite sanseffet étant évaluée entre 512 et9120 ppm [19].

l Quelques études récentes menéeschez des salariés fortement exposésont rapporté des anomalies :

- une augmentation significative dutaux d’aberrations chromosomiquesdans les cellules urinaires(LAMBERTI, 1989) [52],

- une excrétion plus élevée de thioé-thers (PASQUINI, 1990) [53],

- une augmentation des aberrationschromosomiques et des échangesde chromatides soeurs dans lescellules périphériques (NATARAJAN1990 [54], KARELOVA, 1992 [55]),les salariés travaillant dans des blocssans aspiration des gaz.

Les quelques études menées chezdes salariés exposés et publiées àce propos restent prudentes, contra-dictoires, et ne permettent pas deconclure définitivement. On peuttoutefois noter que les quelquesrésultats positifs ont été générale-ment obtenus chez les salariés dontles niveaux d’exposition étaient trèsélevés.

1.2.4 - Effets sur le systèmehématopoïétique

Les travaux menés chez les sujetsexposés professionnellement n’ontpas mis en évidence de pertur-bations hématologiques hormisSWEENEY [56] qui a étudié lesconséquences hématologiques del’utilisation par 21 dentistes du N*Ocomme analgésique.Tous avaient une exposition au N*Oélevée de (159 à 4600 ppm) - troisd’entre eux avaient un test de dés-oxuridine - suppression (DU test)pathologique, test témoignant d’uneanomalie de la synthèse médullaired’ADN dépendant de la vitamine B12et des folates. Chez ces trois sujetsexistaient des anomalies sanguinespériphériques et médullaires, ilest précisé qu’il n’existait pas decause extra professionnelle d’atteintehématologique.

1.2 - Les effets sur la Santé et l’Environnement

1.25 - Risque hépatique

l Les atteintes hépatiques sontessentiellement dues à I’halothanepotentialisé par le protoxyde d’azotemême si quelques cas d’hépatitestoxiques chez le personnel soignantont été décrits avec I’isoflurane.

l En France la toxicité hépatiqued’halothane a donné lieu en 1989 àla création du tableau 89 des ma-ladies professionnelles, indemni-sant les hépatites provoquées parI’halothane.Durant les années 1990-1992, seulsdeux cas ont fait l’objet d’une reconnais-sance avec pa iement to ta l de63 jours d’indemnités journalières.

l Le mécanisme toxique de I’halo-thane a été étudié chez les pa-tients ; deux causes essentiellesapparaissent :

- d’une part, métabolisé à 30% par lefoie, I’halothane est un inducteurenzymatique, producteur de radicauxlibres par le cytochrome P 450 [57,581. II semble que 19 ppm soit leseuil minimum d’exposition pourle développement d’une inductionenzymatique. Ainsi, des perturba-tions hépatiques discrètes survien-nent chez 20 à 50% des sujetsanesthésiés [59].

- d’autre part, par mécanisme im-munologique, il peut être à l’origined’hépatites toxiques. Susceptiblesdans un cas sur deux d’évoluer enhépatites fulminantes mortelles, ellesévoluent exceptionnellement vers lachronicité [60, 60bis].

- De plus, interviendraient égalementune prédisposition génétique et unmécanisme d’hypoxie [61, 621.

0 Pour le personnel soignant, si lespremiers travaux épidémiologiquesavaient mis en évidence un risqueglobal de surmorbidité hépatique quisemblait être le double de celui dela population générale [63, 641 ouplus récemment un risque desurmortalité par affection hépatiquerelative par rapport aux autresmédecins spécialistes [64bis], lesétudes plus récentes [65, 661 n’ont

pas retrouvé d’augmentation signifi-cative des transaminases dans lesgroupes exposés. Seule une légèreaugmentat ion des ASAT a é téobservée en milieu de chirurgiepédiatrique par ESTRYN-BEHAR[13] où les niveaux d’exposition àI’halothane sont les plus élevés [67].

Le dosage des an t icorps an t ihalothane est possible en France(Serv ice de Réanimat ion duProfesseur MAILLEDANT, CHU PontChailloux, Rennes).

Au total, il semble que l’incidence desurvenue des atteintes hépatiquessoit peu fréquente mais réelle, et lerisque potentiel au moins en partie liéaux niveaux d’exposition reste gravenécessitant souvent un changementd’activité.

1.2.6 - Effet sur le systèmerénal

Les études épidémiologiques n’ontjamais permis de mettre en évidenceune surmorbidité par atteinte rénale[63, 64, 591 avec les produits utilisésactuellement, mais l’emploi d’unagent halogéné a été suspenduen France pour ce t te ra ison(méthoxyflurane).

1.2.7 - Effets surl’environnement

N*O est un composé ubiquitaire car ilrésulte des processus naturels quise déroulent dans le sol. Toutefois, iln’est pas, autant qu’on sache,impliqué dans des réactions au seinde la stratosphère. Dans la hauteatmosphère, N*O participe à desréactions qui contr ibuent à laréduction de la couche d’ozonestratosphérique (N20 + O + 2NO) etc’est également un gaz à puissanteffet de serre qui intervient dans leréchauffement général du climat,absorbant fortement les radiationsondes longues [62bis].

15

a 1.3 - Données sur l’exposition professionnelle

~ 1.3 - Repèresréglementaires

1.3.1 - Les principes générauxde préventionNous les présentons rapidement ici ;ils sont développés dans les articlesL 230.1 et suivants du Code duTravail. L’objectif est, pour le chefd’établissement, d’assurer la sécuritéet la santé des travailleurs del’établissement en adoptant les prin-cipes généraux suivants :a) Eviter les risques.b) Evaluer les risques qui ne peuventpas être évités.c) Combattre les risques à la source.d) Adapter le travail à l’homme(conception des postes de travail,choix des équipements de travail,des méthodes de production...).e) Tenir compte de l’état d’évolutionde la technique.f) Remplacer ce qui est dangereuxpar ce qui n’est pas dangereux ou cequi est moins dangereux.g) Planifier la prévention en y in-tégrant, dans un ensemble cohérent,la technique, l’organisation du travail,les conditions de travail, les relationssociales et l’influence des facteursambiants.h) Prendre des mesures de pro-tection collective en leur donnant lapriorité sur les mesures de protectionindividuelle.i) Donner les instructions appro-priées aux travailleurs.. . .

L’évaluation des risques consiste à :- identifier la nature des risques et enfaire le recensement,- évaluer les situations d’exposition.II peut être parfois souhaitable deprendre la décision d’améliorer lasituation avant même d’effectuer desmesures (captage à la source despolluants, changement de procédé...).II est possible aussi de quantifier lasituation en réalisant des prélè-vements. L’article R 231-54-6 introduitalors la notion de conformité auxvaleurs limites d’exposition (indi-catives et réglementaires).

1 6

1.3.2 - Les valeurs limitesd’exposition professionnellesrecommandées

La notion de valeur limite d’uncomposé chimique définie dans unecirculaire de Juillet 1982 représentesa concentration dans l’air que peutrespirer une personne pendant untemps déterminé sans risqued’altération pour sa santé, même sides modifications physiologiquesréversibles sont parfois tolérées.Aucune atteinte organique oufonctionnelle de caractère irré-versible ou prolongé n’est raisonna-blement prévisible.

Toutefois, l’expérience montre que

de nouvelles pathologies continuentd’être découvertes.

De plus, la fixation des valeurslimites intègre non seulement descritères scientifiques et techniques,mais également sociaux et éco-nomiques voire psychologiques.Tous ces critères sont évolutifs ; lesvaleurs limites le sont doncégalement.

C’est pourquoi, les valeurs limitessont considérées comme desobjectifs minimaux. II convient sur-tout que les pratiques retenuesvisent à abaisser les niveaux d’ex-position à des valeurs aussi bassesque raisonnablement possible [68].

Valeurs limites N2OHalothane Enflurane-lsoflurane

(wm) W-W (w-N

FRANCE(‘) (1985) 25 2 2(environ 16 mg/m3) (environ 15 mg/m3)

USA(‘)- NIOSH (1977) 25 2 2

0,5 en présence de N20 0,5 en présence de

N2QUSAc3)- ACGIH (1990) 50 50 75ITALIE@) (1989) 100 (50)SUEDE (1990) 100 5 10DANEMARK (1988) 100 5 2NORVEGE (1991) 100 5 2ALLEMAGNEc4) (1994) 80 5(5) 10QUEBEC (1995) 50 50 75

(‘) Valeur recommandée par la Commission Française d’Anesthésiologie et transcrite par une circulaire duMinistère de la Santé. Cette circulaire DGS/3A/667 bis du 10 octobre 1985 stipule que les salles où sefont des anesthésies, doivent être équipées de dispositifs assurant l’évacuation des gaz et vapeursanesthésiques :

“Ces dispositifs doivent permettre, durant la phase d’entretien de l’anesthésie, d’abaisser à proximitédu malade et du personnel les concentrations :

- à moins de 25 ppm pour le protoxyde d’azote ;à moins de 2 ppm pour /es halogénés.”

(2) Valeurs recommandées par le National Institute of Occupational Safety and Health (Organisme officieldes USA pour l’hygiène industrielle).

( 3 ) Valeurs recommandées par I’American Conference of Governmental Industrial Hygiene (Associationaméricaine de droit privé).Ce sont des valeurs TLV (Threshold Limit Value), valeurs limites moyennes pondérées sur 8 heurespar jour et 40 heures par semaine. Les expositions de courte durée ne doivent pas dépasser 3 fois lavaleur TLV ni totaliser plus de 30’ sur la journée de travail.

(4) Valeur MAK (Maximale Arbeit Splatz Koncentration). Cette concentration maximale admissible est lavaleur moyenne pondérée sur une journée de travail (8h/j - 40hkemaine) établie par la Commissionpour l’étude des substances dangereuses pour la santé sur le lieu de travail, publiée par le Ministère duTravail sous forme de circulaire. De plus, les pics doivent être inférieurs à 2 fois la valeur MAK, avoirune durée maximale de 30’ et se produire au maximum 4 fois par jour [69].

(5) II a été classé groupe “B” (un endommagement de l’embryon n’est pas exclu si on maintient cette valeurMAK).

(6) En Italie, il n’y a que des valeurs indicatives pour le protoxyde d’azote : 100 ppm pour les sallesd’opération comportant d’anciennes installations techniques et 50 ppm en tant qu’objectif pour lessalles d’opération nouvelles ou rénovées.

rableau 3

Sur le tab leau précédent sontrésumées les valeurs recommandéesen France et quelques pays étran-gers, valeurs indicatives sauf enAllemagne où elles ont le caractèrede norme obligatoire.

II faut noter que la circulaire fran-çaise [70] a retenu le contrôle duprotoxyde d’azote pendant la phased’entretien tandis que les autres paysont établi des valeurs moyennespondérées sur 8 h, conformément auxpratiques conventionnelles.

De plus, elle stipule que la commis-sion locale de surveillance, dont lepharmacien et le chef de serviced’anesthésie font partie, en liaisonavec le Comi té d’Hygiène e t deSécurité, doit s’assurer de la réali-sation des mesures assurant lecontrôle de pollution, le rôle dupraticien d’anesthésie étant plusparticulièrement chargé de la véri-fication des installations et de laformation du personnel.

1.3.3 - L’aération et l’assainis-sement des locaux de travail

l Le Code du Travail définit claire-ment la ventilation comme “la miseen oeuvre de dispositifs assurant lecaptage puis l’évacuation ou larétention des polluants émis àchaque poste de travail et l’épurationde l’air, complétés par la ventilationgénérale”.

Les locaux dans lesquels sont utili-sés des produits anesthésiques sontdes locaux dits “à pollution spécifi-que”.

l La réglementation précise lespriorités :

- suppression des émissions desubstances insalubres, gênantes ou

1.3 - Données sur l’exposition professionnelle a

dangereuses par l’utilisation denouvelles techniques de production.

- captage au plus près des sour-ces d’émission de la totalité despolluants, à chaque fois que celaest techniquement possible, épu-ration avec rejet et/ou recyclage.L’air provenant d’un local à pollutionspécifique ne peut être recycléqu’après épuration et dans un localdont la pollution est de même nature.

- dilution et évacuation des pol-luants par la ventilation générale.

l La réglementation du Code duTravail (Articles R 232.5 àR 232 .514 e t a r t i c les R 2 3 5 àR 235.2.8) définit les obligations dumaî t re d ’ouvrage e t du chefd’établissement que l’on peutrésumer dans le tableau ci-après.

- En cas d’installation nouvelle, ledossier d’installation doit comporterune notice d’instruction établie parle maître d’ouvrage, notice qui com-porte le descriptif des installationset le dossier des valeurs de réfé-rence.

- Pour toute installation, le chefd’établissement doit établir puis tenirà jour le dossier d’installation tenuà la disposition des partenairessoc iaux e t préventeurs institu-tionnels. Celui-ci contient, d’une part,une consigne d’utilisation, guidepratique de maintenance établi àpartir des données fournies par lemaître d’ouvrage dans la noticed’instruction et, d’autre part, desvaleurs de référence qui carac-térisent ces installations nouvelles.

La consigne d’utilisation doitpermettre de suivre les perfor-mances de l’installation de ventilationet peut mettre en évidence desécarts par rapport aux valeurs deréférence. Elle doit porter sur tous

les organes sensibles cités dans lanotice d’instruction et préciser à lafois les paramètres de référence etla conduite à tenir en cas de panneou de dysfonctionnement. Elle doitinclure :

- Pour les installations de ventilationgénérale :

- le débit d’air neuf assuré pourchaque local (pour les blocs :15 volumes/heure minimal, cf.P 4%

- les informations permettant leurconduite et leur entretien,

- pour les installations avec recy-clage, l’efficacité de l’épurationet les méthodes de contrôle decette efficacité.

- Pour les installations de captagelocalisé :

- l’efficacité du captage ou à dé-faut le débit d’air extrait,

- En cas de panne :- les mesures visant à l’arrêt de la

production des polluants,- ou à défaut les mesures de

sauvegarde.

l Le chef d’établissement doit s’assu--rer que les caractéristiques de I’ins-tallation de ventilation sont adaptéesà l’activité du local et qu’elle permetd’assurer la salubrité de l’air desorte que les concentrations enpolluants ne soient dangereuses enaucun point pour la santé et la sécu-rité des travailleurs et qu’elles restentinférieures aux valeurs limites fixées.

l II est de sa responsabilité de main-tenir l’ensemble des installations enbon état de fonctionnement et d’enassurer régulièrement le contrôle.

17

a 1.3 - Données sur l’exposition professionnelle

DOSSIER D’INSTALLATION

NOTICE D’INSTRUCTION CONSIGNE D’UTILISATIO

Etablie par le maître d’ouvrage

pour les installations nouvelles

- Description desdispositions prisespour l’aération etl’assainissement

Informations permettantla conduite de

l’installation et sonentretien

les dispositionsà prendre en casde panne ou dedysfonctionnement

VALEURS DE

- Points caractéris-tiques de l’instal-lation

Mention desvaleurs réputéespour le fonctionnementde l’installation

Etablie par le chef d’établissement

- Rappel desprincipales valeursde référence del’installation

- Rappel des élémentspour la conduite etl’entretien

- Rappel de la conduiteà tenir en cas depanne ou dedysfonctionnement

- Recueil des opéra-tions de maintenanceet d’entretien

- Liste des aména-gements et réglages

- Résultats descontrôles périodiques

Source : CRAM Rhône-Alpes

1.3.4 - Les dispositifsmédicaux

Les dispositifs médicaux font dé-sormais l’objet d’une définition(article R. 665-l - Livre V bis duCode de la Santé Publique) et d’uneclassification (Annexe IX du décretN” 95-292 du 16 Mars 1995).

Ainsi, sont définis dispositifs médi-caux tous les dispositifs destinés àêtre utilisés à des fins :

l”- De diagnostic, de contrôle, detraitement ou d’atténuation d’unemaladie.

2”- De diagnostic, de contrôle, detraitement, d’atténuation ou decompensation d’uneblessure oud’un handicap.

3”- D’étude, de remplacement ou de nauté européenne), véritable passe-modification de l’anatomie ou port technique qui ouvre les portesd’un processus physiologique. des autres états membres.

4”- De maîtrise de la conception.

Les accessoires des dispositifsmédicaux sont traités comme desdispositifs à part entière.

Ces dispositifs médicaux doiventrépondre à des exigences essentiel-les (Cf. annexe 1 du décret) desécurité et de performance.

Les dispositifs médicaux doiventfaire l’objet de procédures de certi-fication de sécurité ou de déclara-tion de conformité (système com-plet d’assurance qualité) dans l’undes états membres pour obtenir lemarquage CE (marquage commu-

Ce sont des organismes habilités -“organismes notifiés” - désignés parles états membres de l’union euro-péenne qui effectueront cette vali-dation technique. L’organisme habili-té français est le groupement pourl’évaluation des dispositifs médicaux(G-MED).

Les dispositifs médicaux sont répar-tis entre quatre classes : 1, IIa, IIb etIII.

En cas de litige sur l’applicationdes règles de la classification entrele fabricant d’un dispositif et unorganisme habilité intervenant dansles procédures de certification de

18

conformité, le ministre chargé de lasanté détermine la classe dontrelève le dispositif en cause (articleR 665-6 du CSP).

La procédure de classement induiraprobablement les classements sui-vants :

- les dispositifs de ventilation pourl’évacuation des gaz du bloc opéra-toire en classe 1,

- les dispositifs invasifs liés à laventilation et l’administration des gazet vapeurs anesthésiques du patienten classe 116.

- les dispositifs non invasifs liés à laventilation et l’administration des gazet vapeurs anesthésiques du patienten classe IIA.

La procédure d’évaluation examinetoutes les caractéristiques perti-nentes y compris celles relatives à lasécurité, aux performances du dis-positif et aux effets sur le patient.

Dans la déclaration CE de confor-mité exigée pour les dispositifs declasse 1 telles les installations deventilation générale, la documenta-tion technique doit comprendre lesrésultats de l’analyse des risquesainsi que les normes appliquéespartiellement ou totalement et unedescription des solutions adaptéespour satisfaire aux exigencesessentielles du présent décret lors-que les normes n’ont pas été appli-quées entièrement.

Les dispositifs médicaux qui satis-feront aux normes les concernantseront présumés conformes auxexigences essentielles mentionnéesà l’article R 665.12.

Pendant une période transitoire duler Janvier 1995 au 14 Juin 1998,devront être achetés et utilisés lesdispositifs médicaux conformes à laréglementation française ou ceuxportant le marquage CE (hormisles dispositifs médicaux implan-tab les act i fs pour lesquels lemarquage CE est exigé à compterdu ler Janvier 1995).

1.3 - Données sur l’exposition professionnelle a

Après cette période transitoire, seulsceux qui porteront le marquage CEpourront être mis sur le marché.

Notons que la première exigenceessentielle indique que les dispositifsdoivent être conçus et fabriqués detelle manière que leur utilisation necompromette pas l’état clinique et lasécurité des patients ni la sécurité etla santé des utilisateurs ou d’autrespersonnes lorsqu’ils sont utilisésdans les conditions et aux finsprévues. Les risques éventuels liés àleur utilisation doivent constituer desrisques acceptables au regard dub ien fa i t appor té au pa t ien t e tcompatibles avec un niveau élevé deprotection de la santé et de lasécurité.

Citons également le système nationalde matério-vigilance (Décret N” 96.32du 15 Janvier 1996, J.O. du 17Janvier 1996) qui a pour objet lasurveillance des incidents ou risquesd’incidents, système s’organisant àl’échelon national (commission na-tionale) et local (correspondants lo-caux).

Ce système concerne tous lesdispositifs médicaux notammentceux mis en oeuvre lors de I’anes-thésie et permettra de mieux tracerles éventuels incidents, contribuera àvalider la fiabilité y compris ceuxfacilitant l’évacuation des gaz médi-caux.

Enfin, les matériels et dispositifsmédicaux doivent faire l’objet,conformément à l ’a r rê té du3 Octobre 1995 (J.O. du 13 Octobre1995), d’un contrôle lors de leurpremière mise en service, d’unemaintenance et d ’un ent re t ienpériodiques et programmés par unpersonnel qualifié, les modalités etles résultats étant consignés dans undocument.

1 9

a 1.4 - L’évaluation des expositions professionnelles

1.4.1 - Données de lalittérature

Nous avons analysé une vingtainede publications qui ont évalué I’ex-position aux produits anesthésiquesde certaines professions ou desblocs opératoires en différenciantparfois les activités ou les catégoriesde personnel.

D’autres travaux ont développé desévaluations plus globales sur plu-sieurs hôpitaux voire des program-mes de maîtrise de la qualité de l’air.

> Des professions exposées

l Les anesthésistes ont une expo-sition plus élevée que le reste dupersonnel. Plusieurs travaux l’ontmis en évidence [30, 67, 71, 72, 731.TRAN [74] au Canada estime qu’elleest d’environ le double de celle desinfirmières. II conclut que la stratégiede mesure satisfaisante pour évaluerl’exposition du personnel est lamesure du N,O chez lesanesthésistes. Lui-même a utilisé undosimètre passif de N,O(LANDLAUER) non commercialiséen France. II a relevé dans des blocsdisposant d’une ventilation générale,voire d’extractions localisées, desvaleurs d’exposition au N,O supé-rieures à 50 ppm dans 4 blocssur 12.

l En pédiatrie, les anesthésies sontsouvent de courte durée, répétées,réalisées au masque avec inductionà I’halothane, au sévoflurane et auN,O. On y retrouve des niveauxd’exposition particulièrement élevés.WOOD [73] au Canada e tHAGEMAN [30] en R.F.A. ont me-suré des valeurs moyennes dépas-sant 500 ppm chez les anesthésis-tes, environ 2 fois plus élevées pourles anesthésistes que pour le restedu personnel (300 ppm). WOOD

20

note des va leurs moyennes à130 ppm de N,O lorsque les induc-tions sont réalisées en intraveineux[731.

l Les sages-femmes, dans certainspays utilisent les propriétés anal-gésiques du protoxyde d’azoteet l’administrent au masque auxparturientes, bien que, commeCARSTONIU [75] le montre dansune étude récente, aucune efficaciténe soit clairement démontrée lorsquele mélange N,O/O, est de 50/50(Entonox ®).Cette pratique existe dans certainsétablissements en France. Leslocaux en général ne sont équipés nid’une ventilation générale, ni d’undispositif d’aspiration. MUNLEY [76],en Grande-Bretagne, a évalué I’ex-position ind iv idue l le des sages-femmes dans 4 hôpitaux et a mesu-ré des taux moyens compris entre100 et 360 ppm mais également desvaleurs 25 fois moins importantesen cas d’utilisation d’un systèmed’extraction localisée.

l Les dentistes aux Etats-Unisutilisent le N,O notamment chezl’enfant. II s’agit d’expositions courteset répétées. SHIP [77] et BAIRD [78]ont mesuré les taux moyens de N,Osur 8 heures dans 4 cabinetsdentaires. L’un et l’autre notent qu’ilexiste rarement des dispositifs d’as-piration. Pour BAIRD, l’expositionmoyenne sur 8 heures est d’environ100 ppm. Pour SHIP, sur 23 cabinetsdentaires, la moyenne est 36 ppm,40% ont des valeurs supérieures aux25 ppm. HENRY [79], en ChirurgieDentaire, a vérifié que l’utilisationd’un système d’évacuation des gazexpirés réduit la pollution de 30 à50% (24 ppm en moyenne sur8 heures).

0 Les vétérinaires ont une exposi-tion fréquente et les niveaux mesu-rés sont élevés. WIGGINS [80] amené une étude chez 462 femmesvétérinaires en Californie ; parmicelles travaillant auprès des petitsanimaux (74% d’entre elles), 94%utilisent des gaz anesthésiques,

sans dispositif de captage dans 27%des cas. II signale également que90% sont exposés aux rayons X(sans port de badge dans 41% descas, avec maintien manuel desanimaux dans 76% des cas) et 57%aux pesticides.GARDNER (Grande-Bretagne) [81] amesuré dans 14 cliniques vétéri-naires les niveaux moyens (TWA)durant les périodes d’utilisation desgaz obtenant une moyenne de2,6 ppm [0,5-l 19 ppm] pour le halo-thane et 100 ppm [5-230 ppm] pourle N,O. Une seule utilisait un dispo-sitif actif de captage des gaz, 6 undispositif passif souvent bricolé.Toutefois, les durées quotidiennesd’exposition variant de 1 à 4 heuresmaximum, les expositions moyennessur 8 heures sont moindres. Desrésultats similaires ont été décritspar BURKHART (USA) [82].

> Des situations de travail àforte exposition

l En France, 3 études ont mesuréles expositions à I’halothane dansles blocs opératoires. En 1983,STOCKLOV (Grenoble) [83] relevaitdes valeurs instantanées d’halothanede 35 ppm et 1500-2000 ppm pour leN,O, dans des salles mal ventiléesqui n’avaient pas été conçues pourune utilisation à des fins chirur-gicales. Ces valeurs diminuentrespectivement à 16 et 800 ppmdans des blocs ventilés.

Plus récemment , en 1993,DANG VU (Paris) [68], a évalué lesconcentrations en halothane de27 blocs de 12 hôpitaux par badgespassifs et a retrouvé des valeursd’exposition moyenne sur 8 heureségales en pédiatrie à 33 ppm pourles anesthésistes et 8 ppm pour lereste du personnel ; dans les hôpi-taux généraux ou adultes, ellesétaient d’environ 2 ppm pour lesanesthésistes ou chirurgiens et1 ppm pour les infirmières.

GANIERE-MONTEIL (Nantes) [84] asuivi les expositions a I’halothane parbadges pass i fs de p lus d ’unevingtaine de salariés et a relevé dansdes blocs ORL sans ventilation des

1.4 - L’évaluation des expositions professionnelles a

niveaux moyens d’exposition de10,4 ppm contre 2,8 ppm dans desblocs équipés de systèmes d’extrac-tion de gaz, résultats comparables àceux de ROVILLAT-BERGERET[84bis].

Toutes ces valeurs rejoignent cellesprésentées par KEDDARI (Algérie)[85] qui a obtenu, dans des blocsnon ventilés et avec utilisation decircuits ouverts, des concentrationsmoyennes d’halothane égales à8 ppm pour des mélanges anesthé-siques contenant 1% d’halothane,24 ppm pour des concentrationscontenant 3% d’halothane.

l En R.F.A., BINDING [86, 871 aretrouvé des résultats semblables ensuivant l’exposition aux halogénés de2 blocs sans ventilation générale. II aobtenu pour le personnel des valeursmoyennes d’isoflurane comprisesentre 2 et 13 ppm, et pour I’enflurane3-17 ppm, valeurs supérieures auxvaleurs ambiantes (respectivemententre 1 et 5 ppm, 3 et 9 ppm). II aconclu en l’inefficacité des filtres àcharbon actif dont étaient équipésles respirateurs.

> Des stratégies d’évaluationdes blocs opératoires et desprogrammes de maîtrise de lapollution

Dans plusieurs pays ont été menésdes travaux suivant une stratégieglobale visant à évaluer, pour unesérie de blocs voire plusieurs hôpi-taux, tant les pratiques opératoiresque la ventilation générale et lesdispositifs de captage localisés.

l Au Québec, I’IRSST a publié [88]en 1984, une évaluation des exposi-t ions au N,O m e s u r é e d a n s3 Centres hospitaliers relevant desvaleurs moyennes de N,O compri-ses entre 26 et 850 ppm, ce enfonction :

- du nombre et de la durée des in-terventions,- de l’emploi ou non de systèmed’évacuation des gaz résiduels,

- de fuites sur les systèmes hauteset basses pressions,- des types de respirateurs,-des méthodes et habitudes detravail.

l En Belgique, STEVENS [89] aévalué les expositions aux gaz anes-thésiques des blocs opératoires de4 hôpitaux. Les résultats, publiés en1987, indiquent des concentrationsd’exposition à I’halothane de 36 ppmen moyenne), e t de protoxyded’azote entre 9 et 481 ppm(moyenne : 47 ppm). Notons qu’il aégalement relevé les concentrationsurinaires en halothane et protoxyded’azote et obtenu des valeurs corré-Iées aux expositions.

l En Grande-Bretagne, GARDNER[72] a publié en 1989, une évaluationmenée entre 1980 et 1984 par leHeal th & Safety Executive, dans27 hôpitaux, soit 40 salles d’opéra-tion et 18 salles de surveillance postinterventionnelle. La moyenne géo-métrique, pondérée sur le temps desexpositions, a été évaluée pourl’ensemble du personnel, égale à,dans les salles non équipées dedispositif de captage des gaz,94 ppm de N,O et 1,7 ppm d’halo-thane ; dans les salles équipées d’undispositif d’extraction des gaz, à32 ppm de N,O et 0,7 ppm d’halo-thane. Pour la plupart du personnel,les expositions étaient significative-ment plus basses dans les blocsutilisant des dispositifs actifs d’ex-traction que ceux équipés de dispo-sitifs passifs. L’exposition moyenneau N,O des anesthésistes a égale-ment été retrouvée supérieure auxautres catégories de personnel,210 ppm contre 150 ppm pour leschirurgiens et 70 ppm pour les au-tres personnels (prélèvements at-mosphériques sur 8 heures de travailpar badge de diffusion passive).L’introduction de dispositifs de cap-tage fait globalement chuter lesniveaux d’exposition de 6 6 %(71 ppm, 50 ppm, 24 ppm pour les3 catégories précitées).

Cette étude montre également I’inté-rêt des systèmes de captage locali-sés actifs (exposition moyenne32 ppm) par rapport aux systèmes

de captage passifs (70 ppm) et àl’absence de dispositif local d’éva-cuation des gaz (94 ppm).

Dans l’hôpital pédiatrique, les valeursmoyennes sont 25 fois plus élevéesque les normes pour l’anesthésiste,6 fois plus élevées pour l’infirmièreanesthésiste, avec des po in tesenregistrées respect ivement à510 ppm et 408 ppm de N,O.

l Au Canada, RAJHANS [71] aréalisé une évaluation de 38% desblocs des hôpitaux de l’Ontario (soit74 sur 195).Les anesthésistes ont les plus hau-tes valeurs moyennes pondéréesd’exposition au N,O [56-79 ppm]contre 28 ppm pour les chirurgiens.Des valeurs instantanées de plus de1000 ppm de N,O sont obtenues,souvent liées à des fuites sur leséquipements au niveau des systè-mes hautes pressions, des valves,des masques.Seuls 23%, des blocs ont des venti-lations qui répondent aux critèresfixés par le Ministère de la Santé enOntario soit un renouvellement de24 volumes/heure.

Les auteurs préconisent une série demesures :- extraction localisée au niveau de lazone d’émission de polluants,-ventilation générale avec débits 224 volumes/heure,

- nomination d’une personne res-source chargée notamment de testerle matériel tous les 4 mois,- suivi périodique de la ventilation etde la pollution des locaux.

l En Allemagne BOHNE-MATUSALL [90] a évalué dans48 hôpitaux soit 102 salles d’opéra-tion et 16 salles de surveillance postinterventionnelle, la pollution desambiances de travail avec mesuragepar badges auprès de 250anesthésistes et 260 infirmières. IIest apparu que, dans 26 % dessalles d’opération, les concentrationsmoyennes en N,O dépassa ien t50 ppm et 8% d’entre elles dépas-saient les valeurs moyennes de5 ppm d’halothane.

2 1


l En Espagne, GUARDINO-SOLA[91] relève que les concentrationsmoyennes mesurées depuis 1985dans les blocs sont de 500 à3500 ppm pour le N*O, 1 à 20 ppmen halothane. Un programme deprévention a été défini :

- les substances anesthésiques ontété incluses parmi les toxiquesprofessionnels,- mise en place de dispositifs d’éva-cuation sous vide et d’extractionslocalisées,-ventilation générale à un débit de18 volumes/heure minimum,- contrôles périodiques de I’environ-nement et biométrologies,- formation et responsabilisation dupersonnel concerné,- vérification périodique du matériel,des dispositifs sous vide, de la venti-lation générale,- vérification des systèmes d’extrac-tion (soupapes de sécurité, recher-che de fuites au niveau des tuyaux).

> Des actions de préventionévaluées

l KANI [92] et BORM [93] au Pays-B a s e t E I C K M A N N [93bis] e nAllemagne ont validé un modèleprédictif de la pollution du N,O dansles blocs et les salles de surveillancepost interventionnelle lié aux critèressuivants :

- caractéristiques de la ventilationgénérale,- taux de circulation de l’air,- débit de N,O,

confirmant le caractère déterminantde ce dernier facteur. Ils ont mesurépendant 18 jours dans 4 blocs opéra-toires les concentrations moyennesd’exposition au N,O et suivil’excrétion de N,O urinaire des sala-riés. Ils ont mis en évidence desexpositions dépassant dans tous lescas 25 ppm, essentiellement liées aurespirateur. Un programme concer-nant la ventilation générale et surtoutl’amélioration technique des équi-pements d’anesthésie avec I’aména-gement de systèmes d’extraction desgaz (58% de gains dus à cette seulemesure) et l’utilisation constante demasques avec captage localisé, apermis une réduction durable de

22

80% de l’exposition qui a étéévaluée, un an après, inférieure à18 ppm pour l’ensemble du per-sonnel.

Ces résultats peuvent être rapprochésde ceux de SCHUYT et VERBECK[94] qui, après amélioration dans30 salles d’opération de 7 hôpitaux,obtiennent des expositions moyennesde N20 in fé r ieures à 25 ppm(2-15 ppm au lieu de 68 ppm initia-lement chez des patients intubés et9-42 ppm contre 134-764 ppm chezles anesthésiés au masque desenfants.

l Par exemple, CINO [94] proposeun masque laryngé, SHAPERA [95]a évalué l’efficacité d’un masque àdouble enveloppe mesurant, dansla zone de l’anesthésiste, 150 ppmde N,O avec l’utilisation pendant30 minutes d’un masque classiquecontre 5 ppm de N,O avec I’utilisa-tion du masque à double enveloppependant les 30 minutes suivantes.

> En conclusion :

l II semble coexister plusieurs situa-tions de risque :

- des expositions moyennes pouvantêtre améliorées par une meilleureinformation du personnel, I’aména-gement de dispositifs d’extraction etune meilleure utilisation des respira-teurs,- des expositions élevées, relevéesnotamment dans les étudesfrançaises,

. dans les blocs non ventiles,dans les utilisations de circuitsouverts, de masques, sans dis-positif de captage,. en anesthésie pédiatrique oulors d’utilisations peu dévelop-pées en France comme chez lessages-femmes ou les dentistes.

l La maîtrise de la pollution estpossible, elle exige la mise enœuvre d’un programme de pré-vention et son évaluation, certainsl’ont entrepris et ont obtenu desrésultats satisfaisants.

l Les évaluations menées en régionIle de France et présentées ci-aprèscomplètent les études françaisescitées précédemment,

1.4.2 - L’expérience de laCRAM d’Ile de France

Le Laboratoire de Toxicologie Indus-trielle de la CRAM d’lle de France aréalisé durant la période 1992-1994,des prélèvements dans 191 sallesréparties dans 37 blocs opératoires.

1.4.2.1 - Prélèvements etanalyses

La stratégie de prélèvement des gazanesthésiques a rapidement évolué.Si, d’abord, le laboratoire s’est limitéaux composés halogénés, les dosa-ges se sont ensuite étendus au pro-toxyde d’azote. Enfin, l’expérience afait apparaître le protoxyde d’azotecomme étant le traceur idéal de lapollution des blocs opératoires.

PRELEVEMENTS :

Les haloqénés :

La méthode de prélèvement étaitdérivée de la norme NFX 43.252 :adsorption sur tubes de charbon actifà un débit de 1 I/min. environ,pendant une durée variant de 15 à45 minutes.II a rarement été possible d’effectuerdes prélèvements individuels d’ha-logénés sur les anesthésistes et per-sonnels en contact avec le champopératoire.En général, le laboratoire a effectuédeux points par salle :. sur le respirateur lui-même : em-placement relativement constantd’une salle à l’autre,. au pied du patient ; en généralcontre un mur ; mais, inévitablement,avec des variations d’une salle àl’autre : hauteur du point deprélèvement (de 60 cm à 2 m), dis-tance variable du capteur au patientet variation par rapport à l’axe dupatient.

1.4 - L’évaluation des expositions professionnelles a

Le protoxvde d’azote :

L’air était prélevé dans des ballonnetsen polychlorure de vinyle/polyfluorurede vinyle, de 2 litres, au moyen d’unepompe déb i tant env i ron 05 Vmin.Cette technique n’autorise que desprélèvements d’ambiance.

On s’est limité à suivre un point àproximité du respirateur (dans unrayon de 1 m).

Ces investigations ont été complétéespar des prélèvements dans des sallesd’opération vides depuis la veille, lessalles de surveillance post interven-tionnelle, des couloirs, bureaux, etc.

STRATEGIE DU PRELEVEMENT :

La figure 8 présente un exemple despoints de prélèvement dans un blocopératoire.

ANALYSES :

Les haloaénés :

Les analyses ont été effectuées auLaboratoire, par chromatographie enphase gazeuse (détection par ioni-sation de flamme ou détecteur demasse).

Les composés halogénés piégés surtubes de charbon actif, peuvent êtreconservés au réfrigérateur une quin-zaine de jours avant analyse.

Le protoxvde d’azote :

Les analyses ont été effectuées auLaboratoire, par chromatographie enphase gazeuse (détection par cap-ture d’électrons).

Les ballonnets contenant les échan-tillons d’air sont traités rapidement.

Vestiaires BINeaU

--rcc

*Salle Stérilisatio SallC?

UD

-ooc cl Qd

3‘IF 6

0 f3

aD personnel

& point de

Exemple d’un bloc opératoire avec indications succinctes des points deprélèvement et de la présence de personnel

Figure 8

1.4.2.2 - Examen desrésultats

Au cours de la campagne deprélèvements, le laboratoire arecueilli et analysé 435 échantillonsd’atmosphère, dans 191 salles de 37blocs opératoires.

Les résultats, exprimés en ppm, onté té regroupés dans les quat retableaux ci-après. Ces données ontété classées par type de circuitutilisé.

Chaque bloc opératoire est identifiépar une ou deux lettres, le chiffreassocié correspond au numéro de lasal le où le pré lèvement a étéeffectué.

Y ont été reportés, à chaque fois quecela a été possible :- le taux horaire de renouvellementd’air dans la salle lorsque celui-ci apu être retrouvé, sans pouvoir préci-ser s’il s’agit véritablement d’air neuf.- le type d’intervention pratiquée.- les teneurs en protoxyde d’azoterelevées dans les salles voisines.

II n’a pas toujours été possible d’ob-tenir les caractéristiques aérauliquesdes ventilations générales des sal-les. De plus, le circuit d’apport d’airneuf comporte fréquemment des

filtres à haute efficacité : leur pro-pension au colmatage doit rendretrès prudent vis-à-vis du taux derenouvellement d’air annoncé. Parailleurs, le personnel des blocsignore souvent la part du recyclagedans la ventilation.

Quelques explications sur les termesutilisés dans ces tableaux :

Point zéro : Prélèvement effectuédans une salle vide depuis la veille,avant toute manipulation de gazanesthésiques.

Induction : Prélèvement effectué aucours de la phase d’induction dupatient, 5 minutes après l’ouverturede la vanne d’arrivée du protoxyded’azote.

Entretien anesthésie : Prélèvemente f fec tué au cours de la phased’entretien d’anesthésie du patient,au plus tôt 15 minutes après le débutde cette phase.

Après anesthésie : Prélèvementeffectué au plus tôt 15 minutes aprèsla fermeture de la vanne d’arrivée duprotoxyde d’azote.

23


1.4.2.3 - Les salles d’opération

A - UTILISATION D'UN CIRCUIT SANS REINHALATION DE GAZ (CIRCUIT OUVERT) [TABLEAU l]

Ce tableau se scinde en deux parties sans et avec système actif d’évacuation des gaz [57]

TABLEAU N” 1 : ANESTHESIE SOUS CIRCUIT SANS REINHALATION DE GAZ (circuit ouvert)Résultat des prélèvements d’atmosphère effectués dans les salles d’opération

I Descriptif de la salle étudiée 1 Concentration en N,O en ppm dans les salles voisines 1

6789101 1121 314

1 516

Salles

A lA2Bl82C l

Concentration à proximité de l’appareil d’anesthésieDébits

RenouvellementSalle de réveil

utilisés TYPE Salle Bureau Salles

Protoxyde d’azote en ppm Halogénés en I,m,n air annoncé opération Point Avec d’opération couloir d’opération

Point Après Volumeiheure Zéro patients vides stérllis. etc.zéro

Entretien anesthésiqueanesthésie

e”ppm N20 02 Utilisation N20

562-533 0,5 # 8,5 ORL 194506 0.5+0,5 # 7,7 Ophta

825-844-660 63 Uro 125.490 B3 masque718-716 5,7 Uro 350.700448.609 1,3 # 17 Diges 144 215-139 144 Stérilisation :

18

1920

2 122

2324

AA2

AA3AE

AGlAG2

AG4AJ7

22

374

1 8

267

179-375

518-505-505-45432-91-217

348.780500-412

156-l 15.475358-194

84 (45’ après)302 (30’ après)

3 (30’ après)

32-43-454 4 #15 Bureau :

15-544 4 #15 Office : 193

Sans ventilation I . V . G . 3 93-309-204 3-32-24 Couloir :3-27-27

4 4 ORL6 6 H y s t é r o 37 89-151-166 Vestiaire :

3943 3 Artério

I 4 I 4 I , Panaris , 3 , 13-17 , , AJ3 Cir fermé

Utilisation de SEGA25 Fl 20 0,3 3,5 3,5 7826 F2 292 4,9+7,627 F 3 17 0,2 3,5 3,528 ACl 1 251-182 SEGA 4 (15’ après) 4 4 1 16-10 Z-18 Couloir :

branchée 52-53-41 2-l 8

Toutes les salles sont ventilées mécaniquement avec extraction et introduction d’air sauf la salle AE (ligne 20)Salle F2 : Le système présentait une fuite le jour de notre intervention (ligne 26)

a) Sans système actif d’évacuation des qaz

Les 41 concentrations de protoxyde d’azote, relevéeslors de la phase d’entretien d’anesthésie, se répartis-sent suivant une loi Log normale, avec un minimum de91 ppm, un maximum de 780 ppm, une concentrationmédiane à 375 ppm et un écart type de 193 ppm.

Seules, 5% des concentrations sont inférieures à100 ppm, ce qui témoigne de l’importance de lapollution.

Répartition des 41 prélèvements effectués au cours de la phased’entretien avec utilisation d’un circuit d’anesthésie sans réinhalation

dans des salles d’opération avec ventilation de type Soufflage-

Figure 9Extraction

_.

24

1.4 - Evaluation des expositions professionnelles a

Notons que dans l’unique salle du bloc opératoire AE(ligne 20) ne disposant pas de ventilation générale, lapo l lu t ion rés idue l le , 30 min. après la f in del’anesthésie est importante : 302 ppm, ceci malgré uneintervention de courte durée (I.V.G. = 5 min.). Cettepollution s’est propagée dans tout le bloc (voir lessalles annexes).

Pour les halogénés, la moyenne des valeurs relevées

b) Avec système actif d’évacuation des qaz

On exclut la concentration de la salle F2 (ligne 26) où ily avait une fuite du système, les 5 concentrations deprotoxyde d’azote, relevées lors de la phase d’entretiend’anesthésie, se répartissent avec un minimum de17 ppm, un maximum de 53 ppm, une concentrationmédiane à 41 ppm et un écart type de 17 ppm.

Toutes les valeurs sont largement inférieures à100 ppm.

est supérieure à 2 ppm (limite fixée par la circulaire duMinistère de la Santé). La dispersion des résultats est liée àl’utilisation de cartouches de charbon actif plus ou moinssaturées.

Dans la salle A2 (ligne 2) deux composés halogénésdifférents ont été identifiés, alors qu’il n’est fait usage qued’un seul anesthésiant halogéné. Nous avons déjà rencontréce phénomène dans d’autres blocs.

La figure 11 illustre :

1”) l’intérêt de réaliser des prélèvements rapprochéspour suivre l’évolution des concentrations en N20au cours d’une intervention chirurgicale et derecueillir précisément les différents paramètres pourune bonne interprétation,

2”) l’efficacité du dispositif système actif d’évacuationdes gaz, d’autant plus remarquable que le débit deprotoxyde d’azote est de 3,5 à 4l/min.

Pour les halogénés, les concentrations relevées sontinférieures aux 2 ppm recommandées par la circulairefrançaise.

0 Zone A :N20<25 ppm

H Zone B :25<=N20<50 p p m

I Zone C :l 50<=N20<100 ppm

n Zone D :1 NfO>=i 00 ppm60%

Répartition des 5 prélèvements effectués au cours de la phased’entretien avec utilisation d’un circuit d’anesthésie sans

réinhalation, couplé à un système actif d’évacuation des gaz dansdes salles d’opération avec ventilation de type Soufflage-Extraction

IFigure 10

Concentration en N$Ien twm

Branchement dela prise SEGA

Arrêt

OuvertureArrêt

A I hl l-l“U ‘“y

/

Sortie du1 patient

Durée en min

Débit N&Ien Vmin

Exemple d’évolution de la concentration en protoxyde d’azoteavec un branchement tardif du système actif d’évacuation des gaz

Salle avec ventilation

Figure 11

25


Pour l’ensemble du tableau No1

+ II existe une cohérence entre les concentrationsrelevées en salle d’opération et les locaux annexes.

+ Toutes les concentrations de protoxyde d’azote,

relevées lors de la phase d’entretien d’anesthésie ont étéregroupées dans le tableau N”4.

Colonne TA3 = système sans réinhalation de gaz, couplé àun système actif d’évacuation des gazColonne TA8 = système sans réinhalation de gaz, seul.

c) Avec système passif d’évacuation des uaz

Concentration de r\hO

. T

en wm

EntretienUne série de mesurages est rapportée, figure 12, mort-trant l’effet du simple rejet directement à l’extérieur de lasalle d’opération des gaz générés par le respirateur etpar le capnographe (analyseur de gaz). La tuyauteriemesurant environ 3 m de long, l’extraction est naturelle.On constate dans le cas d’une anesthésie sans réinha-lation de gaz avec un débit de 3 Vmin. de protoxyded’azote une nette limitation de la concentration ambiantede N20. Bien que la salle d’opération ne dispose qued’une ventilation naturelle, la concentration en N20n’atteint pas 100 ppm.

anestheste +capnographie relié

0

3

Débit N,Oen Ilmin

Arrêt

Exemple d’évolution de la concentration en protoxyde d’azoteavec un système passif d’évacuation des gaz

Salle sans ventilation généraleI

Figure 12

B - ANESTHESIE AU MASQUE [TABLEAU 21

Les 20 concentrations de protoxyde d’azote, relevées lors de la phase d’entretien d’anesthésie, se répartissent suivant uneloi Log normale, avec un minimum de 37 ppm, un maximum de 795 ppm, une concentration médiane à 360 ppm et un écarttype de 248 ppm.

85% de ces concentrations sont supérieures à 100 ppm.

TABLEAU N” 2 : ANESTHESIE AU MASQUERésultats des prélèvements d’atmosphère effectués dans les salles d’opération.

Descriptif de la salle étudiée Concentration en N20 en ppm dans les salles voisinesI

SallesConcentration à proximité de l’appareil Salle de réveil

rl’anenth6sio Renouvellement Tvoe SalIeS BUeaU SalIeS

Prc

Point Zéro Entretien anesthésie

Toutes les salles sont ventilées mécaniquement avec extraction et introduction d’air.Salle A61 (ligne 10) : Arrêt de la ventilation en cours d’intervention pendant environ 10min à cause du bruit, puis remise enservice pour le reste de la matinée.

26


Notons, que dans la salle ABl (ligne 10) l’arrêt de laventilation en cours d’intervention chirurgicale aentraîné une forte augmentation de la pollution dans lasalle. Dans la salle de surveillance postinterventionnelle attenante on trouve 735 ppm deprotoxyde d’azote.

Après anesthésie, les concentrations de protoxyded’azote diminuent lentement.

Répartition des 20 prélèvements effectués au cours de la phase d’entretien del’anesthésie sous masque dans des salles d’opération avec ventilation de type

Soufflage-Extraction

Toutes les concentrations de protoxyde d’azote, relevées lors de la phase d’entretien d’anesthésie ont été regroupées dansle tableau No4 en colonne TA7 = anesthésie au masque.

C - UTILISATION D'UN CIRCUIT D'ANESTHESIE AVEC REINHALATION DE GAZ [TABLEAU 31

En première analyse, tous les résultats peuvent sembler comparables. Les concentrations en protoxyde d’azote moinsélevées qu’avec les systèmes précédents, même si 66% des concentrations sont supérieures à 100 ppm.

TABLEAU N” 3 : ANESTHESIE SOUS CIRCUIT D’ANESTHESIE AVEC REINHALATION DE GAZRésultats des prélèvements d’atmosphère effectués dans les salles d’opération

Descriptif de la salle étudiée Concentration en N20 en ppm dans les salles voisines

Concentration à proximité de l ’appareil d’anesthésie

-Protoxyde d’azote en ppm

romrInductian Entretien anesthésie Apr& anesthésie en m

zéro W 02 N?O

1 J O 34-62 15 (waprès) a4 0.4 0 .3 MO O R T H O 3 29-24 cl-3 Couloir 4

2 K3 10-19 0.08 0,4 0,‘l VECU 113-47 COUIW 779-192-211

3 TA 33-31-29 0,s 0.6 !A7

4 T C 44-28 0,4 0 .6 #17 4 45-43-16-5-20-32 3 -2 C o u l o i r1 o-15-4-4

6 T D 34-39 0 .3 0.4 SI7

6 R6 68 H.D.(312-355) 170-84-68 0.24 036 68

7 RI3 79-110-170 119 0s 0,s 100 105

8 RI8 4 7 230-118-102-163 0,s 0.5

9 AD0 3 H.D. 40-166-104-100-105-121 104 (lsaprès) 0,s 0,6 #16 10 17-12-38-26-X 2 0

10 A D 3 10 H.D. 164-108 0.46 0.5 #16

1 1 AR3 46-112-336 0.6 1 #15 98 110.76.16248 2 4 AB1:H.D.

12

13

14

16

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Utilisation de SEGA2 5 “2 2 H D (45-W) 46-15-20

2 6 “3 2 H.D.(!3, 1,.11-9

0 Système ne pouvant fonctionner qu’à haut débit (semi-fermé)

0,2 0 .6 1, 122-277 8 CouloIr60

0 .2 0.3Ut~kal~on N20

H.D. Haut Débit de qaz (en moyenne 4 à 6 Ilmin de N20)ToÜtes les salk sont ventilées mécaniquement avec extraction et introduction d’air sauf les salles Al et M5 (‘lignes y2 et 14)

27


Cependant, on distingue selon les classes de débit,quatre groupes homogènes :l Débit N,O supérieur à 1 Vmin.l Débit N,O compris entre 0,5 I/min. et 1 I/min.l Débit N,O inférieur à 0,5 Vmin.l Débit N,O inférieur à 0,5 Vmin. associé à un systèmeactif d’évacuation des gaz

Certains respirateurs ne peuvent fonctionner qu’avecun débit de N*O supérieur à ll/min. (système semi-fermé)

a) Débit N2O supérieur à 1 Vmin.

Les 24 concentrations de protoxyde d’azote, relevéeslors de la phase d’entretien d’anesthésie, se répattis-sent suivant une loi Log normale, avec un minimum de107 ppm, un maximum de 381 ppm, une concentrationmédiane à 244,5 ppm et un écart type de 78 ppm.

96% de ces concentrations sont supérieures à100 ppm.

Toutes les concentrations de protoxyde d’azote,relevées lors de la phase d’entretien d’anesthésie ontété regroupées dans le tableau No4 en colonne TA6 =système avec réinhalation de gaz, Débit N*O supérieurà ll/min.

Répartition des 69 prélèvements effectués au cours de la phased’entretien de l’anesthésie. Circuit avec réinhalation dans des salles

d’opération avec ventilation de type Soufflage-Extraction

Figure 14

96%

Répartition des 24 prélèvements effectués au cours de la phased’entretien de l’anesthésie. Circuit avec réinhalation, débit de N20

supérieur à 1 Ilmin., dans des salles d’opération avec ventilationde type Soufflage-Extraction

28


b) Débit N2O compris entre 0,5 I/min. et 1 Vmin.

Les 29 concentrations de protoxyde d’azote relevées 3% 70,lors de la phase d’entretien d’anesthésie, se répartis-sent suivant une loi Log normale, avec un minimum de67 ppm, un maximum de 235 ppm, une concentrationmédiane à 125 ppm et un écart type de 53 ppm.


Toutes les concentrations de protoxyde d’azote, rele-vées lors de la phase d’entretien d’anesthésie ont étéregroupées dans le tableau No4 en colonne TA5 =système avec réinhalation de gaz, Débit NzO comprisentre 05 I/min. et 1 Vmin.)

c) Débit N2O inférieur à 0,5 I/min.

La figure 17 illustre :l l’intérêt de réaliser des prélèvements rapprochéspour suivre l’évolution des concentrations en N20 aucours d’une intervention chirurgicale et de recueillirprécisément les différents paramètres pour une bonneinterprétation,l les conséquences d’une induction avec protoxyded’azote sur la pollution de la salle d’opérationA partir de ce constat, nous avons décidé d’analyser lesrésultats obtenus en incluant un nouveau paramètre : IEtype d’induction.

Zone A :N20<25ppm

Zone B :25<=N2040 ppm ~

EEI ZoneC:50<=N20<100 ppm ~

n Zone D :N20>=100 ppm


compris entre O,!Wmin. et 1 Ilmin., dans des salles d’opérationavec ventilation de type Soufflage-Extraction

Figure 16

Concentration en t$Oen wm

400f Intubation durpatient sous N&I

Durée en min

J

Débit N$Ien I/min

Exemple d’évolution de la concentration en protoxyde d’azote,salle R6, induction sous protoxyde d’azote (débit N20 = 3,5 Ilmin),

puis circuit fermé (débit N20 = 0,5 Ilmin)Salle avec ventilation générale

-igure 17

2 9

0 1.4 - L’évaluation des expositions professionnelles

cl) Débit N2Oinférieur à 0.5 I/min. avec inductionavec N2O

Les 5 concentrations de protoxyde d’azote, relevéeslors de la phase d’entretien d’anesthésie, se répartis-sent avec un minimum de 58 ppm, un maximum de170 ppm, une concentration médiane à 108 ppm et unécart type de 49 ppm.


Toutes les concentrations de protoxyde d’azote, rele-vées lors de la phase d’entretien d’anesthésie ont étéregroupées dans le tableau No4 en colonne TA4 =système avec réinhalation de gaz, bas Débit N20inférieur à 0,5 Vmin., induction avec N*O.

c2) Débit N2O inférieur à 0,5 Vmin. avec induction02+ intraveineux


9% seulement de ces concentrations sont supérieuresà 50 ppm.

Toutes les concentrations de protoxyde d’azote, rele-vées lors de la phase d’entretien d’anesthésie ont étéregroupées dans le tableau No4 en colonne TA2 =système sans réinhalation de gaz, bas Débit N20inférieur à 0,5 Vmin., induction avec 02 + intraveineux.


inférieur à 0,5 Vmin. et induction sous N20, dans des sallesd’opération avec ventilation de type Soufflage-Extraction

1 ,F i g u r e 1 8

0 Zone A :N20<25ppm

i R Zone B :25<=N20<50 ppm

EB Zone C :50<=N20400 ppm

w Zone D :i N20>=100 p p m

Répartition des 11 prélèvements effectués au cours de la phased’entretien de l’anesthésie. Circuit avec réinhalation, débit de N20inférieur à 0,5 Ilmin. et induction sous (02+intraveineux), dans des

salles d’opération avec ventilation de type Soufflage-Extraction

1 t

F i g u r e 1 9

30


d) Débit N2O <OS Vmin. associé à un système actifd’évacuation des qaz


Toutes les concentrations sont inférieures à 50 ppm.

Toutes les concentrations de protoxyde d’azote,relevées lors de la phase d’entretien d’anesthésie ontété regroupées dans le tableau No4 en colonne TA1 =système avec réinhalation de gaz, Débit N20 inférieurà 0,5 I/min., associé à un système actif d’évacuationdes gaz.

Les concent ra t ions é levées dans la sa l le desurveillance post interventionnelle de 122 et 277 ppm(Bloc V, lignes 25 et 26) s’expliquent par le fait que duprotoxyde d’azote a été utilisé dans ce local.

I 1 Zone A :N20<25ppm

H Zone 6 :25<=N20<50 ppm

•B Zone C :50c=N20<100 ppm

n Zone D :N20>=100 ppm


inférieur à 0,5 Ilmin., couplé à un système actif d’évacuation des gaz,dans des salles d’opération avec ventilation de type Soufflage-

Extraction

F i g u r e 2 0

31


D - C O M P A R A I S O N D E S P H A S E S D ' E N T R E T I E N S U I V A N T L E T Y P E D ' A N E S T H E S I E E T L E D E B I T D E P R O T O X Y D E D ' A Z O T E

UTILISE(TABLEAU~)

TA1 TA2 TA3 TA4 TA5 TA6 TA7 TA8

AvesAvec

S a n s

Circuit d’anesthésie réinhalation réinhalation Avec Avec AvecM A S Q U E

S a n s

+ SEGA réinhalation + SEGA réinhalation réinhalation réinhalation réinhalation

Débit N20 < 05 I/min. < 0,5 Vmin. < 0,5 I/min. [0,5<=<1 > 1 IVmin.I/min[

Modalité 02 +d’induction Intraveineux N20

46 33 20 170 68 79 349 350 562 29515 31 17 84 38 110 342 700 533 26020 29 52 58 441 170 381 398 506 2361 1 34 53 164 520 230 150 175 625 3919 39 41 108 92 118 183 229 644 166

1 1 34 166 102 124 37 660 25052 104 163 244 50 718 17910 100 145 265 235 716 37519 105 133 , 2 9 1 216 448 51844 121 112 217 493 609 50528 25 235 222 160 277 91

49 67 245 314 331 21795 183 250 628 231 348137 84 107 795 254 78083 134 370 190 500

203 433 601 412266 636 640 156291 692 251 11594* 780 431 475

271* 64 98 358363 194314*263*361*

Jombre de valeurs 6 1 1 5 5 29 24 20 41

Moyenne 19 32 37 117 138 237 388 394Minimum 9 10 17 58 67 107 37 9 1Maximum 46 52 53 170 235 381 795 780Ecart type 14 1 1 17 49 53 78 248 193

Mediane 13 33 41 108 125,5 244,5 360 375

Loi de distribution Log normale Log normale Log normale Log normale Log normale Log normaleHypothèse acceptée acceptée acceptée acceptée acceptée acceptée

Moyenne des log 3 3 5 5 6 6Ecart type des log 1 0 1 0 1 1

Probabilité en%de dépassement

25w-n 21,60 64,8 69,lO 99,90 99,20 >99,9 99,60 > 99,95Owm 2,59 12,22 21,70 95,45 go,40 >99,9 97,19 > 99,9

1 OOppm 0,12 0,34 1,97 56,75 58,30 98,38 87,49 98,39

(1) Valeur recueillie 15’ après une induction à haut débit* Utilisation de respirateurs de type semi fermé ne permettant qu’un débit de N20 > 1 I/mn.

32


Ci-après, une représentation gra-phique de ces données.

Ces graphiques semblent faireapparaître 3 sous-populations :

TAl, TA2, TA3 correspondant à unesituation optimale.

TA4, TA5 : systèmes avec réinhala-tion et débit inférieur à 1 I/min. ;induction sous N20

TA7, TA8 : systèmes sans réinhala-tion et débit supérieur à 1 Vmin.,situation de pollution maximale.

TA6 : système avec réinhalation etdébit supérieur à 1 Vmin. intermé-diaire aux deux précédents.

l TA1 : avec réinhalation + systèmeactif d’évacuation des gaz débit N20inférieur à 05 Vmin.l TA2 : avec réinhalation, débit N,Oinférieur à 05 Vmin.., induction O2 +intraveineuxl TA3 : sans réinhalation + systèmeactif d’évacuation des gazl TA4 : avec réinhalation, débit N20inférieur à 05 Vmin., induction N20l TA5 : avec réinhalation, débit N20compris entre 0,5 I/min. et 1 Vmin.l TA6 : avec réinhalation, débit N,Osupérieur à 1 Vmin..l TA7 : masquel TA8 : sans réinhalation

800

600

vpe d’anesthésleEtendue médiane et moyenne des concentrations en N,O

par type d’anesthésieFigure 21

- Ces graphiques semblent indiquer un lien entre le type de technique anesthésique utilisé et le niveau de pollution.

- Nous avons réalisé des tests de comparaisons de moyennes sur petits échantillons à partir des données logarithmiques etobtenu les résultats suivants :

Populations comparées Résultats Conclusions

TA1 TA2 p = 0,02 TA1 différent de TA2TA1 TA3 ns (effectifsTA1 TA4 faibles) TA1 différent de TA4TA2 TA4 p = 2.10-4 TA2 différent de TA4TA2 TA5 p = 10-4 TA2 différent de TA5TA4 TA5 p = 10-’TA5 TA6TA6 TA7 p = 2: o-4

TA5 différent de TA6TA6 différent de TA7

TA6 TA8 n s TA6 différent de TA8TA7 TA8 p < 10-y

n s1 : degré de signification du test (acceptable si <0,05)IS : non significatifrrl.,nr,, E

II s’ensuit les conclusions suivantes :

l Influence du type de circuitutilisé :

Dans les anesthésies au masque(TA7) ou avec utilisation d’un circuitd’anesthésie sans réinhalation degaz (TA8), on se trouve systémati-quement à des niveaux de pollution

en protoxyde d’azote beaucoup plusélevés que ne le préconise la Di-rection Générale de la Santé (lesdébits de N,O utilisés sont largementsupérieurs à 2Vmin.).

Pour les anesthésies utilisant uncircuit d’anesthésie avec réinhalationde gaz, tout dépend du débit de N*Outilisé.

l Influence des débits de pro-toxyde d’azote utilisé

Plus le débit de N20 est élevé, plusla concentration en protoxyded’azote est élevée. Ainsi, dans le casd’un débit de N20 > 1 Vmin., (TA6) laprobabilité de dépasser la limite de1 0 0 p p m est de 99%. Laconcentration moyenne relevée estde 237 ppm, soit 10 fois la limitepréconisée par la circulaire.

Dans le cas d’un débit compris entre0,5 et 1 Vmin. (TA5), la probabilité dedépasser la limite de 100 ppm est de58%, la concentration moyenne étantd’environ 138 ppm.

Dans le cas d’un débit inférieur à0,5 Vmin., un autre paramètre appa-raît sur les concentrations relevées :le mode d’induction.

33


l Importance du mode d’induction

Le mode d’induction utilisé (parinha la t ion de [N20+0,]) ou parinjection intraveineuse (+inhalationde 02) agit de façon significative surle niveau de pollution ambiant, soitune concentration moyenne de117 ppm (TA4) contre 37 ppm (TA2).

Durant l’induction par inhalation de(N20+02) , les débits utilisés sonttrès élevés (> 3Vmin.) ; si on veutréduire la pollution engendrée par cetype d’induction il faut utiliser un

système d’évacuation actif des gaz précon isa t ions de la Directionanesthésiques. Générale de la Santé.

l Le système actif d’évacuationdes gaz anesthésiques

L’utilisation de ce dispositif impliquedes contraintes :

Au vu des résultats obtenus (TAI,TA3), le système actif constitue undispositif de captage efficace mêmedans le cas d’un circuit ouvert(TA3) : la comparaison des résultats(TA3rTA8) montre une pollution 10fois plus faible (37 ppm contre 393ppm).Ce système paraît donc peupolluant, il permet de respecter les

1”) Son adéquation avec le respira-teur

2”) Un circuit de vide spécifiqued’évacuation de gaz anesthé-siques, indépendant du videmédical par salle d’opération.

1.4.2.4 - Les salles vides et locaux annexes

Le tableau suivant montre la dispersion des concentrations obtenues dans ce type de salle.

Type de salle

RéveilLocauxannexesOpérations vides

Tableau 6

% de valeurs % de valeurs Minimum MaximumNombre de valeurs 225 ppm >lOO ppm N20 N20

109 63 18 1 49065 63 19 1 73568 50 17 1 199

Généralement, on maintient, dansles salles d’opération, une sur-pression pour prévenir les infectionsnosocomiales. Cela entraîne unedi f fus ion des gaz e t vapeursanesthésiques vers les locauxannexes ; si le reste du bloc n’estpas équipé de ventilation générale, ilarrive que les teneurs en protoxyded’azote y atteignent des niveauxélevés, parfois comparables à ceuxtrouvés en salle d’opération (I1, K3,WQ4, R13, R18).

Dans certains blocs opératoires, lamise en service de la ventilationgénérale est manuelle. Souvent, elleest immédiatement arrêtée à la findu cycle opératoire : ce qui peutexpliquer les concentrations impor-tantes trouvées dans des sallesvides depuis la veille (P2).

Le schéma ci-après représente unesalle de surveillance post inter-ventionnelle (hôpital AJ) isolée dureste du bloc ; aucune source de

pollution de voisinage due soit à laproximité géographique des blocssoit à la ventilation générale n’estpossible. Le N,O mesuré provientstrictement du relargage des patientsdans la salle. Ainsi, on constatel’importance de ce relargage dansles 30 min. qui suivent l’arrivée detout nouveau patient.

3 4


SUIVI D’UNE SALLE DE REVEILEvolution de la concentration en N,O au cours des arrivées et sorties de patients endormis sous anesthésie générale

Arrivé à lOh360

v

P a t i e n t

Salle située en dehors du bloc, sans canalisation de N,O, sans ventilation

Figure 22

1.4.2.4.1 - Discussion

Le recueil des données qualitativesconcernant la pratique anesthésique,le matériel, les dispositifs deventilation, doit toujours être réaliséd e façon concomitante auxprélèvements. Ce recueil estessentiel pour l’interprétation desrésultats.

l La stratégie de prélèvementchoisie présente plusieurs avan-tages :

- Les prélèvements de N,O ayant étéréalisés dans la zone du respirateur,emplacement relativement constantd’une salle à l’autre, les résultatssont représentatifs des niveaux depollution auxquels sont exposésles anesthésistes, catégorie profes-

sionnelle qui serait la plus exposée[25, 41, 951 ainsi que tout lepersonnel présent dans la salled’opération.

Les mesures instantanées de N,Ocouplées au recueil systématique dedonnées qualitatives ont permis decaractériser des facteurs de risquede pollution :

. le mode d’utilisation des circuits deventilation des malades et débits degaz,. le mode d’induction,. la présence de fuites,. l’arrêt de la ventilation générale,. le rejet des gaz anesthésiques parles patients dans les salles desurveillance post interventionnelle,. le non remplacement des cartou-ches de charbon actif.

En cours d’intervention chirurgicale,les concentrations des différentsconstituants du mélange anesthé-siant peuvent évoluer selon la phasede l’intervention et l’évolution de l’étatgénéral du patient ; les débits et lesfréquences respiratoires peuventaussi changer. Dans ces conditions,il semble difficile, à moins de suivreexactement les variations de cesparamètres, de tenter d’établir unecorrélation entre les concentrationsatmosphériques mesurées et lesconcentrations fixées dans lemélange inspiré.Un monitorage sur 8 h du N,O oudes halogénés par port de badgeindividuel a été développé pard’autres équipes. Ces badges N,O(Andlauer@) ne sont pas disponiblesactuel lement en France. D’uneutilisation plus facile, ils ne fournis-sent que des données concernant la

35


valeur moyenne d’exposition d’unsalarié.

Un autre monitorage envisageablepourrait être le monitorage instanta-né du N,O ambiant par un appareilrelié au respirateur ou indépendant.Ce dispositif, réclamé par certainsanesthésistes, correspondrait àl’évolution de la technique anesthé-sique qui a intégré de nombreuxparamètres de biomonitorage pourun management plus efficace despatients. L’anesthésiste pourrait Iui-même surveiller le niveau de pollu-tion ambiant et prendre les disposi-tions correctives pour maîtriser lapollution. Des études sont en cours,de tels appareils sont déjà disponi-bles.

l La ventilation :

Si les premières interventions n’ontpas donné lieu à un recueil systé-matique des données concernant laventilation, les suivantes ont faitapparaître la difficulté d’obtenir desinformations fiables (pas de schémades circuits, pas de connaissancedes taux de renouvellement en airneuf, pas de données sur la mainte-nance et l’entretien).

Les dispositions du Code du Travail[96] concernant la ventilation deslocaux à pollution spécifique sont leplus souvent non respectées. Lecontrôle annuel, devant permettre des’assurer du degré de performancesdes installations, est rarementréalisé. Les mesures de débit sontdifficiles à réaliser compte tenu del’absence d’accès aux gaines.Dans les salles où le renouvellementd’air annoncé est considéré commeimportant (22 fois par heure dans lasalle C 2 ligne 6), on mesure defortes concentrations en protoxyded’azote.La ventilation des blocs intervientautant dans la maîtrise de la pollu-tion aéromicrobienne, que dans lamaîtrise du risque chimique. De cefait, il est essentiel de veiller à laqualité de ces installations , lors deleur conception et de leur entretien.

36

La présence simultanée de plusieurshalogénés dans une même salled’opération, alors qu’on n’en utilisequ’un, dénote une anomalie probabledu système de ventilation.

+ LES RESULTATS :

l Masques et systèmes sansréinhalation de gaz :

Les données relevées sont compa-rables à celles obtenues dans lalittérature en anesthésie pédiatrique[61] où elles avoisinent 500 ppm deN,O

. .

II a été observé que ces anesthésiessont souvent réalisées dans despetites salles dont la ventilation estpeu satisfaisante.

II en est de même, pour les examensendoscopiques qui se font généra-lement sous anesthésie au masquedans des salles annexes aux sallesd’opération.

l Les systèmes avec réinhalationde gaz :

- II y aurait lieu de promouvoir I’utili-sation de ces appareils en mode diten “circuit fermé”. En limitant le débitde gaz frais à, au plus, 0,5 I/min. deprotoxyde d’azote, le système avecréinhalation de gaz se comportecomme un “circuit fermé”, la pollutionest moindre dans la salle d’opérationet la consommation des fluidesgazeux diminue. Pourtant, cesfaibles débits n’ont été observés quedans 35% des cas.

- II y aurait lieu d’éviter l’inductionsous N2O si l’on ne dispose pas d’undispositif de captage actif des gaz, lapollution émise lors de la phased’induction étant importante.

l Le système actif d’évacuationdes gaz anesthésiques:

- II convient de signaler le dangerpotentiel de ces systèmes actifs auxrisques de défaillance du dispositifsusceptible d’engendrer une dé-pression ou une surpression dansles voies aériennes.

D’après les résultats recueillis, lesystème actif d’évacuation des gazanesthésiques permet de respecterles préconisations du Ministère de laSanté.

- Son installation est recommandéepar le CNEH depuis 1989. II s’agitd’un dispositif efficace et peu oné-reux.

- Son utilisation nécessite un per-sonnel formé et un entretien régu-lier ; les fuites étant possiblescomme l’expérience l’a montré.

- II serait souhaitable que soientbeaucoup plus répandus des ré-seaux de vide spécifique sur les-quels peuvent être branchés lessystèmes actifs d’évacuation desgaz ; leur installation devrait êtrerendue obligatoire lors des travauxde construction ou de réaménage-ment d’un bloc.

l Les salles de surveillance postinterventionnelle et annexes :

Les résultats montrent la nécessitéd’une ventilation générale du blocopératoire.

1.4.2.1.2 - Conclusions

La campagne de mesures réaliséespar le Laboratoire de ToxicologieIndustrielle de la CRAM Ile deFrance conduit aux constatationssuivantes :

- l’ensemble des partenaires concer-nés (direction, personnel technique,médical et paramédical) a été trèssensibilisé par les résultats desmesures. Ils ont souvent découvertl’amplitude du problème. Fréquem-ment, les résultats ont donné lieu àla mise en oeuvre d’un plan deprévention.

- systématiquement, dans le cas desanesthésies au masque ou en circuitouvert, on se trouve à des niveauxde pollution en protoxyde d’azotebeaucoup plus élevés que ne le


préconise la Direction Générale de laSanté : ce sont des situations àtraiter en priorité.

-dans le cas des systèmes ouvertset semi-fermés, la concentrationambiante des agents halogénésdépend fortement de la fréquence deremplacement des cartouches decharbon actif.

- les fuites sur les circuits de gaz etau niveau du respirateur peuventavoir des répercussions importantessur les concentrations atmosphéri-ques de polluants dans la salle.

- Une forte concentration en gazanesthésiques en salle d’opérationpeut entraîner la pollution de tous lesautres locaux du bloc. En salle desurveillance post interventionnelle, lerejet des gaz anesthésiques par lespatients voire l’utilisation éventuelledu N,O sont les sources de pollutiondérivées.

L’étude confirme qu’il est possible deréduire à des niveaux acceptablesles concentrations en gaz anesthési-ques en mettant en oeuvre unensemble de mesures de préventionbaséessur:

- l’utilisation de système fonctionnantà un débit de N,O inférieur à 0,5 Vmin.- l’utilisation des modes opératoiresles moins polluants :. à l’induction, privilégier I’adminis-tration d’anesthésiques par voie in-traveineuse et d’0, pur,. adapter une extraction active à lasource notamment lors d’anesthé-sies au masque,- la ventilation des salles desurveillance post interventionnelle.

Ces mesures couplées à un systèmede ventilation générale alimenté à15 volumes/heures en air neuf danstout le bloc opératoire permettent derespecter les recommandations duMinistère de la Santé.

3 7

l II. GUIDE METHODOLOGIQUE D’EVALUATION

Veiller à la qualité de l’air des locaux où sont utilisés des gazanesthésiques :> C’est une DEMARCHE

0 Elle a pour objectif :

Maintenir l’exposition des salariés aux niveaux les plus bas techniquement possibles afin de contribuer à la santé etla sécurité au travail.

0 Elle répond :

- aux réglementations relatives à la santé et la sécurité sur les lieux de travail,- aux recommandations émises par les professionnels d’anesthésie-réanimation,- aux recommandations d’hygiène hospitalière.

> C’est la vocation d’une EQUIPE

0 Cette équipe pourra comprendre :

- le chef d’établissement ou son représentant,- les chefs de service concernés,- le médecin du travail,- le chargé de sécurité ou les responsables techniques (ingénieur biomédical, ingénieur travaux, . ..)- les représentants du personnel médical et paramédical,- des préventeurs institutionnels (CRAM, Inspection du Travail...).

Elle pourra se constituer dans le cadre du CHSCT ou de la Commission locale de surveillance des gaz.

0 Elle aura une volonté commune : mettre en commun ses compétences pour décliner chacune des étapessuivantes :

- évaluation initiale et périodique,- détection des points critiques,- détermination d’actions correctives,- mise en place d’un plan d’actions,- évaluation périodique des actions mises en oeuvre et suivi du plan.

Le suivi de ce tableau de bord correspondra àl’application d’une démarche de qualité de l’air deslocaux de travail suivant ce schéma modèle.

0 Son succès reposera sur une large information etparticipation du personnel.

Cl Le plan d’action sera établi par les opérationnelsconcernés, coordonné par le responsable dési-gné, approuvé par l’équipe et la direction del’établissement.

0 Son suivi interne pourra être consigné sur desdocuments écrits ; les situations non conformesanalysées et consignées.

L’équipe pourra décider la rédaction de protoco-les d’utilisation de contrôle et de maintenancedes équipements et installations qui, validés parles différentes instances, seront largement diffu-sés dans l’établissement.

0 Différentes instances, (commission locale desurveillance des gaz, CHSCT...) informées dusuivi, soutiendront par l’exercice de leur mission,la dynamique de l’action.

RECOMMENCER

SAISIR LES DONNEE

C H O I S I RL E S P R I O R I T E S

R E C H E R C H E RTOUTES LES CAUSES

POSSIBLES

EN MEMOIRE

PROPOSERDES SOLUTIONS

V E R I F I E R

Figure 23

3 8

2.1 - Observer +

P C’est une METHODE qui comprend 4 phases

1ERE PHASE

RECUEILLIR DES DONNEES

Médicales

I Indicateurs de santé 1Locaux Activités Circuits Maintenance

opératoires de gaz préventive ndicateurs d’exposition

Ventilation Produits Personnel - Recueil de I’activitegenérale anesthésiques

Pratiquesanesthésiques - Biométrologie

PEME PHASE

EVALUER LES EXPOSITIONS AMBIANTES

ET LES EXPOSITIONS INDIVIDUELLES

I

identifier l’existence des éléments favorables, en oarticulier

Induction sous O 5 intraveineux - Entretien avec un mélange Ventilation générale : conforme

ou avec un mélange o2 +N 2O O2 + N 2O + halogénés avec et bien utilisée

+ halogénés avec circuit à circuit à réinhalation et faible

réinhalation et/ou avec débit de gaz frais et/ou évacuation

récupération/évacuation des gaz des gaz

Absents Présents

3EME PHASE

I--- ~~~~~

DETERMIN+ UN PLAN D’ACTION

\1

1

Bonnes pratiques

d’anesthésie

Choix desproduits etmatériels

d’anesthésie

Adoption de_ pratiques peu

polluantes

Conception

des locaux

Maintenance Formationdes et - Suivi médical

installations information

Uti’isation de - Entret ien programmédispositifs decaptage localisé des systèmes d’anesthesie

4EME PHASE

- Captage a lasource

- Ventilationgénérale

EVALUATION DES ACTIONS ET SUIVI DU PLAN >

39

+ 2.1 - Observer

2.1 - Observer

La première phase de la démarche se traduira par un recueil de données.

Sur le plan technique, l’évaluation de la situation initiale comprendra :

- une description de l’activité,

- un recueil des moyens disponibles et/ou mis en oeuvre pour maîtriser les expositions.

Les informations obtenues constitueront des indicateurs qualificatifs utiles au suivi périodique de la démarche deprévention.

Voici les points qui sont à examiner dans l’enquête de situation :

INDICATEUR 1 : Les locaux (disposer de préférence d’un plan des locaux)

- Les salles d’opération : nombre, localisation, caractéristiques générales.

- Où est située la salle de surveillance post-interventionnelle ?

- Idem pour les autres salles où sont utilisés des gaz et vapeursanesthésiques : salles de naissance, d’endoscopie, d’imagerie,cabinets dentaires, locaux de maintenance...

I 1

INDICATEUR 2 : Ventilation du bloc opératoire

- Existe-t-il un schéma des installations ?

0 Les salles d’opération

- Quels sont les dispositifs de soufflage, d’extraction ?Quels sont les taux de renouvellement d’air ?

- S’agit-il d’air recyclé ?Si oui, en quel pourcentage ?Ce pourcentage est-il modifiable ?

- Nombre et positionnement des bouches ?

- Mise en route automatique ou manuelle ? Horaire ?

- Arrêt à quelle heure ?

- Possibilité ou non d’arrêt dans la salle ?

- Surpression ou dépression ? De quelles salles ?

2 Le reste du bloc (salle de surveillance post-interventionnelle,couloir, etc.)

- Y a-t-il une ventilation générale du bloc ?

40

2.1 - Observer +

INDICATEUR 3 : Activités opératoires

- En fonction de leur catégorie, préciser leur durée, leur nombre(.../semaine/mois), le type d'anesthésie pratiquée, leur lieu habitueléventuellement.

INDICATEUR 4 : Produits anesthésiques utilisés, types et quantités

- N20, NO, halogénés, produits intraveineux.(lesquels ?)

- En quelles quantités sont-ils utilisés ?

- Choisir l’unité de mesure la plus adaptée(type d’intervention, . . . ./jour/semaine/mois.. .).

INDICATEUR 5 : Circuits de gaz anesthésiques

- L’arrivée des gaz se fait elle sur prise murale ou non ?

- Dans quelles salles sont distribués les gaz ?

- Y a-t-il possibilité d’utiliser le protoxyde d’azote en salle de surveillancepost-interventionnelle ?

- Où est situé le plan des vannes de sectionnement des circuits defluide ?

- Y a-t-il des procédures d’ouverture et de fermeture des vannes ?Si oui, quelles sont-elles ?

- Existe-t-il une procédure de remplissage des cuves de produitshalogénés ? Si oui, quelle est-elle ?

4 1

+ 2.1 - Observer

INDICATEUR 6 : Pratiques anesthésiques

0 Type d’induction

- Sous inhalation de O2 + injection intraveineuse.

- Sous inhalation de N20 + OP.

- . . .

0 Ventilation manuelle

- Au masque :Quels sont les types de masques utilisés ?

- Avec une sonde d’intubation :A quelle fréquence ? Pour quelles interventions ?

- Utilise-t-on habituellement un circuit accessoire ou le circuitmachine ?

0 Ventilation machine

- Au masque ? Préciser les circonstances, la fréquence.

- Avec intubation ? Préciser les circonstances, la fréquence.

a) Respirateur sans réinhalationQuels sont les débits utilisés ?Utilise-t-on des halogénés ?

b) Respirateur avec réinhalationPeut-il fonctionner à un débit inférieur à 0,5 Vmin. de N*O ?Quels sont les débits utilisés ?La prise d’échantillon pour les analyses de gaz est-elle réinjectéedans le circuit ?

c) Système actif d’évacuationY en a-t-il ?Procédures d’utilisation.

d) Système d’épuration au charbon actifExiste-t-il des cartouches de captage des gaz halogénés ?Procédure d’utilisation.

0 La surveillance post-in terventionnelle

- Est-elle pratiquée en salle d’opération ? En salle de surveillancepost-intewentionnelle ? Ailleurs ?

42

2.1 - Observer +

INDICATEUR 7 : Maintenance préventive

- Maintenance et entretien périodiques et programmés des machinesd’anesthésie et des réseaux de fluides à usage médical (arrêté du3 Octobre 1995) [97]

- Ventilation du bloc opératoire, le dossier de maintenance comprendt-il :

. une description des méthodes, protocoles, appareillage ?

. les résultats des contrôles périodiques (débits et vitesses d’air,température, humidité relative, éventuellement niveau sonore de laventilation...) ?

INDICATEUR 8 : Personnel

I- Préciser sa répartition :

. par catégorie professionnelle(médecins, infirmiers, aides soignants, brancardiers...),

. par bloc,

. par équipe.

- Quelle information, quelle formation a-t-il reçu sur la maîtrise de lapollution des blocs opératoires ?

- Suivi médical du personnel : qui ? comment ? (Cf. !j 2.3)

43

+ 2.2 - Evaluer les expositions

2.2 - Evaluer lesexpositions

22.1 - Evaluationqualitative

Au terme de cette phase descrip-tive, deux situations peuvent seprésenter en fonction de la pré-sence ou non des éléments favo-rables à la maîtrise de la qualité del’air :

- l’induction : pratiquée sous O2 +intraveineux ou sous mélange O2

+ N,O à bas débit de gaz fraiset/ou avec d ispos i t i f de ré -cupération des gaz,

- l 'entret ien: sous O2 + N,O,circuit avec réinhalation et basdébit de gaz frais et/ou avecdispositif de captage/évacuationdes gaz,

- la ventilation générale conformeet bien utilisée.

Le choix de ces éléments favora-bles à la maîtrise de l’exposition areposé sur l’expérience acquiselors de l’étude réalisée en Ile deFrance (Cf. § 1.4) et l’analyse desdonnées de la littérature.

Situation 1 : Un ou plusieurséléments favorables d’exposi-tion sont habituellement ab-sents. Ce constat à lui seul per-met d’affirmer que les moyens né-cessaires à la maîtrise de la quali-té de l’air sont insuffisants et doitentraîner la mise en oeuvre d’unplan de prévention.Les actions entreprises pourrontensuite donner lieu à un plan demesurage afin de contrôler la qua-lité des résultats obtenus.

Situation 2 : Les éléments favo-rables à la maîtrise de la qualitéde l’air sont présents. La maîtrisede la qualité de l’air a été intégrée

aux objectifs de fonctionnement duservice.II reste tout à fait utile de réaliserune évaluation quantitative desexpositions ambiantes et indivi-duelles et des conditions aérauli-ques.

L’équipe détermine un plan demesurage en fonction des situa-tions et des moyens disponibles.

Pour compléter l’évaluation, deuxtypes de mesures sont réalisa-bles :

- la mesure des polluants dansl’atmosphère des locaux de travail,

- la mesure des installationsventilation générale,

Les mesurages doivent reflétersituations habituelles de travail.

d e

les

Sont développés ci-après des pro-cédures et modes opératoirespossibles et préconisés.

2.2.2 - Mesurage desniveaux d’exposition auxgaz anesthésiques

Les composés présents, suscep-tibles d’être dosés, sont :

l le protoxyde d’azote, N,O,

l les dérivés halogénés.

L’expérience montre que l’on peutse limiter à la quantification duprotoxyde d’azote qui constitue unexcellent traceur de la pollution engaz anesthésique, ce à environ1 m du respirateur.

Le dosage de chacun des pol-luants n’apporterait guère d’infor-mations complémentaires. On saitque le mélange gazeux utilisé necomprend pas plus de quelques %de composés halogénés ; cetteproportion est effectivement re-

trouvée dans les prélèvementsd’air ambiant (sauf évidemment sile gaz transite par une cartouchede charbon actif en bon état, des-tinée à piéger les dérivés halogé-nés). Le protoxyde d’azote estpresque toujours présent, lorsquel’on utilise les dérivés halogénéset, à la différence de ces derniers,il diffuse parfaitement - ce qui rendrelativement homogène l’air d’unmême local (ce gaz a été d’ailleursrecommandé comme traceur, pourapprécier l’efficacité des systèmesde ventilation dans les entre-prises). II est peu utile dans unesalle d’opération de prélever enplusieurs points de la sallenotamment lors de l’évaluationinitiale.

44

2.2 - Evaluer les expositions +

1 Méthodes de prélèvement et de dosage du protoxyde d’azote N2O 1

II n’existe pas de méthode normalisée pour quantifier, dans l’air, le protoxyde d’azote. On dispose cependant desméthodes suivantes :

REF.MODE DE TECHNIQUE

PRELEVEMENT ANALYTIQUE PARTICULARITES

1 1 en continu 1 chromatographie en 9 spécifique,(séquentiel). phase gazeuse. 9 coûteux,

9 peut surveiller successivement plusieurs points,. nécessite la présence d’un technicien si l’installation n’est pas

automatique.

2 . en continu . par infrarouge classique, . relativement spécifique dans le contexte,(séquentiel). n ou détection acoustique. 9 assez coûteux,

. peut contrôler plusieurs points,1 automatique.

3 9 discontinu, sur n chromatographie en 1 exposition minimale du badge à observer ; ce badge peut êtresupport poreux à phasegazeuseavec porté par le personnel exposé,fabriquer (badge). détecteur de masse, sur 1 exige un technicien, pour préparer les supports, et les analyser.

le désorbat gazeux.

4 . discontinu, sur 9 désorption thermique, . méthode développée en Allemagne,support poreux suivie d’une analyse par . nécessite de s’adresser à un laboratoire bien équipé,commercialisé spectrométrie infrarouge. . supporterait des expositions de 1 à 8 heures.(badge).

5 9 tube contenant du . désorption thermique, . présenterait l’avantage de la conservation des échantillons,tamis moléculaire, avec chromatographie 9 nécessite un laboratoire bien équipé.branché sur une enphasegazeuse.pompe.

6 n ponctuel, en sachet . chromatographie en . nécessite un technicien lors du prélèvement, et pour lesou en ballonnet phase gazeuse, analyses,étanche. détection par capture 1 les échantillons ne peuvent être stockés au-delà de quelques

d’électrons. jours.1 cette méthode pourrait être proposée comme méthode de

référence.

Tableau 7

Commentaires sur lesméthodes

Dans l’ensemble, quelle que soit laméthode utilisée, les prélèvementsne doivent ni nuire à l’asepsie dessalles d’opération, ni perturber leséquipes chirurgicales.

tions proposées par le fournisseurde matériel de chromatographie ou

l Les méthodes 1 et 2 néces-sitent l’installation de l’appareil demesure, qui comporte une mé-moire interne, avec diverses op-

de spectrométrie infrarouge. Lesinstallations peuvent être livrées

adaptée à la surveillance des blocs

spécifiquement pour le dosagedu protoxyde d’azote, avec ou

opératoires.

sans étalonnage automatique.II est aussi possible d’acquérirdes analyseurs plus completsdestinés à identifier plusieurscomposés, par exemple, les dérivéshalogénés, l’oxyde d’éthylène, leformol,...

l La méthode 2 (spectrométrieinfrarouge) paraît particulièrement

l Les méthodes 3 et 4 -surbadge constitué de tamis molécu-laire, ne permettent guère de sui-vre l’évolution de la pollution,puisque le prélèvement ne peutêtre bref ; elles présentent l’intérêtde la conservation de l’échantillon,pour analyse ultérieure en labora-toire. Le badge est davantagedestiné à se situer par rapport àune VME.

l La méthode 5 - prélèvement surtube de tamis moléculaire, estséduisante : elle permettrait desuivre commodément la pollution,puisque les analyses peuvent être

4 5

l 2.2 - Evaluer les expositions

différées. En revanche, elle sup-pose l’emploi de pompes de pré-lèvement adaptées.

l La méthode 6 - retenue etdéveloppée par le Laboratoirede Toxicologie Industrielle de laC.R.A.M. Ile de France depuisplus de 10 ans - est spécifique,sensible, et pratique, pour situer leniveau des expositions dans lesblocs opératoires. Son caractèrerelativement ponctuel permet,comme pour les méthodes encontinu, de mettre en évidence lesdifférentes phases de l’anesthésie.Ceci n’exclut pas la possibilité deréaliser des prélèvements sur despériodes plus longues, au moyende pompes à très faible débit. Leséchantillons peuvent être prélevésdans tous les locaux du blocopératoire, sans contrainte. Desessais ont montré que leséchantillons d’air prélevés seconservent parfaitement plusieursjours.

Conditions des mesures :

II est intéressant de réaliser desprélèvements avant toute utilisa-tion de gaz anesthésiques, pourconnaître la pollution résiduelle dela veille. Les courbes - par points -de la concentration en N,O, mon-trent l’influence des conditionsd’anesthésie. Après l’opération, iln’est pas inutile de suivre ladécroissance des concentrations.Le suivi de la salle d’opérationdevrait être complété par un exa-men de tous les locaux du blocopératoire, pour établir une carto-graphie de la diffusion du pro-toxyde d’azote.

La pollution dépendant étroitementdes conditions des anesthésies, ilest bon de connaître la composi-tion des gaz utilisés avec lesdébits ; savoir si les appareils sontdébranchés, les arrivées de gazouvertes ou fermées, etc. Enmême temps, il faut relever aumieux les conditions de ventilation

46

et noter si les portes sont ouvertesou fermées.II va de soi que l’état des lieux estd’autant plus exact que le préle-veur bénéficie de la collaborationdes anesthésistes.

2.2.3 - Mesurage de la venti-lation générale des sallesd’opération

2.2.3.1 - Introduction

L’objectif de ce paragraphe est deprésenter les différentes méthodesde mesurage des taux de renou-vellement d’air dans les sallesd’opération afin que la personneou l’organisme chargé d’apprécierla ventilation des salles d’opérationchoisisse la méthode la plusprécise possible compte tenu desconditions dans lesquelles lemesurage s’effectue.

Par ailleurs, on insiste sur le dis-tinguo entre le taux de renouvel-lement d’air et l’apport en air neuflui aussi mesuré en volumes parheure ainsi que sur la nécessité s’ilexiste un apport en air recyclé deconnaître la quantité d’air neufdans l’air soufflé soit par mesuragedirect, so i t par examen descaractéristiques nominales del’installation.

Le document ne traite pas dumesurage de la vitesse moyenned’écoulement d’air au voisinage dela table d’opération lorsqu’il existeune zone préférentielle laminairecar il fait l’objet d’une procédurebien définie par la norme françaiseNF S 90-351.

2.2.3.2 - Références

- Décrets 84-1093 et 84-1094 du7 Décembre 1984 du Code duTravail fixant les règles relatives àl’aération et à l’assainissement deslocaux de travail.

- Arrêté du 9 octobre 1987 relatifaux mesures et contrôles pouvant

être prescrits par l’inspecteur dutravail en application de l’articleR 232.510, alinéa 1, du Code duTravail et méthodes de mesures etde contrôle. L’annexe traitenotamment de la mesure de débitd’air dans les conduits et par ex-ploration du champ de vitessedans les ouvertures.

- Norme NF S 90-351 intitulée“Procédures de réception et decontrôle des salles d’opérations -qualité de l’air” (notamment leparagraphe 6.1 S).

- Guide pratique de ventilationINRS “Principes généraux deventilation” [98].

2.2.3.3 - Définitions

- Air neuf : air pris à l’air libre horsdes sources de pollution.

- Apport en air neuf : rapport desdébits d’air neuf soufflés (air nonrecyclé) au volume de la salle oude la zone préférentielle.

- Taux de renouvellement d’air :rapport des débits d’air soufflés auvolume de la salle ou de la zonepréférentielle (définition de lanorme NF S 90-351).

2.2.3.4 - Recommanda-tions

- Le mesurage de la ventilationgénérale des salles d’opération nes’effectuera pas durant lesséances opératoires.

- Chaque fois que cela est possi-ble, les mesurages de débitseront effectués dans lesconduits ; ceci imp l ique dedisposer d’une longueur droited’écoulement d’au moins 10 fois lediamètre hydraul ique de laconduite dans laquelle le régimeaéraulique est établi et que desprises de mesures soient prévuesen conséquence (ainsi que lesmoyens d’accès).

- A défaut de possibilité de mesuredans les conduits, les mesuresseront réalisées aux bouches deventilation, de préférence à l’aided’un balomètre de surface d’em-prise proche de celle des bouchesou à l’aide d’un anémomètreassocié à des cônes de mesuresappropriés.

- Lorsque les conditions ne per-mettent pas l’usage aisé de balo-mètres ou de cônes, les mesurespourront être réalisées par explo-ration du champ de vitesse auxbouches. Les débits calculés àpartir des résultats obtenus sontapproximatifs et l’imprécision peutatteindre dans certains cas 50%du débit réel si on se contente decalculer le débit par la formule Q =VS, V étant la vitesse moyennemesurée dans l’ouverture et Sétant la surface de la section totalede l’ouverture.

- Quelle que soit la méthode demesure du débit utilisée, il estrecommandé d’associer à la valeurde mesurage son incertitude.

- S’il est prévu un recyclage partielde l’air de la salle, le taux de re-nouvellement d’air n’est pas signi-ficatif de l’apport en air neuf.Pour connaître cet apport, il estnécessaire d’effectuer des mesu-res dans la (ou les) canalisationsd’apport d’air neuf dans des condi-tions de régime aéraulique établiou de connaître les caractéristi-ques nominales de l’installation(débits prévus, sections des cana-lisations, etc.).

Une autre méthode pour connaîtrele taux de recyclage peut consisterà émettre une quantité connued’un gaz traceur et à enregistrer,en plusieurs points de la salle, ladécroissance de la concentrationen ce gaz. Cette méthode asso-ciée à des mesures complémen-taires de vitesses d’air en despoints caractéristiques de I’instal-la t ion de ventilation permetd’établir des valeurs de référenced’apport d’air neuf contrôlables

2.2 - Evaluer les expositions +

ultérieurement par simple mesureanémométrique.

- Les informations permettant dedéceler un recyclage partiel éven-tuel et d’identifier les points demesurage doivent figurer au dos-sier technique de l’installationqui comportera à cet effet notam-ment les éléments suivants :

l plan de l’installation de ventilationavec situation des prises d’airneuf,

l valeurs de référence mesurées àla mise en service de l’installation,ou suite à des modifications nota-bles de celle-ci, portant sur :

. le débit d’air extrait et le débitd’air soufflé dans chaque local,ainsi que les pressions statiquesou les vitesses d’air en différentspoints caractéristiques repérés surles plans, associés à ces débits,

. le débit d’air neuf introduit danschaque local déterminé soit direc-tement, soit par l’utilisation d’ungaz traceur.

l dates et résultats de mesuragesultérieurs,

l signalement des aménagementset réglages apportés à I’installa-tion.

47

+ 2.3 - Recueil de données médicales

2.3 - Recueil desdonnées médicales

Ce chapitre concerne les phases 1ou 2 de la démarche. II contribueà l’évaluation des expositionsindividuelles et collectives à traversun recueil de données qualita-tives voire quantitatives susceptiblesd’être collectivement restituées àl’équipe pilote.

La surveillance médicale dessalariés s’adresse à l’ensemble dupersonnel des salles d’opération. IIs’agit, notamment en raison desrisques liés aux expositions au sang,d’un suivi en surveillance médicalespéciale. Surveillant les conditionsd’hygiène du travail et l’état de santédes travailleurs, les médecins dutravail conseillent sur :

- l’adaptation des postes, techniqueset rythmes de travail,

- la protection des salariés contrel’ensemble des nuisances,

- l’hygiène générale dans les éta-blissements,

- la conception et la mise en oeuvrede programmes d’information, édu-cation et formation des salariés àl’hygiène, la santé et la sécurité.

l L’affectation au travail en salled’opération est précédée d’une visitemédicale qui donnera lieu à :

- L’ouverture d’un dossier médical oùseront consignées des donnéesmédicales et des données concer-nant l’exposition professionnelle etl’activité de travail.Seront recherchées les aut resexpositions (lasers, rayons X, CO2

en endoscopie, désinfectants, risquesbiologiques, rythmes de travail).

- Le dépistage de contre-indicationséventuelles telle une sensibilisationantérieure à I’halothane.

- L’information du salarié sur lesrisques et les principes de protection.

l La surveillance individuelle a pourbut :

- de recueillir les plaintes et le vécudu travail,- de suivre l’état de santé clinique etdépister une maladie profes-sionnelle,- de réaliser la surveillance biomé-trologique de l’exposition quand elleest possible,- de suivre l’évolution des conditionsde travail,- de commenter des résultats de lasurveillance métrologique d’am-biance (prélèvements d’air, mesu-rage de ventilation).

l Borné trologie

Plusieurs auteurs ont évalué I’im-prégnation des salariés exposés parle mesurage dans le sang, les urinesvoire l’air expiré :

- soit des molécules elles-mêmes,N,O [83, 89, 93, 991, halothane [89,100], isoflurane [101] enflurane[1021,

- soit, pour les halogénés, des mé-tabolites :. l’acide trifluoroacétique [103], lefluor urinaire [104], le brome urinaire,. les fluorures plasmatiques [105]pour le suivi de I’isoflurane et deI’enflurane.

La mesure de l’imprégnation dessalariés en substances anesthé-s iques par le dosage de leursconcentrations urinaires semble êtreun indicateur fiable (cf. tableau) plusadapté au suivi des expositionsprofessionnelles que les dosagesdes métabolites qui manquent desensibilité et spécificité [104].

Le N,O est métabolisé par I’orga-nisme, sa demi-vie est courte ; ledosage de N2O urinaire est le refletde l’exposition récente (3 à 4 heuresestiment les auteurs). Les travauxont en général relevé de bonnescorrélations entre biométrologie etmétrologie individuelle. II estconseillé d’en faire le dosage en finde poste [lOl].

Les halogénés, dont la demi-vie estlongue, ont une accumulation aucours de la semaine de travail. II estconseillé d’en faire le dosage en finde poste et fin de semaine [91, 100,1021.

Les plus importants travaux devalidation de ces dosages ont étémené par une équipe italienneGHITTORI et Coll. [105] qui a suiviune population de 1590 salariés etmesuré dans l’urine, le sang voirel’air expiré les concentrations enN*O, halothane, isoflurane, enflu-rane. Les comparant aux donnéesde métrologie individuelle, ils ontobtenu des corrélations satisfai-santes, leur permettant de proposerdes valeurs seuils nommées indicesbiologiques d’exposition reliéesaux valeurs moyennes d’expositionrecommandées. Nous vous lesprésentons dans le tableau ci-après.

4 8

2.3 - Recueil de données médicales +

y = 0,572x + 1,584

Halothane

Enfluraney = 2,054x + 2,161

(1)(2)

n = Nombre de sujets examinés

x = Concentration envrronnementale moyennée sur le temps mesurée dans la zone respiratoire

(3) y = Concentration pour les anesthésiques étudiés(4) r = Coefficient de corrélation

(5) CU, VME = Concentration urinaire correspondant à 4 h d’exposition à des valeurs VME (2 ppm pour Ethrane,Forane, Fluothane et 25 ppm pour N20).

@) BEEL = Limite biologique équivalente d’exposition (95 % de la limite Inférieure de l’intervalle de confiance del’équation de régression)

(7) CV % = Coefficient de variation des procédures analytiques

Tableau 8

D’une façon générale, labiométrologie des salariésexposés aux agents anes-thésiques n’est pas déve-loppée en France. Lesdosages ont été réalisésponctuellement par quelquesé q u i p e s [83, 1041. L e u rutilisation plus courante toutcomme celle de la métro-logie d’atmosphère condui-raient à un meilleur suivides expositions et faci-literaient l’adoption de prati-ques professionnelles peupolluantes. Les coordonnéesdes laboratoires réalisantces dosages peuvent êtreobtenues dans le guideBiotox (inventaire des labo-ratoires effectuant des do-sages biologiques de toxi-ques industriels) édité parI’INRS, disponible dans lesCRAM (ED 791).

49

n III. MAITRISER LA POLLUTION

Les principes de la maîtrise de la qualité de l’air des locaux de travail déve-loppés dans ce chapitre répondent aux principes généraux de préventiondéfinis par la loi no 91-1414 du 31 Décembre 1991 précisés dans le décretrelatif à la prévention du risque chimique du Code du Travail [106].

Tout d’abord, il parait peu envisageable, compte tenu des techniquesactuelles, d’éliminer complètement toute molécule de produit anesthésiquesous forme de vapeurs ou gaz des blocs opératoires et de tous locaux oùsont utilisés des produits anesthésiques.

Le but est d’en réduire les concentrations dans l’air au niveau le plus baspossible. Pour atteindre une maîtrise effective de la pollution, on dispose desmoyens suivants :

0 - choisir les produits et les matériels d’anesthésie les moins polluants,0 - adopter des pratiques anesthésiques peu polluantes,0 - veiller à la maintenance préventive des systèmes d’anesthésie,@ - adapter des dispositifs de captage localisés plutôt que des dispositifs

d’absorption,0 - veiller à la bonne utilisation de la ventilation générale et son contrôle

périodique,8 - lors de la conception des locaux de travail, prévoir des dispositifs

d’évacuation des gaz et veiller à la ventilation générale,0 - former et informer le personnel et veiller à un suivi médical adapté aux

niveaux de pollution.

- des circuits d’anesthésie fonc-tionnant avec réinhalation pourvus

31 anesthésiques.de systèmes d’évacuation des gaz

. Les tests de vérification desmachines seront faits de préfé-rencequ’avec oxygène plus protoxyde

avec l'oxygène plutôt

Les Médecins anesthésistes ontla responsabilité du choix d’unsystème répondant aux néces-sités de l’anesthésie, pour lepatient et permettant de limiterla pollution ambiante au niveaule plus bas possible.

3.1.1 - Choisir les produitset les matériels d’anesthésieles moins polluants

Pour réduire les expositions auxagents anesthésiques, on peututiliser :

- des techniques d’induction intra-veineuse,

3.1.2 - Adopter despratiques anesthésiquespeu polluantes voire moinscoûteuses

Un contrôle continu des concen-trations en gaz anesthésiquesdans les locaux de travail pourraitêtre utilisé pour démontrer auxpersonnels d’anesthésie lesmeilleures méthodes pour seprotéger eux-mêmes et leurscollègues. Toutefois l’adoption dequelques pratiques peut réduire defaçon significative la contaminationdes locaux.

- Vérifications avant usage :

. Tester les dispositifs de captageet d’évacuation des gaz pollués etveiller à la mise en service de laventilation générale.

. Veiller à ce que toutes lesconnexions des circuits soientétanches.

- Bon ajustement du masque :

Disposer de masques de types etde tailles adaptées à l’anatomie dupatient afin d’obtenir des ajuste-ments aussi bons que possibles.Un système de captage localisé(par exemple un masque à doubleenveloppe) peut améliorer lesperformances.

50

- Mise en marche du N,O et duvaporisateur :

N’effectuer ces mises en marchequ’après s’être assuré du bonajustement du masque ou de lacanule.

- Déconnecter les sources deN,O en fin d’opération.

3.1.3 - Veiller à lamaintenance préventive dessystèmes d’anesthésie

Les fuites sont fréquentes et lespertes de gaz peuvent atteindre8 %.

II convient de vérifier et entretenirrégulièrement et de façonprogrammée les circuits gazeuxainsi que la machine d’anesthésie,afin d’éliminer toute source defuites (raccords, embouts sertis,robinetterie, tuyaux, joints, . ..) :l’utilisation d’une solution detensioactif (par exemple de l’eausavonneuse) permet de détecterles fuites de façon simple et peuonéreuse.

En circuit fermé, la pollution seraréduite au plus bas niveau enréglant les débits de gaz au plusjuste en fonction de la consom-mation du patient.

II y a lieu d’impliquer les infirmièreset les cadres d’anesthésie danscette mission.

Les moniteurs de gaz peuvent êtreune source de pollution. Aprèsanalyse, le rejet de l’échantillon degaz prélevé doit être raccordé aurespirateur ou à un système decaptage à la source.

Les unités de cryochirurgie quiutilisent le protoxyde d’azote peu-vent contribuer à la pollution de lasalle d’opération ; s’il n’est paspossible d’utiliser du CO2 à laplace du N*O, ces unités doiventêtre équipées d’une bonne venti-lation générale et si possible de

3.1 - Appliquer les bonnes pratiques d’anesthésie

systèmes permettant le captage àla source.La pollution due aux opérationsde remplissage des évaporateurspeut être limitée en utilisant desdispositifs de transvasement quiévitent les fuites et les déborde-ments ou à défaut être captée pardes systèmes d’aspiration localiséeséparés.

3.1.4 - Adapter desdispositifs de captagelocalisé

Lors de l’utilisation de masques oude canules naso-pharyngées, il aété proposé d’utiliser une tente ouun capot entourant la face du pa-tient et relié à un système d’aspi-ration. II existe, également desmasques à double enveloppe quisont conçus pour ce captage(BERNER®). Le principe de cesdispositifs est d’être situé le plusprès possible de la source d’émis-sion.

II faut également encourager I’uti-lisation de valves à la demande.

Captage à la source

Les débits des appareils d’anes-thésie sont souvent réglés pourdélivrer plus de gaz que le patientpeut en absorber. En l’absence decaptage, ces gaz vont diffuserdans l’air de la salle d’opération.

Les dispositifs de captage à lasource sont les moyens les plusefficaces pour réduire les émis-sions de gaz pollués dans lessalles des blocs opératoires, ilsseront d’autant plus efficaces quela source d’émission sera plusimportante.

Ces dispositifs doivent être conçusen fonction du système d’anes-thésie pour n’induire compte tenude la respiration du patient aucunevariation de pression négative oupositive pouvant entraîner un ris-que pour le patient et suffisam-

ment dimensionnés pour éviter oulimiter autant que possible lesrejets de gaz pollués dans l’air dela salle d’opération sans modifiernotablement la ventilation géné-rale.

3.1.5 - Dispositifs d’adsorp-tion (efficacité, entretien,régénération)

II existe des cartouches contenantdu charbon actif que l’on fixe à lasortie des gaz expirés. Le charbonactif retient, par adsorption, lessubstances organiques telles queles anesthésiques halogénés vo-latils mais ne piège pas le N*O.L’efficacité de ces cartouches estdiscutée ; pour certains auteurselles diminuent le taux d’halothanede près de 50%, pour d’autres,elles sont à peu près inefficaces etne justifient pas leur prix. Leur ef-ficacité est théoriquement de 6 à8 heures mais en situation réelle,elle ne résiste pas au delà de1 h 30 en moyenne.

5 1

3.2 - Adapter les locaux de travail

Compte tenu de la nature desactes pratiqués, il y a lieu deconsidérer salles de travail etsalles d’endoscopie comme desblocs opératoires. Dans tous ceslocaux, doivent être mis à dispo-sition les dispositifs médicauxnécessaires à la maîtrise de laqualité de l’air.

3.2.1 - Intégrer desdispositifs d’évacuation desgaz dès la conception

Les dispositifs d’évacuation desgaz ont pour fonction de transpor-ter l’air pollué du dispositif decaptage jusqu’à l’extérieur deslocaux de travail.

Selon certains auteurs, le raccor-dement d i rec t des mach inesd’anesthésie à l’extérieur de lasalle en profitant des légères sur-pressions des gaz est possible.Des dispositifs d’évacuation pas-sive des gaz peuvent être adaptésen branchant un tube raccord degros diamètre (4 cm) qui dirige lesgaz évacués vers l’extérieur de lasalle ou près d’une bouche d’ex-traction. Les inconvénients sont unrisque d’écrasement du tuyau deraccordement, un risque de sur-pression au niveau de la valved’expiration si le tuyau est troplong, un risque de condensation dela vapeur d’eau. L’efficacité d’untel système a été validé dansnotre étude (Cf. page 26) et parGARDNER [72].

II faut si possible privilégier lessystèmes actifs d’évacuation desgaz pollués [107]. Le système estdit actif lorsqu’il est dédié àl’évacuation des gaz pollués et qu’ilutilise pour cela un moyen àinduction de flux (ventilateur,pompe ou venturi). II seraobligatoirement indépendant dusystème de vide médical central ; ildevra être équipé d’un dispositifsignalant son fonctionnement tel

52

qu’une lampe témoin ou un débitmètre.

Le nombre de prises d’évacuationsera suffisant pour l’ensembledes techniques d’anesthésie quiseront mises en oeuvre. Lorsqueplusieurs prises d’évacuation sontcollectées dans un conduit communon veillera à ce qu’aucundéséquilibre de pression ne sedéveloppe entre les salles d’opé-ration.

Le rejet des gaz dans l’atmosphèrese fera par un conduit séparé enun point éloigné du personnel etd e toute entrée d’air, ceconformément à la c i rcu la i reDH/50 no 307 du Ministère de laSanté [4]. II ne devra pas êtreaffecté par les conditions atmo-sphériques.

S’assurer d’une bonne adéquationent re le sys tème de captage(intégré ou non au respirateur) etle système d’évacuation de sortequ’il n’y ait aucune variation depression positive ou négative,dangereuse pour le patient.

Ces points sont évoqués par lacommission locale de surveillancede la distribution des gaz médi-caux [70] ou le Comité équivalentchargé des gaz à usage médical etde l’aspiration.

3.2.2 - Veiller à laconception de la ventilationgénérale

Un système de ventilation géné-rale ne peut suffire pour abaisserles concentrations en gaz anes-thésiques en dessous des valeursrecommandées. II doit être consi-déré comme un complément auxdifférents systèmes de ventilationlocale (captage près de la sourcepolluante) mis en oeuvre.

En effet, le calcul suivant, bienqu’approximatif, p e r m e t d edémontrer qu’il serait illusoirede vouloir régler les problèmesliés à la présence de gaz anes-thésiques dans l’atmosphère, enagissant uniquement sur la

puissance de la ventilationgénérale.

Raisonnons par exemple sur leprotoxyde d’azote :

Soit une salle d’opération d’unvolume de 100 m3 dans laquelleest utilisé un circuit ouvert ;le mélange anesthésique estconstitué d’oxygène et deprotoxyde d’azote dans desproportions égales ; le débittotal est fixé à 8 I/min.

Toutes les minutes, 4 litresde protoxyde sont donc émis.Au bout d’une heure, s’il n’ya pas de renouvellement d’air, ily aura: 60 x 4 = 240 I deprotoxyde d’azote dans les100 m3 de la salle (100.000 1),soit encore 2.400 pour 1 .OOO.OOO,c’est à dire 2.400 ppm. Sil’intervention devai t durerdeux heures, nous atteindrions4.800 ppm.

Avec un taux de renouvel-lement de 10, ces va leursdevraient être divisées d’autant,nous aurions environ 240 ppmaprès une heure d’intervention.Ce chiffre (théorique) est àrapprocher de ceux observésen situation réelle dans le casdu système ouvert.

Pour obtenir une concentrationde 24 ppm après une heure, ilfaudrait un taux de renouvel-lement horaire de l’ordre de100, soit 10.000 m3/heure d’airneuf dans ce cas.

La vent i la t ion généra le nedevra i t ê t re env isagée quecomme un moyen auxiliaireef f icace pour contrô ler lesconcentrations des gaz (pardilution puis évacuation)provenant de fuites, d’erreurs demanipulation et de mauvaisfonctionnements des systèmesd’évacuation des ventilationslocales.

Pour cela, les taux de renou-vellement horaire de l’air géné-ra lement retenus sont d ’en-viron 15 à 25 vol/h (“Understanding

3.2 - Adapter les locaux de travail

anesthesia equ ipement ” deJ.A. DORSCH) [108]

Les spécifications éditées parI’OMS préconisent pour les sallesd’opération un renouvellementminimum d’air des locaux de15 vol/h.

L’article U34 du Bulletin du J.O.“Etablissements recevant du public- Sécur i té cont re l ’ incend ie -Etablissements de soins” précise :

“Pendant toute la durée desséances respiratoires, l'atmo-sphère des salles d’opération etdes salles d’anesthésie et deréveil associées doit recevoirun apport en air neuf au régimeminimal de 15 volumes parheure, par salle avec un apportminimal d’air neuf de 50 m3 parheure, par personne suscepti-ble d’être présente dans lasalle”. ’

La concentration d’un gazthésique peut être calculéel’expression suivante :

anes-selon

F = fuite de gaz (en litres/minute)N = taux de renouvellement horaire(volumes/heure)r = fraction d’air recyclé (en %)V = volume de la salle (en litres)C = concentration de gaz anes-thésique (en ppm)

A titre d’exemple, une fuite d’undébit de 0,l I/min. dans un locald’un volume de 100 m3 dont l’airest renouvelé 15 fois par heuresans recyclage, induira une concen-tration atmosphérique inférieure à5 mm.

A taux de renouvellements d’airidentiques, les systèmes à recy-clage de l’air sont moins efficacesque les systèmes à extractiontotale en raison de la fraction d’airpollué qui est réintroduite dans lasalle après filtrage. Les filtresabsolus ne retiennent pas les gazet les vapeurs.

Une ventilation générale assurantune bonne homogénéi té desécoulements d’air dans toute

la sa l le sans zone mor te estrecommandée.

II est préférable de positionner leséquipements utilisés pour pratiquerles anesthésies près des grillesd’extraction afin d’évacuer avecplus d’efficacité les éventuellesfuites accidentelles de gaz.

II peut être intéressant de pouvoirajuster la température de certainessalles spécifiques indépen-damment des salles voisines. Unsystème de ventilation commun àtoutes les salles ne le permet pasen général. Une ventilation dédiéeà une seule salle offre en revanchecette possibilité.

3.2.3 - Assurer contrôle,entretien, nettoyage des ins-tallations de captage etventilation

Les caractéristiques d’une instal-lation de captage ou de ventila-tion peuvent dériver progressi-vement en fonct ion du degréd’encrassement des divers élé-ments de l’installation ; il estnécessaire de la soumettre à desvisites régulières et à des opéra-tions de contrôle et d’entretien[ 109, 110].

Le Code du Travail fixe les obliga-tions en matière de contrôle etd’entretien des installations decaptage et de ventilation (nature,fréquence...) [llO]

Le chef d’établissement doit pré-voir l’organisation de contrôlespériodiques. Ces visites donne-ront lieu au relevé de grandeurssignificatives du fonctionnementde l’installation (par exemple :vitesses d’air, débits d’air, pres-sions statiques dans les conduits,efficacité de captage).

L’intérêt de ces visites est d’appor-ter des renseignements sur l’étatde l’installation, de remarquer desdérives éventuelles dans ses pos-sibilités, de déclencher en tempsutile les opérations d’entretien.

Ces contrôles périodiques doiventêtre réalisés sous la responsabi-lité du chef d’établissement, parses propres soins, par uneentreprise spécialisée ou un orga-nisme compétent, qu’il soit agrééou non.

Ces contrôles sont à effectueraprès la première mise en serviced’une installation nouvelle ou ayantsubi des modifications notables,puis périodiquement.

Après la mise en service, lesgrandeurs aérauliques relevées etreconnues satisfaisantes consti-tueront des valeurs de référence àconsigner dans le dossier de I’ins-tallation.

Conformément à la consigne d’uti-lisation, tous les ans, on contrô-lera en particulier le débit d’airglobal extrait, les pressions stati-ques et les vitesses d’air auxpoints caractéristiques de I’instal-lation, notamment au niveau dessystèmes de captage et l’on effec-tuera l’examen de tous les élé-ments de l’installation.

Tous les 6 mois, si l’installationcomporte un système de recy-clage, des contrôles complémen-taires seront à effectuer concer-nant la mesure des concentrationsen polluants dans l’air recyclé et lecontrôle des systèmes de sur-veillance.

Par ailleurs, l’inspecteur du travailpeut prescrire de procéder à desmesures et contrôles autres queles contrôles périodiques, effec-tués par une personne ou unorganisme agréé. Les dates etrésultats des contrôles, les régla-ges et aménagements sont àconsigner au dossier de mainte-nance, qui fait partie du dossierd’installation.

Ces contrôles périodiques s’ajou-tent aux opérations d’entretien oude nettoyage de l’installation, ainsiqu’au remplacement des élémentsdéfectueux à chaque fois qu’il estnécessaire.

53

3.3 - Le personnel

13.3 - Le personnel

3.3.1 - Former et informer lepersonnel

II est nécessaire de porter à laconnaissance du personnel uneinformation sur les risques liés àune exposition excessive aux gazanesthésiques et les moyens parlesquels ces risques peuvent êtremaîtrisés.

3.3.2 - Veiller au suivimédical du personnel

Ayant évoqué précédemment lasurveillance médicale spéciale dupersonnel (chapitre 2.3), nousdévelopperons ici plus spéciale-ment l’attitude vis à vis desfemmes dési rant avoi r unegrossesse et des femmes en-ceintes.

Certains pays étrangers ont adop-té des recommandations voire desdispositions réglementaires spéci-fiques qui prennent en comptel’évaluation des expositions [l 11,1121.

En France, l’instruction techniquedu 2 Mai 1985 prévoit la protectiondes femmes enceintes vis à visdes expositions aux rayonnementsionisants, de la station deboutprolongée, des efforts physiques,du port de charges lourdes, dutravail posté mais n’évoque passpécifiquement les gaz et vapeursanesthésiques.

Compte tenu des présomptions derisque développées précédem-ment notamment lors d’expositionsélevées (chapitre 1.1.2), on peutproposer d’appliquer le principe deprécaution se fondant sur le niveaud’exposition repérable qualita-tivement et si possible quantita-tivement.

Deux situations peuvent se pro-duire :

1) Les expositions sont maîtri-sées

L’évaluation qualitative est satis-faisante, les niveaux d’expositionsont inférieurs aux valeurs re-commandées. Le risque est régu-lé, il n’y a pas lieu d’envisagerd’action spécifique dans le cadrede la surveillance médicale parti-culière [48] en dehors d’un recueilsystématique dans le dossier mé-dical des informations concernantles événements de reproduction.

2) Les expositions sont élevéeset mal maîtrisées (exemple :utilisation de masque, circuit ou-vert ou à haut débit...)

A court terme, il est souhaitable deprendre des mesures spécifiquespour le personnel désireux d’avoirun enfant et pour les femmesenceintes, en limitant leur exposi-tion : ces mesures sont à définir aucas par cas par le médecin dutravail en concertation avec lesalarié et les personnes concer-nées (chef de service...).

A moyen terme doivent être pro-grammées des adaptations depostes pour l’ensemble des sala-riés à la recherche du niveaud’exposition le plus bas possible.Cette programmation doit êtrel’objet d’un plan établi en concer-tation entre responsable de ser-vice, direction, CHSCT et médecindu travail.

3.4 - Evaluation del’action et suivi duplan

Ce suivi constitue la 4ème phasede la démarche. II est essentielpour la dynamique de l’action etcontribue au développement de ladémarche qualité. II s’appuiera surle recueil des données obtenuesnotamment lors de la lère phase etsur des documents de contrôle etde maintenance des équipementset installations. Il sera soutenu parles différentes instances concer-nées (commission locale de sur-veillance des gaz, CHSCT...) à quiseront communiquées ces don-nées.

54

ANNEXE

Détail de la méthode de réf. 6 développée par le laboratoirede toxicologie industrielle de la C.R.A.M. d’Ile de France

L’air est prélevé dans des ballonnets en polychlorure de vinyle, polyfluorure de vinyle - de 2 litres, au moyen d’unepompe débitant de 0,5 à 1 I/min. Au préalable, les ballonnets auront été gonflés et vidés soigneusement trois foissuccessivement, de façon à éliminer toute trace d’un prélèvement antérieur.

I - Principe

Le protoxyde d’azote est dosé par chromatographie gazeuse, avec un détecteur à capture d’électrons.

II - Appareillaqe et matériel

l Chromatographe VARIAN 3700, équipé d’un détecteur ECD, source radioactive au Nickel 63 et d’un injecteurpour injection directe.

La colonne est une PORAPLOT Q de 25 m avec un diamètre intérieur de 0,32 mm et une épaisseur de filmde 10 u (colonne CHROMPACK).

l Seringues à gaz de 250,500 et 1000 ul.

l Ampoule en verre de 2 l, réf. CHROMPACK 012218 avec robinets Téflon aux deux extrémités et bouchoncentral muni de septum permettant le prélèvement de gaz.

l Pompe à vide.

l Hémioxyde d’azote médical de titre > 98 % (V/V) fourni par la CARBOXYQUE FRANCAISE.

l Azote P fourni par la CARBOXYQUE FRANÇAISE.

Ill - Conditions chromatoqraphiques

l Températures :

* injecteur : 40° c,* détecteur : 360° c,* four : 35° c.

0 Pression colonne : 14 psi

+psi: unité de pression anglo-saxonne, livre par pouce carré1 psi = 6894,75 Pa.

l Make up colonne : 25 ml/min.

55

IV - Préparation et injection de l’échantillon

- Remplir d’azote P l’ampoule de 2 1, où l’on a effectué le vide au préalable.* A l’aide d’une seringue à gaz, y introduire 500 ul de N*O. On obtient un mélange gazeux étalon d’une

concentration égale à 250 ppm en N*O.

A l’aide de ce mélange, vérifier la répétabilité de la réponse du détecteur ECD, quantité injectée 200 ul ; vérifierla linéarité de la réponse avec des étalons de différentes concentrations.

V - Analyse des échantillons

Les échantillons gazeux prélevés sont injectés dans les mêmes conditions que l’étalon. Dans ces conditionsanalytiques, le temps de rétention du N,O est d’environ 2 minutes.

VI - Expression des résultats

Teneur en N*O, en ppm

.,

C = concentration de l’étalon en N,O, en ppm.

SA = surface du pic obtenu correspondant à N,O pour l’échantillon à analyser.

SE = surface du pic correspondant à l’étalon de N,O.

Remarques :

La seringue utilisée doit être nettoyée scrupuleusement après chaque prélèvement, et injection d’échantillons oud’étalons, au moyen de la pompe à vide.

Le détecteur ECD n’est utilisé à cette température que durant les analyses. Hors analyse, il est maintenu à 200” C.

56

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1.

1 bis .

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Société Française Anesthésie-Réanimation -S.F.A.R.74 Rue Raynouard75016 PARIST 01.45.25.82.25 - Fax : 01.40.50.35.22

Association Française des Ingénieurs Biomédicaux -A.F.I.B.Président : Monsieur François FAURECentre Hospitalier - 01012 BOURG EN BRESSE? 04.74.45.41.69 - Fax : 04.74.45.41.48

Association Nationale de I’lngénierie Hospitalière etBiomédicale - A.N.I.H.E.B.Président : Monsieur Jean-Paul ROSSOSecrétariat : 5 Place d’Aimay - 69002 LYON? 04 78.92.99.45 - Fax : 04.72.41.04.83

Association Française de Normalisation - AFNORTour Europe92049 PARIS LA DEFENSE CEDEX4 01.42.91.55.55 - Fax : 01.42.91.56.56

Centre National de I’Equipement Hospitalier -C.N.E.H.9 Rue Antoine Chantin75014 PARIST 01.40.44.15.15 - Fax: 01.40.44.54.55

Institut National de Recherche et de Sécurité - INRS30 Rue Olivier Noyer75680 PARIS CEDEX 14P 01.40.44.30.00

Ministère du Travail et des Affaires SocialesDirection des Hôpitaux8 avenue de Ségur75350 PARIS 07 SP

CRAM D’ALSACE-MOSELLE14 Rue Adolphe SeybothBP 392 R/lO67010 STRASBOURG CEDEXP 03.88.14.33.00 - Fax : 03.88.23.54.13

CRAM D’AQUITAINE80 Avenue de la Jallère33053 BORDEAUX CEDEXP 05.56.11.64.00 - Fax : 05.56.39.55.93

CRAM D’AUVERGNE48150 Boulevard Lafayette63000 CLERMONT FERRANDT 04.73.42.82.00 - Fax : 04.73.42.70.15

CRAM DE BOURGOGNE-FRANCHE-COMTE38 Rue de CracovieZAE Dijon Saint Apollinaire21044 DIJON CEDEX4 03.80.70.50.50 - Fax : 03.80.70.50.51

CRAM DE BRETAGNE236 Rue de Châteaugiron35030 RENNES CEDEX? 02.99.26.74.60 - Fax : 02.99.26.70.48

CRAM DU CENTRE36 Rue Xaintrailles45.33 ORLEANS CEDEX 14 02.38.79.70.00 - Fax : 02.38.79.70.30

CRAM DU CENTRE-OUEST4 Rue de la Reynie87048 LIMOGES CEDEXP 05.55.45.38.00 - Fax : 05.55.45.39.99

CRAM LANGUEDOC-ROUSSILLON29 Cours Gambetta34068 MONTPELLIER CEDEX 2? 04.67.69.69.00 - Fax : 04.67.69.68.31

CRAM MIDI PYRENEES2 Rue Georges Vivent31065 TOULOUSE CEDEX3% 05.62.14.29.30 - Fax: 05.62.14.26.92

CRAM DU NORD-EST81185 Rue de Metz54073 NANCY CEDEXT 03.83.34.49.01 - Fax : 03.83.34.48.70

CRAM NORD-PICARDIE11 Allée Vauban59661 VILLENEUVE D’ASQ CEDEXT 03.20.05.65.16 - Fax : 03.20.05.63.40

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