Photo

Merci de ne pas

coller ni agrafer

la photo, un

trombone fera

l’affaire !

Dossier d’inscription

Saison 2009-2010

Fiche de renseignements Prénom NOM

Date de Naissance

Contacts

Fixe

Portable Mère

Portable Père

Portable Joueur

Téléphones

Cochez les

cases du/des

téléphones

que vous

n’avez pas

US Wissous Basket

Nationalité

Taille

A REMPLIR PAR LE CLUB

Catégorie

Mails MAIL 1 MAIL 2

MAIL 3 MAIL 4

Indiquer le maximum de mails possibles : parents, joueur...

Type de licence

Suivi de la licence

Date de la saisie internet

Date réception bordereau

Date d’envoi du formulaire

Licence éditée ?

M F

AUTORISATION DE TRANSPORT pour les mineurs

AUTORISATION D’INTERVENTION MEDICALE / FICHE SANTE

Dossier d’inscription

Saison 2009-2010 US Wissous Basket

Je soussigné Monsieur, Madame

___________________________________,

responsable de l’enfant nommé en première page de ce dossier,

autorise

l’US Wissous Basket ou tout autre accompagnateur à prendre en charge mon enfant dans des véhicules personnels lors des déplacements en vue des compétitions.

Bien que prenant toutes les précautions d’usage, l’US Wissous Basket décline toute responsabilité en cas de problème pouvant subvenir lors des trajets.

Je soussigné Monsieur, Madame ___________________________________,

autorise l’US Wissous Basket à procéder ou à faire procéder

aux soins nécessaires en cas d’urgence me concernant /

concernant l’enfant nommé en première page de ce dossier (1)

Nom du médecin de famille :

Téléphone :

Allergies :

Autres :

Je soussigné Monsieur, Madame

___________________________________,

(1) responsable de l’enfant nommé en première page de ce dossier,

autorise

l’US Wissous Basket à publier, exposer, diffuser les photos et les vidéos de moi / mon fils / ma fille (2) pour un usage informatif sur les supports sui-vants :

• Brochures, magazine

• Affiches, flyers

• Site Internet du club (www.uswissous.com)

• CD, DVD édités par le club

• Autres

Cette autorisation est valable pour une durée de 1 an.

(1) Rayez si vous êtes majeur

(2) Rayez la/les mentions inutiles mais pensez à ne pas rayer « moi » si vous êtes sus-ceptible de venir souvent dans les tribunes

AUTORISATION PHOTO/VIDEO

Dossier d’inscription

Saison 2009-2010 US Wissous Basket

MON DOSSIER ESTMON DOSSIER EST--IL COMPLET ?IL COMPLET ?

Assurez vous d’avoir bien renseigné toutes les infos de ce dossier avant de signer et n’ou-

bliez pas de joindre les documents suivants :

Formulaire de demande de licence

Certificat médical (joint ou si possible directement sur la formulaire de licence)

Une photo d’identité

Le chèque de cotisation (voir tableau ci-dessous)

Le chèque de caution de 50€ pour la tenue de match (sauf Loisirs)

Attention : seuls les dossiers complets seront acceptés.

Nous avons lu et nous engageons à respecter la charte du licencié du club

En signant ci-après, vous acceptez tous les termes de ce dossier d’inscrip-

tion et assurez la véracité des renseignements donnés.

Fait à le

Signature