HOPITAUX UNIVERSITAIRES
LA PITIE SALPETRIERE -CHARLES FOIX
DR LAETITIA JACQUESSON
SERVICE PR TOURAINE
LA PITIÉ SALPÉTRIÊRE
Prise en charge de l’infertilitéchez les patientes atteintes de
maladies rares
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Femmes et Maladies rares et fertilité
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Déficit en 21 hydroxylase
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Physiopathologie de l’infertilité
Excès d’androgènes
Excès de progestérone
Le désir de grossesse? Chirurgie de reconstruction
Facteurs psychologiques
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physiopathologie
Excès des androgènes Feed back négatif par aromatisation en E2 sur neurones à
GnRH,
Troubles de la folliculogénèse en agissant sur AR de CG
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Androgènes et ovaires
Données chez l’animal Rongeurs les androgènes induisent une atrésie folliculaire
Primates : augmentation des follicules en croissance, prolifération des C granulosa et thèque, diminution de l’apoptose ( Vendola 1999)
Corrélation positive entre Rcp FSh et taux androgènes ( Weill 1999)
Données chez l’humain ( Grynberg et al RBO 2010)
112 patientes FMT
98 avec cycle réguliers
Tt pdt 3.7 ans ( 2-9)
Ovariectomie:Aspect OPK
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déficit en 21 hydroxylase :Excès d’androgènes
Responsable d’un OPK Oui:50% (Deawailly D. Semin Repod Med 2002, Witxhel J Ped Ad Gy 2011, Azziz
R JCEM 1994)
Non : similaire à la population générale (Claahsen Van Der Griten J ped Endoc Metab 2006)
Si hirsutisme Taux d’AMH équivalent
(8.12/5.34/3.32/4.43) Oncul et Al Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
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Déficit en 21 hydroxylase : Excès de progestérone
Participation au frein Gnrh Trouble de la pulsatilité
LH (Bachelot A. Eur J Endoc 2012)
Pertube La croissance
endométriale
La sécrétion des C endocervicales
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Déficit en 21 hydroxylase et fertilité
FC: pronostic dépend de la sévérité du bloc
Troubles des règles fréquents (Mulaikal 1987, Bachelot 2007
Premawardhana 1997)
Perte de sel 30 à 68%
Virilisante pure 30 à 75%
Taux de grossesse 29% (Krone Nils JCEM 2013 Bachelot A 2007)
0 à 12.5% si perte de sel Finkielstain JCEM 2012
50% si virilisante pure
59% n’ont pas essayé d’être enceinte (80% si Gp null Krone N JCEM 2013)
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Bloc en 21 hydroxylase et fertilité
FNC (Bidet et al JCEM 2010 )
Cohorte rétro 190 Femmes
12% ont cs infertilité
141 naissances dont 41.1% sous GC
10% tt inducteur
Tx de grossesses cumulés à 1 an: 75.9%
Mais tx de FCS 19%
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Bloc en 21 hydroxylase et traitement d’infertilité
Équilibrer le bloc
restaurer des cycles ovulatoires
Diminuer le risque de FCS
6 vs 25 % Moran C JCEM 2006
4.8 vs 19% Bidet JCEM 2010
Induction de l’ovulation
Pas d’études
10-15% ont eu du clomid (Moran C JCEM 2006 Bidet M JCEM 2010)
FIV
Aucune étude
Qualité ovo? Capacité implantatoire?
Penser au conseil génétique
Risque de virilisation
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Insuffisance ovarienne prématurée
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IOP
Définition: aménorrhée survenant avant l’âge de 40 ans
FSH, LH élevées
Estradiol bas
Fréquence: Etude italienne sur 15 253 femmes agées de plus de 55ans sur l’âge se
survenue de la ménopause
Avant 40 ans: 1.8%
Entre 40-45 ans 7.1%
BJOG 2003 110:59-63
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Physiopathologie
Diminution du stock de follicules primordiaux Atm
Accélération de l’atrésie folliculaire Chimiothérapie/radiothérapie
Turner/ FMR1
APECED/Galactosémie
Arrêt de la maturation folliculaire Anomalie du Rcpt FSh/FOXL2/BMP15
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IOP et grossesse
Facteurs prédictifs (Bidet M 2011)
Aménorrhée secondaire, présence de follicules à l’échographie
Histoire familiale d’IOP, Tx d’estradiol et d’inhibine B
Pas de lien avec l’AMH
Intervention thérapeutique Induction
Néo ovogénèse
Don d’ovocyte
Préservation
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IOP, estrogènes et grossesse
Hypothèse:restaurer une sensibilité des follicules à la FSH Estradiol (Taylor 1996)
37 patientes IOP (AI /II, Caryo): estradiol 2mg 6sem vs absence de traitement
13 ovulations ds le groupe E2 11 ds le groupe ss tt, 2 grossesses (1ds chaque groupe)
EE (Tartagni 2007)
50 patientes randomisées EE 0.05x3/j vs placébo 15J FSH 200 UI Déclenchement et soutien de la phase lutéale 32% d’ovulation et 4 grossesses FSH< 15 au démarrage
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IOP, analogue de la GnRH et stimulation
Hypothèse:restaurer une sensibilité des follicules à la FSH Analogue
Agoniste 23 patientes IOP, cross over Ag GnRH+THS/ placébo + THS (Nelson
1992)
Pas de différence ovulation/ grossesse 30 patientes randomisées (Van Kesteren 1995)
Pas de différence: ovulation/ grossesse
Antagoniste (Check JH 2008)
1 seul case report
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IOP et corticoïdes
Hypothèse:correction de facteurs auto immuns de l’IOP
Peu d’études randomisées 36 patientes:
Déxa 9mg vs placebo 8j puis stimulation 300UIhMG dès J5 10j: aucune ovulation (Van Kesteren 1999)
58 patientes IOP (Badawy 2007)
randomisées Déxa 6mg/j+déca 3mg+ 300 UI hMG vs placebo+déca3mg+ hMG: 6 ovulations ( 20.7%) vs 3 (10.3%), 2 grossesses (6.8%)
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IOP et DHEA
Hypothèse: Androgènes circulant diminués chez les IOP
Rôle des androgènes dans le recrutement follicule primaire
Peu d’études: pas randomisée (Mamas 2009)
DHEA 50mg/j pendant 4 mois
Augmentation du nombre d’ovulation et grossesse
Groupe contrôle?
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IOP et traitement d’infertilité
Peu d’études randomisées
Groupe IOP très hétérogène
Effet thérapeutique: discutable
Grossesse spontanée= grossesse sous traitement 3 à5% (17% des formes fluctuantes)
Rappel en don: 50%/ transfert
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Néo ovogénèse chez adulte: est-ce possible?
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Néo ovogénèse chez l’adulte?
Travaux de Tilly 2004 /Jonhson 2005
Atrésie folliculaire chez la souris
Existence de cellules germinales primordiales
Souris stérilisée par cyclophosphamide et busulfan
Réapparition de follicules après greffe
Non confirmé par d’autres équipes
WANG (Ovarian Club 2013)
Modèle animal utilisant un gène suicide transitoire de Stra8 (gène activé uniquement au moment de l’entrée en méiose des spermatogonies et des ovogonies)
en 21 j perte de 1582 ovocytes,
à la réactivation :récupération
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Pourquoi effet de l’âge ovarien si OGC existent? Même étude à des âges différents
2/3 mois 1582 nouveau ovo
5/6 mois 608
10 mois 0
Mais il y a plus d’OCS à 10/15 mois: perte de leur fonctionnalité de régénération du pool avec l’âge
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CONCLUSION
Les femmes atteintes de maladies rares Ont plus de risques d’être infertiles
Ont besoin d’une prise en charge multidisciplinaire Maintenir l’équilibre de leur maladie pendant les traitements
d’infertilité et la grossesse
Prendre en compte les interférences de leur maladies avec les traitements d’infertilité
Préserver leur fertilité
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