RAPPORT DE CERTIFICATION V2010
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI
Bp186 avenue lavoisier Bp 184 - 84106 - Orange
SEPTEMBRE 2013
SOMMAIRE
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision
3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
3
56789
1011123577
103104176195295312
319
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1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
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CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI
Bp186 avenue lavoisier Bp 18484106 Orange VAUCLUSE
Adresse :
Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier
Nombre de sites.:
Activités principales.:
Activités de soins soumises àautorisation.:
Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :
Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:
Regroupement/Fusion.:
Arrêt et fermeture d'activité.:
Création d'activités nouvelles oureconversions.:
Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 154 6 0
Soins de suite et/ou de réadaptation 24 0 0
Soins de longue durée 60 0 0
Public
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2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
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Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, du bilan des sécurités sanitaires et de la participation au recueil des indicateursgénéralisés par la Haute Autorité de Santé, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.
1. Les décisions par critères du manuel
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Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au
sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche
interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé.
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
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La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
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4.Suvi de la décision
La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.
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3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
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CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
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PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.
Oui
La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.
Cotation A
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Oui
L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.
Oui
L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.bEngagement dans le développement durable
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.
En grande partie
Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.
En grande partie
Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.
Cotation B
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En grande partie
L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.
Oui
Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.cDémarche éthique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.
En grande partie
Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.
En grande partie
Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.
Cotation B
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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.dPolitique des droits des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).
Oui
Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
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Partiellement
Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.
Oui
L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.
Oui
Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.
Cotation B
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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.
Le développement des EPP est un des 4 axes de la politiquequalité de l'établissement. Le programme d'action qualité-sécuritédes soins comprend une partie consacrée aux EPP.
Oui
Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.
La concertation sur la stratégie EPP se fait lors des réunions d'ungroupe comprenant la directrice qualité, le cadre en charge de laqualité et de la sécurité des soins, un médecin récemment nommépar le directeur et des référents de chaque pôle. Ce groupe seréunit tous les 2 mois.
Oui
Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.
Les missions et responsabilités sont définies pour organiser ledéveloppement de l'EPP par un organigramme et les fiches deposte de la directrice qualité et du référent médical EPP.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.
Le groupe EPP a été formé par un intervenant extérieur. Il est encharge de la formation du personnel de l'établissement.
Cotation B
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Oui
L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.
Un tableau de bord résumant l'état d'avancement des EPP estréalisé par le groupe EPP. Il est présenté aux instances.
En grande partie
Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.
Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissementen matière de développement de l'EPP lors des réunions decadres et par l'intermédiaire du journal de l'hôpital. Cependant, ledispositif d'information n'est pas structuré.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.
L'établissement suit l'état d'avancement des démarches d'EPP lorsdes réunions du directoire, de la CME et de la commission dessoins infirmiers. Cependant, la reddition des comptes, formalisée,porte sur l'état d'avancement des démarches et pas sur les actionsd'amélioration.
Partiellement
La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.
La stratégie de développement des EPP contenue dans leprogramme qualité et sécurité de l'établissement est réévaluéedans le cadre du PAQ. Cependant, elle ne porte pas surl’ensemble des mesures d'amélioration.
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
En grande partie
Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
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Partiellement
La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.
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Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.
Oui
Les circuits de décision et de délégation sont définis.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
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En grande partie
Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.
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Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.
Partiellement
Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.
Partiellement
Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.
Cotation B
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Oui
L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.
Partiellement
Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.
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Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.cFonctionnement des instances
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.
En grande partie
Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
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Oui
Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).
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Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.dDialogue social et implication des personnels
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dialogue social est évalué à périodicité définie.
Cotation B
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Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.
Oui
L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.
En grande partie
Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.
Cotation B
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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.
En grande partie
L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).
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PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
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Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.aManagement des emplois et des compétences
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.
Oui
Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.
Oui
Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.
Cotation A
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Oui
L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.
Oui
Un plan de formation est mis en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.
Partiellement
Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.
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Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.
L'établissement donne une information à chaque nouvel arrivantau cours de la procédure de recrutement. A son arrivée dansl'établissement, le nouvel arrivant reçoit un livret d'accueil dont lecontenu est actualisé. L'établissement a décidé en 2011d'organiser une journée d'accueil pour les nouveaux arrivants.Cela n'a donné lieu, à ce jour, qu'à une seule journée d'accueil, àlaquelle a participé une vingtaine d'agents. L'intégration desnouveaux arrivants dans les secteurs d'activité auxquels ils sontaffectés s’effectue sous forme d'un tutorat, le plus souventorganisé de façon informelle, même s'il existe une procédureformalisée au service des urgences.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
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En grande partie
L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 40
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.cSanté et sécurité au travail
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.
Oui
Le document unique est établi.
Oui
Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.
Cotation A
Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.
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Oui
Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.
Partiellement
Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 42
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.dQualité de vie au travail
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.
Oui
Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 43
Non
Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.
Non
La satisfaction du personnel est évaluée.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 44
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.aGestion budgétaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.
Oui
Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 45
Oui
Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 46
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.bAmélioration de l'efficience
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 47
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.aSystème d'information
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.
Partiellement
Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 48
Oui
Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 49
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.bSécurité du système d'information
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 50
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.cGestion documentaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un dispositif de gestion documentaire est en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif est connu des professionnels.
En grande partie
Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.
Oui
Le système de mise à jour des documents estopérationnel.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 51
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 52
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.aSécurité des biens et des personnes
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.
Oui
Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 53
Oui
Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 54
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.
En grande partie
L'établissement dispose d'un programme demaintenance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.
Oui
Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 55
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 56
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.cQualité de la restauration
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.
En grande partie
Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les préférences des patients sont prises en compte.
Oui
Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 57
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 58
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.dGestion du linge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le circuit du linge est défini.
Oui
Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.
Oui
Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 59
Oui
Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 60
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.eFonction transport des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.
Oui
Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 61
Partiellement
La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 62
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.
En grande partie
La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatécoresponsable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.
Oui
L'établissement amorce une démarche d'achatécoresponsable pour certains produits ou services.
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 63
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 64
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 65
NA
Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 heures/24 et7 jours/7 est organisée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La maintenance 24 heures/24 et 7 jours/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 66
NA
La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 67
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.aGestion de l'eau
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).
Oui
La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.
Oui
Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 68
Oui
Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.
En grande partie
Un suivi des différents types de rejet est assuré.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 69
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.bGestion de l'air
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.
Oui
L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.
Oui
Des dispositions sont prévues en cas de travaux.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 70
Oui
La traçabilité des différentes interventions est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 71
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.cGestion de l'énergie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un diagnostic énergétique est réalisé.
En grande partie
Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.
Partiellement
Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 72
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un suivi périodique est réalisé.
Oui
Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 73
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.dHygiène des locaux
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.
NA
En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.
Oui
Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 74
Oui
Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 75
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.eGestion des déchets
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.
En grande partie
La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.
Oui
Les procédures de gestion des déchets sont établies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le tri des déchets est réalisé.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 76
En grande partie
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.
NA
Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Oui
Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.
Partiellement
Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.
En grande partie
L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 77
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 78
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.
Une note de cadrage reprend :- la politique qualité et gestion des risques ;- l'architecture du dispositif qualité ;- les attributions et responsabilités des personnes concernées.Le projet d'établissement intègre quatre orientations qualité etgestion des risques. Le programme qualité décline ces orientationspar thème. Un tableau récapitulatif les recense. Elles sontclassées par domaine. Les pilotes sont désignés. Des échéancessont fixées. Des indicateurs de suivi sont en place. Les actionsdéveloppées concernent soit des prises en charge transversales(douleur, identitovigilance), soit des secteurs d'activité(pharmacie).
Oui
Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.
Le programme qualité tient compte des recommandations de lacertification, des résultats IPAQSS, du programme qualité duCPOM et de la CRU.Il s'enrichit :- du plan d'action issu de l'analyse des déclarations desévènements indésirables ;
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 79
Oui
- des constats et des propositions d'amélioration des sous-commissions de la CME, de la COMEDIMS, du CLUD ;- du bilan du CLIN.
Non
Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.
La direction a une information sur le nombre de médecinsaccrédités, mais ne récupère pas les événements porteurs derisque pour les inclure dans le programme qualité.
Oui
Le programme est soumis aux instances. Le programme détaillé a été présenté en début d'année à la CME,au directoire, au conseil de surveillance et au CTE. Lors de laréunion de CSIRMT en mars 2011, le projet d'établissement a étéprésenté, notamment le projet qualité.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.
La construction du programme qualité est basée sur des objectifstransversaux. Des représentants des différents pôles participent àces travaux. Un responsable est nommé pour chaque granddomaine qui comprend un certain nombre d'actions. Pour chaqueaction, un responsable est désigné. Des référents sont identifiésdans les structures et font le relais pour la réalisation des objectifs.Le programme comprend une date de début de l'initialisation del'action et une date prévisionnelle de fin. Une date de bilanintermédiaire est prévue.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.
Le programme qualité établi en juin 2011 a été évalué au mois denovembre 2011. La cellule qualité organise des réunions avec lesdifférents responsables des objectifs du plan qualité. Un bilan estréalisé. Le déroulement du plan est réajusté si besoin. L'analysede la situation du programme qualité en novembre 2011 met enévidence des écarts dans son exécution. Les dates prévues pourl'atteinte des objectifs ne nécessitent pas pour le moment de lesréajuster. Les objectifs étant principalement transversaux, lespoints d'avancement sont réalisés par la cellule qualité.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 80
En grande partie
L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.
L'avancement du programme qualité est évalué annuellement parle service qualité. Un tableau de suivi des indicateurs qualité etdes cibles à atteindre est en place. Il reprend les exigencesréglementaires pour l'établissement ainsi que des indicateurspropres à chaque pôle et chaque structure. Les contrats de pôleindiqueront plus précisément ce qui est attendu par la direction etintégreront les objectifs propres au pôle. Pour le moment, un seulpôle s'y est engagé.
En grande partie
Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.
Le bilan de la réalisation des objectifs est présenté plusieurs foispar an aux instances par la direction qualité. A l'heure actuelle, lesbilans sont réalisés par les groupes de travail qualité par thème.Cependant, la déclinaison du PAQ est en cours de réalisation. Unseul contrat de pôle vient d'être signé.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 81
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 82
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.cObligations légales et réglementaires
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.
Partiellement
La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 83
Oui
La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 84
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.dEvaluations des risques à priori
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.
Oui
Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.
Partiellement
Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 85
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.
Partiellement
L'analyse de leur efficacité est réalisée.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 86
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.eGestion de crise
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les situations de crise sont identifiées.
En grande partie
Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.
Oui
Les plans d'urgence sont établis.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Une cellule de crise est opérationnelle.
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 87
Oui
Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.
En grande partie
Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 88
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.fGestion des évènements indésirables
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.
L'établissement a rédigé une charte de la fiche et une procédurede signalement des événements indésirables (EI). Ellesreprennent la définition d'un événement indésirable, qui peutdéclarer et où déposer le formulaire de déclaration. Le supportprévoit l'indication de la gravité. Le support informatique a été misen place en janvier 2011, avec la possibilité d'utiliser en parallèlele support papier, afin que les utilisateurs soient formés ets'habituent à l'outil. Cette période transitoire a été fixée à un an.Depuis janvier 2012, seul le support informatique est utilisé. Lesdifférents systèmes de déclaration sont coordonnés par la cellulequalité. Les fiches de déclaration d'événements indésirables, lesquestionnaires de satisfaction et les déclarations de vigilance sontorientés vers la direction qualité. Une procédure de "Traitementd'un événement indésirable déclaré", validée par le COVIRIS, esten place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 89
Oui
Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.
Une présentation de la charte et des supports de déclaration d'unévénement indésirable a été faite aux cadres de l'établissement etaux instances. La présentation des supports est relayée par lescadres au personnel des services. Il y a des enregistrements de lacommunication aux cadres. Un programme de formation à lagestion des risques, au signalement des événements indésirableset à leur traitement, a été délivré aux professionnels (2012-2013).Un support de formation a été élaboré.
Oui
Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.
Les membres de la direction qualité ont été formés à lahiérarchisation et à l'analyse des causes profondes.
Oui
L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.
Un traitement des déclarations est réalisé à la Direction qualité. Unaccusé de réception est fait au déclarant. La déclaration estenvoyée au responsable du service concerné. Les déclarationssont classées par thème, par gravité et par domaine. Desproblématiques sont formulées et des actions correctivesproposées. L'ensemble du travail est présenté à la cellule desrisques. Une analyse profonde de ces événements indésirablesgraves est réalisée, notamment en RMM et en CREX. Le cadrecoordonnateur qualité pilote les analyses des causes profondesdes événements indésirables graves ou récurrents avec lesacteurs concernés. Le processus de hiérarchisation est précisédans la procédure de traitement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.
Le bilan des déclarations des 7 premiers mois de l'année a étéanalysé. Des actions correctives sont proposées sur lefonctionnement et l’appropriation de la déclaration par lesprofessionnels. Un rapport d'analyse est produit et décrit lesactions pour chaque EI grave ou récurrent. Un tableau de bord degestion des EI présente les résultats des analyses, les actionscorrectives et leur suivi. Celui-ci est présenté en COVIRIS.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 90
Oui
Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.
Des analyses de causes se retrouvent dans un certain nombred'EPP. L'analyses des causes profondes, suite au signalementd'un EI récurrent, donne lieu à la formalisation et à la mise enœuvre d'actions correctives. Le tableau de bord des EI en assurela traçabilité avec indicateurs de suivi. Une présentation est faiteen Directoire.
Oui
L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Des actions correctives se retrouvent dans le plan d'action qualitégénéral de l'établissement. Un tableau de suivi des EI et desactions mises en œuvre est élaboré.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 91
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux
Classe associée àla valeur du score
agrégéConstats
Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales
Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.
A
Cotation A
Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 92
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.hBon usage des antibiotiques
Classe associée àla valeur du score
ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord
des infections nosocomiales
Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.
A
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA
La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.
En grande partie
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 93
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.iVigilances et veille sanitaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.
En grande partie
Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.
En grande partie
Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 94
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 95
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 96
Partiellement
La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 97
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.
Oui
Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.
Oui
La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 98
Oui
Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.
NA
Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 99
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).
L'établissement a défini une organisation pour la gestion desplaintes et des réclamations. La personne chargée des relationsavec les usagers est identifiée : il s'agit de la responsable qualité.Toutes les plaintes et réclamations sont colligées dans un classeurunique. Il existe une procédure interne de gestion des plaintes etdes réclamations. La composition et les règles de fonctionnementde la CRU sont conformes aux dispositions de la réglementation.Le dispositif d'information des usagers comprend les modalités dedépôt d'une plainte ou d'une réclamation, les personnes àcontacter, les missions de la CRU et l'existence d'un processus demédiation.
Oui
Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.
L'établissement met en place un dispositif d'échanged'informations entre le recueil des plaintes et des réclamations etl'enregistrement des événements indésirables. Les liens sontformalisés entre les acteurs impliqués, la personne chargée desrelations avec les usagers étant la même que celle qui reçoit ettraite les événements indésirables.
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 100
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.
L'établissement applique sa procédure interne de gestions desplaintes et des réclamations. Les professionnels concernés sontassociés à la réponse donnée au plaignant, comme,éventuellement, à l'élaboration et la mise en œuvre d'actionscorrectives.
Oui
Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.
L'établissement informe le plaignant sur le traitement de sa plainteou de sa réclamation, en lui rappelant les modalités du dispositifde médiation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.
Toutes les plaintes et réclamations sont accessibles aux membresde la CRU. Leur analyse quantitative et qualitative est réalisée enlien avec la CRU. Le bilan des plaintes et des réclamations estintégré au rapport de la CRU. Cette analyse et ce bilan donnentlieu à des propositions d’amélioration, qui sont intégrées auprogramme d'amélioration de la qualité.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 101
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.
En grande partie
Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 102
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.
En grande partie
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 103
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 104
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 105
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.
En grande partie
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.
En grande partie
La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 106
Oui
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.
En grande partie
Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 107
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.
En grande partie
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.
Oui
La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 108
Oui
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.
En grande partie
Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 109
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.
En grande partie
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.
Oui
La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 110
Oui
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.
En grande partie
Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
Le service a réalisé une évaluation des pratiques professionnellesur le thème de la maltraitance. 75 % du personnel est formé à labientraitance et l'humanitude. Des sujets de réflexion sur labientraitance sont abordés en réunions de service. Les actionsmenées ne sont pas toutes tracées.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 111
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.
En grande partie
Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 112
Partiellement
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 113
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.
En grande partie
Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 114
Partiellement
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 115
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.
En grande partie
Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 116
Partiellement
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 117
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
En grande partie
Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.
En grande partie
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 118
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.
Partiellement
Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 119
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
En grande partie
Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.
En grande partie
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 120
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.
Partiellement
Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 121
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
En grande partie
Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.
En grande partie
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 122
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.
Partiellement
Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 123
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.
En grande partie
Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
En grande partie
L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 124
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
NA
Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 125
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.
NA
Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.
Aucun enfant hospitalisé en SSR
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
En grande partie
L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 126
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
NA
Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 127
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.
NA
Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 128
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
NA
Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 129
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.
En grande partie
Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.
Les projets de prise en charge identifient les conditions visant àpréserver les libertés individuelles particulièrement dans lesservices de médecine et le service de soins continus. Cettepratique est moins régulière dans les autres secteurs d'activité.
En grande partie
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).
L'identification des situations nécessitant une restriction de libertéest effectuée par les secteurs d'activité, mais ne fait pas l'objetd'une formalisation dans des projets des secteurs d'activité.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 130
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.
Oui
La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.
En grande partie
La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisé.
La réflexion bénéfice-risque et la recherche du consentement dupatient ou de son entourage concernant les restrictions de libertéfont l'objet d'une concertation de l'équipe soignante. Cette réflexionn'est pas régulièrement formalisée dans un projet de soinspersonnalisé.
Partiellement
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription médicaleécrite. Cependant, la périodicité des évaluations n'est pas définie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).
Le respect des bonnes pratiques en matière de préservation deslibertés individuelles et de restriction de liberté ne fait pas l'objetd'une évaluation globale à périodicité définie, en lien avec lesinstances et structures concernées. Toutefois, les pratiques de lacontention ont fait l'objet d'une action d'EPP. Ses résultats et lesactions d'amélioration retenues ont été présentés auxresponsables du secteur d'activité, mais pas à l'ensemble desinstances.
Partiellement
Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.
Il n'existe pas d'actions d'amélioration concernant une politiqueglobale de préservation des libertés individuelles et de gestion desmesures de contention. Toutefois, suite à l'EPP sur la mise enœuvre des mesures de contention, une action d'amélioration a étéretenue, préconisant notamment une réévaluation quotidienne dela prescription de contention.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 131
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.
Oui
Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.
En grande partie
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).
L'identification des situations nécessitant une restriction de libertéest effectuée, mais ne fait pas l'objet d'une formalisation dans desprojets du secteur d'activité.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 132
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.
Oui
La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.
En grande partie
La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisé.
La réflexion bénéfice-risque et la recherche du consentement dupatient ou de son entourage concernant les restrictions de libertéfont l'objet d'une concertation de l'équipe soignante. Cette réflexionn'est pas régulièrement formalisée dans un projet de soinspersonnalisé.
En grande partie
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription médicaleécrite. Cependant, la périodicité des évaluations n'est pas définie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).
Le respect des bonnes pratiques en matière de préservation deslibertés individuelles et de restriction de liberté ne fait pas l'objetd'une évaluation globale à périodicité définie, en lien avec lesinstances et structures concernées. Toutefois, les pratiques de lacontention ont fait l'objet d'une action d'EPP. Ses résultats et lesactions d'amélioration retenues ont été présentés auxresponsables du secteur d'activité, mais pas à l'ensemble desinstances.
Partiellement
Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.
Il n'existe pas d'actions d'amélioration concernant une politiqueglobale de préservation des libertés individuelles et de gestion desmesures de contention. Toutefois, suite à l'EPP sur la mise enœuvre des mesures de contention, une action d'amélioration a étéretenue, préconisant notamment une réévaluation quotidienne dela prescription de contention.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 133
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Soins de longue duréeRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.
Oui
Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.
En grande partie
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).
L'identification des situations nécessitant une restriction de libertéest effectuée, mais ne fait pas l'objet de formalisation dans desprojets du secteur d'activité.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 134
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.
Oui
La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.
En grande partie
La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisé.
La réflexion bénéfice-risque et la recherche du consentement dupatient ou de son entourage concernant les restrictions de libertéfont l'objet d'une concertation de l'équipe soignante. Cette réflexionn'est pas régulièrement formalisée dans un projet de soinspersonnalisé.
En grande partie
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription médicaleécrite. Cependant, la périodicité de l'évaluation n'est pas définie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).
Le respect des bonnes pratiques en matière de préservation deslibertés individuelles et de restriction de liberté ne fait pas l'objetd'une évaluation globale à périodicité définie, en lien avec lesinstances et structures concernées. Toutefois, les pratiques de lacontention ont fait l'objet d'une action d'EPP. Ses résultats et lesactions d'amélioration retenues ont été présentés auxresponsables du secteur d'activité, mais pas à l'ensemble desinstances.
Partiellement
Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.
Il n'existe pas d'actions d'amélioration concernant une politiqueglobale de préservation des libertés individuelles et de gestion desmesures de contention. Toutefois, à la suite de l'EPP réalisée surla mise en œuvre des mesures de contention, une actiond'amélioration a été retenue, préconisant notamment uneréévaluation quotidienne de la prescription de contention.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 135
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.
Oui
Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 136
En grande partie
L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 137
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.
Oui
Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 138
En grande partie
L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 139
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.
Oui
Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 140
En grande partie
L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 141
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.
En grande partie
Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 142
Oui
L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 143
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.
En grande partie
Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 144
Oui
L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 145
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.
En grande partie
Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 146
Oui
L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 147
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.
Oui
Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 148
Non
La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.
La démarche d'information du patient en cas de dommage lié auxsoins n'a pas été évaluée.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 149
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.
Oui
Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 150
Non
La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.
La démarche d'information du patient en cas de dommage lié auxsoins n'a pas été évaluée.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 151
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.
Oui
Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 152
Non
La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.
La démarche d'information du patient en cas de dommage lié auxsoins n'a pas été évaluée.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 153
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).
Le CLUD a défini une politique de la prise en charge de la douleur.Des objectifs douleur sont intégrés dans le programme qualité del'hôpital. Les prises en charge de la douleur sont définies dans lessecteurs d'activité. Des protocoles adaptés sont à disposition desprofessionnels en format papier ou sur l'intranet. Un 0.5 ETPd'infirmière est mis à disposition du CLUD. Des référents ont étédésignés par structure. Leur fiche de poste est rédigée. Lastratégie de la prise en charge de la douleur est initiée par leCLUD. La présidence a été renouvelée en cours d'année. Leprésident de la CME est membre de la commission. Tous lessecteurs d'activité sont représentés. La politique est diffusée auxsecteurs d'activité. Des actions de sensibilisation sont menées.
Oui
Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.
Des protocoles antalgiques médicamenteux ont été élaborés etréactualisés. Le président du CLUD (médecin anesthésiste, DUdouleur) veille à la rédaction de ceux qui concernent le courtséjour. Le médecin gériatre responsable du SSR (DU douleur) estchargé de ceux des secteurs SSR, SLD et soins palliatifs. Unprotocole d'appel des médecins douleur pour la
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 154
Oui
prise en charge compliquée à gérer est diffusé. Des protocolesdouleurs médicaux, préopératoires et postopératoires sontélaborés. Les médecins référents des pôles douleur, membre duCLUD, participent à l'élaboration et la rédaction des protocolesantalgiques. Ces protocoles sont diffusés sur papier et intranet.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.
Le président du CLUD a identifié avec son équipe de référents lesbesoins en formation du personnel de soins. Un programme a étébâti. Les listes des personnes présentes sont archivées. Leprogramme de formation 2012 prévoit de former deux infirmières àla prise en charge de la douleur, l'une pour les douleurspostopératoires, l'autre à la douleur en général. Le président duCLUD intervient dans les services pour former et informer lesprofessionnels à la prise en charge de la douleur. Des comptes-rendus sont rédigés et les listes des personnes présentesarchivées.
Oui
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.
L'éducation à la santé dans le cadre de la prise en charge de ladouleur est déployée dans tous les secteurs d’activité par lesmédecins et le personnel de soins, notamment les référentsdouleur. Les informations sont données en consultationpréanesthésique et dans les services pour l'utilisation des pompesPCA. Des outils de mesure de la douleur ont été mis en place.L'information est donnée dans le livret d'accueil. Des consultationsdouleur sont en place.
Partiellement
La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Prise en charge de ladouleur" et de sa valeur de 30 % avec un intervalle de confiance à95 % =(20 % - 40 %) pour la campagne 2010.
En grande partie
Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.
Une enquête un jour donné, à l'insu du personnel, concernantl'ensemble des patients présents et le traitement de prise encharge de la douleur deux heures après son administration, a étémenée en juillet 2011. Cette enquête met en évidence le suivi etles réajustements des traitements de la douleur, tracés dans ledossier du patient. Les résultats
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 155
En grande partie
de l'enquête montrent une nette progression, mais les résultatsrestent en deçà des attentes nationales. Une enquête similaire aété menée au service des urgences, sur une période de trois jours.
Oui
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.
Les besoins en moyens pour recueillir l'appréciation du patient sursa douleur ont été identifiés. Des outils ont été mis en place :échelle visuelle analogique (EVA), évaluation comportementale dela douleur chez la personne âgée (ECPA), Algoplus pour lespersonnes âgées qui ont des difficultés pour communiquer etl'échelle numérique (ENC). Le CLUD et ses référents douleur lesont mis en place et ont formé les professionnels à l'utilisation deces outils de mesure adaptés aux patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Un effort d'information auprès des personnels est mené. Desformations, sous l'égide du CLUD ont eu lieu. Une enquête un jourdonné, à l'insu des soignants a eu lieu en Juillet 2011 pourmesurer l'appropriation des outils de mesure de la douleur mis àdisposition des professionnels. Les référents dans les structuresde soins veillent à leur utilisation. Des contrôles dossiers sont faitspar les cadres de santé.
Oui
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.
L'établissement recueille l'indicateur "Prise en charge de ladouleur". Il met en œuvre d'autres modalités d'évaluation. Uneenquête un jour donné a eu lieu en juillet 2011. Tous les dossiersdes patients présents ont été étudiés selon les critèresd'évaluation IPAQSS. Le score enregistré dépasse les 60 %.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place. A la suite des évaluations de l'utilisation des supports de mesurede la douleur et de la traçabilité, le CLUD a mené une informationauprès des professionnels et des cadres de santé. Desrecommandations ont été faites. Le plan d'action va être enrichides actions à mener.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 156
Oui
L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.
L'établissement est inscrit dans le réseau palliatif (Avignon,Vaison) et dans le réseau inter-ouest PACA, et participe auxcongrès sur la douleur. Les protocoles de prise en charge de ladouleur sont diffusés et communs aux urgences d'Orange, Vaisonet Valréas.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 157
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).
Le CLUD a défini une politique de la prise en charge de la douleur.Des objectifs douleur sont intégrés dans le programme qualité del'hôpital. Les prises en charge de la douleur sont définies dans lessecteurs d'activité. Des protocoles adaptés sont à disposition desprofessionnels en format papier ou sur l'intranet. Un 0.5 ETPd'infirmière est mis à disposition du CLUD. Des référents ont étédésignés par structure. Leur fiche de poste est rédigée. Lastratégie de la prise en charge de la douleur est initiée par leCLUD. La présidence a été renouvelée en cours d'année. Leprésident de la CME est membre de la commission. Tous lessecteurs d'activité sont représentés. La politique est diffusée dansles secteurs d'activité. Des actions de sensibilisation sont menées.
Oui
Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.
Des protocoles antalgiques médicamenteux ont été élaborés etréactualisés. Le président du CLUD (médecin anesthésiste, DUdouleur) veille à la rédaction des protocoles relatifs au courtséjour. Le médecin gériatre responsable du SSR (DU douleur) estchargé de ceux relatifs au SSR, au SLD et aux soins palliatifs. Unprotocole d'appel des médecins douleur
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 158
Oui
pour la prise en charge compliquée à gérer est diffusé. Desprotocoles douleur médicaux, préopératoires et postopératoiressont élaborés. Les médecins référents des pôles douleur, membredu CLUD, participent à l'élaboration et à la rédaction desprotocoles antalgiques. Ces protocoles sont diffusés sur papier etintranet.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.
Le président du CLUD a identifié avec son équipe de référents lesbesoins en formation du personnel de soins. Un programme a étébâti. Les listes des personnes présentes sont archivées. Leprogramme de formation 2012 prévoit de former deux infirmières àla prise en charge de la douleur, l'une pour les douleurspostopératoires, l'autre à la douleur en général. Le président duCLUD intervient dans les services pour former et informer lesprofessionnels à la prise en charge de la douleur. Des comptes-rendus sont rédigés et les listes des personnes présentesarchivées.
Oui
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.
L'éducation à la santé dans le cadre de la prise en charge de ladouleur est déployée dans tous les secteurs d’activité par lesmédecins et le personnel de soins, notamment les référentsdouleur. Les informations sont données en consultationpréanesthésique et dans les services pour l'utilisation des pompesPCA. Des outils de mesure de la douleur ont été mis en place.L'information est donnée dans le livret d'accueil. Des consultationsdouleur sont en place.
Partiellement
La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Prise en charge de ladouleur" et de sa valeur de 16 % avec un intervalle de confiance à95 % = (8 % - 24 %) pour la campagne 2010.
En grande partie
Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.
Une enquête un jour donné, à l'insu du personnel, concernantl'ensemble des patients présents et le traitement de prise encharge de la douleur deux heures après son administration, a étémenée en juillet 2011. Cette enquête met en évidence le suivi etles réajustements des traitements de la douleur, tracés dans ledossier du patient. Les résultats
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 159
En grande partie
de l'enquête montrent une nette progression, mais les résultatsrestent en deçà des attentes nationales.
Oui
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.
Les besoins en moyens pour recueillir l'appréciation du patient sursa douleur ont été identifiés. Des outils ont été mis en place :échelle visuelle analogique (EVA), évaluation comportementale dela douleur chez la personne âgée (ECPA), Algoplus pour lespersonnes âgées qui ont des difficultés pour communiquer etl'échelle numérique (ENC). Le CLUD et ses référents douleur lesont mis en place et ont formé les professionnels à l'utilisation deces outils de mesure adaptés aux patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Un effort d'information auprès des personnels est mené. Desformations sous l'égide du CLUD ont eu lieu. Une enquête un jourdonné, à l'insu des soignants, a eu lieu en juillet 2011 pourmesurer l'appropriation des outils de mesure de la douleur mis àdisposition des professionnels. Les référents veillent à leurutilisation dans les structures de soins. Des contrôles de dossierssont faits par les cadres de santé.
Oui
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.
L'établissement recueille l'indicateur "Prise en charge de ladouleur". Il met en œuvre d'autres modalités d'évaluation. Uneenquête un jour donné a eu lieu en juillet 2011. Tous les dossiersdes patients présents ont été étudiés selon les critèresd'évaluation IPAQSS. Le score enregistré dépasse les 60 %.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place. A la suite des évaluations de l'utilisation des supports de mesurede la douleur et de la traçabilité, le CLUD a mené une informationauprès des professionnels et des cadres de santé. Desrecommandations ont été faites. Le plan d'action va être enrichides actions à mener.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 160
Oui
L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.
L'établissement est inscrit dans le réseau palliatif (Avignon,Vaison) et dans le réseau inter-ouest PACA, et participe auxcongrès sur la douleur. Les protocoles de prise en charge de ladouleur sont diffusés et communs aux urgences d'Orange, Vaisonet Valréas.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 161
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).
Le CLUD a défini une politique de la prise en charge de la douleur.Des objectifs douleur sont intégrés dans le programme qualité del'hôpital. Les prises en charge de la douleur sont définies dans lessecteurs d'activité. Des protocoles adaptés sont à disposition desprofessionnels en format papier ou sur l'intranet. Un 0.5 ETPd'infirmière est mis à disposition du CLUD. Des référents ont étédésignés par structure. Leur fiche de poste est rédigée. Lastratégie de la prise en charge de la douleur est initiée par leCLUD. La présidence a été renouvelée en cours d'année. Leprésident de la CME est membre de la commission. Tous lessecteurs d'activité sont représentés. La politique est diffusée auxsecteurs d'activité. Des actions de sensibilisation sont menées.
Oui
Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.
Des protocoles antalgiques médicamenteux ont été élaborés etréactualisés. Le président du CLUD (médecin anesthésiste, DUdouleur) veille à la rédaction de ceux qui concernent le courtséjour. Le médecin gériatre responsable du SSR (DU douleur) estchargé de ceux des secteurs SSR, SLD et soins palliatifs. Unprotocole d'appel des médecins douleur pour la
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 162
Oui
prise en charge compliquée à gérer est diffusé. Des protocolesdouleurs médicaux, préopératoires et postopératoires sontélaborés. Les médecins référents des pôles douleur, membre duCLUD, participent à l'élaboration et la rédaction des protocolesantalgiques. Ces protocoles sont diffusés sur papier et intranet.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.
Le président du CLUD a identifié avec son équipe de référents lesbesoins en formation du personnel de soins. Un programme a étébâti. Les listes des personnes présentes sont archivées. Leprogramme de formation 2012 prévoit de former deux infirmières àla prise en charge de la douleur, l'une pour les douleurspostopératoires, l'autre à la douleur en général. Le président duCLUD intervient dans les services pour former et informer lesprofessionnels à la prise en charge de la douleur. Des comptes-rendus sont rédigés et les listes des personnes présentesarchivées.
Oui
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.
L'éducation des patients dans le cadre de la prise en charge de ladouleur est déployée dans tous les secteurs d’activité par lesmédecins et le personnel de soins, et notamment les référentsdouleur. Des outils de mesure de la douleur sont en place.L'information est donnée dans le livret d'accueil. Des consultationspour la douleur sont en place.
Partiellement
La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.
Une évaluation sur la traçabilité de la douleur dans les dossiersdes patients fait apparaître un score très faible de cette mesure.
En grande partie
Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.
Une enquête un jour donné, à l'insu du personnel, concernantl'ensemble des patients présents et le traitement de prise encharge de la douleur deux heures après son administration a étémenée en juillet 2011. Cette enquête met en évidence le suivi etles réajustements des traitements pour la douleur, tracés dans ledossier du patient. Les résultats de l'enquête montrent une netteprogression, mais les résultats restent en deçà des attentesnationales.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 163
Oui
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.
Les besoins en moyens pour recueillir l'appréciation du patient sursa douleur ont été identifiés. Des outils ont été mis en place :échelle visuelle analogique (EVA), évaluation comportementale dela douleur chez la personne âgée (ECPA), Algoplus pour lespersonnes âgées qui ont des difficultés pour communiquer etl'échelle numérique (ENC). Le CLUD et ses référents douleur lesont mis en place et ont formé les professionnels à l'utilisation deces outils de mesure adaptés aux patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Un effort d'information des personnels est mené. Des formationsont eu lieu, sous l'égide du CLUD. Une enquête un jour donné, àl'insu des soignants, a eu lieu en juillet 2011 pour mesurerl'appropriation des outils de mesure de la douleur mis à dispositiondes professionnels. Les référents veillent à leur utilisation dans lesstructures de soins. Des contrôles de dossiers sont faits par lescadres de santé.
Partiellement
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.
Une enquête un jour donné a eu lieu en juillet 2011. Tous lesdossiers des patients présents ont été étudiés selon les critèresd'évaluation IPAQSS. Le résultat obtenu est faible notamment parl'absence d'enregistrement.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place. A la suite des ces évaluations de l'utilisation des supports demesure et de la traçabilité, le CLUD a mené une informationauprès des professionnels et cadres de santé. Desrecommandations ont été faites. Le plan d'action sera enrichi desactions à mener.
Oui
L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.
L'établissement est inscrit dans le réseau palliatif (Avignon,Vaison) et dans le réseau inter-ouest PACA, et participe auxcongrès sur la douleur. Les protocoles de prise en charge de ladouleur sont diffusés et communs aux urgences d'Orange, Vaisonet Valréas.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 164
Référence 13: La fin de vie
Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.
L'établissement a défini une organisation pour la prise en chargedes patients en fin de vie reposant sur l'existence de 5 litsidentifiés, l'intervention de l'EMSP du CH de Vaison-la-Romaine,des référents en soins palliatifs nommés très récemment et laparticipation d'une équipe de bénévoles. Une procédure de priseen charge des patients en fin de vie précise les modalitésd'intervention des divers acteurs et d'organisation de la prise encharge des patients. Les indicateurs relatifs au suivi de cettefonction ne sont pas définis.
Oui
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.
L'établissement dispose d'une procédure d'information et derecueil des directives anticipées visant à recueillir et inscrire dansle dossier du patient l'identité de la personne de confiance qu'il adésignée (le cas échéant). L'inscription des volontés du patientrelatives aux traitements et autres soins qui pourraient lui êtredélivrés en fin de vie est guidée par une fiche intitulée "Mesdirectives anticipées spécifiques" qui permet au patient d'inscrireses choix.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 165
Oui
Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.
L'information des patients sur leur droit d'accepter ou de refuserdes traitements de maintien en vie et leur droit d'établir desdirectives anticipées est réalisée par le livret d'accueil quicomporte une rubrique relative à ce sujet. Par ailleurs, l'informationest accompagnée au sein de l'unité clinique par un médecin quiexplicite la fiche "Mes directives anticipées spécifiques" et sonmode d'utilisation.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.
Les secteurs d'activité concernés définissent et mettent en œuvredes projets de prise en charge adaptés à la situation des patients,qui reposent notamment sur une démarche de projet personnaliséde soins (support spécifique du dossier du patient) favorisant uneréévaluation régulière des stratégies de soins envisagées enfonction de l'évolution de la maladie. Un dispositif de soutien etd'accompagnement des proches repose sur l'intervention del'EMSP du CH de Vaison-la-Romaine et de l'équipe desbénévoles. Des réunions multiprofessionnelles (staffs soinspalliatifs) se déroulent tous les vendredis après-midi pour évaluerla prise en charge des patients.
Partiellement
Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.
La démarche palliative est un axe prioritaire dans le plan deformation du personnel non médical pour 2010, non reporté sur2011. Un médecin a suivi et validé deux formations universitairesrelatives à la prise en charge palliative et la prise en charge de ladouleur. 15 agents ont été formés en 2010.
Oui
Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.
Des réunions multiprofessionnelles visent à :- réévaluer régulièrement les stratégies de soins mises en placepour les personnes atteintes de pathologies graves, évolutives etpotentiellement incurables ;- inscrire les prises de décision dans un cadre collégial ;- assurer la compréhension par tous des enjeux et objectifspoursuivis par la mise en place d'une démarche palliative, ensubstitution ou en parallèle à une stratégie curative.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 166
Oui
Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.
Les professionnels bénéficient d'actions de soutien de la part del'EMSP et de psychologues de l'établissement. Par ailleurs, latenue de staffs pluriprofessionnels permet d'évoquer les situationset les prises en charge difficiles.
Oui
Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.
Le travail mené dans le cadre de la mise en place des directivesanticipées a favorisé l'information des professionnels sur les droitsdes patients et la fin de vie.
Oui
L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.
L'établissement a formalisé les conditions d'intervention desassociations et des bénévoles. Les services ont organisé lacollaboration avec les bénévoles qui participent au premier tempsdes staffs soins palliatifs du vendredi après-midi. Ils disposentaussi d'un classeur de transmission avec les équipes, relatif ausuivi des patients. Si les patients le souhaitent, le soutien desbénévoles est effectif.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).
L'établissement a identifié les structures concernées par la priseen charge des patients dont l'état de santé nécessite la mise enœuvre d'une démarche palliative. Une évaluation a été conduitesur la prise en charge de la douleur physique et psychologique.Cependant, le dispositif d'évaluation sur le champ de la prise encharge en fin de vie n'est pas structuré avec une personneréférente identifiée, une périodicité de l'évaluation précisée et desméthodes d'évaluation arrêtées. La concertation avec lesinstances concernées n'est pas organisée.
Oui
Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.
Des modalités de réflexion et de discussion sont aménagées ausein des secteurs de médecine, chirurgie, SSR et SLD, confrontésaux décisions de poursuite, de limitation ou d'arrêt des traitementscuratifs ou de suppléance vitale. La réflexion comporte unedimension multiprofessionnelle et pluridisciplinaire. Un supportspécifique a été élaboré permettant de tracer les choix du patientet ceux des équipes afin de faciliter la prise de décision.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 167
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Pour chaque cas de réflexion menée, des actions d'améliorationsont mises en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 168
Référence 13: La fin de vie
Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.
L'établissement a défini une organisation pour la prise en chargedes patients en fin de vie reposant sur l'existence de 5 litsidentifiés, l'intervention de l'EMSP du CH de Vaison-la-Romaine,des référents en soins palliatifs nommés très récemment et laparticipation d'une équipe de bénévoles. Une procédure de priseen charge des patients en fin de vie précise les modalitésd'intervention des divers acteurs et d'organisation de la prise encharge des patients. Les indicateurs relatifs au suivi de cettefonction ne sont pas définis.
Oui
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.
L'établissement dispose d'une procédure d'information et derecueil des directives anticipées visant à recueillir et inscrire dansle dossier du patient l'identité de la personne de confiance qu'il adésignée (le cas échéant). L'inscription des volontés du patientrelatives aux traitements et autres soins qui pourraient lui êtredélivrés en fin de vie est guidée par une fiche intitulée "Mesdirectives anticipées spécifiques" qui permet au patient d'inscrireses choix.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 169
Oui
Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.
L'information des patients sur leur droit d'accepter ou de refuserdes traitements de maintien en vie et leur droit d'établir desdirectives anticipées est réalisée par le livret d'accueil quicomporte une rubrique relative à ce sujet. Par ailleurs, l'informationest accompagnée au sein de l'unité clinique par un médecin quiexplicite la fiche "Mes directives anticipées spécifiques" et sonmode d'utilisation.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.
Les secteurs d'activité concernés définissent et mettent en œuvredes projets de prise en charge adaptés à la situation des patients,qui reposent notamment sur une démarche de projet personnaliséde soins (support spécifique du dossier du patient) favorisant uneréévaluation régulière des stratégies de soins envisagées enfonction de l'évolution de la maladie. Un dispositif de soutien etd'accompagnement des proches repose sur l'intervention del'EMSP du CH de Vaison-la-Romaine et de l'équipe desbénévoles. Des réunions multiprofessionnelles (staffs soinspalliatifs) se déroulent tous les vendredis après-midi pour évaluerla prise en charge des patients.
Partiellement
Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.
La démarche palliative est un axe prioritaire dans le plan deformation du personnel non médical pour 2010 non reporté sur2011. Un médecin a suivi et validé deux formations universitairesrelatives à la prise en charge palliative et la prise en charge de ladouleur. 15 agents ont été formés en 2010.
Oui
Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.
Des réunions multiprofessionnelles visent à :- réévaluer régulièrement les stratégies de soins mises en placepour les personnes atteintes de pathologies graves, évolutives etpotentiellement incurables ;- inscrire les prises de décision dans un cadre collégial ;- assurer la compréhension par tous des enjeux et des objectifspoursuivis par la mise en place d'une démarche palliative, ensubstitution ou en parallèle à une stratégie curative.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 170
Oui
Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.
Les professionnels bénéficient d'actions de soutien de la part del'EMSP et de psychologues de l'établissement. Par ailleurs, latenue de staffs pluriprofessionnels permet d'évoquer les situationset prises en charge difficiles.
Oui
Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.
Le travail mené dans le cadre de la mise en place des directivesanticipées a favorisé l'information des professionnels sur les droitsdes patients et la fin de vie.
Oui
L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.
L'établissement a formalisé les conditions d'intervention desassociations et des bénévoles. Les services ont organisé lacollaboration avec les bénévoles qui participent au premier tempsdes staffs soins palliatifs du vendredi après-midi. Ils disposentaussi d'un classeur de transmission avec les équipes, relatif ausuivi des patients. Si les patients le souhaitent, le soutien desbénévoles est effectif.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).
L'établissement a identifié les structures concernées par la priseen charge des patients dont l'état de santé nécessite la mise enœuvre d'une démarche palliative. Une évaluation a été conduitesur la prise en charge de la douleur physique et psychologique.Cependant, le dispositif d'évaluation sur le champ de la prise encharge en fin de vie n'est pas structuré avec une personneréférente identifiée, une périodicité de l'évaluation précisée et desméthodes d'évaluation arrêtées. La concertation avec lesinstances concernées n'est pas organisée.
Oui
Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.
Des modalités de réflexion et de discussion sont aménagées ausein des secteurs de médecine, chirurgie, SSR et SLD, confrontésaux décisions de poursuite, de limitation ou d'arrêt des traitementscuratifs ou de suppléance vitale. La réflexion comporte unedimension multiprofessionnelle et pluridisciplinaire. Un supportspécifique a été élaboré permettant de tracer les choix du patientet ceux des équipes afin de faciliter la prise de décision.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 171
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Pour chaque cas de réflexion menée, des actions d'améliorationsont mises en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 172
Référence 13: La fin de vie
Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.
L'établissement a défini une organisation pour la prise en chargedes patients en fin de vie reposant sur l'existence de 5 litsidentifiés, l'intervention de l'EMSP du CH de Vaison-la-Romaine,des référents en soins palliatifs nommés très récemment et laparticipation d'une équipe de bénévoles. Une procédure de priseen charge des patients en fin de vie précise les modalitésd'intervention des divers acteurs et d'organisation de la prise encharge des patients. Les indicateurs relatifs au suivi de cettefonction ne sont pas définis.
Oui
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.
L'établissement dispose d'une procédure d'information et derecueil des directives anticipées visant à recueillir et inscrire dansle dossier du patient l'identité de la personne de confiance qu'il adésignée (le cas échéant). L'inscription des volontés du patientrelatives aux traitements et autres soins qui pourraient lui êtredélivrés en fin de vie est guidée par une fiche intitulée "Mesdirectives anticipées spécifiques" qui permet au patient d'inscrireses choix.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 173
Oui
Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.
L'information des patients sur leur droit d'accepter ou refuser destraitements de maintien en vie et leur droit d'établir des directivesanticipées est réalisée par le livret d'accueil qui comporte unerubrique relative à ce sujet. Par ailleurs, l'information estaccompagnée au sein de l'unité clinique par un médecin quiexplicite la fiche "Mes directives anticipées spécifiques" et sonmode d'utilisation.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.
Les secteurs d'activité concernés définissent et mettent en œuvredes projets de prise en charge adaptés à la situation des patients,qui reposent notamment sur une démarche de projet personnaliséde soins (support spécifique du dossier du patient) favorisant uneréévaluation régulière des stratégies de soins envisagées enfonction de l'évolution de la maladie. Un dispositif de soutien etd'accompagnement des proches repose sur l'intervention del'EMSP du CH de Vaison-la-Romaine et de l'équipe desbénévoles. Des réunions multiprofessionnelles (staffs soinspalliatifs) se déroulent tous les vendredis après-midi pour évaluerla prise en charge des patients.
Partiellement
Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.
La démarche palliative est un axe prioritaire dans le plan deformation du personnel non médical pour 2010 non reporté sur2011. Un médecin a suivi et validé deux formations universitairesrelatives à la prise en charge palliative et la prise en charge de ladouleur. 15 agents ont été formés en 2010.
Oui
Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.
Des réunions multiprofessionnelles visent à :- réévaluer régulièrement les stratégies de soins mises en placepour les personnes atteintes de pathologies graves, évolutives etpotentiellement incurables ;- inscrire les prises de décision dans un cadre collégial ;- assurer la compréhension par tous des enjeux et objectifspoursuivis par la mise en place d'une démarche palliative, ensubstitution ou en parallèle à une stratégie curative.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 174
Oui
Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.
Les professionnels bénéficient d'actions de soutien de la part del'EMSP et de psychologues de l'établissement. Par ailleurs, latenue de staffs pluriprofessionnels permet d'évoquer les situationset prises en charge difficiles.
Oui
Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.
Le travail mené dans le cadre de la mise en place des directivesanticipées a favorisé l'information des professionnels sur les droitsdes patients et la fin de vie.
Oui
L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.
L'établissement a formalisé les conditions d'intervention desassociations et bénévoles. Les services ont organisé lacollaboration avec les bénévoles qui participent au premier tempsdes staffs soins palliatifs du vendredi après-midi. Ils disposentaussi d'un classeur de transmission avec les équipes, relatif ausuivi des patients. Si les patients le souhaitent, le soutien desbénévoles est effectif.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).
L'établissement a identifié les structures concernées par la priseen charge des patients dont l'état de santé nécessite la mise enœuvre d'une démarche palliative. Une évaluation a été conduitesur la prise en charge de la douleur physique et psychologique.Cependant, le dispositif d'évaluation sur le champ de la prise encharge en fin de vie n'est pas structuré avec une personneréférente identifiée, une périodicité de l'évaluation précisée et desméthodes d'évaluation arrêtées. La concertation avec lesinstances concernées n'est pas organisée.
Oui
Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.
Des modalités de réflexion et de discussion sont aménagées ausein des secteurs de médecine, chirurgie, SSR et SLD, confrontésaux décisions de poursuite, de limitation ou d'arrêt des traitementscuratifs ou de suppléance vitale. La réflexion comporte unedimension multiprofessionnelle et pluridisciplinaire. Un supportspécifique a été élaboré permettant de tracer les choix du patientet ceux des équipes afin de faciliter la prise de décision.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 175
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Pour chaque cas de réflexion menée, des actions d'améliorationsont mises en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 176
PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 177
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.
L'établissement a élaboré un guide général de gestion du dossierdu patient qui comporte les procédures relatives à la gestion dudossier par secteur. Les règles de tenue du dossier sontaccessibles aux professionnels sur le site intranet et dans desclasseurs de protocoles des unités. Le processus d'informationdes professionnels relatif aux règles de tenue du dossier n'est passtructuré ni organisé. Il repose sur la transmission oraled'informations lors de la prise de poste pour les nouveaux agents.
Oui
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.
Un guide méthodologique de gestion du dossier du patientcomprend les règles d'accès au dossier. Ces règles sont définiespour les professionnels extérieurs à l'établissement. Les règles decirculation du dossier dans l'établissement sont prises enconsidération. Les règles de tenue du dossier sont accessiblesaux professionnels sur le site intranet et dans des classeurs deprotocoles des unités.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 178
Partiellement
Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.
Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Tenue du dossier dupatient » et de sa valeur de 56 % avec un intervalle de confiance à95 % = [52 % – 60 %] pour la campagne 2010.
Oui
La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.
Le guide de gestion du dossier du patient élaboré parl'établissement formalise les modalités de communication dudossier entre les professionnels au sein du CH d'Orange ainsiqu'avec les correspondants externes. Les modalités sont définiesconformément au code de santé publique dont les articles sontinsérés dans le guide.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier du patient». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation.
Oui
Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.
Suite aux résultats des audits menés courant 2011, les supportsdu dossier du patient ont été réajustés afin de faciliter la saisie desinformations et d'en supprimer les redondances. Par ailleurs, unnouveau support intitulé " projet de soins personnalisé" a été créépour améliorer la traçabilité de l'évaluation de l'état de santé initialet sa réévaluation.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 179
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.
L'établissement a élaboré un guide général de gestion du dossierdu patient qui comporte les procédures relatives à la gestion dudossier par secteur. Les règles de tenue du dossier sontaccessibles aux professionnels sur le site intranet et dans desclasseurs de protocoles des unités. Le processus d'informationdes professionnels relatif aux règles de tenue du dossier n'est passtructuré ni organisé. Il repose sur la transmission oraled'informations lors de la prise de poste pour les nouveaux agents.
Oui
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.
Un guide méthodologique de gestion du dossier du patientcomprend les règles d'accès au dossier. Ces règles sont définiespour les professionnels extérieurs à l'établissement. Les règles decirculation du dossier dans l'établissement sont prises enconsidération. Les règles de tenue du dossier sont accessiblesaux professionnels sur le site intranet et dans des classeurs deprotocoles des unités.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 180
Partiellement
Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.
Compte-tenu de la classe pour l’indicateur «Tenue du dossier dupatient» et de sa valeur de 42 avec un intervalle de confiance à95% = [40-45] pour la campagne 2010.
Oui
La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.
Le guide de gestion du dossier du patient élaboré parl'établissement formalise les modalités de communication dudossier entre les professionnels au sein du CH d'Orange ainsiqu'avec les correspondants externes. Les modalités sont définiesconformément au code de santé publique dont les articles sontinsérés dans le guide.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier du patient». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation.
Oui
Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.
Suite aux résultats des audits menés courant 2011, les supportsdu dossier du patient ont été réajustés afin de faciliter la saisie desinformations et d'en supprimer les redondances. Par ailleurs, unnouveau support intitulé "Projet de soins personnalisé" a été créépour améliorer la traçabilité de l'évaluation de l'état de santé initialet sa réévaluation.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 181
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.
L'établissement a élaboré un guide général de gestion du dossierdu patient qui comporte les procédures relatives à la gestion dudossier du patient par secteur. Les règles de tenue du dossier sontaccessibles aux professionnels sur le site intranet et dans desclasseurs de protocoles des unités. Le processus d'informationdes professionnels relatif aux règles de tenue du dossier n'est passtructuré ni organisé. Il repose sur la transmission oraled'informations lors de la prise de poste pour les nouveaux agents.
Oui
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.
Un guide méthodologique de gestion du dossier du patientcomprend les règles d'accès au dossier. Ces règles sont définiespour les professionnels extérieurs à l'établissement. Les règles decirculation du dossier dans l'établissement sont prises enconsidération. Les règles de tenue du dossier sont accessiblesaux professionnels sur le site intranet et dans des classeurs deprotocoles des unités.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 182
Oui
Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.
Le dossier du patient en soins de longue durée comporte desfiches permettant à chaque professionnel de tracer sesinterventions auprès du résident tant sur le plan de la démarchethérapeutique, de la surveillance que du relevé des événementslors de la prise en charge.
Oui
La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.
Le guide de gestion du dossier du patient élaboré parl'établissement formalise les modalités de communication dudossier entre les professionnels au sein du CH d'Orange ainsiqu'avec les correspondants externes. Les modalités sont définiesconformément au code de santé publique dont les articles sontinsérés dans le guide.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
L’établissement a mis en œuvre des modalités d’évaluation.Cependant, le dispositif d'évaluation de la gestion du dossier dupatient en soins de longue durée n'est pas défini et structuré.Aucun indicateur n'a été défini.
Oui
Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.
Suite aux résultats des audits menés courant 2011, les supportsdu dossier du patient ont été réajustés afin de faciliter la saisie desinformations et d'en supprimer les redondances. Par ailleurs, unnouveau support intitulé "Projet de soins personnalisé" a été créépour améliorer la traçabilité de l'évaluation de l'état de santé initialet sa réévaluation.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 183
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement organise l'accès du patient à son dossier dans desconditions conformes aux dispositions réglementaires. Undocument définit les modalités d'accès, pour les cas standard etpour les situations spécifiques, concernant, en particulier lesenfants et le droit d'accès des ayants droit, si le patient estdécédé.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'établissement a défini un processus d'information des patientssur les droits d'accès à leur dossier. Le dispositif d'information estdéployé dans l’ensemble des secteurs d'activité concernés : lessupports utilisés sont le livret d'accueil et l'affichage mural.
En grande partie
L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.
Une procédure actualisée définit le circuit de traitement desdemandes et les responsabilités. Une évaluation réalisée en 2012met en évidence un respect des délais règlementaires pour lamajorité des demandes.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 184
Oui
L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
La mesure du délai entre la réception de la demande du patient etle moment où la copie de son dossier est prête à lui être adresséea donné lieu à une mesure d'amélioration, sous forme de larévision du traitement de la demande. La coordination et le suivide cette action d'amélioration ont été mis en œuvre de façonstructurée. Le médecin du DIM en a été chargé. Il a défini un pland'action (révision de la procédure) et mis en place un indicateur desuivi : le délai de préparation de la copie du dossier, à partir de laréception de la demande du patient.
Oui
La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.
La CRU est informée des données relatives à l'accès du patient àson dossier : le nombre de demandes traitées et les mesuresd'amélioration. Les délais de transmission des dossiers auxpatients sont communiqués à la CRU et figurent dans le bilanannuel.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 185
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement organise l'accès du patient à son dossier dans desconditions conformes aux dispositions réglementaires. Undocument définit les modalités d'accès, pour les cas standard etpour les situations spécifiques, concernant, en particulier lesenfants et le droit d'accès des ayants droit, si le patient estdécédé.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'établissement a défini un processus d'information des patientssur les droits d'accès à leur dossier. Le dispositif d'information estdéployé dans l’ensemble des secteurs d'activité concernés : lessupports utilisés sont le livret d'accueil et l'affichage mural.
En grande partie
L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.
Une procédure actualisée définit le circuit de traitement desdemandes et les responsabilités. Une évaluation réalisée en 2012met en évidence un respect des délais règlementaires pour lamajorité des demandes.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 186
Oui
L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
La mesure du délai entre la réception de la demande du patient etle moment où la copie de son dossier est prête à lui être adresséea donné lieu à une mesure d'amélioration, sous forme de larévision du traitement de la demande. La coordination et le suivide cette action d'amélioration ont été mis en œuvre de façonstructurée. Le médecin du DIM en a été chargé. Il a défini un pland'action (révision de la procédure) et mis en place un indicateur desuivi : le délai de préparation de la copie du dossier, à partir de laréception de la demande du patient.
Oui
La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.
La CRU est informée des données relatives à l'accès du patient àson dossier : le nombre de demandes traitées et les mesuresd'amélioration. Les délais de transmission des dossiers auxpatients sont communiqués à la CRU et figurent dans le bilanannuel.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 187
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement organise l'accès du patient à son dossier dans desconditions conformes aux dispositions réglementaires. Undocument définit les modalités d'accès, pour les cas standard etpour les situations spécifiques, concernant, en particulier lesenfants et le droit d'accès des ayants droit, si le patient estdécédé.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'établissement a défini un processus d'information des patientssur les droits d'accès à leur dossier. Le dispositif d'information estdéployé dans l’ensemble des secteurs d'activité concernés : lessupports utilisés sont le livret d'accueil et l'affichage mural.
En grande partie
L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.
Une procédure actualisée définit le circuit de traitement desdemandes et les responsabilités. Une évaluation réalisée en 2012met en évidence un respect des délais règlementaires pour lamajorité des demandes.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 188
Oui
L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
La mesure du délai entre la réception de la demande du patient etle moment où la copie de son dossier est prête à lui être adresséea donné lieu à une mesure d'amélioration, sous forme de larévision du traitement de la demande. La coordination et le suivide cette action d'amélioration ont été mis en œuvre de façonstructurée. Le médecin du DIM en a été chargé. Il a défini un pland'action (révision de la procédure) et mis en place un indicateur desuivi : le délai de préparation de la copie du dossier, à partir de laréception de la demande du patient.
Oui
La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.
La CRU est informée des données relatives à l'accès du patient àson dossier : le nombre de demandes traitées et les mesuresd'amélioration. Les délais de transmission des dossiers auxpatients sont communiqués à la CRU et figurent dans le bilanannuel.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 189
Référence 15: l'identification du patient
Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.
L'organisation destinée à garantir la fiabilité de l'identification dupatient est formalisée dans une charte. Elle définit les objectifss'appliquant aux différents secteurs d'activité, décrit les processuset circuits en cohérence avec l'organisation de l'établissement etrepère les points critiques. Les acteurs et les ressources sontdéfinis : autorité de gestion d'identification du patient, celluled'identitovigilance, personne référente de l'identitovigilance. Ilexiste des outils d'analyse de fonctionnement de cette organisation(nombre de doublons repérés, par exemple). L'organisation prenden compte les situations particulières concernant les patients :identification provisoire, hospitalisation sous X, etc.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.
Des actions de formation sont organisées à l'attention desprincipaux acteurs concernés, dans les services administratifs, lesservices médicaux et médico-techniques.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 190
Oui
Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
Une procédure précise de vérification de l'identité est établie avecles personnes concernées. Elle est disponible, mise en œuvre etactualisée, si besoin.
En grande partie
Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
Une procédure de vérification de l'identité est établie dans lessecteurs cliniques, avec les personnes concernées : elle estdisponible dans chaque secteur d'activité, mise en œuvre etactualisée. Elle est adaptée à la nature des actes diagnostiques etthérapeutiques. La vérification n'est pas tracée de façon régulièredans chacun des secteurs d'activité concernés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.
L'évaluation organisée par l'établissement porte essentiellementsur le repérage et la fusion des doublons. En 2011, un auditinterne a été mis en œuvre pour observer les conditions de la prised'identité des patients aux différents points d'entrée del'établissement. Les résultats de cet audit, jugés satisfaisants,n'ont pas donné lieu à des actions d'amélioration. Toutefois, iln'existe pas de dispositif d'évaluation portant sur la fiabilité del'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge,structuré, comprenant des objectifs précis, une personne référenteet une périodicité des évaluations. Les actions d'améliorationportent sur l'actualisation de la charte et des procéduresapplicables dans les secteurs d'activité.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 191
Référence 15: l'identification du patient
Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.
L'organisation destinée à garantir la fiabilité de l'identification dupatient est formalisée dans une charte. Elle définit les objectifss'appliquant aux différents secteurs d'activité, décrit les processuset circuits en cohérence avec l'organisation de l'établissement etrepère les points critiques. Les acteurs et les ressources sontdéfinis : autorité de gestion d'identification du patient, celluled'identitovigilance, personne référente de l'identitovigilance. Ilexiste des outils d'analyse de fonctionnement de cette organisation(nombre de doublons repérés, par exemple). L'organisation prenden compte les situations particulières concernant les patients :identification provisoire, hospitalisation sous X, etc.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.
Des actions de formation sont organisées à l'attention desprincipaux acteurs concernés, dans les services administratifs, lesservices médicaux et médico-techniques.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 192
Oui
Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
Une procédure précise de vérification de l'identité est établie avecles personnes concernées. Elle est disponible, mise en œuvre etactualisée, si besoin.
En grande partie
Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
Une procédure de vérification de l'identité est établie dans lessecteurs cliniques, avec les personnes concernées : elle estdisponible dans chaque secteur d'activité, mise en œuvre etactualisée. Elle est adaptée à la nature des actes diagnostiques etthérapeutiques. La vérification n'est pas tracée de façon régulièredans chacun des secteurs d'activité concernés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.
L'évaluation organisée par l'établissement porte essentiellementsur le repérage et la fusion des doublons. En 2011, un auditinterne a été mis en œuvre pour observer les conditions de la prised'identité des patients aux différents points d'entrée del'établissement. Les résultats de cet audit, jugés satisfaisants,n'ont pas donné lieu à des actions d'amélioration. Toutefois, iln'existe pas de dispositif d'évaluation portant sur la fiabilité del'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge,structuré, comprenant des objectifs précis, une personne référenteet une périodicité des évaluations. Les actions d'améliorationportent sur l'actualisation de la charte et des procéduresapplicables dans les secteurs d'activité.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 193
Référence 15: l'identification du patient
Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.
L'organisation destinée à garantir la fiabilité de l'identification dupatient est formalisée dans une charte. Elle définit les objectifss'appliquant aux différents secteurs d'activité, décrit les processuset circuits en cohérence avec l'organisation de l'établissement etrepère les points critiques. Les acteurs et les ressources sontdéfinis : autorité de gestion d'identification du patient, celluled'identitovigilance, personne référente de l'identitovigilance. Ilexiste des outils d'analyse de fonctionnement de cette organisation(nombre de doublons repérés, par exemple). L'organisation prenden compte les situations particulières concernant les patients :identification provisoire, hospitalisation sous X, etc.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.
Des actions de formation sont organisées pour les principauxacteurs concernés, dans les services administratifs, les servicesmédicaux et médico-techniques.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 194
Oui
Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
Une procédure précise de vérification de l'identité est établie avecles personnes concernées. Elle est disponible, mise en œuvre etactualisée, si besoin.
En grande partie
Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
Une procédure de vérification de l'identité est établie dans lessecteurs cliniques, avec les personnes concernées : elle estdisponible dans chaque secteur d'activité, mise en œuvre etactualisée. Elle est adaptée à la nature des actes diagnostiques etthérapeutiques. La vérification n'est pas tracée de façon régulièredans chacun des secteurs d'activité concernés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.
L'évaluation organisée par l'établissement porte essentiellementsur le repérage et la fusion des doublons. En 2011, un auditinterne a été mis en œuvre pour observer les conditions de la prised'identité des patients aux différents points d'entrée del'établissement. Les résultats de cet audit, jugés satisfaisants,n'ont pas donné lieu à des actions d'amélioration. Toutefois, iln'existe pas de dispositif d'évaluation portant sur la fiabilité del'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge,structuré, comprenant des objectifs précis, une personne référenteet une périodicité des évaluations. Les actions d'améliorationportent sur l'actualisation de la charte et des procéduresapplicables dans les secteurs d'activité.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 195
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 196
Référence 16: l'accueil du patient
Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.
En grande partie
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
NA
Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.
/
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 197
En grande partie
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.
En grande partie
Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 198
Référence 16: l'accueil du patient
Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.
En grande partie
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
NA
Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.
/
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 199
En grande partie
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.
En grande partie
Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 200
Référence 16: l'accueil du patient
Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.
En grande partie
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
NA
Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 201
En grande partie
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.
En grande partie
Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 202
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.
L'évaluation initiale de l'état de santé est tracée dans le dossier dupatient. Cependant, les antécédents, les facteurs de risque et lesconclusions de l'examen clinique initial ne sont pas toujoursprésents (résultats IPAQSS 2010 : seuls 54 % des dossiers depatients présentent un examen clinique d'entrée renseigné).
Oui
L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 203
Partiellement
Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Partiellement
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.
En grande partie
Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 204
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.
NA
L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.
/
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
Oui
Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 205
Partiellement
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.
En grande partie
Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 206
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.
NA
L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.
/
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
Oui
Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 207
En grande partie
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.
En grande partie
Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.
Non
Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 208
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.bPrise en charge somatique des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 209
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 210
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 heures/24.
En grande partie
Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.
Oui
Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 211
Oui
Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.
Partiellement
Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 212
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 heures/24.
En grande partie
Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.
Oui
Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 213
Oui
Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.
Partiellement
Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 214
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 heures/24.
En grande partie
Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.
Oui
Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 215
Oui
Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.
En grande partie
Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 216
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.
NA
Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 217
En grande partie
La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 218
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.
NA
Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 219
En grande partie
La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 220
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.
NA
Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 221
En grande partie
La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 222
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 223
En grande partie
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 224
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
En grande partie
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 225
Partiellement
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 226
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 227
En grande partie
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Partiellement
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 228
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Non
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
La prise en charge des patients handicapés n'apparaît dans aucunaxe du projet de soins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Des moyens pour la prise en charge des patients handicapés sontmis à disposition du personnel. Pour les malades handicapésphysiques, l'hôpital est doté de lits et de fauteuils à hauteurvariable par chambre, des mains courantes sont en place, desrehausseurs de WC sont disponibles ainsi que des soulève-malades. Toutefois, tous les cabinets de toilette ne permettent pasle passage de fauteuils roulants. En ce qui concerne lesmalvoyants, certains ascenseurs sont conformes et il n'existe pasde livret d'accueil en braille. Pour les patients sourds et muets, desplaquettes reprenant la gestuelle de communication sontdisponibles au service des urgences. Une liste de personnesressources existe dans les services. Il n'y a pas de démarcheformalisée pour la sensibilisation du personnel à
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 229
En grande partie
cette prise en charge spécifique.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 230
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
En grande partie
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 231
Partiellement
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 232
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
NA
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 233
NA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
NA
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 234
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.
Partiellement
Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.
Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 48 % avec un intervallede confiance à 95 % = [37 % - 58 %] pour la campagne 2010.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 235
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 236
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.
Partiellement
Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.
Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 32 % avec un intervallede confiance à 95 % = [21 % - 43 %] pour la campagne 2010.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 237
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 238
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.
En grande partie
Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 239
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 240
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.
Non
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 241
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Partiellement
Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.
Les situations sensibles sont discutées lors des staffs, enprésence de l'encadrement de soins et des professionnelsconcernés. Il n'y a pas de procédure spécifique qui définit laconduite à tenir dans de telles situations.
Oui
Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 242
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.
Non
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 243
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Partiellement
Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.
Les situations sensibles sont discutées en staffs, en présence del'encadrement de soins et des professionnels concernés. Il n'y apas de procédure spécifique qui définit la conduite à tenir dans detelles situations.
Oui
Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 244
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.
Non
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 245
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Partiellement
Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.
Les situations sensibles sont discutées en staffs, en présence del'encadrement de soins et des professionnels concernés. Il n'y apas de procédure spécifique qui définit la conduite à tenir dans detelles situations.
Oui
Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 246
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.dHospitalisation sans consentement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.
NA
Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.
NA
Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 247
NA
L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.
NA
La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 248
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
La sécurisation du circuit du médicament est un des 4 axes de lapolitique d'amélioration continue de la qualité de l'établissement.Un document traçant la politique du médicament et des DMS a étévalidé en CME. La politique prend en compte les actions de bonusage dans le cadre du CBUM et les décisions de certification.Des formations ont été réalisées sur le risque d'erreur, la traçabilitéet les responsabilités inhérentes aux erreurs. Cette politiquecomporte la définition d'une liste de médicaments à risques ainsique des populations potentiellement fragilisées lors d'unehospitalisation et les risques associés à chaque étape de la priseen charge.
Oui
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.
Il existe un projet d'informatisation du dossier du patientcomprenant la prescription des médicaments et la traçabilité deleur administration, ainsi que la gestion de la pharmacie. Ledéploiement de ce projet à la pharmacie et dans les servicescliniques est planifié.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 249
Oui
Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.
L'établissement a mis en place des outils d'aide à la prescriptionsous la forme d'un livret du médicament et d'un accès informatiqueau Vidal. Il a formalisé une procédure d'administration. Ces outilssont validés et accessibles aux professionnels.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.
Des actions de sensibilisation et de formation des professionnelsaux risques d'erreurs médicamenteuses ont été menées.
En grande partie
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.
L'informatisation de la prescription, de l'administration et de lagestion de la pharmacie est en cours de déploiement (46% deslits en mars 2013).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.
L'établissement suit les indicateurs IPAQSS et les indicateurs desuivi des objectifs du CBUM. L'établissement a mis en œuvre desaudits de pratique en lien avec l'OMIT PACA et des évaluationsinternes.
Partiellement
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.
L'établissement a mis en place un système de recueil desévénements indésirables comprenant les erreursmédicamenteuses. Une sensibilisation importante desprofessionnels sur les erreurs médicamenteuses a été faite.Cependant, le nombre de déclarations d’erreurs médicamenteusesreste faible compte tenu de l'activité.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.
Pour les quelques erreurs signalées, des actions correctives sontmises en œuvre. Un CREX est en place et produit un tableau debord de suivi.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 250
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
La sécurisation du circuit du médicament est un des 4 axes de lapolitique d'amélioration continue de la qualité de l'établissement.Un document traçant la politique du médicament et des DMS a étévalidé en CME. La politique prend en compte les actions de bonusage dans le cadre du CBUM et les décisions de certification.Des formations ont été réalisées sur le risque d'erreur, la traçabilitéet les responsabilités inhérentes aux erreurs. Cette politiquecomporte la définition d'une liste de médicaments à risques ainsique des populations potentiellement fragilisées lors d'unehospitalisation et les risques associés à chaque étape de la priseen charge.
Oui
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.
Il existe un projet d'informatisation du dossier du patientcomprenant la prescription des médicaments et la traçabilité deleur administration, ainsi que la gestion de la pharmacie. Ledéploiement de ce projet à la pharmacie et dans les servicescliniques est planifié.
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 251
Oui
Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.
L'établissement a mis en place des outils d'aide à la prescriptionsous la forme d'un livret du médicament et d'un accès informatiqueau Vidal. Il a formalisé une procédure d'administration. Ces outilssont validés et accessibles aux professionnels.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.
Des actions de sensibilisation et de formation des professionnelsaux risques d'erreurs médicamenteuses ont été menées.
Oui
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.
L'informatisation est opérationnelle et couvre 100% desprescriptions en SSR.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.
L'établissement suit les indicateurs IPAQSS et les indicateurs desuivi des objectifs du CBUM. L'établissement a mis en œuvre desaudits de pratique en lien avec l'OMIT PACA et des évaluationsinternes.
Partiellement
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.
L'établissement a mis en place un système de recueil desévénements indésirables comprenant les erreursmédicamenteuses. Une sensibilisation importante desprofessionnels sur les erreurs médicamenteuses a été faite.Cependant, le nombre de déclarations d’erreurs médicamenteusesreste faible compte tenu de l'activité.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.
Pour les quelques erreurs signalées, des actions correctives sontmises en œuvre. Un CREX est en place et produit un tableau debord de suivi.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 252
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a - Soins de longue duréeManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
La sécurisation du circuit du médicament est un des 4 axes de lapolitique d'amélioration continue de la qualité de l'établissement.Un document traçant la politique du médicament et des DMS a étévalidé en CME. La politique prend en compte les actions de bonusage dans le cadre du CBUM et les décisions de certification.Des formations ont été réalisées sur le risque d'erreur, la traçabilitéet les responsabilités inhérentes aux erreurs. Cette politiquecomporte la définition d'une liste de médicaments à risques ainsique des populations potentiellement fragilisées lors d'unehospitalisation et les risques associés à chaque étape de la priseen charge.
Oui
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.
Il existe un projet d'informatisation du dossier du patientcomprenant la prescription des médicaments et la traçabilité deleur administration, ainsi que la gestion de la pharmacie. Ledéploiement de ce projet à la pharmacie et dans les servicescliniques est planifié.
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 253
Oui
Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.
L'établissement a mis en place des outils d'aide à la prescriptionsous la forme d'un livret du médicament et d'un accès informatiqueau Vidal. Il a formalisé une procédure d'administration. Ces outilssont validés et accessibles aux professionnels.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.
Des actions de sensibilisation et de formation des professionnelsaux risques d'erreurs médicamenteuses ont été menées.
Oui
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.
L'informatisation est opérationnelle et couvre 100% desprescriptions.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.
L'établissement suit les indicateurs IPAQSS, les indicateurs desuivi des objectifs du CBUM. L'établissement a mis en œuvre desaudits de pratique en lien avec l'OMIT PACA et des évaluationsinternes.
Partiellement
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.
L'établissement a mis en place un système de recueil desévènements indésirables comprenant les erreursmédicamenteuses. Une sensibilisation importante desprofessionnels sur les erreurs médicamenteuses a été faite.Cependant, le nombre de déclarations d’erreurs médicamenteusesreste faible compte tenu de l'activité.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.
Pour les quelques erreurs signalées, des actions correctives sontmises en œuvre. Un CREX est en place et produit un tableau debord de suivi.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 254
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.
L'établissement a identifié la chimiothérapie anticancéreusecomme médicament à risque. Il existe un support papier unique deprescription et d'administration. Des supports de prescriptionspécifiques sont en place, informatiques pour les chimiothérapies,papier pour les autres médicaments.
Oui
La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.
L'établissement a mis en place une procédure de gestion destraitements personnels des patients qui prévoit represcription parle médecin, récupération, stockage et administration par l’IDE. Uneprocédure d'accueil du patient, synthétisée dans une affiche,rappelle les modalités de gestion du traitement personnel dupatient. Ce dernier est informé, par le Livret d'accueil et une affichedans sa chambre, de la nécessité d'informer les professionnels surles traitements suivis, de donner ses médicaments et de neprendre que ceux donnés pendant l'hospitalisation.
En grande partie
Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.
L'établissement a sécurisé la dispensation des médicaments avecl'acheminement des médicaments vers les unités dans unearmoire à pharmacie fermée à clé, l'information et les conseils auxutilisateurs et les réponses aux demandes
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 255
En grande partie
d'urgence avec une armoire informatisée et sécurisée. Ledéploiement de l'informatique est en cours et permet, à ce jour,l'analyse pharmaceutique pour 46% des prescriptions courantes.Elle est aussi possible pour les chimiothérapies, les antibiotiqueset les médicaments onéreux.
Oui
Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
Un protocole d'administration des médicaments est diffusé. Desréférents en pharmacie sont désignés dans les unités. Le supportunique intègre la prescription et l'administration.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l’hospitalisation» del’indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 66% pour lacampagne 2011. L'établissement a défini et mis en œuvre un pland'action en lien avec ce résultat d'indicateur.
En grande partie
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.
La prescription nominative des chimiothérapies, des antibiotiquesprotégés et des molécules onéreuses rend possible une analysepharmaceutique. Le déploiement de l'informatisation permet deréaliser une analyse du traitement complet sur 46% des autresprescriptions. Il n'y a pas de délivrance nominative des autresmédicaments.
NA
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
//
Oui
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
Les professionnels assurent une information des patients sur lemédicament. Une liste des médicaments à risques est formaliséeet une cartographie des risques liés au circuit du médicament esten cours d'élaboration. L'information du patient sur le bon usagedes médicaments est structurée et la traçabilité dans le dossier dupatient est assurée, soit dans le dossier informatisé, soit dans ledossier de soins papier.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 256
Oui
La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.
L'établissement a mis en place une procédure d'administration desmédicaments comprenant une traçabilité en temps réel. Lesprofessionnels utilisent le support unique prescription-administration pour assurer cette traçabilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Le circuit du médicament est évalué annuellement dans le cadredu CBUM. Une évaluation interne portant notamment surl'administration a été réalisée.
En grande partie
Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).
L'établissement a respecté l'intégralité de ses engagements duCBUM en matière de poursuite de la politique du bon usage desproduits de santé. Cependant, il n'y a pas eu d'action sur lapertinence des prescriptions.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 257
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.
L'établissement a réalisé une charte de prescription. Un supportunique de prescription et d'administration a été validé.
Oui
La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.
L'établissement a mis en place une procédure de gestion destraitements personnels des patients qui prévoit represcription parle médecin, récupération, stockage et administration par l’IDE. Uneprocédure d'accueil du patient, synthétisée dans une affiche,rappelle les modalités de gestion du traitement personnel dupatient. Ce dernier est informé, par le Livret d'accueil et une affichedans sa chambre, de la nécessité d'informer les professionnels surles traitements suivis, de donner ses médicaments et de neprendre que ceux donnés pendant l'hospitalisation.
Oui
Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.
L'établissement a sécurisé la dispensation des médicaments avecl'acheminement des médicaments vers les unités dans unearmoire à pharmacie fermée à clé, l'information et les conseils auxutilisateurs et les réponses aux demandes d'urgence avec unearmoire informatisée et sécurisée.
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 258
Oui
L'informatisation est opérationnelle et permet de réaliser l'analysepharmaceutique pour 100% des prescriptions.
Oui
Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
Un protocole d'administration des médicaments est diffusé. Desréférents en pharmacie sont désignés dans les unités. Le supportunique intègre la prescription et l'administration.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l’hospitalisation» del’indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 70% pour lacampagne 2011. L'établissement a défini et mis en œuvre un pland'action en lien avec le résultat de l'indicateur.
En grande partie
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.
L'informatisation de la prescription (100% des lits) rend possibleune analyse pharmaceutique du traitement complet du patient.Cependant, il n'y a pas de délivrance nominative desmédicaments.
NA
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
//
Oui
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
Les professionnels assurent une information des patients sur lemédicament. Une liste des médicaments à risques est formaliséeet une cartographie des risques liés au circuit du médicament esten cours d'élaboration. L'information du patient sur le bon usagedes médicaments est structurée et la traçabilité dans le dossier dupatient est assurée, soit dans le dossier informatisé, soit dans ledossier de soins papier.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 259
Oui
La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.
L'établissement a mis en place une procédure d'administration desmédicaments comprenant une traçabilité en temps réel. Lesprofessionnels utilisent le support unique prescription-administration pour assurer cette traçabilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Le circuit du médicament est évalué annuellement dans le cadredu CBUM. Une évaluation interne portant notamment surl'administration a été réalisée. L’établissement a prévu de réaliserune évaluation intermédiaire de l’impact de son plan d’action dansl’attente de la prochaine campagne de recueil des indicateursnationaux.
En grande partie
Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).
L'établissement a respecté l'intégralité de ses engagements duCBUM en matière de poursuite de la politique du bon usage desproduits de santé. Cependant, il n'y a pas eu d'action sur lapertinence des prescriptions.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 260
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.
L'établissement a réalisé une charte de prescription. Un supportunique de prescription et d'administration a été validé.
Oui
La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.
L'établissement a mis en place une procédure de gestion destraitements personnels des patients qui prévoit represcription parle médecin, récupération, stockage et administration par l’IDE. Uneprocédure d'accueil du patient, synthétisée dans une affiche,rappelle les modalités de gestion du traitement personnel dupatient. Ce dernier est informé, par le Livret d'accueil et une affichedans sa chambre, de la nécessité d'informer les professionnels surles traitements suivis, de donner ses médicaments et de neprendre que ceux donnés pendant l'hospitalisation.
Oui
Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.
L'établissement a sécurisé la dispensation des médicaments avecl'acheminement des médicaments vers les unités dans unearmoire à pharmacie fermée à clé, l'information et les conseils auxutilisateurs et les réponses aux demandes d'urgence avec unearmoire informatisée et sécurisée.
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 261
Oui
L'informatisation est opérationnelle et permet de réaliser l'analysepharmaceutique pour 100% des prescriptions. La délivrancenominative des médicaments est en cours de déploiement sur cesecteur.
Oui
Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
Un protocole d'administration des médicaments est diffusé. Desréférents en pharmacie sont désignés dans les unités. Le supportunique intègre la prescription et l'administration.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de prescription sont mises en œuvre. Une charte du prescripteur a été établie. Le support deprescription est réalisé sur informatique. La liste des médicamentsà risque est formalisée pour l'ensemble de l'établissement.
En grande partie
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.
La prescription nominative rend possible une analysepharmaceutique pour tous les médicaments. La délivrancenominative des médicaments est en cours de mise en œuvre.
NA
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
//
Oui
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
Les professionnels assurent une information des patients sur lemédicament. Une liste des médicaments à risques est formaliséeet une cartographie des risques liés au circuit du médicament esten cours d'élaboration. L'information du patient sur le bon usagedes médicaments est structurée et la traçabilité dans le dossier dupatient est assurée, soit dans le dossier informatisé, soit dans ledossier de soins papier.
Oui
La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.
L'établissement a mis en place une procédure d'administration desmédicaments comprenant une traçabilité en temps réel. Lesprofessionnels utilisent le support unique prescription-administration pour assurer
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 262
Oui
cette traçabilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Le circuit du médicament est évalué annuellement dans le cadredu CBUM. Une évaluation interne portant notamment surl'administration a été réalisée.
Oui
Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).
L'établissement a respecté l'intégralité de ses engagements duCBUM en matière de poursuite de la politique du bon usage desproduits de santé. Une EPP sur la pertinence des prescriptions esten cours.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 263
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.
En grande partie
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 264
Partiellement
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
Partiellement
Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 265
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.
En grande partie
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 266
Partiellement
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
Partiellement
Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 267
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.
En grande partie
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 268
Partiellement
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
Partiellement
Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 269
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.
Partiellement
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 270
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 271
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.
Partiellement
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 272
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 273
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.
Partiellement
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 274
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 275
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 276
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.
En grande partie
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 277
NA
L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
En grande partie
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 278
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.
En grande partie
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 279
NA
L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
En grande partie
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 280
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.
En grande partie
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 281
NA
L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
En grande partie
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 282
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 283
Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.
L'établissement a identifié une offre de programmes d'éducationthérapeutique mis en place et une cartographie des programmesd'ETP autorisés par l'ARS dans le département et la région. Cesdonnées sont accessibles sur le site Internet.
Oui
Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.
L'établissement a formalisé ses activités d'éducationthérapeutique. Un programme structuré pour la BPCO et un pourle diabète de type 2 ont été élaborés et a été validés par l'ARS.
Oui
Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.
L'établissement organise une coordination avec les professionnelsextra hospitalier et les réseaux. Une collaboration avec desassociations et des patients experts est en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre de
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 284
Oui
programme autorisé, il lui est demandé de proposer aupatient une inscription dans un programme autorisédans son environnement proche, en lui ayant présentél'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.
Oui
L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).
En 2011, un cadre supérieur de santé, coordonnateur du pôlemédecine, a obtenu un certificat d'acquisition des compétencesrequises pour dispenser l'éducation thérapeutique du patient. Uneformation à l'éducation thérapeutique est inscrite dans le plan deformation depuis 2012. Une IDE a été formée en 2012 et une IDE,une assistante sociale et une diététicienne seront formées en2013. Une sensibilisation destinée à l’ensemble du personnel estplanifiée sur l'année 2013.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.
L'établissement n'a conduit aucune action d'évaluation desconditions d'accès et de mise en œuvre des programmesd'éducation thérapeutique. Il n'y a pas eu d'action d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 285
Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.
L'établissement a identifié une offre de programmes d'éducationthérapeutique mis en place et une cartographie des programmesd'ETP autorisés par l'ARS dans le département et la région. Cesdonnées sont accessibles sur le site Internet.
Oui
Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.
L'établissement a formalisé ses activités d'éducationthérapeutique. Un programme structuré pour la BPCO et un pourle diabète de type 2 ont été élaborés et a été validés par l'ARS.
Oui
Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.
L'établissement organise une coordination avec les professionnelsextra hospitalier et les réseaux. Une collaboration avec desassociations et des patients experts est en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre de
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 286
Oui
programme autorisé, il lui est demandé de proposer aupatient une inscription dans un programme autorisédans son environnement proche, en lui ayant présentél'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.
Oui
L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).
En 2011, un cadre supérieur de santé, coordonnateur du pôlemédecine, a obtenu un certificat d'acquisition des compétencesrequises pour dispenser l'éducation thérapeutique du patient. Uneformation à l'éducation thérapeutique est inscrite dans le plan deformation depuis 2012. Une IDE a été formée en 2012 et une IDE,une assistante sociale et une diététicienne seront formées en2013. Une sensibilisation destinée à l’ensemble du personnel estplanifiée sur l'année 2013.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.
L'établissement n'a conduit aucune action d'évaluation desconditions d'accès et de mise en œuvre des programmesd'éducation thérapeutique. Il n'y a pas eu d'action d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 287
Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.
L'établissement a identifié une offre de programmes d'éducationthérapeutique mis en place et une cartographie des programmesd'ETP autorisés par l'ARS dans le département et la région. Cesdonnées sont accessibles sur le site Internet.
Oui
Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.
L'établissement a formalisé ses activités d'éducationthérapeutique. Un programme structuré pour la BPCO et un pourle diabète de type 2 ont été élaborés et a été validés par l'ARS.
Oui
Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.
L'établissement organise une coordination avec les professionnelsextra hospitalier et les réseaux. Une collaboration avec desassociations et des patients experts est en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre de
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 288
Oui
programme autorisé, il lui est demandé de proposer aupatient une inscription dans un programme autorisédans son environnement proche, en lui ayant présentél'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.
Oui
L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).
En 2011, un cadre supérieur de santé, coordonnateur du pôlemédecine, a obtenu un certificat d'acquisition des compétencesrequises pour dispenser l'éducation thérapeutique du patient. Uneformation à l'éducation thérapeutique est inscrite dans le plan deformation depuis 2012. Une IDE a été formée en 2012 et une IDE,une assistante sociale et une diététicienne seront formées en2013. Une sensibilisation destinée à l’ensemble du personnel estplanifiée sur l'année 2013.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.
L'établissement n'a conduit aucune action d'évaluation desconditions d'accès et de mise en œuvre des programmesd'éducation thérapeutique. Il n'y a pas eu d'action d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 289
Référence 24: La sortie du patient
Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.
En grande partie
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 290
Oui
Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.
Partiellement
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Délai d’envoi ducourrier de fin d’hospitalisation » et de sa valeur de 53 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [42 % – 63 %] pour la campagne2010.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.
L’établissement recueille l’indicateur « Délai d’envoi du courrier defin d’hospitalisation ». Il n’a pas mis en œuvre d’autres modalitésd’évaluation.
Non
La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.
L'établissement n'a développé aucune action d'évaluation de lapertinences des orientations à la sortie des patients quel que soitle mode de sortie.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 291
Référence 24: La sortie du patient
Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 292
Oui
Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.
En grande partie
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Délai d’envoi ducourrier de fin d’hospitalisation » et de sa valeur de 86 % avec unintervalle de confiance à 95 % de [77 % - 94 %] pour la campagnede recueil 2010.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.
L'établissement recueille l'indicateur « Délai d’envoi du courrier defin d’hospitalisation ». Il n'a pas mis en œuvre d'autres modalitésd'évaluation.
Non
La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.
L'établissement n'a pas mis en place d'actions d'évaluation depertinence des orientations à la sortie des patients quel que soitleur mode de sortie.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 293
Référence 24: La sortie du patient
Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.
Cotation B
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Oui
Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.
Oui
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.
L'établissement n'a pas mesuré la qualité de la transmission desinformations nécessaires à la continuité de la prise en charge enaval.
Non
La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.
L'établissement n'a pas évalué la pertinence des orientations à lasortie du patient quel que soit le mode de sortie.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place.
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PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES
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Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences
Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.
Les urgences/Smur sur la région du Nord Vaucluse (Orange,Vaison et Valréas) sont organisées en fédération. Le chef destructure des urgences d'Orange est le chef de pôle de cettefédération. Un document intitulé "Organisation et règlementintérieur" reprend toute l'organisation médicale, paramédicale, lesformations nécessaires et les différentes prises en charge depatient, notamment les prises en charge particulières. Unecommission interétablissement des urgences est en place. Unlogiciel spécifique permet la communication entre cesétablissements de santé.
Oui
Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.
Des conventions internes sont en place à travers les contrats depôle. La permanence médicale des soins permet de faire appel àdes seniors par spécialité. Des conventions externes sont signéesavec l'hôpital d'Avignon pour des prises en charge spécifiques,enfants et cardiologie. Des psychiatres sont présents suivant unplanning défini. Des infirmières psychiatriques sont mises àdisposition par le centre spécialisé. Une convention est en place.
Cotation A
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.
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Oui
Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).
L'organisation architecturale permet d'orienter les patients enfonction de leur gravité, circuit court ou prise en charge classique.Des prises en charge spécifiques sont en place en fonction del'âge, de la gravité, de l'excitation et de l'état général. Elles sontdécrites dans un "Guide de la prise en charge aux urgences". LePC de l'équipe gériatrique est dans les locaux des urgences. Laproximité de la radio permet une prise en charge rapide des AVC.Il existe aussi un secteur spécifique pour les personnes âgées. Lecontrat de pôle reprend toutes les conventions et les filières.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.
Un logiciel régional permet de connaître les lits disponibles dansles autres établissements. La mise à jour se fait 3 fois par 24heures. La disponibilité en lits dans les services de l’établissementse mesure au fil de l'eau. Leur nombre par service est reporté surun tableau ainsi que la situation des deux autres servicesd'urgences. Les services en aval sont informés et impliqués dansle logiciel régional.
En grande partie
Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.
Une infirmière a suivi une formation externe pour l'accueil etl'orientation des patients. Elle est présente durant la journée. Enson absence, des infirmières expérimentées et formées en interneprennent le relais. Une fiche de poste est rédigée. La gestiondocumentaire du service reprend les éléments de formation. Laformation externe d'autres infirmières devrait être programmée.
Oui
L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).
La quasi-totalité des patients passe par les urgences. Ils sontsystématiquement conditionnés. L'orientation peut êtrel'hospitalisation. Ils peuvent aussi être convoqués ou dirigés versles consultations externes. Il existe aussi un secteur pour l'accueildes personnes âgées. La prise en charge dans les services estformalisée dans le contrat de pôle.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 298
Oui
Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.
Le logiciel régional Urgence permet de suivre les temps d'attentedes patients. L’enregistrement permet une analyse des différentesséquences du parcours du patient. Le bureau de pôle analyserégulièrement ces résultats. Ces indicateurs sont inclus dans letableau de bord des indicateurs du contrat de pôle.
Oui
Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.
L'utilisation des fiches des évènements indésirables permet lerecueil des non-conformités. Une exploitation mensuelle en estfaite. Une vigilance toute particulière est menée par l’encadrementet le chef de pôle concernant les dysfonctionnements. Lepersonnel est sensibilisé au recueil des non-conformités.
Oui
Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre, notamment suiteaux évaluations menées, à l'analyse des fiches des évènementsindésirables, au recueil des fiche de satisfaction et au suivi desindicateurs qualité. Le chef de pôle est très impliqué, ce quifavorise la réalisation de plans d'action.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 299
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
Les processus à risque du bloc opératoire ont été identifiés pourchaque type de prise en charge lors de l'élaboration du document"Modalités de prise en charge du patient au bloc opératoire"d'octobre 2010 et de la cartographie des risques de l'établissementpar démarche d'analyse préliminaire des risques de juin 2011.
Oui
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).
La démarche qualité du bloc opératoire est documentée etactualisée. Elle comprend les documents relatifs à la maîtrise del'environnement, le suivi des opérations de maintenancepréventive et curative, les modalités de prise en charge despatients, les procédures de gestion de salles et des équipementsbiomédicaux. La gestion des événements indésirables du blocopératoire est intégrée à celle de l'établissement.
Oui
La charte de fonctionnement, définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de
L'établissement a élaboré en septembre 2009 un règlementintérieur et la charte de fonctionnement du bloc opératoire stipulantles modalités de rédaction et de validation du programmeopératoire, le rôle du conseil de bloc, le rôle du chef de bloc, leshoraires de fonctionnement, les effectifs
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 300
Oui
régulation des programmes opératoires. requis, les règles d'accès des patients, des professionnels et dumatériel ainsi que le descriptif de l'organisation quotidienne.
Partiellement
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.
L'échange d'informations se fait à travers un document circulantentre le service et le bloc opératoire. Pour l'anesthésie, il existeune feuille d'anesthésie comprenant la prise en charge au blocopératoire en SSPI et la prescription à la sortie de la SSPI. Lavaleur de l'indicateur « Dossier d’anesthésie » de 54 % avec unintervalle de confiance de [51 % - 57 %] pour la campagne 2010montre un potentiel d'amélioration.
Partiellement
Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.
Le système d’information du bloc opératoire est basé sur levecteur papier (gestion des DMI et programme opératoire diffuséspar courrier électronique aux unités cliniques). Cependant,l'absence d'informatisation ne permet pas une intégration complèteau système d'information de l'hôpital notamment pour la gestiondes rendez-vous et, le cas échéant, pour la mise en ligne desimages produites sur le réseau d'imagerie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.
L'activité de régulation du bloc est assurée par le cadre de santédu bloc opératoire qui en est le responsable identifié. Le respectdu programme fait l'objet d'un suivi quotidien et au sein desréunions du conseil de bloc. Les dysfonctionnements sontidentifiés et traités dans le cadre de la gestion institutionnelle desévénements indésirables.
Oui
La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.
La check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire" est intégrée àla feuille du dossier de soins comprenant aussi la traçabilité de lapréparation cutanée préopératoire, des dispositifs médicauximplantables et le suivi interventionnel. Son utilisation a été vérifiéedans le cadre d'un audit mené en septembre 2011.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 301
Oui
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.
Le dossier du patient contient la traçabilité des DMI, des actes etdes vérifications effectués, l'établissement ayant intégré tous ceséléments à vérifier sur un document unique au sein du dossier desoins.
En grande partie
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
Les professionnels ont accès à des guides de bonnes pratiques età des sites professionnels par Internet. Cependant, les équipesn'ont pas élaboré de procédures spécifiques au CH d'Orange.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
Un relevé d'indicateurs d'activité est fait dans le cadre du conseilde bloc (nombre d'interventions, taux d'occupation des salles,nombre de patients par opérateur, taux de réalisation duprogramme opératoire). Cependant, il n'existe pas de présentationdes événements indésirables relatifs à l'activité interventionnelle.L'analyse des indicateurs donne lieu à des actions d'améliorationayant pour certaines porté sur les plages opératoires et la mise enœuvre d'une action déterminée par la CRU. Le retour d'expériencen'est pas organisé.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 302
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 303
NA
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.
NA
La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 304
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 305
NA
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.
NA
La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 306
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
Le processus de prise en charge en endoscopie est formalisé,intégré dans un Manuel d'assurance qualité et les risquesidentifiés figurent dans une cartographie.
Oui
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
La démarche qualité est inscrite dans le manuel "Modalités deprise en charge du patient au bloc opératoire" en ce qui concernela gestion des ressources humaines, les circuits patient etlogistiques. Le traitement des endoscopes fait l'objet deprocédures actualisées.
Oui
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
Des modalités d’échange d’informations avec les différentsintervenants dans la prise en charge du patient sont en place :fiche de liaison bloc opératoire-unités cliniques, fiche de dépistageet signalement de la maladie de Creutzfeld-Jacob.
Oui
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
Le système d'information du secteur d'endoscopie est identique àcelui du bloc opératoire, dont il fait partie. Le système d'informationest donc basé sur le format papier via les fiches "Programmeopératoire" et les fiches du dossier du patient. L'informatisation dusecteur interventionnel est en
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 307
Oui
cours avec intégration complète au système d'information del'hôpital, notamment pour la gestion des rendez-vous et lesconsultations externes. La mise en ligne des images produites surle réseau d'imagerie (PACS) est accessible en secteurinterventionnel.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
L'activité de régulation des endoscopies est assurée par le cadrede santé du bloc opératoire. Le respect du programme fait l'objetd'un suivi quotidien, également mené au sein du conseil de bloc.
Oui
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
Les professionnels appliquent des procédures réglementaires ouissues de documents de référence nationaux relatifs à la maîtrisedu risque infectieux, actualisées et validées. Ils utilisent aussi lacheck-list de sécurité.
Oui
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
Le dossier du patient contient les fiches relatives à la traçabilitédes DMI, des actes et des vérifications effectués. La traçabilité estaussi assurée en lien avec la stérilisation, destinataire d'une fichespécifique.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.
Le dispositif de déclaration des événements indésirables estintégré à celui de l'établissement. Sept médecins sont engagésdans le dispositif d'accréditation. Une Charte des médecinsengagés leur impose de communiquer leurs EPR (EvénementsPorteurs de Risque) signalés. Il existe une organisation permettantde conduire une analyse méthodique des événements indésirablesafin de définir les actions d’amélioration. Un CREX estopérationnel dans le secteur interventionnel et se réunit 3 fois paran.
En grande partie
La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.
Le secteur d'endoscopie a réalisé un audit sur la maîtrise du risqueinfectieux dans le cadre du traitement des endoscopes. Unprogramme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsest défini, mis en œuvre et suivi par un groupe de travail «Qualitéet endoscopie». D'autres
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 308
En grande partie
évaluations, réalisées en 2012 seront renouvelées en 2013.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 309
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.
NA
Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 310
En grande partie
Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 311
Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation
Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 312
PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 313
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.
En grande partie
Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.
Oui
Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.
Compte tenu de la classe de l’indicateur «Réunion de concertationpluridisciplinaire» et de sa valeur de 77% pour la campagne derecueil 2011. L'établissement a défini et mis en œuvre un pland'action en lien avec le résultat de l'indicateur.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 314
Oui
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.
En grande partie
L'engagement des professionnels est effectif.
Partiellement
Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.
Partiellement
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 315
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.bPertinence des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.
Un groupe de travail a en charge la réflexion sur la démarched'évaluation de la pertinence des soins. Il a défini une cartographiequi établit les thèmes retenus et les priorités.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.
Plusieurs évaluations de pertinence des soins ont été menées etont abouti à la définition et à la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.
Oui
Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.
Le groupe de travail a recensé les guides de bonne pratiquedisponibles dans les différents services. Cette démarche a permisde les mettre à disposition de l'ensemble des professionnels dansl'Intranet. La cartographie élaborée a par ailleurs permis d'identifierde nouveaux besoins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 316
En grande partie
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.
Les évaluations menées ont majoritairement abouti à la définitionet à la mise en œuvre d'actions d'amélioration. Toutefois, l'impactde celles-ci sera mesuré par un deuxième tour.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 317
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.
Partiellement
Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 318
Partiellement
L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 319
SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 320
Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance
Visite initiale du 12/12/2011 au 16/12/2011 Certification avec recommandationsrapport de suivi et/ou
plan d'action12
Rapport de suivi AVRIL 2013 Certification sans recommandation / /
Visite initiale Rapport de suivi
8.f (Gestion des évènementsindésirables )
Recommandation Décision levée
14.b (Accès du patient à sondossier) - Court Séjour
Recommandation Décision levée
14.b (Accès du patient à sondossier) - Soins de longue durée Recommandation Décision levée
14.b (Accès du patient à sondossier) - Soins de suite et/ou de
réadaptationRecommandation Décision levée
20.a (Management de la prise encharge médicamenteuse du
patient) - Court SéjourRecommandation Décision levée
20.a (Management de la prise encharge médicamenteuse du
patient) - Soins de longue duréeRecommandation Décision levée
20.a (Management de la prise encharge médicamenteuse du
patient) - Soins de suite et/ou deréadaptation
Recommandation Décision levée
20.a bis (Prise en chargemédicamenteuse du patient) -
Court SéjourRecommandation Décision levée
20.a bis (Prise en chargemédicamenteuse du patient) -
Soins de longue duréeRecommandation Décision levée
20.a bis (Prise en chargemédicamenteuse du patient) -
Soins de suite et/ou deréadaptation
Recommandation Décision levée
23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Court Séjour
Recommandation Décision levée
23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Soins de longue
duréeRecommandation Décision levée
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 321
Visite initiale Rapport de suivi
23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Soins de suite et/ou
de réadaptationRecommandation Décision levée
26.b (Organisation des autressecteurs d'activité à risque
majeur) - EndoscopieRecommandation Décision levée
28.a (Mise en oeuvre desdémarches d'évaluation despratiques professionnelles)
Recommandation Décision levée
28.b (Pertinence des soins) Recommandation Décision levée
CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 322