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Lignes directrices 2013 de l’Association Canadienne du

Diabète:que retenir pour le sujet âgé?

Daniel Tessier md MScGériatre CSSS-IUGS

Université de SherbrookeRéunion AMGQ mai 2014

Déclaration de conflits d’intérêt

• Servier : conférences x2 2013• Sanofi: consultant (contrat terminé)• AstraZeneca: conférences x 2 2014• Cette conférence n’est pas commanditée.

OBJECTIFS

• Revoir les éléments pertinents au sujet âgé dans les lignes directrices de l’ACD

• Comment ces directives s’appliquent au sujet âgé « fragile »?

• Les nouvelles molécules?• conclusion

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http://guidelines.diabetes.ca

Diabetes in Special Populations:page S184: Diabetes in the elderly

Graydon S Meneilly, mdAileen Knip RN

Daniel Tessier, md

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GJ ≥ 7,0 mmol/LÀ jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8 heures

ou

Taux d’HbA1C ≥ 6,5 % (chez les adultes)Mesuré à l’aide d’un test normalisé et validé, en l’absence de facteurs compromettant

la fiabilité du taux d’HbA1C et non en cas de diabète de type 1 soupçonné

ou

Glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose ≥ 11,1 mmol/L

ou

Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L Aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas

GJ = Glycémie à jeun; HGPO = épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale

Le diagnostic du diabète 2013

La personnalisation des taux cibles d’HbA1C 2013

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Ismail-Beigi F et al. Annals of Internal Medicine 2011;154:554

6% 7% 8%Most intensive Less intensive Least intensive

Highly motivated, adherent, knowledgeable, excellant self-care capacities, and comprehensive support systems

Less motivated, nonadherent, limited insight, poor self-care

capacities, and weak support systems

Psychosocioeconomic considerations

Established vascular complications

Hypoglycemia risk

Low Moderate High

Patient age, y 40 45 50 55 60 65 70 75

Disease duration, y

5 10 15 20

Other comorbid conditions None Few or mild Multiple or severe

None Cardiovascular diseaseNone Early microvascular Advanced microvascular

Framework to assist in Determining Glycemic Framework to assist in Determining Glycemic Framework to assist in Determining Glycemic Framework to assist in Determining Glycemic

Treatment Targets in Patients with Type 2 Treatment Targets in Patients with Type 2 Treatment Targets in Patients with Type 2 Treatment Targets in Patients with Type 2

DiabetesDiabetesDiabetesDiabetes

Autosurveillance de la glycémie (AG)

Que recommander aux patients?

Une autosurveillance accrue de la glycémie peut être requise dans les cas suivants :

Une autosurveillance quotidienne de la glycémie n’est habituellement pas requise dans les cas suivants :

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Approche non pharmacologique et sujets âgés

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Les médicaments pour le contrôle de la glycémie :

comment les choisir?

Amorcer immédiatement le traitement avec la metformine

Envisager un traitement d’association initial avec un autre antihyperglycémiant

Amorcer une intervention axée sur le mode de vie (thérapie nutritionnelle et activité physique) +/- metformine

Taux d’HbA1C < 8,5 %Hyperglycémie symptomatique avec

décompensation métaboliqueTaux d’HbA1C ≥ 8,5 %

Amorcer l’insulinothérapie +/- metformine

Cible glycémique non atteinte (à 2-3 mois)

Amorcer le traitement avec la metformine/

augmenter la dose de metformine

Cibles glycémiques non atteintes

MODE

D E

VIE

Ajouter le médicament qui convient le mieux selon ce qui suit :

Caractéristiques du patientDegré d’hyperglycémieRisque d’hypoglycémieEmbonpoint ou obéseAffections concomitantes (rénales, cardiaques, hépatiques)Préférences et accès au traitementAutre

Suite à la page suivante…

AU MOMENT DU DIAGNOSTIC DE DIABÈTE DE TYPE 2

Caractéristiques du médicamentEfficacité et durabilité de la réduction de la glycémieRisque d’hypoglycémieEffet sur le poidsContre-indications et effets indésirablesCoût et remboursementAutre

2013

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Liste de vérification pour le traitement pharmacologique du diabète de type 2

� CHOISIR le traitement initial en fonction de la glycémie

� COMMENCER par la metformine +/- d’autres

médicaments

� PERSONNALISER le traitement choisi en fonction des

caractéristiques du patient et du médicament

� ATTEINDRE LA VALEUR CIBLE dans les 3 à 6 mois

suivant le diagnostic

2013

Ajouter le médicament qui convient le mieux (médicaments énumérés en ordre alphabétique) :

Classe Réduction

relative

du taux

d’HbA1C

Hypoglycé

mie

Poids Autres considérations thérapeutiques Coût

Inhibiteur de l’α-glucosidase

(acarbose)

↓ Rare Sans

effect à ↓

Meilleur contrôle postprandial, effets GI

indésirables

$$

Incrétines :

Inhibiteurs de la DPP-4

Antagonistes des

récepteurs GLP-1

↓↓

↓↓ à↓↓↓

Rare

Rare

Sans

effect à ↓

↓↓

Effets GI indésirables

$$$

$$$$

Insuline ↓↓↓ Oui ↑↑ Pas de dose max., schémas souples $-$$$$

Sécrétagogues de l’insuline :

Méglitinide

Sulphonylurée

↓↓

↓↓

Oui

Oui

↑

↑

*Moins d’hypoglycémie en cas de repas manqué,

mais exige généralement un schéma incluant

3 ou 4 doses/jour

Le gliclazide et le glimépiride causent moins

d’hypoglycémie que le glyburide

$$

$

Thiazolidinédiones ↓↓ Rare ↑↑ ICC, œdème, fractures, rares cancers de la vessie

(pioglitazone), controverse quant aux effets CV

(rosiglitazone), 6-12 semaines nécessaires avant

l’obtention de l’effet max.

$$

Médicament anti-obésité

(orlistat)

↓ Absent ↓ Effets GI indésirables $$$

• PRUDENCE chez les personnes âgées• Doses initiales : 1/2 de la dose habituelle• Éviter le glyburide• Utiliser le gliclazide, le gliclazide MR, le glimépiride, le natéglinide ou le répaglinide à la place

• PRUDENCE chez les personnes âgées • Risque accru de fractures• Risque accru d’insuffisance cardiaque

• On peut utiliser du détémir ou de la glargine au lieu de l’insuline NPH ou humaine 30/70 pour moins d’hypoglycémie.

• Insulines prémélangées et stylos injecteurs préremplis au lieu du mélange d’insulines pour éviter les erreurs de doses

D’après : les monographies des divers produits, consultées le 1er mars 2013; les lignes directrices 2008 de l’ACD; et Yale JF. J Am Soc

Nephrol 2005; 16:S7-S10.

Les antihyperglycémiants et la fonction rénale

Non recommandé/contre-indiqué SécuritairePrudence et/ou réduction de la dose

Répaglinide

Metformine 30 60

Saxagliptine

Linagliptine

Glyburide 30 50

Thiazolidinédiones 30

DFG (mL/min) : < 15 15-29 30-59 60-89 ≥ 90

Stade de la MRC : 5 4 3 2 1

Gliclazide/glimépiride 15 30

Liraglutide 50

Exénatide 30 50

Acarbose 25

Sitagliptine 50

5015 2,5 mg

15

30 50 mg25 mg

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Quels sont les différents choix d’insuline?

Type d’insuline (marque)Délai

d’actionPic

d’action Durée d’action

Insulines en bolus (prandiales)

Analogues de l’insuline à action rapide (limpides) :• insuline asparte (NovoRapid®)• insuline glulisine (Apidra®)• insuline lispro (Humalog®)

10 à 15 min10 à 15 min10 à 15 min

1 à 1,5 h1 à 1,5 h1 à 2 h

3 à 5 h3 à 5 h

3,5 à 4,75 hInsulines à courte durée d’action (limpides) :• insuline normale (Humulin®-R)• insuline normale (Novolin®geToronto)

30 min 2 à 3 h 6,5 h

Insulines basales

Insulines à action intermédiaire (troubles) :• insuline NPH (Humulin®-N)• insuline NPH (Novolin®ge NPH)

1 à 3 h 5 à 8 h Jusqu’à 18 h

Analogues de l’insuline à action prolongée (limpides)• insuline détémir (Levemir®)• insuline glargine (Lantus®)

90 min Sans objetJusqu’à 24 h

(glargine 24 h, détémir 16 à 24 h)

Types d’insuline

Type d’insuline (marque) Profil de durée d’action

Insulines prémélangées

Insulines normale et NPH prémélangées (troubles) :• 30 % d’insuline normale/70 % d’insuline NPH(Humulin® 30/70)

• 30 % d’insuline normale/70 % d’insuline NPH(Novolin®ge 30/70)

• 40 % d’insuline normale/60 % d’insuline NPH(Novolin®ge 40/60)

• 50 % d’insuline normale/50 % d’insuline NPH(Novolin®ge 50/50)

Un flacon ou une cartouche contient un rapport fixe d’insuline

(pourcentage d’insuline à action rapide ou à courte durée d’action par rapport au pourcentage d’insuline à

action intermédiaire)Analogues de l’insuline prémélangés (troubles) :• 30 % d’insuline asparte/70 % d’insuline asparteprotamine cristallisée (NovoMix® 30)

• 25 % d’insuline lispro/75 % d’insulin lispro protamine(Humalog® Mix25®)

• 50 % d’insuline lispro/50% d’insulin lispro protamine(Humalog® Mix50®)

Types d’insuline (suite)

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Mon opinion

• Débuter par une insuline à action intermédiaire au coucher (NPH) pour normaliser la glycémie du matin

• Possibilité d’ajouter une deuxième dose d’insuline à action intermédiaire le matin

• Si fluctuations glycémiques dans la journée, envisager changement pour insuline à action prolongée HS

AEY G

TF

IS

DY

SI

A M DK

IH

H NQ

TI

QQ

DF

VN

WL

LA

QKGK

KNDW

K

EFIWLVKGRGA K

AEH T

FT

SD

VS

SY

LE

GQ

AA

G

GIP : Glucose-dependent insulinotropic polypeptide

GLP-1 : Glucagon-like peptide–1

Les incrétines

GLP-1 : sécrétion et actions biologiques

Modifié à partir de Drucker D et Nauck MA. Lancet. 2006;368:1696–705.

Pancréas endocrineSécrétionCellules β : sécrétion de l’insuline ↑Cellules α : sécrétion de glucagon ↓Cellules δ : sécrétion de somatostatine ↑

Biosynthèse(Pro-) insuline↑

Masse β-cellulaireCroissance, régénération, néogenèse ↑Apoptose↓

Captage du glucose ↑Synthèse du glycogène ↑(? actions indirectes)

Tissu adipeux

Muscle

Cerveau/système nerveuxHypothalamusAppétit ↓, satiété ↑, prise de nourriture ↓, prise d’eau ↓Nucleus tractus solitariiProduction de GLP–1

Accès :SNC : organes circumventriculaires (circulation du GLP-1)

Système nerveux végétatifNerf vague afférent (GLP-1 de la voie gastro-intestinale)Région « hépatoportale »

EstomacVidange gastrique ralentieSécrétion d’acide ↓

IléonSite de la synthèse du GLP-1 à partir du proglucagon, sécrétion de GLP-1 ↑ après les repas (glucides, graisses)

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Efficacy and tolerability of sitagliptin monotherapy in elderly patients with type 2 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial

Barzilay N, et al. Current Medical Research and Opinion 27:1049-1058, 2011

Données - ligne de base

• N = 206• Âge moyen : 72 ans• Hb A1c : 7.8%• IMC : 31

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Résultats

• Pas d’hypo dans groupe sitagliptin• Baisse Hb A1c:

– Si <8%: 0.5%

– Si 8-9%: 0.9%– Si >9%: 1.6%

Ref: International Journal of Gerontology 5:103-106,2011.

Données – ligne de base

• N = 97• Âge moyen : 73 ans• IMC : 26.1• HbA1c : 9.8%

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Résultats:

• Baisse HbA1c : 1.1%• 1 hypo dans le groupe sitagliptin• Baisse de 0.1 IMC dans groupe sitagliptin

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Étude SAVOR

• 16 492 patients• Randomisation saxagliptine vs placebo• Age moyen 65.1 ± 8.5 (14.1% > 75 ans)• Durée connue diabète 10.3 ans• HbA1c au départ 8%• Durée étude 3 ans• Différence de 0.5 Hb A1c à la fin de l’étude

ADVANCE

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Agonistes des récepteurs GLP1 (exénatide, liraglutide)

• Peu de données spécifiques chez le sujet âgé• Étude rétrospective (Bode BW et al. Am J Geriatr

Pharmacother 2011;9:423-33)

• Perte de poids 2-3 kg, nausée chez environ 25% des sujets surtout en début de traitement (LEAD-6, Lancet 2009).

• Étude en cours chez le sujet âgé (Sanofi, lixisénatide)

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Effect of Age on Risk of Severe HypoglycemiaA Post Hoc Analysis from ACCORD

Adapted from Miller et al. BMJ. 2009; 339:1-12Adapted from Miller et al. BMJ. 2009; 339:1-12

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Sodium-Glucose Cotransporters

SGLT1 SGLT2

Site Intestine, kidney Kidney

Sugar specificity Glucose or galactose Glucose

Glucose affinityHigh

Km=0.4 mM

Low

Km=2 mM

Glucose transport capacity

Low High

Role

Dietary absorption of glucose and galactose

Renal glucose reabsorption

Renal glucose reabsorption

SGLT1

(180 L/day) (900 mg/L)=162 g/day

10%

Glucose

No Glucose

S1

S3

Renal Handling of Glucose

SGLT2

90%

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Les maladies macrovasculaires

La protection vasculaire : pour qui et quand?

Liste de vérification de la protection vasculaire 2013

� A: A1c – Taux d’HbA1C - contrôle optimal de la glycémie (généralement ≤ 7 %)

� C: Cholestérol - taux de C-LDL ≤ 2,0 mmol/L, si on a décidé d’instaurer un traitement antihypercholestérolémiant

� T: Tension artérielle - maîtrise optimale de la tension artérielle (< 130/80)

� I : Intervention sur le mode de vie - Exercice – activité physique régulière, saine alimentation, atteinte et maintien d’un poids santé

� O: Ordonnances - Médicaments pour la protection cardiaque� A – ARA ou IECA │ S – Statine │ A – AAS, si indiqué

� N : Non-Fumeur - Sevrage du tabac

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Sommaire des traitements pharmacologiques de l’hypertension chez les patients diabétiques

Valeur seuil égale ou supérieure à 130/80 mmHg et valeur cible inférieure à 130/80 mmHg

En présence denéphropathie, de

MCV ou de facteurs de risque CV

Inhibiteur de l’ECA ou ARA

Diabète

En l’absence deces mêmes

complications

1. Inhibiteur de l’ECA ou ARA ou

2. Diurétique thiazidique ou inhibiteur calcique à base de dihydropyridine(IC DHP)

Surveillance étroite des taux sériques de potassium et de créatinine chez les patients atteints de néphropathie chronique prenant un IECA ou un ARA.

Les associations d’un IECA et d’un ARA sont expressément déconseillées en l’absence de protéinurie.

Plus de 3 médicaments peuvent être nécessaires pour atteindre les valeurs cibles.

Si le taux de créatinine dépasse 150 µmol/L ou si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), tout diurétique de l’anse de Henle doit être remplacé par un diurétique thiazidique lorsqu’une régulation du volume urinaire est recherchée.

L’association de 2 médicaments de premier recours peut être envisagée comme traitement initial si la tension artérielle

dépasse les valeurs cibles de 20 mmHg ou plus dans le cas de la tension systolique ou de 10 mmHg ou plus dans le cas

de la tension diastolique

Associations de plus de 2 médicaments

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Qu’en est-il des maladies microvasculaires?

• Néphropathie• Rétinopathie• Neuropathie

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Soins des pieds : que FAIRE et

NE PAS FAIRE?

Apprendre aux patients à bien prendre soin de leurs pieds : ce qu’il faut faire

VOUS DEVEZ...

vous examiner les pieds tous les jours pour déceler toute coupure, fissure, meurtrissure, ampoule, lésion, infection ou marque inhabituelle

vous servir au besoin d’un miroir pour voir le dessous de vos pieds

examiner la couleur de vos jambes et de vos pieds et, en présence d’enflure, de sensation de chaleur ou de rougeurs, consulter un professionnel de la santé

laver et bien essuyer vos pieds tous les jours, surtout entre les orteils

appliquer chaque jour une bonne lotion pour la peau sur le talon et la plante des pieds et essuyer tout excédent

mettre des bas propres tous les jours

vous couper les ongles droits

nettoyer les coupures ou égratignures à l’eau et au savon doux et recouvrir les lésions avec un pansement sec

porter de bonnes chaussures de soutien ou des chaussures à talon bas (moins de 5 cm de haut) ajustées par un professionnel

acheter vos chaussures en fin d’après-midi, car vos pieds sont plus enflés à ce moment

éviter d’exposer vos pieds aux grands froids et aux grandes chaleurs, y compris au soleil

consulter un spécialiste des pieds si vous avez besoin de conseils ou d’un traitement

CONCLUSION

• Établir des cibles glycémiques individualisées.• Choix des agents en fonction du poids, de l’histoire et

de la fonction rénale.• Évaluer la capacité à reconnaître et traiter une

hypoglycémie.• Adapter à chaque patient le traitement des maladies

associées (HTA, dyslipidémie, complications micro et macrovasculaires).