societe tunisienne de medecine interne · cortisonique. aucun critère ne permet de prédire la...
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Calcium- Corticothérapie:
Couple exigé?
Mounira EL EUCH
Réunion de la STMI
Février 2016SOCIE
TE TUNIS
IENNE D
E MEDECIN
E INTERNE
Introduction
L’exposition aux glucocorticoïdes dans la population
générale est très large
1 % jusqu’à 4,5 % chez les femmes après la ménopause
La prévalence annuelle d’utilisation de la corticothérapie a
augmenté de 30 % selon THIN
La supplémentation calcique, longtemps créditée
comme inoffensive, pourrait être grevée d’une
surmortalité cardiovasculaire,
Réévaluation du rapport bénéfice/risque ++
Fardet L, et al. Rheumatology 2011;50:1982–90.SOCIETE T
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Corticothérapie :Menace
osseuse certaine
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K. Briot et al. Revue du rhumatisme (2014)
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Perte osseuse liée à l’usage des GC
La perte osseuse dans l’année
suivant l’initiation du traitement
est de 2 à 3 %
(rachis lombaire, fémur)
La perte osseuse dépend de la
dose et de la durée du traitement
cortisonique.
Aucun critère ne permet de
prédire la survenue et l’amplitude
de la perte osseuse:
densitométrique,
biologique
clinique. van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. Osteoporos Int 2002;13:777–87
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Recommandations de stratégies thérapeutiques
pour la prévention et le traitement de
l’ostéoporose cortico-induite
Évaluation du risque de fracture chez les
sujets recevant ou devant recevoir une
corticothérapie prolongée
Recherche d’un ATCD de fracture
Mesure de la densité minérale osseuse
Calcul du FRAX
Traitement des femmes ménopausées et
des hommes de plus de 50 ans
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Bases de remboursement de la CNAM
Remboursement si:
T score ≤ -3 DS
T-score ≤-1 DS + fracture
ostéoporotique
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K. Briot et al. / Revue du rhumatisme 2014
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La supplémentation
en Calcium est-elle
vraiment sans
risques?
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Etudes cliniques
accusatrices
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Polémique calcium/ risques
cardiovasculaires
Les travaux de Bolland et de son
équipe ont lancé la polémique en
2005
Publication de la 1ère étude des effets
cardiovasculaires d’une
supplémentation calcique:
1471 femmes ménopausées (5 ans)
Supplémentation calcique
Augmentation significative du risque
IDM (RR=2,24),
AVC et mort subite (RR=1,66)
] Bolland MJ, et al. BMJ 2008;336:262–6.
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Bolland et al.2005
] Bolland MJ, et al. BMJ 2008;336:262–6.
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Plusieurs critiques…
Les évènements n’étaient
pas toujours validés par
des bases de données
médicales
(rapportés par la famille)
Surreprésentation des FDR
dans le groupe recevant
le calcium.
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Calcium/ risque cardiovasculaire
Bolland, 2008 :
Méta-analyse regroupant des
essais thérapeutiques randomisés
contre placebo
Le risque relatif d’IDM était de 1,31
(p = 0,035),
sans augmentation des AVC
Reid IR,et al. Am J Med 1995;98:331–5.
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Travaux de Bolland et al 2005-2010
Reid IR,et al. Am J Med 1995;98:331–5.
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En d’autres termes, traiter 1000 femmes
avec calcium et vitamine D pendant 5 ans
Provoque 6 IDM ou AVC
Prévient 3 fractures de
hanche
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En fait..
Absence d’IDM si les apports en calcium <805 mg/j.
Risque retrouvé chez ceux consommant plus de
calcium ce qui, additionné de la supplémentation
calcique,
des apports totaux de 2000 à 2500 mg de Ca /j
Ces fortes consommations de calcium induisent un
risque potentiel de calcification des tissus mous,
notamment des vaisseaux.
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Calcium/ risque cardiovasculaire
L’étude OSTPRE
10 555 femmes
de 52 à 62 ans
suivies sept ans,
pas d’antécédent cardiovasculaire initialement.
Augmentation du risque de pathologie cardiovasculaire
chez les femmes recevant du calcium (OR=1,24)
Pentti K,et al. Maturitas 2009;63:73–8SOCIETE T
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Études nécropsiques:
« Calcium Hypothesis»
Des autopsies des patients ayant des ulcères
peptiques buvant de grandes quantités de lait.
Fréquence des IDM ++
Les apports de calcium et de vitamine D étaient
significativement corrélés avec le volume des
calcifications cérébrales
232 sujets ≥60 ansSOCIE
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Mécanismes de l’effet cardiovasculaire:
calcifications vasculaires ?
La supplémentation calcique élève la
calcémie de façon plus prononcée et
brutale que ne le fait le calcium alimentaire.
Des dépôts de calcium sont retrouvés dans
les lésions athéromateuses.
Thromboses,
Anévrismes
IDM.
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Études rassurantes
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L’étude WHI 2010
(prolongation de 5 ans)
Fracture de hanche
0,3% 0,28%
Cardiopathies ischémiques
0,2% 0,18%
36232 femmes ménopausées supplémentées pendant 12 ans
Placebo (n=14837)1000 mg de calcium + 400 UI de
vitamine D par jour (n=15025)
(OR=0,95)
Cauley J et al. ASBMR 2012SOCIE
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Résultats de l’essai thérapeutique WHI
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Études rassurantes: calcium protecteur
fracture incidente ECV non fatal décès
résultats 10,40% 12,90% 9,30%
10,40%
12,90%
9,30%Cohorte de
41514 patients
suivi prospectif pendant 14
ans
Cauley J et al. ASBMR 2012,
OR=0,75
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Études rassurantes
Lewis JR, et al. JBone Miner Res 2011;26:35–41.
Cohorte de 514 patients âgés de 45 à 64 ans suivis pendant 13 ans
Fractures
OR=0,75
Evènements cardiovasculaires
OR=0,84
Calcifications aortiques sévères
OR = 0,41
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Calcium et cancer
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Cancer Prevention Study II Nutrition :
Cohorte suivie pendant 5 ans (Etats- Unis)
• H:421 cas (RR=0,87)
• F:262 cas (RR=0,67)
Supplémentation calcique
• H:0,71
• F:0,8
Vitamine D
• RR=0,69 pour les deux groupes
Suppléments alimentaires (>=500 mg/j)
66883 femmes
60866 hommes
Marjorie L. et al .Cancer Causes & Control. 2003,
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L’étude WHI
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Recommandations
actuelles: ASBMR
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L’American Society for Bone and
Mineral Research (ASBMR)
La supplémentation calcique n’augmente pas les
complications cardiovasculaires ou néoplasiques
Ne pas arrêter le traitement calcique mais en
rediscuter l’intérêt,
La meilleure source de calcium reste l’alimentation
Une supplémentation pharmacologique ne doit
être mise en œuvre qu’en cas d’impossibilité
d’atteindre la ration journalière recommandée ;
Une supplémentation en calcium et vitamine D est
requise pour optimiser l’efficacité antifracturaireSOCIE
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En pratique…
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K. Briot et al. / Revue du rhumatisme 2014
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Auto-questionnaire fréquentiel disponible en ligne (www.grio.org)
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Equivalences calciques
Produits laitiers
Lait (1 verre=100ml) 114 mg
Fromage blanc (100g) 115 mg
Yaourt lait entier 162 mg
Emmental (30 g) 356 mg
Cantal (30 g) 291 mg
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Equivalences calciques
SABRINE 34 mg
SAFIA 81 mg
FOURAT 104 mg
MARWA 149 mg
1 œuf 277 mg
Pomme de terre (200g) 30 mg
Pates (100g) 22 mg
Haricots verts (200 g) 130 mg
Orange (100 g) 28 mg
Eaux minérales
Autres aliments
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Souberbielle JC. Autoimmunity 2010
Déficit en vitamine D
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La supplémentation vitaminique
Traitement d’attaque
Taux 25 OH VitD CAT
Carence < 10ng/ml 4 prises de 100 000 UI /15 j
Insuffisance entre 10 et 20 ng/ml 3 prises de 100 000 UI/15 j
Insuffisance entre 20 et 30 ng/ml 2 prises de 100000UI /15 j
Traitement d'entretien
800 à 1200UI/jourSOCIETE T
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Conclusion
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Pour résumer…
Les études menées sur la supplémentation calcique n’ont pas établi un lien de
causalité entre les apports en calcium et un éventuel risque cardiovasculaire ou
néoplasique.
Toutefois, le principe de précaution impose que l’on analyse pour chaque patient
la balance bénéfice/risque
On ajuste une supplémentation calcique aux besoins propres de l’individu selon
les recommandations habituelles après estimation de ses apports alimentaires.
La supplémentation n’est à envisager que lorsqu’il est impossible pour le sujet de
parvenir à des apports adéquats
L’apport total de calcium ne devrait pas excéder 1500 mg par jour.
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