rôle(s) et foncon(s) des structures d’urgences · s 1 s 2 s 3 s 4 s 5 s 6 s 7 s 8 s 9 s 10 s 11...

Rôle(s)etfonc.on(s)desstructuresd’urgences

GéraldKIERZEKUrgencesSMURHôtel‐DieuCochin

PrJean‐LouisPOURRIATUniversitéParis5

Cadrelégisla.f

• Changementséman,que:ex‐SAU/UPATOU….Structuresdesurgences

• Par.e1:Unemissionclassique:lesoin• Par.e2:Desmissionsélargiesetd’avenir…

Par.e1:Unemissionclassique

• Accueillir24h/24,toutepersonneseprésentantensitua.ond'urgence,ycomprispsychiatrique;

• Procéderàl'examencliniquedespersonnesaccueillies.• Traiter• Orienterlespa.entsdontellenepeutsechargerelle‐même:

– servicesouunitésdel'établissement– autreétablissementdesanté(conven.on)

PompiersAmbulances

SAMUSMUR

AccueilTriTraitementPatient

sOrientation

Lesurgencesdel’HôtelDieu

• Urgencesmédico‐chirurgicales#120‐130/j

• Urgencesmédico‐judiciaires#130‐140/j

• Urgencesophtalmologiques#60/j

Organisa.onduservice

• Fonction d'accueil et d'orientation du patient: Infirmière d’Accueil et d’Orientation (IAO)

• Box d'examens et de traitements dont SAUV (référentiel SFMU)

• Unité d’Hospitalisation de courte durée (UHCD)avec unité de surveillance rapprochée pour les malades nécessitant une surveillance plus « pointue »

Circuitdupa.ent:1/L’accueil

• Magalie,25ans,décidedeconsulterauxurgencesdel’HotelDieupourdesdouleursabdominalesquilafontsouffrirdepuislaveille.

• Seprésenteàl’accueil• Récep.onparuneaide‐soignanteousecrétairehospitalière• Iden.té,adresseetnumérodeSSsontrenseignés• LogicielUrQual(XRPartner):visualisa.ondel’intégralitédu

serviceetlocalisa.onpa.ents

2/TriIAO

• Objec.fs:– Évaluerlagravité

– Lienentrel’accueiletlessoins

• Moyens:– Mo.fdeconsulta.on

– Paramètresvitaux(FC,TA,glycémie,SpO2,douleur)

• Résultat:– Ordred’accèsàlazoned’examen(codecouleur)

• Pronostic vital en jeu, prise en charge immédiate: sas de déchocage détresse respiratoire, circulatoire ou neurologique ou pathologie évolutive (AVC, allergies, intoxications…)

• Délai de prise en charge nécessaire < 20 minutes: box (voire déchocage)• Délai > 20 minutes:

Petite traumatologie

• Consultation CPU Médecine de ville

3/Examens,soins

• Magalie est accompagnée dans un box d’examen où elle estexaminéeparunmédecinsenior

• Examenscomplémentaires(biologiques,radiologiques)– Art. R. 6123‐6. Disposer d’un accès à un plateau technique de chirurgie, d’imagerie

médicale et d’analysesde biologie médicale, en son sein ou par conven.on avec unautre établissement de santé, avec un cabinet d’imagerie ou avec un laboratoired’analysesdebiologiemédicaledeville,oudanslecadreduréseaumen.onnéàl’ar.cleR.6123‐26.

• Diagnos,c:appendiciteaiguë• Priseenchargedeladouleur• Appelduspécialiste:chirurgien• Orienta.on, traitement: hospitalisa,on en chirurgie et

interven.onchirurgicaledanslajournée

Autrescircuitspossibles:réseauetcoordina.on

Paragraphe2«Réseaudepriseenchargedesurgences

«Art.R.6123‐26.−L’établissementautoriséàexercerl’acMvitémenMonnéeau3odel’arMcleR.6123‐1

metenplaceoupar.cipeàunréseauavecd’autresétablissementsdesantépublicsetprivés.

Retouràdomicile

• Relaisparlemédecintraitant

• 80à90%despa.ents

• Lenre+++àfairerelire(dactylographiée?);signaturesiden.fiables

Unitéd’Hospitalisa.ondeCourteDurée‐UHCD

• Par.eintégranteduserviced’urgence

• Hospitalisa.onenUHCDetréévalua.onàquelquesheures– RAD;correspondanceavecmédecintraitant

– Hospitalisa.on:aiguousoinsdesuite,sursiteoutransfert.

Transferts

• Si la spécialité requise n’est pas à disposi.on surplace

• Sipossiblesouslaformedeconven,ons….GHU– Orthopédie(HôpitalCochin)– Cardiologie,USIC– Gynécologie‐obstétrique

Par.e2:desmissionsélargies…

• «Sous‐secMon6»«AutresdisposiMons»Art.R.6123‐32‐10.−L’établissementdesantéMtulairedel’autorisaMonprévueàl’arMcleR.6123‐1:– Contribueàl’évalua.onetaudéveloppementdelaconnaissancedelamédecined’urgencepouraméliorerlaqualitéetlasécuritédelapriseenchargedespa.ents;

– Par.cipeàlaveilleetàl’alertesanitairesàpar.rdesinforma.onsextraitesdusystèmed’informa.ondesstructuresdemédecined’urgence,enlienavecl’Ins.tutdeveillesanitairemen.onnéàl’ar.cleL.1413‐2;

– Par.cipeauxac.onsdepréven.onetd’éduca.onàlasanté.

17

EmergencyMedicineStakes2008‐2015

ToprovideState‐of‐the‐ArtPa.entCare

18

MissionsofEmergencyMedicine


Ac,vity+++Diversity+++

19

MissionsofEmergencyMedicine


Ac,vity+++

Diversity+++Preven,onScreening

EpidemicAlert

20

• QualityimprovmentinHealthCare– TodevelopandfosterthespecialtyofEM

– Todevelopskilltranfers

– Todevelopnewmodelsoforganiza.oninED

• Screeningandpreven.on

• EpidemicAlert

EmergencyMedicine(EM)

21

• QualityimprovmentinHealthCare

–TodevelopandfosterthespecialtyofEM– Todevelopskilltranfers



• EpidemicAlert


22

• Thestoryof«SAMU»– Prehospitalmanagementofmul.pletrauma…

– PrehospitalmanagementofOrganFailure…

• NeedforNa.onalHealthCare

• Needoftrainingforgeneralprac.onnersandresidents

• NeedofEMclinicalresearch

SpecialtyofEM?

23

TheStory…

The«Frenchtouch»

Prehospitalmanagementofmul.pletrauma…

PrehospitalmanagementofOrganFailure…

SpecialtyinEmergencyMedicine

WHY?

24

InEC?Subspecialty,(2years)…‐France‐Germany‐Spain‐Portugal(qualif)‐Belgium

Specialty(3years)…‐Italy‐UK+++‐Irlande‐…

Nospecialty:Sweden(inprogress),Finland(traininginEM),Norge(traininginEM),


WHY?

25

Elsewhere?

Specialty‐US‐Canada‐Australia‐…


WHY?

26


WHY?

TheknowledgeofEM

Prehospitalandhospitalemergencycare

Sumofknowledgeofothersspecial.es

Duringthefirst2‐3daysmax

Inaspecificexercice

27

Trainingofresidents

Decreaseintherateofmalprac,cesandclaims

EMSpeciality

29


–Todevelopskilltranfers– Todevelopnewmodelsoforganiza.oninED


• EpidemicAlert


30

–Cardiology–Traumatology–Surgery–Radiology–Anesthesiology,etc…

Skillstransfers

31

Skilltransfersinsurgery

32

Skilltransfersinsurgery

33

SkillstransfersinCardiology

34

SkilltransfersinTraumatology

35

SkillstransfersinAnesthesiology

36

SkillstransfersinAnesthesiology

37

SpecialtyinEmergencyMedicineBenefitsSkillstransfersinRadiology

38



–Todevelopnewmodelsoforganiza,oninED


• EpidemicAlert


39

TriageEmergency

doctor

Lab testsX-ray

Specialist

ED wardUnit

< 24 hours

Hospitalisation in other hospitals

ED Reception Unit

The«longway»forthepa,ent…ED

Emergency doctor

Hospitalisation in the same hospital

40

Newmodelsoforganiza,on…

41

Newmodelsoforganiza.on…

PUBMED : Overcrowding + ED= 164 references

Ann Emerg Med 2007

42


PUBMED : Waiting time + ED= 398 references

Acad Emerg Med 2007

43


•Medicalorganiza,on

•Triage

44

• Samerecep.onforallpa.ents

• Samedoctorsforsurgery,psy,medicineemergencies(1stlook).

• Triagenurseattherecep.on

Medicalorganiza,on…

45

• Protocolsetagreements…

• Medicalmanagement,

• Callofspecialists(2ndlook)…

Medicalorganiza,on…

46

Newmodelsoforganiza,on…

47




• Screeningandpreven.on• EpidemicAlert


48

Screeningandpreven.on

• Efficiencyofac.ons

– Alcool,Tobacco

– HIV,HTA

Babcock IC. Preventive care in the emergency department. Acad Emerg Med 2000;7:1042-54.

Noevidence

Fallsinolders

Teenagersproblems

Domes.cviolence

Inefficiency

Cancerscreening

Diabeteseduca,on

Childvaccina,ons

49

• US:100000000pts/yinEDs• Alcool=24à31%

homicides

suicides

AVP mortel

Brulures graves

Noyades

Chutes mortelles

Traumas graves

Traumas mineurs

0 20 40 60 80

D'Onofrio G. Acad Emerg Med 2002;9:627-38.


50

0

10

20

30

40

50

60

70

Initial prevention (30-60 min)

control

Followup > 5 consultationsDecrease in consumption

D'Onofrio G. Acad Emerg Med 2002;9:627-38.


51

• US:100000000passages/an

• Tobaccoaddicts=25à40%

complaint correleted to tobacco consomption

0 1 2 3 4 5 6 7Bernstein SL. Acad Emerg Med 2002;9:720-29.


52

0

2

4

6

8

10

initial protocol (15 min)

control

Immediat stop Stop at 3 monthsStop at 6 months

Tobacco : 17 randomized studies ; 3 cohortsBernstein SL. Acad Emerg Med 2002;9(7):720-29.


53 Recommandations CROI 2004.

HIV/HbC

Screening

InED

Freeoftaxes

Systema,callyproposedtopa,ents

Whatevertheircomplaint


54

0

10

20

30

40

50

60

70

80

tritherapy D0Adherence D4

Followup by infectiologistsFollowup by Emergency drs

Kierzek G. Ann Fr Anesth Rea 2004.


55





• EpidemicAlert


56

EpidemicAlert

Typesofsurveillance:

•Quan,ta,vedata:•Pa.entsinED(n)•CalltoSAMU(n)

•Qualita,vedata•Syndromicsurveillance

57

Transmissionofdatainreal.me

EpidemicAlert

58

050

100150200250300350400450500550600650700750800850

3804

538

046

3804

738

048

3804

938

050

3805

138

052

3805

338

054

3805

538

056

3805

738

058

3805

938

060

3806

138

062

3806

338

064

3806

538

066

3806

738

068

3806

938

070

3807

138

072

3807

338

074

3807

538

076

3807

738

078

3807

938

080

3808

138

082

3808

338

084

3808

538

086

3808

738

088

3808

938

090

3809

138

092

3809

338

094

3809

538

096

3809

738

098

3809

938

100

3810

138

102

3810

338

104

3810

538

106

3810

738

108

3810

938

110

3811138

112

3811

338

114

3811

538

116

3811

738

118

3811

938

120

3812

138

122

3812

338

124

3812

538

126

3812

738

128

3812

938

130

3813

138

132

3813

338

134

3813

538

136

3813

738

138

3813

938

140

3814

138

142

3814

338

144

3814

538

146

3814

738

148

3814

938

150

3815

138

152

3815

338

154

3815

538

156

3815

738

158

3815

938

160

3816

138

162

3816

338

164

3816

538

166

3816

738

168

3816

938

170

3817

138

172

3817

338

174

3817

538

176

3817

738

178

3817

938

180

3818

138

182

3818

338

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538

186

3818

738

188

3818

938

190

3819

138

192

3819

338

194

3819

538

196

3819

738

198

3819

938

200

3820

138

202

3820

338

204

3820

538

206

3820

738

208

3820

938

210

3821

138

212

3821

338

214

3821

538

216

3821

738

218

3821

938

220

3822

138

222

3822

338

224

3822

538

226

3822

7

N-2 equiv calendrier NN-1 equiv calendrier NNmoyenne mois N-1

Quan,ta,vedata:pa,ents(n)inED’s

EpidemicAlert

59

Affaires traitées par les SAMU, Centre 1575,77,78,91,92,93,94,95

20002200240026002800300032003400360038004000

Jeu 0

1/07/0

4

Sam 03

/07/04

Lun 0

5/07/0

4

Mer 07

/07/04

Ven 09

/07/04

Dim 11

/07/04

Mar 13

/07/04

Jeu 1

5/07/0

4

Sam 17

/07/04

Lun 1

9/07/0

4

Mer 21

/07/04

Ven 23

/07/04

Dim 25

/07/04

Mar 27

/07/04

Jeu 2

9/07/0

4

Sam 31

/07/04

Lun 0

2/08/0

4

Mer 04

/08/04

Ven 06

/08/04

Dim 08

/08/04

Mar 10

/08/04

Jeu 1

2/08/0

4

Sam 14

/08/04

Lun 1

6/08/0

4

Mer 18

/08/04

Ven 20

/08/04

Dim 22

/08/04

Mar 24

/08/04

Jeu 2

6/08/0

4

Sam 28

/08/04

Lun 3

0/08/0

4

Disponibilité des places de réanimation recensées par les SAMU des départements 75,92,93,94

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Jeu 0

1/07/0

4

Sam 03

/07/04

Lun 0

5/07/0

4

Mer 07

/07/04

Ven 09

/07/04

Dim11

/07/04

Mar 13

/07/04

Jeu 1

5/07/0

4

Sam 17

/07/04

Lun 1

9/07/0

4

Mer 21

/07/04

Ven 23

/07/04

Dim 25

/07/04

Mar 27

/07/04

Jeu 2

9/07/0

4

Sam 31

/07/04

Lun 0

2/08/0

4

Mer 04

/08/04

Ven 06

/08/04

Dim 08

/08/04

Mar 10

/08/04

Jeu 1

2/08/0

4

Sam 14

/08/04

Lun 1

6/08/0

4

Mer 18

/08/04

Ven 20

/08/04

Dim 22

/08/04

Mar 24

/08/04

Jeu 2

6/08/0

4

Sam 28

/08/04

Lun 3

0/08/0

4

Quan,ta,vedata:calltoSAMU

EpidemicAlert

60

EpidemicAlertPa,entsin17Paris’sEDandtemperaturevalues

3-6 août > 38.5°

9-13 août 38.5° et > 75 ans

61

50

100

150

200

250

300

L J D M S M V L J D M S M V L J D M S M V L J D M S M V L J D M S

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600Admis Admis Admis PREV ADMIS PREV ADMIS + Te Passage Passage Passage PREV PASSAGE PREV PASS + Te

S 1S 2 S 3 S 4 S 5 S 6 S 7 S 8 S 9

S 10 S 11S 12 S 13 S 14

JANVIER 2002

JANVIER 2005NOVEMBRE 2004 DÉCEMBRE 2004JANVIER 2004NOVEMBRE 2003 DÉCEMBRE 2003

JANVIER 2003NOVEMBRE 2002 DÉCEMBRE 2002

0

100

200

300

400

500

600

700

L J D M S M V L J D M S M V L J D M S M V L J D M S M V L J D M S

PREV LITS + TePREV LITS

S 1 S 2 S 3 S 4 S 5 S 6 S 7 S 8 S 9 S 10 S 11 S 12 S 13 S 14

JANVIER 2005NOVEMBRE 2004 DÉCEMBRE 2004

5

0

1

2

3

4

5 DMS

Estimation du nombre moyen de passages quotidiens hiver 2004-2005

Nombre de passages quotidiens hiver 2003-2004

Nombre de passages quotidiens hiver 2002-2003

Estimation du nombre de passages quotidiens hiver 2004-2005 correspondant à la moyenne + 1 écart-type

Estimation du nombre moyen d’admissions quotidiennes hiver 2004-2005

Estimation du nombre d’admissions quotidiennes hiver 2004-2005 correspondant à la moyenne + 1 écart-type

Estimation du nombre moyen de lits occupés quotidiennement par des patients venant des urgences - hiver 2004-2005

Estimation du nombre de lits occupés quotidiennement par des patients venant des urgences, correspondant à la moyenne + 1 écart-type - hiver 2004-2005

( dans 84% des cas le nb de lits occupés devrait être inférieur ou égal à cette valeur)

Estimation de l’activité des urgences pédiatriques et du nombre de lits occupés quotidiennement par des patients admis via les urgences, au cours de l’hiver 2004-2005, à l’AP-HP

Nom

bre de passages quotidiens janvier 2002

62

• Acquisi.on

• Inreal.me

• Ofmaincomplaints

• Gatheredinsyndroms

• Alertif«cluster»

EpidemicAlert

Qualita,vedata:Syndromicsurveillance

63

• Respiratory

• Neurological

• Diges.ve

• Dermatological

• Hypothermia‐Hyperthermia

• Ageover75

EpidemicAlert


SYNDROMES€

64

EpidemicAlert


65

EpidemicAlertQualita,vedata:Syndromicsurveillance

66

EpidemicAlert


67

EpidemicAlert


68





• EpidemicAlert


Conclusion

• Unmé.erd’avenir…– Soins:+10%/an;14millionsd’usagers

• Maisunmé.erfa.guant!– Recherche

– Santé

rôle(s) et foncon(s) des structures d’urgences · s 1 s 2 s 3 s 4 s 5 s 6 s 7 s 8 s 9 s 10 s 11...

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