bernard de jonghe réanimation médico-chirurgicale, poissy [email protected] desc...

Bernard De JongheRéanimation Médico-Chirurgicale,

Poissy

[email protected]

DESC de RéanimationModule de Neurologie

Paris, Mai 2007

Neuromyopathies de Réanimation

Une défaillance d’organe particulière…


Défaillance hémodynamique

Défaillance respiratoire

Défaillance rénale

Défaillance neurol. centrale

Défaillance hépatique

Admission réa Réveil Sortie réa

Défaillance hématologique

Défaillance neuromusculaire

Agression aiguë

sévère

Les enjeux

Difficultés de retour à l’autonomie

Atteinte neuromusculairedes membres

Sevrage difficile, VM prolongée

Atteinte neuromusculairerespiratoire

Neuromyopathies en réanimation

Anomalies neuromusculaires impliquées

Critical Illness Neuromyopathy

Axonopathie MyopathieInexcitabilité

de la membrane musculaire

Faiblesse musculaire

Diminution du CMAP & Activité électrique musculaire spontanée

Pas de pronostique spécifique

Pas de facteurs de risque spécifiques

Distinction difficile

Anomalies souvent associées

Identification de l’atteinte

des membresau début du

sevrage

Déficit moteur• 4 membres• proximal• épargne face

Déficit sensitifHyporéflexieAmyotrophie


Assessment of Muscle StrengthThe MRC Score

Functions testedShoulder forward flexion

Forearm flexion

Wrist extension

Thigh flexion

Leg extension

Foot flexion

Scoring0 = no visible contraction

1 = visible contraction with no limb movement

2 = movement insufficient to overcome gravity

3 = movement sufficient to overcome gravity

4 = movement against gravity and resistance

5 = normal strength

Kleyweg et al., Muscle Nerve 1991

0 6048

Incidence of ICU-Acquired Paresis

95 patients MV7 d& awakening

24 patientswith an MRC<48

Incidence25.3% (16.9 - 35.2 %)

RIGHT

LEFT

SHOULDER

ELBOW

WRIST

HIP

KNEE

ANKLE

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

NM score

De Jonghe et al. for the GRENER, JAMA 2002

Pas de pathologie neuromusculaire antérieure

Contexte of CINM (plusieurs J de VM, SIRS, défaillance d’organes…)

Faiblesse musculaire symétrique, épargnant la face, sans syndrome pyramidal

Amélioration (même légère) de la force musculaire sur 1 à 2 semaines

Face à un patient avec une faiblesse musculaire, un ENMG n’est pas indispensable quand…


Frequency of ENMG AbnormalitiesProspective Cohort Studies

Author Year Population ENMG

abnormalities

neMAP & spont. muscle

electric. activity Witt 1991 Multiple OF 30 / 43 (70 %) 30 (100 %)

Coakley 1993 Multiple OF 9 / 10 (90 %) 9 (100 %)

Leijten 1995 MV > 7d 38 / 50 (76 %) 22 (58 %)

Berek 1996 Multiple OF 18 / 22 (82 %) 15 (83 %)

Coakley 1998 MV > 7d 37 / 44 (84 %) 37 (100 %)

Garnacho-M 2001 Multiple OF 46 / 73 (63 %) 46 (100 %)

Bednarik 2003 Multiple OF 26 / 46 (57 %) 26 (100 %)


ENMG? MRC?

Pas de « gold standard »Les 2 approches sont appropriées

Recherche clinique:Meilleure méthode de détection


Patients comateux (détection précoce)

Légère sur-estimation

Mécanisme de la CINM

Corrélation avec durée de sevrage et capacité de marcher après la réa.

Reproductibilité (?)

Quantification compliquée

1 hr.

Disponibilité limitée en réa.

Patients réveillés

Légère sous-estimation

Pas de précision

Corrélation avec durée de sevrage et mortalité résiduelle après le réveil

Reproductibilité

Quantification facile

5 min.

Simple, facile à répéter

Bednarik et al, Intensive Care Med 2003

Direct musclestimulation

Normal

NeuropathyMuscleMembraneinexcitability

Lefaucheur et al., J Neurol Neurosurg 2005

N=30 pts with ICU-acquired weaknessConventional ENMG & DMS

Myopathy63%

Neuropathy7%

Neuromyopathy17%

Muscle necrosis13%

Direct Muscle StimulationMyopathy vs Neuropathy


Atteinte neuromusculaire respiratoire

Balancement thoraco-abdominalToux faible ou nulleEchec de l’épreuve de VS sur pièce en T

PiMax, PeMax, CVPiMax sous stimulation phrénique

Anomalies ENMG phreno-diaphragmatiques

Neuromuscular disordersand weaning failure

Zifko et al., J Neurol Sciences 1998

Prospective studyn=62 patients with CINM (limb ENMG)and weaning failure

Reduced48 (77.4%)

Normal4 (6.5%)

Technicaldifficulty

10 (16.1%)

DiaphragmaticCMAP

Spontaneous diaphragmaticelectrical activity

Present18 (29.0%)

Absent44 (71.0%)

Overall diaphragmaticENMG

Normal9 (14.5%)

Abnormal51 (82.3%)

Combined assessmentof limb and respiratory muscle strength in CINM(GRENER 2 study)

0

10

20

30

40

50

60

70

MIP(cm H2O)

0

10

20

30

40

50

60

70

MEP(cm H2O)

0

5

10

15

20

25

30

VC(ml/kg)

MRC28 29 MRC46 47 MRC MRC28 29 MRC46 47 MRC MRC28 29 MRC46 47 MRC

P=0.007 P=0.0001 P=0.01

* † * *

Multicenter study79 patients with MV7dAssessment at awakening

ICU-acquiredparesis

6 d (1-22)

No paresis3 d (1-7)

Durationof MV afterawakening

1.0

.80

.60

.40

.20

0.0

03

69

1215

1821

2427

30

P = 0,01

De Jonghe et al., Intensive Care Med 2004

N=95MV 7 days& awakening

Dependent variable

Independent variables (multivariate analysis)

Duration of MV after awakening

COPD OR 2.6 (1.5 - 4.5)

ICU-acquired paresis OR 2.4 (1.4 - 4.2)

Durationof weaning

Garnacho-Montero et al., Crit Care Med 2005

N=64MV 7 days

Sepsis (severe or shock)Candidates for weaning

CINM (ENMG)15 d (1-74)

No CINM2 d (0-29)

CINM

(n= 34) No CINM

(n=30)

Weaning failure, n (%) 27 (79.4%) 6 (20%)

Reintubation, n (%) 14 (41.2%) 4 (13.3%)

Tracheostomy, n (%) 21 (61.8%) 4 (13.3%)

P<0.001

Durationof limbmuscleweakness

MRC < 48or

walk < 50 m

d 3

wk 4

y 1

4812 4 8 12

MRC ≥ 48&

walk ≥ 50 m

Leijten et al., JAMA 1995

CINM after 7 d of MV

No CINM


50 pts with MV > 7 dSystematic ENMG at day 7 of MV

24 ICU survivors

One-year outcomes in survivors of ARDS

Herridge et al., NEJM 2003

104 ICU survivorsMedian age 45 yrMedian MV 21 d

Forced vital capacity (% of predicted)

72 80 85

CO diffusion capacity (% of predicted)

63 70 72

SpO2 < 88% during the 6-min-walk test

10% 8% 6%

Distance walked in 6 min

3 Months 6 Months 12 Months

No. evaluated n=80 n=78 n=81 Distance (median) 281 m 396 m 422 m % of predicted values 49 64 66

0.004[0,94-0,99]0,96MRC

0.006[1,03 – 1,17]1,09SAPS-2

pOR

0.004[0,94-0,99]0,96MRC

0.006[1,03 – 1,17]1,09

p95% CIORICU mortality

0.02[0,95-0,99]0,96MRC

0.006[1,02 – 1,13]1,07

pOR

0.02[0,95-0,99]0,96MRC

0.006[1,02 – 1,13]1,07

p95% CIORHospital mortality

CINM and residual mortality after awakeningLogistic regression analysis

SAPS-2

Risk Factors for CINMProspective Cohort Studies with Multivariate Analysis

Duration of ICU stay / MVPersistent SIRS / MOF

Days on vasoactive drugs

Blood glucose level

CorticosteroidsNeuromuscular blockers

HypoalbuminemiaParenteral nutrition

HyperosmolarityERR

Highsuspicion

Lowsuspicion


De Jonghe et al., Crit Care Clin 2006

Witt, Chest 1991

Campellone, Neurology 1998

Garnacho-Montero, Intensive Care Med 2001

De Letter, Crit Care Med 2001

De Jonghe, JAMA 2002

Bednarik, J Neurol 2005

Van den Berghe, Neurology 2005

Heermans, AJRCCM 2007

Utilisation des corticosteroïdesen réanimation

Asthme aigu grave

Choc septique

Pathologies auto-immunes

Efficacité prouvée

Efficacité non prouvée

Choc non septique

Décompensation de BPCO

Traumatisme cérébral / médullaire

ARDS

…

Immunosuppression

Hyperglycémie

Confusion

…

NMR?

Effets secondaires à court terme


ubiquitin-prot. activity

Atrophy & myosin loss

Mitochondrial dysfunc

Muscle mbne inexcitability

Critically ill patients

Sepsis and / or CS

Muscle changes in structure and functionAnimal models

SepsisDenervation + CS

ubiquitin-prot. activity Calpain activity

proteolysis


Mitochondrial dysfunc

ubiquitin-prot. activity

glutamine synth. activity


Muscle mbne inexcitability

prevented by RU38486


Role of CorticosteroidsProspective cohort studies including CS in a multivariate analysis


Authors Population n Diag CS, n (%) Role of CS, multivariate

analysis

Garnacho-M 2001

MV > 10 d Sepsis & OF 2

73 ENMG 11 (15.1%) NO

De Letter 2001

MV > 4 d 98 Clinical + ENMG

27 (27.6%) NO

De Jonghe 2002 MV 7 d 95 Clinical 26 (27.4%) YES

Van den Berghe 2005

MV > 7d Surgical ICU

405 ENMG 69 (17.0%) NO

Heermans 2007

MV > 7d Medical ICU

420 ENMG 306

(72.3%) NO

Independent determinants of ICU-Acquired Paresis

Multivariate logistic regression analysis

De Jonghe, JAMA 2002

Independent risk factors OR 95% CI P value

Number of days with dysfunction in 2 organs

1.28 1.11-1.49 <0.001

Duration of mechanical ventilation 1.10 1.00-1.22 0.049

Female gender 4.66 1.19-18.30 0.02

Corticosteroid administration 14.90 3.20-69.80 <0.001

n=95Medical ICUVM>7d and awakeningMRC score

Independent determinantsof « Critical Illness Polyneuropathy »

Independent risk factors OR 95% CI P value

Blood glucose control (per mmol/l of morning BG) 1.26 1.09-1.46 0.002

Days of treatment with vasopressors (norepinephrine) 1.06 1.02-1.11 0.009

ICU stay (per day added) 1.05 1.03-1.08 <0.0001

Multivariate logistic regression analysis

Van den Berghe, Neurology 2005

n=405Surgical ICUVM>7dENMG (spontaneous electrical activity)

Treatment with corticosteroids 0.57 0.30-1.05 0.07

The NHLB Institute ARDS Clinical Trial Network, NEJM 2006

Corticosteroïds in persistent ARDS (PRCT)

Facteurs de risquedes neuromyopathies de réanimation

Atteinte locomotrice(données cliniques)

Atteinte respiratoire(données animales)

Durée immobilisation

Séverité / durée de DMV / SIRS

Hyperglycemia

Corticostéroïdes, curares


?

Sassoon et al., AJRCCM 2004

Effect of mechanical ventilationon diaphragmatic functionVentilator-induced diaphragmatic dysfunction

Rabbitsn=18

Controls

* p<0.01 vs. Control and AMV

CMV 3 d

AMV 3 d

http://ajrccm.atsjournals.org/content/vol170/issue6/images/large/200401-042OCf2.jpeg

Nin et al., Intensive Care Med 2004

Effect of sepsison diaphragm function

Rats, n=36Ceacal ligation & perforation

Controls

CLP

CLP + aminoguanidine

CLP + metalloporphyrin

* p<0.05 vs. Control

Controls

N=14 rats

Anesthesia & SB

Controlled MV

Controlled MV + rocuronium

Effect of rocuroniumon diaphragmatic function

Testelmans et al., Crit Care med 2006

Facteurs de risquedes neuromyopathies de réanimation

Atteinte locomotrice(données cliniques)

Atteinte respiratoire(données animales)

Durée immobilisation

Séverité / durée de DMV / SIRS

Hyperglycemia

Corticostéroïdes, curares


Immobilisation

Sepsis

Curares

Van Den Berghe et al., NEJM 2001 & Crit Care Med 2003

Intensive insulin therapy in surgical critically ill patients

0

Mean blood glucoseduring ICU stay,

g/l

1,1

1,50 10 20 30 40 50 60 70 80

p<0.0001

% risk for abnormal ENMG

Conventional

insulin therapy n=783

Intensive insulin therapy

n=765 P value

ICU mortality 8.0 % 4.6 % < 0.04

ICU mortality, ICU stay > 5 d 20.2 % 10.6 % 0.005

Abnormal ENMG, ICU stay > 7 d 51.9 % 28.7 % < 0.001

Duration of MV, MV > 5 d 12 days 10 days 0.006

MV > 14 d 11.9 % 7.5 % 0.003

Intensive insulin therapy in medical critically ill patients

Van Den Berghe et al., NEJM 2006Heermans et al., AJRCCM 2007

Conventional

insulin therapy n=605

Intensive insulin therapy

n=595 P value

ICU mortality 26.8 % 24.2 % < 0.31

ICU mortality, ICU stay > 2 d 38.1 % 31.3 % 0.05

Abnormal ENMG, ICU stay > 7 d 50.5 % 38.9 % < 0.02

Les 4 PRCT of intensive insulin therapy in critically ill ptsvdb (med+surg): completedVISEP (german): early stop (similar mty, high incid of hypogly)Glucontrol (europ): early stop (idem)NICE-sugar (australasia & north america): ongoing

Conclusions

La NMR touche les patients exposés à une agression aiguë prolongée et sévère

Différentes structures neuromusculaires sont impliquées

Identification simple au début du sevrage chez une gde majorité de pts

Nécessité d’un consensus autour des critères diagnostiques

Prolongation du sevrage et de la VM, avec risque élevé de réintubation, y compris différée

Altération prolongée des capacités physiques locomotrices

Importance du contrôle strict de la glycémie (?)


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