dr taleb medecine interne ehuo

Dr TALEB

MEDECINE INTERNE EHUO

INTRODUCTIONLa Rhumatologie étudie les maladies de l’appareil

locomoteur articulations.

• Les maladies ostéo-articulaires mettent rarement en jeu le

pronostic vital.

• Elles compromettent rapidement le pronostic fonctionnel

• La notion de pronostic fonctionnel doit donc occuper une

place importante car elle guide les indications

thérapeutiques.

Rappel anatomique

• le cartilage articulaire :

seule structure fonctionnelle de l’articulation. , avasculaire, pauvre en cellules.

• La membrane synoviale

• Les bourses séreuses

Cavités closes qui facilitent le glissement de structures anatomique l’une sur l’autre.

• Le liquide synovial

• Présent en très faible quantité dans une articulation

• Les muscles, les tendons, la capsule et les ligaments

SEMIOLOGIE CLINIQUE DE

L’APPAREIL LOCO-MOTEUR :

Examen clinique d’un malade atteint d’une affection articulaire

Les principaux motifs de consultation :

• La douleur +++

• La raideur articulaire

• Un épanchement articulaire

• Une déformation

• Une sensation de faiblesse musculaire

• Une instabilité articulaire (sensation de dérobement : « le genou me lâche »)

• Une perte de fonction

Examen clinique d’un malade atteint d’une affection articulaire

1-Interrogatoire

• La profession exercée, en détaillant l’activité physique

• Les sports pratiqués

• Les traumatismes subis

• Les antécédents rhumatologiques

• Les traitements suivis

• Les antécédents digestifs (UGD)

A- Signes fonctionnels

LA DOULEUR

Le mode de début

Le siège et les irradiations

L’intensité: échelle visuelle analogique EVA

Les circonstances déclenchantes

Le rythme de la douleur

L’horaire dans la journée


La douleur mécanique :

-Maximale en fin de la journée

-Totalement calmée par le repos

-Le sujet ne souffre pas la nuit.

-Elle peut apparaître le matin

-Reste sourde dans la journée.


La douleur inflammatoire

-Nocturne, surtout au cours de la deuxième moitié.

-Persiste le matin au réveil

-Une raideur matinale

-N’est pas calmée par le repos

-Ne disparaît pas totalement dans la journée.

Echelle visuelle analogique EVA


L’IMPOTENCE FONCTIONNELLE

Elle est fonction de deux facteurs :• La douleur • Limitation de la mobilité.

Apprécier la gravité: différents indices algofonctionnels

B-Signes physiques

• Méthodique: -Examen de la marche, -Examen du squelette axial-Examen des articulations périphériques

• Comparatif avec l’articulation symétrique

• Plusieurs temps : inspection, palpation, mobilité

• Doit toujours être terminé par un examen somatique complet

1-Inspection

• Les anomalies de la marche , L’aisance de la marche.

• Le port éventuel d’une canne.• Difficultés au déshabillage• La coloration des téguments.• La morphologie globale de la jointure

normale, déformée par des reliefs anormaux.• Trouble de l’axe du membre attitude vicieuse • Œdème qui fait disparaître les reliefs

anatomiques

2-Palpation

• Une modification de la chaleur locale

• La distension de l’articulation

-Hydarthrose : Excès de liquide synovial.

-Hémarthrose : Sang dans les articulations .

-Piarthrose : Pus dans les articulations.

• Des points douloureux

• Préciser l’origine de la douleur : articulaire, péri articulaire ou osseuse

3- Mobilisation :

• Temps capital de l’examen

• Elle doit comporter des mensurations :

On note :

L’existence de douleurs à la mobilisation

La limitation par la douleur ou par l’ankylose

La mobilité passive

La mobilité active

La mobilité contrariée

SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR

Sémiologie du membre supérieur

I-SEMIOLOGIE DE L’EPAULE

Inspection:

• Il faut regarder le malade se déshabiller.

• Une asymétrie des 2 moignons

• Attitude antalgique

• Une amyotrophie des muscle de la coiffe

Amyotrophie des muscles de la coiffe.

SEMIOLOGIE DE L’EPAULE

Palpation

• Recherche de points douloureux

• Chaleur locale

• Epanchement articulaire


Examen des amplitudesArticulaires

1-Antépulsion ou élévation antérieure (160-180°)

2-Abduction ou élévation latérale (180°)


1-Rotation externe –latérale- (80°).

2-Rotation interne ou médiane (90°)


• La mobilité contrariée Permet une analyse fine des lésions tendineuses intéressées.

Le déclenchement d’une douleur par ces manœuvres oriente vers une tendinite alors que l’absence de résistance aux mouvements contrariés oriente plutôt vers une rupture du tendon examiné.

Si ces manœuvres ne provoquent aucune douleur le tendon est intact


• Pathologie acromio claviculaire

1-Impact des épaules en avant

2-Adduction croisée


• Pathologie scapulo humerale

Examen en bloquant le moignon de l’epaule

Abduction

Elévation antérieure

Retro pulsion

Rotation interne et externe


• Conflit sous acromial

Sus épineux

Manœuvre de Neer

Manœuvre de Hawkins

Manœuvre de Yocum


• Les tendons de la coiffe

Le Supra epineux Manœuvre de Jobe

L’Infra epineux Manœuvre de Patte

Le long biceps Flexion

Le sous scapulaire GERBER / Belly press


La manœuvre de Jobe :

Teste le muscle supra-épineux.

• L’examinateur est face au patient

Ce dernier place les bras à 90° d’abduction, 30° de flexion antérieur pouce dirigé vers le bas de telle sorte que l’épaule soit en rotation interne.

L’examinateur tente alors de baisser le bras du patient contre résistance


La manoeuvre de Patte

Teste les muscles infra épineux et petit rond qui sont tous les 2 rotateurs latéraux.

L’examinateur soutient le coude du patient à 90°d’élévation dans le plan de la scapula et demande au sujet d’effectuer une rotation

externe contre résistance.

II-SEMIOLOGIE DU COUDE

II-SEMIOLOGIE DU COUDE • Débute par la face post.

• le malade étant debout, l'épaule en rétro pulsion maximum.

• Repérage:

Epitrochlée,Epicondyle et pointe de l'olécrane permet de dessiner un triangle équilatéral coude en flexion de 90° une ligne droite coude est en extension


Mise en flexion du coude permet de palper la fossette olécranienne de part et d’autre du tendon tricipital


* Les repères anatomiques de la face externe du coude :

La tête radiale est palpée avec le pouce tandis qu'avec l'autre main l’examinateur réalise des mouvements de prono-supination

Manœuvre de Mill

• Passive :

• Mise en extension du coude, poignet en flexion, elle est positive quand elle reproduit une douleur au niveau de l’épicondyle.

• Elle traduit une tendinopathie d’insertion des épicondyliens.

III-SEMIOLOGIE DU POIGNET*Inspection : Epanchement articulaire : perte du relief osseux,

Kystes synoviales :apparaissent lors de la sollicitation d’une zone fragile.

*Mobilités :

Flexion=75° extension= 70° Inclinaison radiale= 20° , inclinaison cubitale= 30°

Syndrome du canal carpien

La compression du nerf médian lors de son passage dans le canal carpien se traduit par:

-Des fourmillements, un engourdissement et

-Des douleurs du pouce,

ils peuvent s’étendre à toute la main et au bras.

II-SEMIOLOGIE DU POIGNET

Syndrome du canal carpien

• Le test de Tinel :

Percussion de la face antérieure du poignet entraine des paresthésies du territoire du nerf médian

• Le test de Phalen :

Hyperflexion du poignet pendant 60 sec reproduit la même symptomatologie.

II-SEMIOLOGIE DE LA MAINPeuvent être le siège d’arthrite ou d’arthrose digitale.

-La main rhumatoïde :

-L’arthrose des doigts se présente sous 3 formes :

*Les nodosités d’Heberden : arthrose digitale en regard des Inter Phalangiennes Distale

*Les nodosités de Bouchard : arthrose des Inter Phalangienne Proximales.

*la rhizarthrose (rhiza= racine) arthrose au niveau du pouce qui est déformée en Z

-Maladie de Dupuytren : sclérose rétractile progressive des flechisseurs des doigts

-Les tophi (tophus) : au cours de la Goutte

-Sclérodactylie :

-Phénomène de Raynaud : crise d’ischémie réversible favorisée par le froid

-La main de Jaccoud déformation de la main avec subluxation multiples des tendons des doigts.

Oedeme de la main gauche Les nodosités d’Heberden

Arthrite metacarpophalangiennePolyarthrite rhumatoide

Tophus (goutte)

Manœuvre d’ALLEN

Sclerodactylie (sclerodermie) Phenomene de raynaud (phase cyanique)

Signe de la prière (sclérodermie) Phenomene de raynaud (phase syncopale)

SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR

Sémiologie du membre inferieur

Sémiologie du membre inferieur

• Il s'agit d'un membre d'appui.

• Il existe une notion de stabilité (rester debout) et de dynamique (course, marche).

• L'instabilité d'une articulation est source de traumatismes.

• Le membre inférieur est particulier dans le sens où il est portant, à la différence du membre supérieur qui est pronateur.

• Il sera donc indispensable de restaurer la fonction d'appui et de dynamisme lors de traumatismes.

A. Sémiologie analytique commune

I) L'interrogatoire

Il faut recueillir l'histoire du patient (anamnèse) et l'histoire de la maladie.

• Douleur : localisation, irradiation, type.

• Impotence fonctionnelle totale ou partielle (fracture du fémur -> totale, entorse -> partielle...).

• Raideur, blocage.

• Instabilité : le patient se plaint de dérobement, chute.

• Boiterie.

• Périmètre de marche : distance que le patient peut parcourir sans s’arrêter.

A. Sémiologie analytique commune

Le patient doit être examiné couché, debout puis à la marche car on ne voit pas les mêmes choses.

Inspection : On recherche des déformations,rougeur, de plaies ou d'ecchymoses.

Palpation On palpe les points douloureux .

Test de mobilisation des articulations qui peut être active ou passive

On recherche des insuffisances d'amplitude, en particulier la notion de flexum : amplitude articulaire incomplète vers l'extension.

.

Sémiologie de la hanche

La douleur :

- La hanche est douloureuse dans la région inguinale avec irradiation en région fessière ou douleur trochantérienne.

- Elle irradie dans le genou.

- Lors de douleur chronique de la hanche, la douleur est parfois située seulement au niveau du genou

Sémiologie de la hanche• *L’inspection :

1- Une inégalité de longueur des membres inférieurs ( normal de quelques mm à 20mm.)

-Sur un patient couché, on palpe les épines iliaques et on regarde si elles sont sur la même ligne horizontale.

-On refait l'examen sur le patient debout, placé dans l'axe.

Sémiologie de la hanche*L’inspection :

• 2-Une attitude vicieuse : -Le patient a une position

anormale du bassin qui a des conséquences sur le rachis et ses courbures.

-Elle peut être en rapport avec une inégalité de longueur des membres inférieurs ou un enraidissement de la hanche qui oblige le patient à fléchir son genou pour avoir les deux pieds au sol d'où une boiterie.


• *L’inspection :

• 3-Une boiterie de Trendelenbourg:

le moyen fessier est anormal, lorsque le pied se lève il va avoir distension ; pour ne pas perdre l’équilibre, le patient va balancer les épaules.

Sémiologie de la hanche*La mobilité

• La manœuvre du salut coxal est testée sur un patient en décubitus dorsal :

Le patient élève le membre inférieur en extension 30° au-dessus du plan du lit.

En présence d'une coxopathie, cette manœuvre réveille la douleur.

• Un syndrome clinostatique Il se définit par une impossibilité pour le patient de décoller le membre inférieur tendu du plan du lit.

Son existence traduit le plus souvent une pathologie du cotyle (parfois maligne).

Sémiologie du genou

On a deux articulations:-fémoro-patellaire -fémoro-tibiale

• L’examen clinique comprend cinq temps: 1- le temps statique .2-le temps dynamique.3-rechercher un épanchement liquidien intra-articulaire

par la manoeuvre du choc rotulien.4-Rechercher une lésion méniscale .5-temps capsulo-ligamentaire.


1- le temps statique: malade en garde a vous :

• *Genu-varum: augmentation de la distance inter condylienne (genoux écartés)

• *Genu-valgum: augmentation de la distance inter malléolaire (genoux qui se touches)

• *Genu-recurvatum: hyper extension du genou

• *Genu-flessum: impossibilite d’extension complete


2-le temps dynamique:

- Apprécie la marche l’accroupissement, la possibilité d’appui monopodal

-Mouvements:

• *flexion = 125°

• *extension= 5°

• *rotation = 0°


3-rechercher un épanchement liquidien :

Patient en décubitus dorsal, genou en extension : avec les deux mains on exerce une pression sur les culs de sac latéro-rotuliens et sous quadricipital de façon à concentrer la plus grande quantité du liquide sous la rotule on exerce alors une pression sur la face antérieure de la rotule qui vient buter sur la trochlée fémorale créant un choc comme un glaçon dans l’eau c’est le choc rotulien.


4-Rechercher une lésion méniscale :

Manœuvres méniscales :

*cri du ménisque: douleur provoquée par la pression du doigt au niveau de l’interligne lors des mouvements d’extension du genou.


• 5-temps capsulo-ligam.entaire

_ Tiroirs : antérieur et postérieur

Test de Lachman :

Avec les deux mains on exerce une pression sur les culs de sac latéro-rotuliens et sous quadricipital .

si la manœuvre est positive elle témoigne d’une lésion du ligament croisé antérieur ou postérieur

_ Mouvements de latéralité

Sémiologie de la cheville• La mobilité normale en flexion dorsale est de 20°et en flexion

plantaire 40°.

• Il existe des déformations pour le pied :

- Le pied plat ou valgus du talon et effondrement de l'arche interne du pied.

-Le pied creux ou varus avec absence d'appui en antéro-interne du pied.

• Concernant les mouvements de la cheville et du pied, on parle d'éversion vers l'extérieur et d'inversion vers l'intérieur.

• Il faut toujours faire une comparaison controlatérale. On peut faire une recherche d'enraidissement et de laxité.

Le reste de l’examen clinique :

o L’examen local établit l’état des muscles, des artères et des veines

o L’examen régional, concerne les articulations sus et sous jacentes, les ganglions drainant l’articulation

o L’examen des autres articulations et du rachis pour savoir si l’atteinte est mono articulaire (une seule articulation), oligo-articulaire (<4 articulations) ou poly articulaire (Plus de 4 articulations)

Tous les viscères, car la maladie articulaire n’est souvent qu’une expression locale d’une maladie générale

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