Dépistage du cancer colorectal dans les populations à haut risque

Dr K.LAYAIDA, Pr N.BAIOD

Première Journée Nationale de Formation Continue en Hépatogastroentérologie

03 juin 2010

Objectifs pédagogiques:• Savoir reconnaitre les populations à haut risque• Connaitre la stratégie de dépistage adaptée à chaque

population

Muqueusecolorectale(normale

Dysplasie de bas grade

Dysplasie de haut grade

Cancer colorectal

Histoire naturelle connueSéquence adénome adénocarcinome

Accumulation d’anomalies génétiques

Pourquoi dépister?

1000 adénomes 100 > 1cm 25 cancers (10-20 ans)

Risque si dysplasie haut grade , contingent villeux

Pourquoi dépister?La polypectomie diminue l’incidence du

CCR ++

Pourquoi dépister?Survie dépend du stade de la maladie

Intérêt d’un diagnostic précoce

Peut être prévenu par la détection et l’exérèse des adénomes

Peut être guéri s’il est diagnostiqué au début

Rationnel du dépistage

CCR

Qui dépister?Groupes à risque

Burt Gastroenterology 2000;119:837-53

Cas Sporadiques ≥ 70%

Familles à risque10% à 30%

Lynch: HNPCC2% à 5%

FAP≤ 1%

3 niveaux de risque3 stratégies de dépistage

Consultation génétique

+++

Coloscopie +++

Dépistage de masse

Haut risque

Comment dépister?

Risque élevé ou très élevé

Coloscopie +++

Préparation parfaite, Vidéoendoscopie, colorations …

•Permet l’inspection de la totalité du colon après préparation colique•Sensibilité > 90% (cancers et polypes avancés)•Permet des biopsies et la résection des polypes •Réduit l’incidence du CCR à > 90%•Risque faible de complications :

-Coloscopie : 1 ‰-Polypectomie : hémorragie 1-3%, perforation < 1%-Mortalité : 1 cas/100.000

Comment dépister?

Coloscopie

Comment dépister?Autres

Coloscopie virtuelle

Vidéo capsule colique

Non recommandées

Sujets à risque élevé

Risque élevéAntécédents personnels

de CCRCCR opéré: RR 2-3*

Coloscopie préopératoire incomplète ou de mauvaise qualité

Coloscopie préopératoire complète et de bonne qualité

Coloscopie 3-6 mois postop: exclure un adénome ou cancer synchrones

Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu’à l’ âge de 75 ans

*cancer 1990; 65: 2091-100 J Natl cancer Inst 1985; 668: 49-82RPC ANAES 2004

Risque élevéAntécédents personnels d’adénome

colorectalRisque de CCR après exérèse d’un adénome à risque de transformation maligne:•Taille > 1 cm et/ ou structure villeuse (RR = 3,6) •Adénomes multiples (RR =6,6)•Dysplasie haut grade

N Engl J Med 1992; 326: 658-62

•Coloscopie à 3 ans•Coloscopie précoce si doute sur le caractère complet de la polypectomie (polype sessile, polype transformé++)

Risque élevéParents au premier degré atteints

de CCR RR 2.25*Variable en fonction

Age du diagnostic du cas index

*European J Cancer 2006; 42: 216-27; J Med Screen 2000; 7: 136-40**Clin Gastro Hepat 2003; 1: 96-102

Nombre de parents atteints

< 50 ans = 3.17> 50 ans = 1.90

2 apparentés 3.971 apparenté 1.73Parents au 1er degré atteints d’adénomes: Si > 1 cm et âge (RR= 1,66)<

60 ans (RR=3,01)même attitude / CCR**

Risque élevéParents au premier degré atteints

de CCRApparentés au 1er degré d’un malade atteint de CCR < 60 ans ou si 2 parents au 1er degré atteints de CCR âge

Coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’ âge du Dc du cas index

Conférence consensus CCR GCB 98

Si normale à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu’à l’ âge de 75 ans

Apparentés au 1er degré d’un malade atteint de CCR > 60 ans: pas de recommandations

Risque élevéAntécédents personnels MICI

Facteurs de risque

•Etendue de la maladie: (pancolite RR= 14,8; colite gauche RR = 2,8; proctite RR = Pop générale)•Durée d’évolution•Age du diagnostic: Age très jeune risque•Association à une cholangite sclérosante primitive•Autres……

*N Engl J Med 1990; 323: 1228-33

Risque élevéAntécédents personnels MICI

Coloscopie + biopsies étagées 4 X 10 cm (≥33) systématiques+ lésions planes ou avec relief +++, zones suspectesIntérêt de la chromo-endoscopie et nouvelles techniques

Rythme de la surveillance: tous les 2 ans jusqu’à 20 ans puis annuelle

Début de la surveillance:Pancolite = 8-10 ans d’évolutionColite gauche 15 ans d’évolutionCholangite sclérosante primitive = dès le diagnostic

Ecco 2008Si dysplasie confirmée coloprotectomie

Sujets à risque très élevé

Risque très élevéExistence d’une transmission héréditaire

systématiquement évoquée devant l’une au moins des situations :

• Age au diagnostic du cancer < 50 ans• Antécédents tumoraux personnels• Agrégation familiale de CCR et d’autres sites

Reconstituer l’arbre généalogique du sujet pour déterminer s’il s’agit d’une forme familiale

Polypose adénomateuse familiale (PAF)Polypose liée au gène MYHCCR héréditaire sans polypose (HNPCC)

Risque très élevéPAF

•Responsable < 1% des CCR•Transmission autosomale dominante à forte pénétrance•Mutation du gène APC (90% cas), gène suppresseur des tumeurs situé sur bras long du chromosome 5•Phénotype et sévérité de la PAF est fonction du siège de la mutation:

-formes sévères : mutation proximale-formes atténuées: mutation distale (Nbre

polypes , âge du cancer 50 ans)•Manifestations extracoliques (tm desmoïdes, duodénales++)

Risque très élevéPAF: Dépistage

Rechercher la mutation chez le sujet atteint

Consentement ++

Mutation caractérisée

Mutation non identifiée / non recherchée

Test génétique des sujets à risque Dépister tous les

apparentésPositif

Rectosigmoïdoscopie / coloscopie annuelle à partir de 12 ans jusqu’à 40-45 ans (expressivité 100%)

Négatif: pas de surveillance

Risque très élevéPAF: Dépistage

Si polypose rectocolique, coloprotectomie totale avec anastomose iléo-anale entre 17 et 20 ans

Rectosigmoïdoscopie / coloscopie annuelle à partir de 12 ans jusqu’à 40-45 ans (expressivité 100%)

Polypose liée au gène MYH

• Liée à une mutation du gène MYH codant pour une protéine de contrôle de la réparation de l’ADN

• Transmission autosomique récessive• Y penser devant une polypose sans PAF dans la famille• Test génétique proposé aux enfants

Risque très élevéPAF

• 5% des CCR• Transmission autosomique dominante, pénétrance de

80%• Age de survenue < 50 ans• Siège du cancer: colon droit ++• Défini par les critères d’Amsterdam II*:

-Au moins trois sujets atteints de cancers du spectre HNPCC (colon-rectum, endomètre, ovaire, grêle, uretère, uretère ou cavités excrétrices) dont un uni aux deux autres au premier degré;

-Au moins deux générations successives concernées;

-Au moins un cancer diagnostiqué avant l ’âge de 50 ans.

• Les cancers peuvent être précédés d’adénomes de petite taille, peu nombreux, avec un aspect plan

Risque très élevéCancer héréditaire sans

polyposeHNPCC

*Gastroenterology 1999; 116: 1453-6

Risque très élevéDiagnostic génétique

MSH2 ~30%

MLH1~30%

PMS1 (rare)

PMS2 (rare)

MSH6 (rare)

Unknown ~30%

Mutation des gènes impliqués dans la réparation des erreurs de réplication de l’ADN (MMR): chromosomes 2, 3 et 7

Aarnio M et al. Int J Cancer 64:430, 1995

% with cancer

100

80

60

40

20

020 40 60 800

Age (years)

Colorectal 78%

Endometrial 43%

Stomach 19%Biliary tract 18%Urinary tract 10%Ovarian 9%

Risque très élevéHNPCC

Risque très élevéHNPCC

•Coloscopie totale tous les 2 ans dès l’âge de 25 ans ou 5 ans avant l’âge au moment du diagnostic du cas le plus précoce dans la famille;•Un examen gynécologique annuel dès l’âge de 30 ans avec échographie endovaginale + frottis aspiratif;•Surveillance des autres cancers ? (fréquence )

Démarche = idem PAF

Si expression de la maladie, colectomie prophylactique avec hystérectomie et ovariectomie si femme ménopausée ou > 40 ans ne désirant pas d’enfants

Risque très élevéHNPCC

• Le dépistage permet de prévenir et de la mortalité du CCR

• L’anamnèse familiale et personnelle est essentielle pour l’évaluation du risque des patients

• La coloscopie joue un rôle important dans le diagnostic du cancer, le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses

• Un programme de dépistage efficace nécessite l’information et la formation des médecins:-Généralistes: indications du dépistage-Spécialistes: Apprentissage de la coloscopie diagnostique et

thérapeutiqueAmélioration des conditions de l’examen

(vidéoendoscopes, coloration, sédation..)

Conclusion