La fièvre du nourrisson

Dr Pierre FOUCAUDChef de service de Pédiatrie

CHV

Dr P.FOUCAUD

La fièvre du nourrisson

• Symptôme (température rectale > 38°) très fréquent, accompagnant de très nombreuses infections, le plus souvent virales, rarement des pathologies purement inflammatoires

• Antipyrétiques largement utilisés chez l’enfant, depuis l’antiquité

• Leur rapport bénéfice/risque, leurs indications, leurs modalités d’utilisation ont été ré instruits en 2004-2005

Dr P.FOUCAUD

Le traitement symptomatique de la fièvre du nourrisson

rompre avec nos habitudes …

- 3ème Journée du Groupe de Pédiatrie GénéraleBoulogne-Billancourt, le 11 mars 2004

- Recommandations de la SFP octobre 2004www.sfpediatrie.com

- Recommandations de l’AFSSAPS, janvier 2005www.afssaps.sante.fr

Dr P.FOUCAUD

La jungle des thermomètres

• Au commencement était la main

• Puis vint le mercure• Puis vint la condamnation

du mercure (arrêté du 14.06.98)

• Pour ouvrir la voie aux «hautes technologies»

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Le thermomètre à infrarouge,a priori adapté à l’enfant

• Détection du flux radiant émis par un corps chaud

• Analyse quantitative par microprocesseur• Mesure en 1 seconde

Dr P.FOUCAUD

Le thermomètre à infrarouge tympanique, une mesure aléatoire

Molly et al. J Pediatr 2002

Dr P.FOUCAUD

En pratique

• Thermomètre tympanique, dépistage des états fébriles

• En contexte fébrile ou en cas de doute, mesure rectale par thermomètre électronique ou au gallium (demeure la référence)

Prise axillaire ou buccale nécessiteexcellente coopération de l’enfant

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Les 3 objectifs «académiques»du traitement antipyrétique

• Prévenir l’hyperthermie majeure• Prévenir les convulsions fébriles• Lutter contre l’inconfort de l’enfant

Dr P.FOUCAUD

L’hyperthermie majeure

• Fièvre prolongée > 41° chez– un nourrisson < 1 an– chez enfant atteint d’encéphalopathie convulsivante

• Défaillance multiviscérale (cerveau, rein, foie) avec choc et rhabdomyolyse

• Mortalité d’environ 35%, avec 50% de séquelles neuro sévères

• Diagnostic différentiel: hyperthermie maligne peranesthésique, hyperthermie d’effort, coup de chaleur

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Hyperthermie majeure,ou arlésienne ?

• Aujourd’hui EXCEPTIONNELLE– La dernière série française publiée (n=20) remonte à 1978 (Aujard,

Arch Fr Pediatr)– 17 cas américains en 1995 (Jardine, Pediatrics)– Quasi disparition du syndrome fièvre hyperthermie grâce aux

progrès du traitement symptomatique• Sensibilité des jeunes enfants à l’hyperthermie

probablement surévaluée– Canicule août 2003 : surmortalité estimée = 14 800

• 1ère cause de décès (30%): hyperthermie, coup de chaleur, déshydratation

• < 15 ans = 0

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Les convulsions fébriles

• 2 à 4% des enfants de 9 mois à 5 ans (facteur de prédisposition génétique ± infection par microorganisme à tropisme neuro)

• 0.7% des consultations aux Urgences pédiatriquesPediatr Emerg Care 1999;15:9-12

• CF simples = bénignes– Pas d’antécédent de convulsion sans fièvre ni

d’affection neurologique– < 15 mn, généralisée d’emblée, ne récidivant pas dans

la journée, examen neurologique normal

Dr P.FOUCAUD

CF simples : dédramatiser

• Pas de conséquences sur le développement cognitif• Une minorité d’épisodes fébriles se compliquera de récidives (10 à

12%)• Le taux de récidive est globalement élevé (30 à 50% dans les 2 ans),

seulement de 10% en l’absence de facteur de risque :– Âge < 1 an– CF ou épilepsie chez parent 1er degré– Faible intensité de la fièvre lors 1ère CF– Épisodes fébriles fréquents

• Le traitement antipyrétique doit être administré, même si son effet préventif est limité

Dr P.FOUCAUD

Prévention des CF par paracétamol ± diazépam p.o.

180 patients à risque sur 2 ans :641 épisodes de fièvre

• 4 groupes• Placebo + placebo / Placebo + paracétamol• Diazépam + placebo / Diazépam + paracétamol

• 38 convulsions• 21 diazépam / 17 placebo• pas de bénéfice associé au paracétamol

UHARI J Pediatr 1995

Dr P.FOUCAUD

Prévention des CF par l’ibuprofène

MARGRIET Pediatrics 1998

230 patients à risque5 mg/kg/6 h

• 31 récidives dans le groupe ibuprofène• vs 36 dans le groupe placebo

Différence non significative• Diminution de l’anxiété familiale

Dr P.FOUCAUD

CF simplesrecommandations de l’AAP

• Pas de traitement au long cours• Traitement symptomatique de la fièvre à chaque

nouvel épisode (mais 35% des CF dites inaugurales viennent révéler la fièvre)

• Pas de traitement préventif par diazépam po en cas de fièvre

• Traitement au coup par coup par DZP intra rectal en cas de convulsion

• Éducation des parents

Dr P.FOUCAUD

S’ils pouvaient prendre la parolelutter contre l’inconfort n’est pas un

objectif mineur!

La prévention des CF et de l’hyperthermie

majeure : une simple déclaration d’intention

Dr P.FOUCAUD

Une révolution culturelle

Il convient de traiter l’inconfort de l’enfant … sans trop se préoccuper

du thermomètre

Dr P.FOUCAUD

L’objectif étant reconsidéré, les modalités du traitement ont

dû être réévaluées

Les moyens physiques

Les médicaments antipyrétiques

Dr P.FOUCAUD

Les 4 moyens physiques d’échange thermique

• Radiation = déshabillage

• Conduction = bain frais, boisson

• Évaporation = brumisation

Dr P.FOUCAUD

Les 4 moyens physiques

• Convection = déshabillage, ventilateur

Dr P.FOUCAUD

Les bains frais

• 50% des parents déclarent donner un bain frais àleur nourrisson fébrile (enquête GPG, 1997, sur 1027 familles)

• Les facteurs de renfort d’efficacité:– La faible température de l’eau– Son agitation– La surface de peau immergée– La faible épaisseur de la graisse sous-cutanée

CORRARD, Arch Pediatr, 2002

Dr P.FOUCAUD

Les bains frais, le mouillage :les quelques données de la littérature

• Refroidissement d’autant plus rapide que l’eau est froide• Mouillage + antipyrétiques légèrement plus efficace que

antipyrétique seul (-0.3 à -0.5°C en 20 à 30 mn)• L’effet du mouillage cesse avec celui-ci• L’inconfort, parfois important (vasoconstriction, frissons) est

plus souvent rapporté dans le groupe mouillage• A partir de 7 études: « 3 petites études apportent une preuve

limitée que le mouillage a un effet antipyrétique. Ceci a étéobservé chez des enfants qui avaient déjà pris du paracétamol. Cette intervention procure aussi frissons et chair de poule »

Moremikwu The Cochrane Library 2004

Dr P.FOUCAUD

Les moyens physiques revisitésLe bain, souvent inconfortable,

ne répond plus à l’objectif• Ne pas surcouvrir,• Ne pas dénuder, surtout en phase d’installation de la fièvre• Faire boire• Ventilateur, brumisateur : cohérant, mais peu validé

Dr P.FOUCAUD

Mais gare à ne pas jeter le bébéavec l’eau du bain !

Dr P.FOUCAUD

4 antipyrétiques ont l’AMMchez l’enfant

• Acide acétyl-salicylique, ibuprofène, paracétamol, kétoprofène

• … tous quatre globalement bien tolérés• Critère de choix = ratio bénéfice / risque

Dr P.FOUCAUD

Alternance ou association d’antipyrétiques ?

NON !• Renfort d’efficacité non démontré• Pourquoi cumuler les effets secondaires, pour un

traitement essentiellement de confort ?• Augmentation de fréquence des réactions allergiques

avec enquête d’imputabilité compliquée

L’acide acétyl-salicyliqueadieu, monde cruel !

Effets indésirables nombreux, dont Sd de Reye (très rare en France)RCP : “il est prudent d’éviter l’administration d’aspirine en

cas de varicelle ou d’épisode d’allure grippale”

Dr Felix Hoffman

Dr P.FOUCAUD

Le paracétamol

• 15 mg/kg/prise toutes les 6 heures, sans dépasser 80 mg/kg/j

• Vérifier absence de prise concomitante occulte

• Effets indésirables– Accidents allergiques– thrombopénie

Dr P.FOUCAUD

Les AINS (ibuprofène +++)

• 20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises, sans dépasser 30 mg/kg/j• Un peu plus rapidement efficace en pratique• Vérifier absence de prise concomitante occulte• Effets indésirables

– Nausées, vomissements, jusqu’à hémorragies digestives– Réactions d’hypersensibilité : éruption, urticaire, crise d’asthme,

œdème de Quincke– Insuffisance rénale aiguë, surtout en cas de diarrhée-vomissements

associés à la fièvre– Infections des tissus mous, surtout si varicelle ou excoriation

cutanée

Dr P.FOUCAUD

Dermo-hypodermite,fasciite nécrosante

Dr P.FOUCAUD

AFSSAPS, SFP, des recommandations convergentes

• La fièvre du nourrisson et du jeune enfant ne présente pas par elle-même un danger, sauf cas particuliers (nourrissons < 3 mois notamment)

• Prise en charge : privilégier l’approche étiologique (antibiothérapie d’une infection bactérienne)

• Traitement symptomatique (lutte contre l’inconfort) discuté pour température > 38°5– Mesures physiques : boissons fréquentes, vêtement

légers, sans dénuder l’enfant lorsque la température est en phase d’ascension

– Antipyrétiques : monothérapie

Dr P.FOUCAUD

Hiérarchisation des molécules

• Recommandations SFP– « privilégier le paracétamol à la dose de 15

mg/kg/prise toutes les 6h si enfant inconfortable »

• Recommandations AFSSAPS– Pas de hiérarchisation explicite; mise en

exergue des CI, précautions d’emploi et effets indésirables des AINS

Dr P.FOUCAUD

Enfant inconfortable avec fièvre > 38°5 persistante 3 h après 15mg/kg

de paracétamol ?

• Le recours à un deuxième médicament antipyrétique n’est pas justifié.

• Une prise supplémentaire de paracétamol par 24h est possible, après avoir vérifié que l’enfant ne recevait pas une prise d’un autre médicament contenant du paracétamol

• Ibuprofène possible, en l’absence de varicelle et de gastro-entérite, notamment si ATCD de convulsion fébrile

Dr P.FOUCAUD

Conclusion

• Nos connaissances progressent • Nécessité de faire évoluer des pratiques

bien ancrées sur le terrain• Campagnes de sensibilisation et

d’information à destination– Du public– Des professionnels