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MAJ14.01.2019–

>DPC’Unique DEMANDEDEPRISEENCHARGE

PLANDEDEVELOPPEMENTDESCOMPETENCES¿PRO-A¿COMPTEPERSONNELDEFORMATION(CPF)

ARETOURNERAL’ADRESSEDEVOTRECENTREDEGESTION

COMPLETEE,SIGNEEETACCOMPAGNEEDEVOSJUSTIFICATIFS>>>

CONTACT:

ü A. VOSCOORDONNEES&SIGNATUREOBLIGATOIRES 9àcompléterouþàcocher

RAISONSOCIALE:

N°ADHERENT: ACTIVITE: q IndustriesAlimentairesqCoopérationAgricoleqAlimentationenDétail

SEUILEFFECTIFETP: qMoinsde11salariés q 11àmoinsde50 q 50salariésetplus

CCN-N°IDCCDELACONVENTIONCOLLECTIVE: N°SIRET:

ADRESSE:

CODEPOSTAL: VILLE:

TELEPHONE:Faitle: A:

FAX:CachetetSignature:J’attestesurl’honneurl’exactitudedesrenseignementsfournissurlaprésentedemande

NOM/PRENOMCONTACT:

TELEPHONECONTACT:

EM@ILCONTACT:

DGO DEPARTEMENT MOINS DE 11 SALARIES 20 Place des Vins de France, 75012 Paris

À compter du 1er avril 2019, OCAPIAT - agréé Opérateur de compétences par le ministère du travail – mandate OPCALIM pour agir en son nom.20 Place des Vins de France – CS 11240 – 75603 Paris Cedex 12

SIRET : 538 325 218 00039 – Code NAF 9499Z – TVA intracom. FR 65538325218

>DPC’Unique

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ü B. L’ACTIONDEFORMATION 9àcompléterouþàcocher

INTITULEDELAFORMATION:

DATEDEBUT: DATEFIN: DUREEMAXIMUMPARSTAGIAIRE: H.

NOMBREDESTAGIAIRE(S):

LIEUDELAFORMATION:

MODALITESDEREALISATIONDEL’ACTION:

q enINTER-entreprises(parunOrganismedeFormationexternepourplusieursentreprisesconcernées)

q enINTRA-entreprisesursiteouendehorsdel’entreprise(parunOrganismedeFormationexternepourl’entrepriseseule)

q enINTERNE(parleServiceFormationinternedel’entreprise)

SIINTERNE:NOM/PRENOMFORMATEURINTERNE:

DATEDENAISSANCE:

LeConseild’Administrationdu14/12/2017avotéuneCharteduContrôleetdel’Auditexternes’appliquantàl’ensembledenospartenaires(Texteintégralàdispositionsurnotresiteinternetwww.opcalim.org)

ü C. L’ORGANISMEDEFORMATION(STAGEEXTERNE) 9àcompléter

ORGANISMEDEFORMATION: ASSUJETTITVA?: q OuiqNon

N°DEDECLARATIOND’ACTIVITEOF: N°SIRETDEL’OF:

ADRESSEDEL’ORGANISME:

CODEPOSTAL: VILLE:

CONTACT: TEL.:

EM@IL: FAX:Attentionl’OrganismedeFormationdoitêtreréférencésurDATADOCK(informationàdispositionsurnotresiteinternetwww.opcalim.org)

ü D. LESDIFFERENTSCOUTS 9àcompléterouþàcocher

SUBROGATIONDEPAIEMENT

AL’ORGANISME:q NON,souhaiteobtenirleremboursementparOpcalim

q OUI,souhaitequ’Opcalimrègledirectementlafactureauprèsdel’OrganismedeFormationetceàhauteurdel’engagementacceptéparOPCALIM.

COUTSPEDAGOGIQUES:

q COUTSPEDAGOGIQUES:FACTUREOFOUESTIMATIONDESSALAIRESFORMATEURSINTERNES(ENINTERNE)

€HT cecoûtest:qGLOBALouqPARSTAGIAIRE

q COUTSDIVERSPEDAG.: €HT cecoûtest:qGLOBALouqPARSTAGIAIRE

FRAISDUOUDESFORMATEUR(S):

q FRAISGENERAUX: € cecoûtest:þGLOBAL

q DEPLACEMENTS: € cecoûtest:þGLOBAL NBREKM: KM

q HEBERGEMENT(NUITEE): € cecoûtest:þGLOBAL

q REPAS: € cecoûtest:þGLOBAL

FRAISANNEXESDESSTAGIAIRES

q DEPLACEMENTS(HORSFRAISKM): € cecoûtest:qGLOBALouqPARSTAGIAIRE

q INDEMNITESKILOMETRIQUES: NbreKM__________X0,41€ cecoûtest:qGLOBALouqPARSTAGIAIRE

q HEBERGEMENT(NUITEE): € cecoûtest:qGLOBALouqPARSTAGIAIRE

q REPAS: € cecoûtest:qGLOBALouqPARSTAGIAIRE

q SALAIREBRUTCHARGE: € cecoûtest:þGLOBAL



>DPC’Unique

MAJ14.01.2019–

ü E. LESSTAGIAIRES&INFOSINDIVIDUALISEESPREVUES

N° NOM/PRÉNOMSALARIE(S)INSCRIT(S)PRÉVU(S) SEXE

CSP(1)

DATEDENAISSANCE

DATED’ENTREE

CDIOUCDD

NBRED’HEURESFORMATIONPREVUES

ACTIONENCPF(3)

NBRED’HEURESCPF SOLDEDROITSADIF

ACTIONENPRO-A

(4)

NOMBREDEKM

SALAIREMENSUEL

CHARGE (5)

HEURESMENSUELLESREMUNEREES

(6)

TOTALESDONTHTT(2)

TOTALESDONTHTT(2)

1 H. H. q H. H. H. q KM € H.

2 H. H. q H. H. H. q KM € H.

3 H. H. q H. H. H. q KM € H.

4 H. H. q H. H. H. q KM € H.

5 H. H. q H. H. H. q KM € H.

6 H. H. q H. H. H. q KM € H.

7 H. H. q H. H. H. q KM € H.

8 H. H. q H. H. H. q KM € H.

9 H. H. q H. H. H. q KM € H.

10 H. H. q H. H. H. q KM € H.

11 H. H. q H. H. H. q KM € H.

(1) CSP=ONQ(OuvrierNonQualifié)/OQ(OuvrierQualifié)/EMP(Employé)/MT(Maîtrise&Technicien)/IC(Ingénieur&Cadre)/A(Apprenti)/GNS(GérantNonSalarié)(2)HTT=HeuresréaliséesHorsTempsdeTravail(3) CPF:Arenseigneretcompléterl’annexeüF(4) PRO-A:Arenseigneretcompléterl’annexeüG(5) Arenseignerselonlesmodalitésapplicablesdanslabranche:MontantBrut+ChargesPatronales,àrenseignersaufsivousfournissezannuellementl’ensembledevossalairesàOPCALIM

Autitred’uneactionenCPFouduPlanVolontaire(6) ArenseignerselonlesmodalitésapplicablesdanslabrancheetuniquementsilabasedesHeuresmensuellesrémunéréesestdifférentede151,67h(basepardéfaut).Autitred’uneactionenCPFouduPlanVolontaire



MAJ14.01.2019–

Acompléteruniquementsil’actionesten:þCOMPTEPERSONNELDEFORMATION*Qu’est-cequelenumérodedossierformationCaisseDesDépôtsetConsig.àrenseignerobligatoirementci-dessous?C’estlenumérodudossierattribuélorsdelasaisiesurlesitewww.moncompteformation.gouv.frCenuméroestobligatoirepourl’étuded’undossierdepriseenchargeCPF.

**Qu’est-cequelecode«CPFdelaformation»àrenseignerci-dessous?ChaqueformationéligibleauCPFfigureobligatoirementsurunelistevalidéeparl’Etatquiluiaffecteunnumérospécifique(cf.formulaireousiteinternetwww.moncompteformation.gouv.frdelaCaissedesDépôtsetConsignations).

NOM DE JEUNE FILLE :

ü F SICPF>LESINFOSINDIVIDUELLESSALARIESSUIVANTES 9Adupliquerau-delàde3stagiairesCPF

N°DOSSIERFORMATIONCAISSEDESDEPOTS(OBLIGATOIRE**):

1EREDEMANDECPF:OUIOUNON?

NOM/PRENOMSALARIECPF: NOMDEJEUNEFILLE:

N°NIR/SECURITESOCIALE:

INTITULEFORMATIONCPF:

CODECPFDELAFORMATION(CF.INFORMATIONCI-DESSUS**):

MONTANTDEVISHTETTTC

DEL’ORGANISMEDEFORMATION:

€HT

soit €TTC

N°DOSSIERFORMATIONCAISSEDESDEPOTS(OBLIGATOIRE**):NOMDEJEUNEFILLE:






MONTANTDEVISHTETTTC


€HT

soit €TTC

N°DOSSIERFORMATIONCAISSEDESDEPOTS(OBLIGATOIRE**):NOMDEJEUNEFILLE:






MONTANTDEVISHTETTTC


€HT

soit €TTC



MAJ14.01.2019–

Acompléteruniquementsil’actionesten:þPRO-ALepublicéligibleàlaPRO-A:QualificationinférieureouégaleauniveauIIIdel’EducationNationale(BTS,DUT…)visantl’atteinted’unniveausupérieurouidentiqueSalariéenCDIetlessalariésbénéficiairesCUICDIDuréeminimale:Compriseentre6et12moissansêtreinférieureà150heures(jusqu’à24moissilediplômeleprévoitetjusqu’à36moispourlespublicsprioritaires)

ü G SIPRO-A>LESINFOSINDIVIDUELLESSALARIESSUIVANTESOBLIGATOIRES 9Adupliquerau-delàde5stagiaires

PRO-A

NOM/PRENOMSALARIEPRO-A:

NIVEAUACTUELDEFORMATION:

NOM/PRENOMDUTUTEURDESIGNE

PARL’EMPLOYEUR:

DATENAISSANCETUTEUR: CSP:(OQ/ONQ/EMP/TAM/IC)

DATEENTREETUTEUR

DANSL’ENTREPRISE:




PARL’EMPLOYEUR:

DATENAISSANCETUTEUR: CSP:(OQ/ONQ/EMP/TAM/IC)

DATEENTREETUTEUR

DANSL’ENTREPRISE:




PARL’EMPLOYEUR:

DATENAISSANCETUTEUR: CSP(OQ/ONQ/EMP/TAM/IC):

DATEENTREETUTEUR

DANSL’ENTREPRISE:




PARL’EMPLOYEUR:


DATEENTREETUTEUR

DANSL’ENTREPRISE:




PARL’EMPLOYEUR:


DATEENTREETUTEUR

DANSL’ENTREPRISE:



MAJ14.01.2019–Info

>DPC’Unique NOTICED’INFORMATION

iASAVOIRPOUROPTIMISERLETRAITEMENTDEVOSDEMANDESPARNOSSERVICES

Encasd’actionsgroupecomportantplusieursentitésjuridiques,uneDPCdoitêtreeffectuéeparentreprise.

! FormulairePDFREMPLISSABLE!

CeformulaireestauformatPDFavecdeschampsremplissablesvouspermettantdesaisirdirectementdansledocument,delesauvegarderàtoutmoment(vousconservezvoscoordonnéesdéjàsaisiespourvotreprochainedemande)etenfindel’imprimeravantdelesignerpourenvoiàOPCALIM.

iPoursimplifiersontraitement,adressezvotredossierCOMPLETàvotrecentredegestionen2temps:

ENVOI1ERTEMPS u AVANTladatededébutdelaformation

4 LISTEDESJUSTIFICATIFSAJOINDREAVOTREDEMANDEDEPRISEENCHARGEPREALABLE

þ LAPRESENTEDEMANDEDEPRISEENCHARGECOMPLETEE&SIGNEE(cadresA,B,C,D,E–enpages1,2et3)

þ LEPROGRAMMEDEFORMATIONDETAILLĖdel’organismeoudevotreservicedeformationinterne.

SIACTIONCPF(cadreFàcompléterenpage4)etencomplémentdespiècesénumérésci-dessus:

þ - ETATDUSOLDEDESHEURESDIFarrêtéesau31.12.14etdélivréparl’employeur(bulletindesalairededécembre2014oudejanvier2015ouviauneattestationspécifique)si1èredemande

þ - IMPRESSIONDUDOSSIERFORMATIONTELECHARGESURLESITEDELACAISSEDESDEPOTSSIGNEEPARLETITULAIRE

OUIMPRESSIOND'ECRANAVECLECOURRIERDUTITULAIREREMISAL'EMPLOYEUR

Attention:toutedemandedepriseenchargeautitreduCPFeffectuéeaucoursd’uneannéecivileengagel’entrepriseàverserpourcettemêmeannéecivile,l’intégralitédesacontributionlégaleàOPCALIMau28févrierdel’annéen+1(articleL6331-9codedutravail)

SIACTIONPRO-A(cadreGàcompléterenpage5)etencomplémentdelademandeetduprogramme:

þ - COPIEDEL’AVENANTAUCONTRATDETRAVAILDUBENEFICIAIREquipréciseladuréeetl’objetdelareconversionoupromotionparalternancesignédes2parties

þ- COPIEDELACONVENTIONDEFORMATIONsignéeparl’employeuretl’organismedeformation

! N.B:Encasdecontrôle,vousdevezêtreencapacitédenousfournirunepiècequimatérialiselacommanded'achatdeformation(Conventionde

Formationoudevisoubondecommandeoucontratdeprestationdeservice).

ENVOI2EME

TEMPS u APRESlaréalisationdelaformationetréceptiondenotreaccord

4 LISTEDESJUSTIFICATIFSAJOINDREAVOTREDEMANDEDEREMBOURSEMENT

þ ATTESTATION(S)D’ASSIDUITEco-signée(s)parlesstagiairesetleformateur

þ SIABSENCEDESUBROGATION:FACTUREDEL’ENTREPRISEaunomd’OPCALIMaccompagnéedelafactureacquittée

þ SIFRAISANNEXESHORSCPF(déplacement,hébergement):FACTURE(S)hôtel,titredetransport,agencedevoyage,autoroute,parking,

restauration

! N.B:Encasdecontrôle,vousdevezêtreencapacitédenousfournirunepiècequimatérialiselacommanded'achatdeformation(Conventionde

Formationoudevisoubondecommandeoucontratdeprestationdeservice).

OPCALIMinformel’EntreprisequelesinformationsdirectementouindirectementnominativescollectéesparOPCALIMdanslecettedemandebénéficientdelaprotectiondelaloi

n°78-17du6janvier1978dite«LoiInformatiqueetLibertés»modifiées.ConformémentàlaLoiInformatiqueetLibertés,l’EntrepriseetlesutilisateursdesServicesbénéficientd’un

droitd’accès,derectificationetd’oppositionsurlesdonnéeslesconcernantenenvoyantuncourrieraveclesnom,prénom,numérodetéléphoneetcopiedepièced’identitéà:

OPCALIM–DSI–20placedesvinsdeFrance–CS11240–75603PARISCEDEX12.



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