Rôle(s)etfonc.on(s)desstructuresd’urgences
GéraldKIERZEKUrgencesSMURHôtel‐DieuCochin
PrJean‐LouisPOURRIATUniversitéParis5
Cadrelégisla.f
• Changementséman,que:ex‐SAU/UPATOU….Structuresdesurgences
• Par.e1:Unemissionclassique:lesoin• Par.e2:Desmissionsélargiesetd’avenir…
Par.e1:Unemissionclassique
• Accueillir24h/24,toutepersonneseprésentantensitua.ond'urgence,ycomprispsychiatrique;
• Procéderàl'examencliniquedespersonnesaccueillies.• Traiter• Orienterlespa.entsdontellenepeutsechargerelle‐même:
– servicesouunitésdel'établissement– autreétablissementdesanté(conven.on)
PompiersAmbulances
SAMUSMUR
AccueilTriTraitementPatient
sOrientation
Lesurgencesdel’HôtelDieu
• Urgencesmédico‐chirurgicales#120‐130/j
• Urgencesmédico‐judiciaires#130‐140/j
• Urgencesophtalmologiques#60/j
Organisa.onduservice
• Fonction d'accueil et d'orientation du patient: Infirmière d’Accueil et d’Orientation (IAO)
• Box d'examens et de traitements dont SAUV (référentiel SFMU)
• Unité d’Hospitalisation de courte durée (UHCD)avec unité de surveillance rapprochée pour les malades nécessitant une surveillance plus « pointue »
Circuitdupa.ent:1/L’accueil
• Magalie,25ans,décidedeconsulterauxurgencesdel’HotelDieupourdesdouleursabdominalesquilafontsouffrirdepuislaveille.
• Seprésenteàl’accueil• Récep.onparuneaide‐soignanteousecrétairehospitalière• Iden.té,adresseetnumérodeSSsontrenseignés• LogicielUrQual(XRPartner):visualisa.ondel’intégralitédu
serviceetlocalisa.onpa.ents
2/TriIAO
• Objec.fs:– Évaluerlagravité
– Lienentrel’accueiletlessoins
• Moyens:– Mo.fdeconsulta.on
– Paramètresvitaux(FC,TA,glycémie,SpO2,douleur)
• Résultat:– Ordred’accèsàlazoned’examen(codecouleur)
• Pronostic vital en jeu, prise en charge immédiate: sas de déchocage détresse respiratoire, circulatoire ou neurologique ou pathologie évolutive (AVC, allergies, intoxications…)
• Délai de prise en charge nécessaire < 20 minutes: box (voire déchocage)• Délai > 20 minutes:
Petite traumatologie
• Consultation CPU Médecine de ville
3/Examens,soins
• Magalie est accompagnée dans un box d’examen où elle estexaminéeparunmédecinsenior
• Examenscomplémentaires(biologiques,radiologiques)– Art. R. 6123‐6. Disposer d’un accès à un plateau technique de chirurgie, d’imagerie
médicale et d’analysesde biologie médicale, en son sein ou par conven.on avec unautre établissement de santé, avec un cabinet d’imagerie ou avec un laboratoired’analysesdebiologiemédicaledeville,oudanslecadreduréseaumen.onnéàl’ar.cleR.6123‐26.
• Diagnos,c:appendiciteaiguë• Priseenchargedeladouleur• Appelduspécialiste:chirurgien• Orienta.on, traitement: hospitalisa,on en chirurgie et
interven.onchirurgicaledanslajournée
Autrescircuitspossibles:réseauetcoordina.on
Paragraphe2«Réseaudepriseenchargedesurgences
«Art.R.6123‐26.−L’établissementautoriséàexercerl’acMvitémenMonnéeau3odel’arMcleR.6123‐1
metenplaceoupar.cipeàunréseauavecd’autresétablissementsdesantépublicsetprivés.
Retouràdomicile
• Relaisparlemédecintraitant
• 80à90%despa.ents
• Lenre+++àfairerelire(dactylographiée?);signaturesiden.fiables
Unitéd’Hospitalisa.ondeCourteDurée‐UHCD
• Par.eintégranteduserviced’urgence
• Hospitalisa.onenUHCDetréévalua.onàquelquesheures– RAD;correspondanceavecmédecintraitant
– Hospitalisa.on:aiguousoinsdesuite,sursiteoutransfert.
Transferts
• Si la spécialité requise n’est pas à disposi.on surplace
• Sipossiblesouslaformedeconven,ons….GHU– Orthopédie(HôpitalCochin)– Cardiologie,USIC– Gynécologie‐obstétrique
Par.e2:desmissionsélargies…
• «Sous‐secMon6»«AutresdisposiMons»Art.R.6123‐32‐10.−L’établissementdesantéMtulairedel’autorisaMonprévueàl’arMcleR.6123‐1:– Contribueàl’évalua.onetaudéveloppementdelaconnaissancedelamédecined’urgencepouraméliorerlaqualitéetlasécuritédelapriseenchargedespa.ents;
– Par.cipeàlaveilleetàl’alertesanitairesàpar.rdesinforma.onsextraitesdusystèmed’informa.ondesstructuresdemédecined’urgence,enlienavecl’Ins.tutdeveillesanitairemen.onnéàl’ar.cleL.1413‐2;
– Par.cipeauxac.onsdepréven.onetd’éduca.onàlasanté.
17
EmergencyMedicineStakes2008‐2015
ToprovideState‐of‐the‐ArtPa.entCare
18
MissionsofEmergencyMedicine
ToprovideState‐of‐the‐ArtPa.entCare
Ac,vity+++Diversity+++
19
MissionsofEmergencyMedicine
ToprovideState‐of‐the‐ArtPa.entCare
Ac,vity+++
Diversity+++Preven,onScreening
EpidemicAlert
20
• QualityimprovmentinHealthCare– TodevelopandfosterthespecialtyofEM
– Todevelopskilltranfers
– Todevelopnewmodelsoforganiza.oninED
• Screeningandpreven.on
• EpidemicAlert
EmergencyMedicine(EM)
21
• QualityimprovmentinHealthCare
–TodevelopandfosterthespecialtyofEM– Todevelopskilltranfers
– Todevelopnewmodelsoforganiza.oninED
• Screeningandpreven.on
• EpidemicAlert
EmergencyMedicine(EM)
22
• Thestoryof«SAMU»– Prehospitalmanagementofmul.pletrauma…
– PrehospitalmanagementofOrganFailure…
• NeedforNa.onalHealthCare
• Needoftrainingforgeneralprac.onnersandresidents
• NeedofEMclinicalresearch
SpecialtyofEM?
23
TheStory…
The«Frenchtouch»
Prehospitalmanagementofmul.pletrauma…
PrehospitalmanagementofOrganFailure…
SpecialtyinEmergencyMedicine
WHY?
24
InEC?Subspecialty,(2years)…‐France‐Germany‐Spain‐Portugal(qualif)‐Belgium
Specialty(3years)…‐Italy‐UK+++‐Irlande‐…
Nospecialty:Sweden(inprogress),Finland(traininginEM),Norge(traininginEM),
SpecialtyinEmergencyMedicine
WHY?
25
Elsewhere?
Specialty‐US‐Canada‐Australia‐…
SpecialtyinEmergencyMedicine
WHY?
26
SpecialtyinEmergencyMedicine
WHY?
TheknowledgeofEM
Prehospitalandhospitalemergencycare
Sumofknowledgeofothersspecial.es
Duringthefirst2‐3daysmax
Inaspecificexercice
27
Trainingofresidents
Decreaseintherateofmalprac,cesandclaims
EMSpeciality
29
• QualityimprovmentinHealthCare– TodevelopandfosterthespecialtyofEM
–Todevelopskilltranfers– Todevelopnewmodelsoforganiza.oninED
• Screeningandpreven.on
• EpidemicAlert
EmergencyMedicine(EM)
30
–Cardiology–Traumatology–Surgery–Radiology–Anesthesiology,etc…
Skillstransfers
31
Skilltransfersinsurgery
32
Skilltransfersinsurgery
33
SkillstransfersinCardiology
34
SkilltransfersinTraumatology
35
SkillstransfersinAnesthesiology
36
SkillstransfersinAnesthesiology
37
SpecialtyinEmergencyMedicineBenefitsSkillstransfersinRadiology
38
• QualityimprovmentinHealthCare– TodevelopandfosterthespecialtyofEM
– Todevelopskilltranfers
–Todevelopnewmodelsoforganiza,oninED
• Screeningandpreven.on
• EpidemicAlert
EmergencyMedicine(EM)
39
TriageEmergency
doctor
Lab testsX-ray
Specialist
ED wardUnit
< 24 hours
Hospitalisation in other hospitals
ED Reception Unit
The«longway»forthepa,ent…ED
Emergency doctor
Hospitalisation in the same hospital
40
Newmodelsoforganiza,on…
41
Newmodelsoforganiza.on…
PUBMED : Overcrowding + ED= 164 references
Ann Emerg Med 2007
42
Newmodelsoforganiza.on…
PUBMED : Waiting time + ED= 398 references
Acad Emerg Med 2007
43
Newmodelsoforganiza.on…
•Medicalorganiza,on
•Triage
44
• Samerecep.onforallpa.ents
• Samedoctorsforsurgery,psy,medicineemergencies(1stlook).
• Triagenurseattherecep.on
Medicalorganiza,on…
45
• Protocolsetagreements…
• Medicalmanagement,
• Callofspecialists(2ndlook)…
Medicalorganiza,on…
46
Newmodelsoforganiza,on…
47
• QualityimprovmentinHealthCare– TodevelopandfosterthespecialtyofEM
– Todevelopskilltranfers
– Todevelopnewmodelsoforganiza.oninED
• Screeningandpreven.on• EpidemicAlert
EmergencyMedicine(EM)
48
Screeningandpreven.on
• Efficiencyofac.ons
– Alcool,Tobacco
– HIV,HTA
Babcock IC. Preventive care in the emergency department. Acad Emerg Med 2000;7:1042-54.
Noevidence
Fallsinolders
Teenagersproblems
Domes.cviolence
Inefficiency
Cancerscreening
Diabeteseduca,on
Childvaccina,ons
49
• US:100000000pts/yinEDs• Alcool=24à31%
homicides
suicides
AVP mortel
Brulures graves
Noyades
Chutes mortelles
Traumas graves
Traumas mineurs
0 20 40 60 80
D'Onofrio G. Acad Emerg Med 2002;9:627-38.
Screeningandpreven.on
50
0
10
20
30
40
50
60
70
Initial prevention (30-60 min)
control
Followup > 5 consultationsDecrease in consumption
D'Onofrio G. Acad Emerg Med 2002;9:627-38.
Screeningandpreven.on
51
• US:100000000passages/an
• Tobaccoaddicts=25à40%
complaint correleted to tobacco consomption
0 1 2 3 4 5 6 7Bernstein SL. Acad Emerg Med 2002;9:720-29.
Screeningandpreven.on
52
0
2
4
6
8
10
initial protocol (15 min)
control
Immediat stop Stop at 3 monthsStop at 6 months
Tobacco : 17 randomized studies ; 3 cohortsBernstein SL. Acad Emerg Med 2002;9(7):720-29.
Screeningandpreven.on
53 Recommandations CROI 2004.
HIV/HbC
Screening
InED
Freeoftaxes
Systema,callyproposedtopa,ents
Whatevertheircomplaint
Screeningandpreven.on
54
0
10
20
30
40
50
60
70
80
tritherapy D0Adherence D4
Followup by infectiologistsFollowup by Emergency drs
Kierzek G. Ann Fr Anesth Rea 2004.
Screeningandpreven.on
55
• QualityimprovmentinHealthCare– TodevelopandfosterthespecialtyofEM
– Todevelopskilltranfers
– Todevelopnewmodelsoforganiza.oninED
• Screeningandpreven.on
• EpidemicAlert
EmergencyMedicine(EM)
56
EpidemicAlert
Typesofsurveillance:
•Quan,ta,vedata:•Pa.entsinED(n)•CalltoSAMU(n)
•Qualita,vedata•Syndromicsurveillance
57
Transmissionofdatainreal.me
EpidemicAlert
58
050
100150200250300350400450500550600650700750800850
3804
538
046
3804
738
048
3804
938
050
3805
138
052
3805
338
054
3805
538
056
3805
738
058
3805
938
060
3806
138
062
3806
338
064
3806
538
066
3806
738
068
3806
938
070
3807
138
072
3807
338
074
3807
538
076
3807
738
078
3807
938
080
3808
138
082
3808
338
084
3808
538
086
3808
738
088
3808
938
090
3809
138
092
3809
338
094
3809
538
096
3809
738
098
3809
938
100
3810
138
102
3810
338
104
3810
538
106
3810
738
108
3810
938
110
3811138
112
3811
338
114
3811
538
116
3811
738
118
3811
938
120
3812
138
122
3812
338
124
3812
538
126
3812
738
128
3812
938
130
3813
138
132
3813
338
134
3813
538
136
3813
738
138
3813
938
140
3814
138
142
3814
338
144
3814
538
146
3814
738
148
3814
938
150
3815
138
152
3815
338
154
3815
538
156
3815
738
158
3815
938
160
3816
138
162
3816
338
164
3816
538
166
3816
738
168
3816
938
170
3817
138
172
3817
338
174
3817
538
176
3817
738
178
3817
938
180
3818
138
182
3818
338
184
3818
538
186
3818
738
188
3818
938
190
3819
138
192
3819
338
194
3819
538
196
3819
738
198
3819
938
200
3820
138
202
3820
338
204
3820
538
206
3820
738
208
3820
938
210
3821
138
212
3821
338
214
3821
538
216
3821
738
218
3821
938
220
3822
138
222
3822
338
224
3822
538
226
3822
7
N-2 equiv calendrier NN-1 equiv calendrier NNmoyenne mois N-1
Quan,ta,vedata:pa,ents(n)inED’s
EpidemicAlert
59
Affaires traitées par les SAMU, Centre 1575,77,78,91,92,93,94,95
20002200240026002800300032003400360038004000
Jeu 0
1/07/0
4
Sam 03
/07/04
Lun 0
5/07/0
4
Mer 07
/07/04
Ven 09
/07/04
Dim 11
/07/04
Mar 13
/07/04
Jeu 1
5/07/0
4
Sam 17
/07/04
Lun 1
9/07/0
4
Mer 21
/07/04
Ven 23
/07/04
Dim 25
/07/04
Mar 27
/07/04
Jeu 2
9/07/0
4
Sam 31
/07/04
Lun 0
2/08/0
4
Mer 04
/08/04
Ven 06
/08/04
Dim 08
/08/04
Mar 10
/08/04
Jeu 1
2/08/0
4
Sam 14
/08/04
Lun 1
6/08/0
4
Mer 18
/08/04
Ven 20
/08/04
Dim 22
/08/04
Mar 24
/08/04
Jeu 2
6/08/0
4
Sam 28
/08/04
Lun 3
0/08/0
4
Disponibilité des places de réanimation recensées par les SAMU des départements 75,92,93,94
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Jeu 0
1/07/0
4
Sam 03
/07/04
Lun 0
5/07/0
4
Mer 07
/07/04
Ven 09
/07/04
Dim11
/07/04
Mar 13
/07/04
Jeu 1
5/07/0
4
Sam 17
/07/04
Lun 1
9/07/0
4
Mer 21
/07/04
Ven 23
/07/04
Dim 25
/07/04
Mar 27
/07/04
Jeu 2
9/07/0
4
Sam 31
/07/04
Lun 0
2/08/0
4
Mer 04
/08/04
Ven 06
/08/04
Dim 08
/08/04
Mar 10
/08/04
Jeu 1
2/08/0
4
Sam 14
/08/04
Lun 1
6/08/0
4
Mer 18
/08/04
Ven 20
/08/04
Dim 22
/08/04
Mar 24
/08/04
Jeu 2
6/08/0
4
Sam 28
/08/04
Lun 3
0/08/0
4
Quan,ta,vedata:calltoSAMU
EpidemicAlert
60
EpidemicAlertPa,entsin17Paris’sEDandtemperaturevalues
3-6 août > 38.5°
9-13 août 38.5° et > 75 ans
61
50
100
150
200
250
300
L J D M S M V L J D M S M V L J D M S M V L J D M S M V L J D M S
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600Admis Admis Admis PREV ADMIS PREV ADMIS + Te Passage Passage Passage PREV PASSAGE PREV PASS + Te
S 1S 2 S 3 S 4 S 5 S 6 S 7 S 8 S 9
S 10 S 11S 12 S 13 S 14
JANVIER 2002
JANVIER 2005NOVEMBRE 2004 DÉCEMBRE 2004JANVIER 2004NOVEMBRE 2003 DÉCEMBRE 2003
JANVIER 2003NOVEMBRE 2002 DÉCEMBRE 2002
0
100
200
300
400
500
600
700
L J D M S M V L J D M S M V L J D M S M V L J D M S M V L J D M S
PREV LITS + TePREV LITS
S 1 S 2 S 3 S 4 S 5 S 6 S 7 S 8 S 9 S 10 S 11 S 12 S 13 S 14
JANVIER 2005NOVEMBRE 2004 DÉCEMBRE 2004
5
0
1
2
3
4
5 DMS
Estimation du nombre moyen de passages quotidiens hiver 2004-2005
Nombre de passages quotidiens hiver 2003-2004
Nombre de passages quotidiens hiver 2002-2003
Estimation du nombre de passages quotidiens hiver 2004-2005 correspondant à la moyenne + 1 écart-type
Estimation du nombre moyen d’admissions quotidiennes hiver 2004-2005
Estimation du nombre d’admissions quotidiennes hiver 2004-2005 correspondant à la moyenne + 1 écart-type
Estimation du nombre moyen de lits occupés quotidiennement par des patients venant des urgences - hiver 2004-2005
Estimation du nombre de lits occupés quotidiennement par des patients venant des urgences, correspondant à la moyenne + 1 écart-type - hiver 2004-2005
( dans 84% des cas le nb de lits occupés devrait être inférieur ou égal à cette valeur)
Estimation de l’activité des urgences pédiatriques et du nombre de lits occupés quotidiennement par des patients admis via les urgences, au cours de l’hiver 2004-2005, à l’AP-HP
Nom
bre de passages quotidiens janvier 2002
62
• Acquisi.on
• Inreal.me
• Ofmaincomplaints
• Gatheredinsyndroms
• Alertif«cluster»
EpidemicAlert
Qualita,vedata:Syndromicsurveillance
63
• Respiratory
• Neurological
• Diges.ve
• Dermatological
• Hypothermia‐Hyperthermia
• Ageover75
EpidemicAlert
Qualita,vedata:Syndromicsurveillance
SYNDROMES€
64
EpidemicAlert
Qualita,vedata:Syndromicsurveillance
65
EpidemicAlertQualita,vedata:Syndromicsurveillance
66
EpidemicAlert
Qualita,vedata:Syndromicsurveillance
67
EpidemicAlert
Qualita,vedata:Syndromicsurveillance
68
• QualityimprovmentinHealthCare– TodevelopandfosterthespecialtyofEM
– Todevelopskilltranfers
– Todevelopnewmodelsoforganiza.oninED
• Screeningandpreven.on
• EpidemicAlert
EmergencyMedicine(EM)
Conclusion
• Unmé.erd’avenir…– Soins:+10%/an;14millionsd’usagers
• Maisunmé.erfa.guant!– Recherche
– Santé