Dr D. ACIS

EmmétropieDioptres sphériques centrés sur un même axe optique

L’image d’un point à l’infini, converge sur la rétine en un seul et même point.

Myopie

Myopie

HypermétropieH

ypermétropie

Excès de convergence Défaut de convergence

HYPERMETROPIEAnomalie de réfraction

L’œil au repos n’est pas assez CONVERGENT,

et l’image d’un point éloigné (à l’infini) se projette en arrière de la rétine.

Causes multiples :

Longueur axiale : « œil trop court »

La plus fréquente, constitutionnelle, transmission dominante +++

Réduction de 1mm = HM de 3 D

………………………………

Cornée : « trop plate »

Δ° 1mm rayon de courbure = 6 D

Cristallin : « trop gros »

(diminution progressive du pouvoir réfractif, avec l’âge)

Développement de la réfraction physiologique :

Il existe des zones plafonds tolérées de puissance (ES) de l’œil pour assurer l’emmetropie et le bon développement visuel

Naissance : HM modérée

ES ≤+ 3,5 D

Emmétropisation rapide de 0 à 9 moisES ≈ + 1,5 D

Emmetropisation progressive lente stable

à 10 ans, ES ≤ + 2 D

( sinon, apparaissent des signes fonctionnels d’asthénopie, voire des BAV)

à l’adolescence, ES ≈ + 0,75 D

Mécanismes Optiques physiologiques :

Croissance rapide de l’œil :

A la naissance LA = 16,5 mm

Croissance rapide jusqu’à 3-4 ans

Ralentissement jusqu’à 15 ans

Modification harmonieuse de la LA, kératométrie et puissance du cristallin

Croissance de l’œil stimule celle de l’orbite et de la face

Naissance : HM modérée

ES ≤+ 3,5 D

Emmétropisation rapide de 0 à 9 mois

ES ≈ + 1,5 D

Emmetropisation progressive lente stable

à 10 ans, ES ≤ + 2 D

à l’ado, ES = + 0,75 D

Mécanismes Optiques physiologiques :

HM = échec d’emmétropisation ou HM initiale trop forte

Amétropie non strabique :

HM maximale à 9 mois

HM stable ensuite, après 4-5 ans

Amétropie strabique :

51% de HM de + 3,5D Strabique // 15% Orthophorique

HM jeunes =

Sollicitation permanente de l’accommodation

Ramener l’image sur

la rétine

HM jeunes =

Sollicitation permanente de l’accommodation

Gêne visuelle perçue que quand l’amplitude d’accommodation diminue (presbytie + précoce)

et/ou hypermétropie trop forte

et/ou effort en VP trop prolongé (études supérieures++++)

ASTHENOPIE :

Syndrome sec (rougeur et blépharite)

Céphalées frontales

Fatigue visuelle fluctuant au cours de la journée

Douleur oculaire

Diplopie transitoire, voire TOM

….Conséquences directes de l’accommodation

Réfraction sous cycloplégique (risque de fausse myopie par spasme accommodatif) toujours chez l’enfant

Test du brouillage chez l’adulte même après 30 ans

Prévalence de l’HM chez l’enfant est peu représentative

STRABISME ACCOMODATIF

STRABISME ACCOMODATIF

STRABISME ACCOMODATIF

Strabisme tardif (après 6ème mois)Le strabisme est une perte de parallélisme, patente, des deux yeux,

avec perturbation de la vision binoculaire

Hyper-activation du reflexe d’accommodation-convergence- Acquisition réflexe d ’accommodation. Réflexe de fusion (2-3ème

mois) - Joue avec l ’objet dans la main. Réflexe d’accommodation –

convergence (6ème mois)

Anomalie de la réfraction non corrigée (HM)

« S. Acc. Pur »

Anomalie de l’innervation « S. Acc. Partiel »

Vision binoculaire s’est initialement développée

(4½ mois) mais instable et fragile (2 ans à 8 ans)

STRABISME ACCOMODATIF

Pour avoir une vision bi-oculaire parfaite, il ne faut pas avoir une

anisométropie ou une aniséiconie importante entre les deux yeux.

Ceci s’applique aussi pour la position de l’image sur la rétine.

Il faut un « parallélisme » parfait des 2 yeux.

Neutralisation rétinienne

Amblyopie si pas de bonne correction optique

COT : correction optique totale et

adaptée

STRABISME ACCOMODATIF

Attention à la monture des lunettes pour les enfants, qui doit remonter jusqu’aux arcades sourcilières

STRABISME ACCOMMODATIF

* <6 mois : tropicamide 0,5 %;

* >6 mois : cyclopentolate ou atropine 0,3%;

* >2 ans : cyclopentolate ou atropine 0,5%;

* >6 ans : cyclopentolate ou atropine 1%.

* Chez l’enfant, la mesure de la réfraction : Þ ne peut être réalisée qu’après cycloplégie

* <6 mois : tropicamide 0,5 %;

* >6 mois : cyclopentolate ou atropine 0,3%;

* >2 ans : cyclopentolate ou atropine 0,5%;

* >6 ans : cyclopentolate ou atropine 1%.

* Chez l’enfant, la mesure de la réfraction : Þ ne peut être réalisée qu’après cycloplégie

REFRACTION OBJECTIVEREFRACTION OBJECTIVEREFRACTION OBJECTIVEREFRACTION OBJECTIVE

GAFA=

GLAUCOME AIGÜ PAR FERMETURE DE L’ANGLE

1. Principe

2. La crise

3. Le contexte

4. L’examen clinique

5. Le traitement urgent

6. Le suivi

1. Principe de fermeture

2. La crise de GAFA

Les signes : Typiquement : douleur oculaire unilatérale Œil dur à la palpation « bille de bois » Léger trouble de la vision avec halos autour des lumières :

diffraction +++ par œdème cornéen Augmentation brutale de la PIO (céphalées homolatérales,

nausées, vomissement ) BAV, photophobie, larmoiement… Œil rouge autour de la cornée et non de la conjonctive (CPK )

Semi-mydriase aréflexique

3. Le contexte : Stress traumatique ou émotionnel ( orthosympatique), Traitement médical (Contre-indication aux atropiniques) Collyre dilatateur sans vérification préalable de l’angle

irido-cornéen Signes évocateur : hypermétropie (Chambre étroite),

cataracte (volume supplémentaire), et collyre dilatateur

URGENCE ABSOLUE

Δ≠ : kératites importantes ou uvéites..

4. L’examen clinique

Confirme la fermeture de l’angle irido-cornéen

Elévation importante de la PIO ( 50 mmHg et plus)

Si FO accessible : pulse de l’artère centrale de la rétine visible, papille congestive ou normale

Examen de l’œil controlatéral : angle fermable

5. Traitement en urgence Par un Médecin Généraliste ou par un Ophtalmologiste

Traitement Médical

1.Acétazolamide IV (500mg) ou per os (vomissements ? )

+/- Mannitol 20% IV

….on résout la crise en ouvrant l’angle irido-cornéen

….disparition assez rapide des douleurs, mais persistance de flou visuel

2. abaisser de PIO durablement (bétabloquants, inhibiteur de l’anhydrase carbonique, agoniste alpha2 adrénergiques)

3.Dès la baisse de PIO obtenue : resserrer la pupille (pilocarpine),

4.Calmer l’inflammation intra-oculaire : Corticoïdes locaux

Et traitement de l’œil adelphe : myotique collyre ( Pilocarpine 2%, 1 gtte x 4/J)

5. Traitement de la cause :

Iridotomie périphérique (laser Argon/Yag) dans les 24 H, puis de l’œil adelphe

1.Prise en charge précoce : le patient sort après 24 H

2.Si délai par IP laser difficile:

-attendre la baisse de l’oedème cornéen,

-sinon, IP chirurgicale (20 % )

3. Si reprise de l’HTIO / GAFA après IP chirurgicale, par adhérences IC : trabéculectomie

Iridotomie périphérique laser

6.Le devenir

Apres une crise avec une IP, le risque de récidive est faible

Mais la crise de glaucome aigu a fragilisé l’œil : ½ ans plus tard, la PIO remonte

La surveillance est impérative

Un patient atteint de GAFA traité préventivement par une IP bilatérale au laser peut reprendre les traitements qui étaient contre-indiqués

L’intervention à froid (en dehors des crises) est plus facile techniquement

Au cours d’une crise, l’iris épaissi par inflammation est plus douloureux

Traitements contre-indiqués / GAFA

Parasympatholytiques :

Viscéralgine, Diarsed, Mucinum, Artane, Phénothiazides, IMAO, Antihistaminiques de

synthèse (Primalan)

Sympathicomimétiques :

Bronchodilatateurs, antiasthmatiques et antitussifs (Denoral)

Amphétamines Anorexigenes