paris 13 décembre 2012 hervé outin réanimation – poissy/saint-germain-en-laye prise en charge...
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Paris 13 décembre 2012
Hervé OutinRéanimation – Poissy/Saint-Germain-
en-Laye
Prise en charge de l’état de mal convulsif généralisé non réfractaire
DUNE 13 décembre 2012
Paris 13 décembre 2012
Paris 13 décembre 2012
Centré sur les situations d’urgences et le séjour en réanimation
Définition variable : 30 minutes en épidémiologie
41 pour 100 000 habitants par an (Virginie)20 pour 100 000 habitants par an population blanche
20 pour 100 000 habitants par an (Genève, Allemagne)
10 pour 100 000 habitants par an EME convulsif 3,6 à 6,6 pour 100 000 habitants
Âge (< 1 an ; > 65 ans)
Fréquence sous estimée ?
Paris 13 décembre 2012
COEYTAUX 2000
DELORENZO 1996
EFNS 2010
KNAKE 2001
VIGNATELLI 2005
EME convulsif ou non : incidence
Convulsions continues > 5 minutes
ou
> 2 crises entre lesquelles il n’y a pas de retour à un état de vigilance normal
Paris 13 décembre 2012
EME convulsif généralisé : définition « opérationnelle »
RFE 2008
Établir le diagnostic
Prendre un certain nombre de mesures générales
Interrompre durablement l'activité épileptique
Recherche et traitement éventuel de la cause et
des facteurs favorisants
Paris 13 décembre 2012
EME convulsif généralisé : conduite à tenir
EMECG franc
Généralisé d’emblée
Partiel secondairement généralisé
EMECG larvé « subtle generalized S.E. »
Un tiers des EMECG ??
Évolution d’un EMECG franc non traité (ou insuffisamment)
Diagnostic difficile
EEG
Paris 13 décembre 2012
Diagnostic positif
TREIMAN 1998
BRENNER 2002
MEIERKORD 2007
Anamnèse (hospitalisations multiples en réanimation) Hystérie, simulation (Münchausen) Spectaculaire, en présence de témoins Manifestations motrices
début et fin très progressifs, sans état post critique (respiration superficielle et rapide),
amples, désorganisées, non stéréotypées,sans systématisation neurologique, absence d’alternance avec des phases cloniques ou toniques, opisthotonos, balancement de la tête, mouvements du bassin
Yeux fermés, résistance Possibilité de faire exécuter des ordres simples Pas d’encombrement, de désaturation O2 malgré BZD Difficultés si troubles de vigilance induits par les antiépileptiques CPK (?) & lactates normaux EEG +/- vidéo (normalité de l’activité de fond lorsque les mouvements s’interrompent) Intrications (10%)
Paris 13 décembre 2012
Diagnostic différentiel EMCG : crisespsychogènes
WALKER 1996
CHUNG 2006
DELMONT 2003
HOLTKAMP 2006
BEN HAMOUDA 2005
HOWELL 1989
ROSSETTI and KAPLAN 2010
McKenzie 2010
O’HANLON 2012
Encéphalopathies métaboliques, toxiques, septiques
Myoclonies post-anoxiques précoces < 48 heures +++
Atteintes encéphalique gravissime
Intérêt de l'EEG élimine EME. Réactivité ?
Rebelles
Nombreux toxiques eg Aciclovir
EME dans le cadre d’une épilepsie myoclonique juvénile
Epilepsies myocloniques progressives
Kojnewnikow type 1 (myoclonies segmentaires permanentes)
Creutzfeldt-JakobParis 13 décembre 2012
Diagnostic différentiel EMCGMouvements anormaux : surtout les myoclonies
ODDO 2010
NEUFELD 2003
ROSSETTI 2009
WIJDICKS 2006
OUTIN 2002
Syncopes dites « myoclonisantes » 20 secondes
raidissement tonique axial
< 6 clonies décroissantes
répétées
ECG
Retour immédiat à un état de conscience normal
Intoxication par la strychnine (conscience normale)
Engagement occipitalParis 13 décembre 2012
Diagnostics différentiels rares
Assurer oxygénation et ventilation efficaces **
Maintenir pression artérielle « normale »**
Surveiller ECG
Hypoglycémie ?
Abord veineux x 2
Prélever sang et urine
Salé isotonique
** ABIParis 13 décembre 2012
Vitamine B1
Lutter contre l'hyperthermie **
Considérer l'acidose
Déceler, prévenir et traiter : Troubles de l’hydratation ** Désordres ioniques ** Hyperglycémie ** Hypo et hypercapnie** Conséquences des convulsions
(traumatismes, rhabdomyolyse…)
Mesures générales : ACSOS et autres
clonazépam : 0,015mg/kg +++
((diazépam : 0,15mg/kg))
[lorazépam : 0,1mg/kg)]
Si administration IV impossible ;
midazolam IM : 0,15mg/kg
midazolam par voie buccale : 0,3 mg/kg
Si échec au bout de 5 minutes voir schéma plus de 30 minutes
Paris 13 décembre 2012
Interrompre durablement l'activité épileptiqueInterrompre durablement l'activité épileptique
EMECG évoluant depuis 5 à 30 minutes = BZD
RFE 2008
SILBERGLEIT 2012
clonazépam * + fPT/PT
clonazépam * + PB
clonazépam * + DPK si sevrage en DPK (ou si EGI)
ou en cas de contre indications à la fPT/PT et au PB
L’intégralité de la dose prescrite doit être administrée
Paris 13 décembre 2012
* renouveler si convulsions à 5 minutes
Interrompre durablement l'activité épileptiqueInterrompre durablement l'activité épileptique
EMECG évoluant depuis plus de 30 minutes
RFE 2008BROPHY 2012
Dans la majorité des cas anesthésie générale
AE d’action prolongée non initialement choisi ou lévétiracétam si
les conditions suivantes sont remplies EMECG évoluant depuis moins de 1 heure
« PAS » de suspicion de lésion cérébrale aiguë en l'absence de facteur (s) d’agression cérébrale incontrôlé (s)
DPK ou lévétiracétam si le recours à la ventilation mécanique est
déraisonnable Paris 13 décembre 2012
Si les crises persistent- 30 minutes après le début de la perfusion de fPT/PT- 20 minutes après le début de la perfusion de PB
RFE 2008
Dès que l’EMECG est cliniquement contrôlé
Paris 13 décembre 2012
Un relais par clobazam (5 à 10 mg x 3) par voie entérale
ou clonazépam par voie parentérale (1 à 2 mg x 3) est
indispensable
NB : Ce relais doit être immédiat si l'EME a été contrôlé
par une seule dose de DZP ou de MDZ en raison du
risque de récidive à court terme
RFE 2008
Confusion prolongée
Persistance de l’EME
Psychose post ictale
Problèmes des encéphalopathes (Lennox)
SHORVON and TRINKA 2010
Paris 13 décembre 2012
Si l’état de conscience reste perturbé EEG asap
DELORENZO 1998
• ETR sur traitement de première ligne en cours (lévétiracétam )
• Problème du traitement de deuxième ligne fPT, précautions ++ (FDA blackbox warning)Phénobarbital, peu utiliséVPA, place mal établie controverséeLévétiracétam (LEV), place mal établieLacosamide : expérience limitée
• Comparaison rétrospective 187 SE adultes• LEV (20 mg/kg) moins efficace que VPA (20 mg/kg) ?
• Established Status Epilepticus Treatment Trial (ESETT)?…projet…
• fPT (20 mg/kg), VPA (30 mg/kg), LEV (20 mg/kg)
• 1500 patients 50 centres
COCK 2011
KELLINGHAUS 2012
ALVAREZ 2011
Paris 13 décembre 2012
JACQUES 2012
Préférer les AE « modernes » ?
Forme injectable Non sédatif, très peu dépresseur respiratoire Encéphalopathie Possible, rarement relatée dans le cadre de l’EME Ondes delta de grande amplitude en fronto-central
Atteinte hépatique (idiosyncrasie) Interférences notamment avec PHT, topiramate Dose de charge (25 à 45 mg/kg à 6 mg/kg/mn) Avis divergents sur sa place dans l’état de mal
Paris 13 décembre 2012
Valproate de sodium
PRASAD 2007
EMBACHER 2006
DEVINSKI 1995
EFNS 2010
CHEN 2011BROPHY 2012
Paris 5 mai 2011
Fréquence ?
Amalgamé par beaucoup avec EME non convulsif vrai
A différencier d’un EME larvé +++
Critères EEG complexes +++
Pronostic ?
Attitude thérapeutique ? Traiter énergiquement si ABI
Rappel : après un EMECG, 14% auraient un EME
purement électrique
BRENNER 2002
DELORENZO 1998
État de mal EEG du coma : un problème épineux
BAUER et TRINKA 2009
HOLTKAMP 2011
ODDO 2009TOWNE 2000
CLAASSEN 2009
Paris 13 décembre 2012
Curr Neurol Neurosci Rep (2012) 12:419–428 Kennedy cEEG
Paris 13 décembre 2012
Épileptique connu ( poursuivre, augmenter, associer ou remplacer AE usuel)
Arrêt ou modification du taux sanguin des AE Médicament épileptogène Affection intercurrente Alcool ou sevrage, manque de sommeil ...
Inaugural (50%) : aigu (occasionnel ou durable) ou à distance
Vasculaire, post-traumatique, métabolique (anoxie, hyponatrémie, hypoglycémie…), toxique et médicamenteuse, infectieuse, auto-immune, tumorale,
Affections neurologiques diverses, mitochondriopathies, dysplasies corticales
Fréquence des causes associées 5 (à 10)% des cas aucune cause décelée Paris 13 décembre 2012
Toujours rester prudent
Recherche et traitement éventuel de la cause :étape cruciale, approfondie et urgente (1)
Paris 13 décembre 2012
Recherche et traitement éventuel de la cause (2)
BLECK 2010
NOVY 2010
Recherche et traitement éventuel de la cause :étape cruciale, approfondie et urgente (2)
Quelques référencesThe uncommon causes of SE : a systematic review
181 causes identifiées…
Encéphalites auto-immunes à anticorps antirécepteurs-NMDA, une cause fréquente d’encéphalite en réanimation
PRESS
Paris 13 décembre 2012
TAN 2010
LAMARQUE 2011 DALMAU 2011
FUGATE 2011
Recherche et traitement éventuel de la cause :étape cruciale, approfondie et urgente (3)
Traitement initial de l’EME à améliorer ETC
Prise en charge précise et diligente
EEG : guide indispensable
Stratégie EME réfractaire ? ETC ?
Réanimateurs, urgentistes, épileptologues, neurophysiologistes
Protocoles préétablis « in-house protocol » : indispensables.
Paris 13 décembre 2012
Conclusions