BULLETIN D’INSCRIPTIONANNÉE : / BULLETIN D’INSCRIPTION
POISSY-RANDOCLUB SAINT EXUPERY
82, RUE SAINT SÉBASTIEN – 78300 POISSYTél. : 01 39 11 50 15
http//poissy.rando.free.fr
Nom : ________________________________________
Prénoms : _____________________________________
Date de naissance : _____________________________
Adresse : ______________________________________
_____________________________________________
Téléphone : ___________________________________
Portable : _____________________________________
Email : ________________________________________
IMPORTANT :Nous vous rappelons qu’il est de votre responsabilité de passer une visite médicale afin de vous assurer de votre aptitude à la marche.• L'association Poissy Rando décline toute responsabilité envers les propriétaires d'animaux.
J'ai consulté et j'accepte le règlement intérieur de Poissy rando.
Fait à Poissy le : --/--/---- Signature
Nota : Joignez votre chèque (à l’ordre de Poissy Rando St Exupéry)+ 1 photo d’identité (carte d’adhérent) à votre bulletin d’inscription
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