Définition
Cholestéatome Forme agressive d’otite chronique
Prolifération d’épiderme pavimenteux dans l’oreille moyenne.
Lésion non tumorale mais évolue de façon autonome : destruction des structures osseuses adjacentes.
Etiologies Poche de rétraction tympanique
Otites chroniques
Cholestéatome congénital (même sémiologie)
Imagerie pré opératoire
Indications clinique et otoscopique : Cholestéatome visible à l’otoscopie :
Imagerie : bilan préopératoire
Bilan d’une otite chronique
Exploration d’une poche de rétraction : Imagerie : recherche d’une lésion tissulaire sous
jacente
Rarement masse d’origine indéterminée
Surdité de transmission Imagerie +++
Imagerie : Toujours TDM en première intention.
IRM
TDM
Signes positifs
Opacité nodulaire
Contours convexes ou irréguliers
Lyse osseuse ou ossiculaire
Complications et bilan d’extension
Lyse osseuse : Lyse du Mur de l’attique
lecture comparative +++ si côté opposé sain
Signe de chole mais pas une complication
FACIAL au contact de l’opacité :
Coque visible : signaler le contact Coque non visible : impossible de savoir si le facial est envahi. Clinique ++ PRUDENCE +++
FACIAL à distance de l’opacité : Penser aux trois portions du nerf facial
Atteinte hypotympanique Dome jugulaire, sinus sigmoïde
Artère carotide
Atteinte ossiculaire :
NON SPECIFIQUE DU CHOLESTEATOME Peut exister lyse ossiculaires dans l’otite chronique
Branche descendante de l’enclume
Situation du cholestéatome par rapport aux éléments de la chaine ossiculaire
Minéralisation ou lyse du bouton de l’étrier : Choix thérapeutique :
Ossiculoplaties de type II si bouton en place et solide
Ossiculoplastie de type III
CR radiologique d’un bilan
préopératoire de cholestéatome
Localisation
Parois de la caisse Tegmen tympani CSC
Nerf facial et structures vasculaires Osselets
Variantes anatomiques ou vasculaires
Conclusion :
Rappel des anomalies IRM ou non : doute diagnostic, brèche significative du
tegmen tympani
IRM Indications chez les patients non
opérés Diagnostic positif : caractérisation
lésionnelle Doute diagnostic clinique ou TDM avec une
autre lésion d’oreille moyenne : Doute diagnostic avec une méningo
encéphalocèle
Complications : Tegmen tympani : complications méningo
encéphaliques
IRM
Diagnostic positif : caractérisation lésionnelle d’une opacité
Séquence de Diffusion NON EPI : Haste, propeller etc
hypersignal avec baisse du coefficient ADC :
Limites de la diffusion :
Taille lésionnelle (inf 5 mm), artéfacts ?
épidermose,
expérience du radiologue
Hypersignal T2
Séquence T1 injecté tardif : absence de rehaussement (seule lésion non rehaussée tardivement).
Isosignal T1
IRM
Diagnostic différentiel
Autres lésions tumorales ou pseudo tumorales de la caisse tympanique
Doute à l’otoscopie
Doute au scanner
A envisager quand Diffusion négative
Angio IRM dynamique au moindre doute sur un paragangliome
Diagnostic différentiel
Si Diffusion négative
Et absence de prise de contraste au temps artériel de l’injection dynamique
Autres diagnostics Carcinomes
Adénomes
Méningiomes
Schwannomes etc etc …
L’IRM en dehors du cholestéatome, du paragangliome, de certains méningiomes et schwannomes typiques ne fait pas de diagnostic histologique : chirurgie : ANAPATH
CHOLESTEATOME OPERE
Imagerie a remplacé le second look systématique chez l’adulte
Imagerie seule surveillance possible
Contrôle post opératoire tardif : Tendance actuelle
Dernier congrès ESHNR Marseille 2014 IRM en première intention pour tous
enfants et adultes si aucun signe clinique Examens répétés, surveillance longue. Ne pas perdre les patient de vue Au moins 5 ans. Enfants : récidives ++++
Détection +++
T2 DIFFUSION NON EPI : T1 sans injection et injecté tardif : optionnels : doute
IRM
Absence de comblement en T2 :
pas de récidive
TDM si surdité de transmission : ossiculoplastie
Comblement en T2 ET hypersignal Diffusion :
Récidive : CHIRURGIE
T2 coronal
T1 injecté si lésion proche du tegmen tympani
Comblement en T2 SANS hypersignal Diffusion : Pas de récidive : Pas de CHIRURGIE
Fibrose : Isosignal T1 et prend le contraste tardivement
Granulome à cholestérine : Hypersignal T1
Mme B 27 ans, opérée dans l’enfance puis perdue de vue.
Gêne supra auriculaire droite, masse palpable.
TDM
Normal : absence d’opacité
Opacité Récidive : opération
Doute : IRM
Lyse du tegmen tympani : IRM
Contrôle de l’ossiculoplastie si surdité de transmission sans opacité
Conclusion
Cholestéatome = Imagerie Avant chirurgie :
TDM IRM si atteinte du tegmen IRM pour diagnostics différentiels
Après chirurgie Surveillance IRM :
Diffusion +++ mais limite en taille Radiologue ORL +++
Si IRM normale et hypoacousie : TDM