Albert PRADES, Claudine GNIADEK, Matthieu CONSEIL Unité de Réanimation et de Transplantation Dr JUNG
Département d’anesthésie réanimation Saint Eloi Pr JABER Hôpital Saint Eloi, CHU Montpellier
INTUBATION EN REANIMATION
MCHU MONTPELLIER
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
Présentation du service
n Réanimation Médico-chirurgicale ( DIGESTIVE ) n 16 lits (12 REA + 4 TRANSPLANTATION HEPATIQUE ) n 1 chambre équipée pour Patient obèse n 6 Médecins, 4 Internes n 3 IADE n 1 Kinésithérapeute n 35 IDE ( TP ) n 25 AS ( TP ) n Admissions : 600 patients / an n Durée moyenne de séjour : 8,2 jours (Données 2009) n IGS moyen : 35 +/- 18
Intubation en Réa ≠ Intubation au Bloc
REA En urgence Pt hypoxique Instabilité hémodynamique
Estomac plein
INTUBATION = GESTE A HAUT RISQUE
BLOC Programmée
Réalisée dans les conditions optimales
Définition
Cathétérisme de l’orifice glottique et de la trachée, par une sonde d’intubation Intubation oro-trachéale Intubation naso-trachéale.
Cadre législatif Acte médical, rôle infirmier de collaboration : art. R.4311-10 décret 2004-802 du 29/07/2004.
Indications
Détresse respiratoire. Détresse circulatoire. Glasgow inférieur à 7
Permet une ventilation artificielle lorsque la fonction respiratoire et les troubles de la conscience engendrent
une altération du carrefour aéro-digestif.
Objectif
Intubation difficile Composition recommandée d’un chariot d’intubation difficile en réanimation selon la conférence d’experts 2006 sur l’intubation difficile [5]
Pince de Magill
Sondes d’intubation de tailles différentes
Lames métalliques de Macintosh de toutes tailles
Mandrins longs béquillés
LMA-Fastrach (Masque laryngé Fastrach) de tailles différentes
Dispositif d’abord trachéal direct : set de cricothyroïdotomie
Dispositif d’oxygénation transtrachéale validé (injecteur manuel)
Guide échangeur creux d’extubation
Fibroscope
Masques adaptés (de type Fibroxy) et canules d’aide à la fibroscopie
Concernant le fibroscope, celui-ci peut être disponible sur un chariot individualisé du chariot d’intubation difficile où se trouvera la source de lumière, le fibroscope et tous les accessoires nécessaires à la réalisation de l’endoscopie
* La localisation de ce chariot doit être connue de tous.
IMPÉRATIFS TEMPS DE PRÉPARATION
ET D’ÉVALUATION
Intubation en Réa = Geste à haut risque
HÉMODYNAMIQUES
OXYGÉNATION
HEMODYNAMIQUE PRÉCAIRE
REMPLISSAGE VASCULAIRE POUR ANTICIPER UN
COLLAPSUS POST-INTUBATION
PRE-INTUBATION
TENSION ARTÉRIELLE DIASTOLIQUE BASSE (< 35 MM HG). AMINES
.
Pré-intubation
PREOXYGENATION Objectif : éviter une hypoxémie au cours de l’intubation
et ses conséquences hémodynamiques
↑↑ ↑↑ ↑↑ réserves d’oxygène.
Pré-intubation
Induction en Séquence Rapide n Anesthésie par voie intraveineuse : n 1er : Hypnotique : action sédative
et endormissement. n 2nd : Curare : myorelaxant qui
entraîne une paralysie des muscles. n Permet l’intubation en Apnée
1999 2002
INTUBATION
Introduire le laryngoscope jusqu'au sillon épiglottique. Soulever le maxillaire inférieur à l'aide du manche = visualiser l'orifice glottique.
Intubation
Compression du cartilage cricoïde pour protéger la trachée d'une inhalation de liquide gastrique par régurgitation.
Manœuvre de Sellick
Sellick BA, (1961) Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 2 : 404-406
INTUBATION
Introduction de la sonde : Le ballonnet se situe à 2 cm en dessous des cordes vocales soit : ♂ : 23 cm des arcades dentaires ♀ : 21 cm
Intubation
Capnographie
NORMAL INTUBATION OESOPHAGIENNE
L’utilisation systématique d’un Capnographe permet de détecter plus précocement l’intubation œsophagienne
INTUBATION
- Auscultation des champs pulmonaires et du creux épigastrique. - Faire une marque au feutre indélébile sur la sonde d'intubation au niveau de la lèvre : sert de repère. - Radiographie pulmonaire - Fixation de la sonde
Post - Intubation
Vérification du bon positionnement de la sonde :
Pression du ballonnet de la sonde d’intubation
Jaber S, El Kamel M, Chanques G, Sebbane M, Cazottes S, Perrigault PF, Eledjam JJ, (2007) Endotracheal tube cuff pressure in intensive care unit : the need for pressure monitoring. Intensive Care Med 33 : 917-918
§ 25–30 cm H2O. § éviter la survenue de lésions
trachéales § volume d’air égal à celui qui
supprime les fuites aériennes § vérifiée au moins une fois par
jour et chaque fois que la position de la sonde a été modifiée
Ventilation artificielle
n Vt 6-8 ml/Kg n FiO² pour 95<SaO²<98 %
n Objectif : pression plateau
<30 cm d’ H²O
PROTECTRICE
n Position 45 °
Sédation post-intubation
Bonomo JB, Butler AS, Lindsell CJ, Venkat A, (2008) Inadequate provision of postintubation anxiolysis and analgesia in the ED. Am J Emerg Med 26 : 469-472
n Mise en place sédation immédiate n limite le risque de réveil précoce et d’agitation n limite les complications graves ainsi qu’une
mémorisation désagréable .
Risques et complications
Collapsus de re-ventilation
Syndrome de Mendelson
Intubation sélective de la bronche droite
Intubation œsophagienne
RISQUES ET COMPLICATIONS
Blessure de la lèvre inférieure Fractures dentaires
Laryngospasme Lésion des cordes vocales Extubation accidentelle
Risques et complications
Vérifications quotidiennes
n Installation du patient : semi-assis +45° ( prévention PAVM). n Fixation . Positionnement (repère) n Pression du ballonnet. n Absence de fuites sonde et circuit de ventilation. n Encombrement. Aspirations si nécessaires n Auscultation des 2 champs pulmonaires : murmure vésiculaire clair et symétrique. n Observation et Vérification des mouvements et de l'amplitude respiratoire. n Fréquence respiratoire, SpO2. n Radiographie pulmonaire n Capnographie