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Dossier De presseoctobre 2013

l’Institut Curie auservice des femmes

cancersdu sein

sommaireLes cancers du sein, probLème de santé majeur Quelle évolution connaît la maladie ? Proposer toujours le traitement le mieux adapté et respectant au maximum les souhaits des patientes

entretien avec Le professeur roman rouzier Avec quel nouveau souffle entendez-vous dynamiser la sénologie ? Comment faire évoluer les traitements des cancers du sein ? Comment fluidifier le parcours de soin ?

biLbao : biLan diagnostique en un jour et accès à L’innovation Pourquoi l’Institut Curie cherche-t-il à mettre en place un bilan diagnostique en un jour ? Le diagnostic posé, le traitement doit-il se faire en urgence ? A part un bilan complet, qu’apporte BILBAO de particulier ? En pratique : déroulé d’une journée BILBAO

stopper La maLadie cancéreuse en respectant au maximum La quaLité de vie Comment les femmes atteintes de cancer du sein sont-elles prises en charge à l’Institut Curie ? La chirurgie la moins invasive possible La radiothérapie : augmenter l’efficacité et la tolérance et limiter les séquelles La chimiothérapie L’hormonothérapie et les nouvelles thérapies ciblées Evaluer l’effet des traitements sur la qualité de vie

reconstruction mammaire : actuaLité et perspectives d’avenir Les ré-interventions pour retirer les prothèses PIP Quelles leçons pour l’avenir ? Vers de nouvelles techniques en chirurgie oncoplastique

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sommaire

s’occuper des patientes sur tous Les fronts L’aide psychologique : un appui précieux Des thérapies psychocorporelles pour passer des caps difficiles Prendre en compte l’impact du cancer sur la vie intime et sexuelle Après le cancer : l’Institut Curie continue à soutenir les femmes Activité physique et alimentation équilibrée Le service social aide à se reconstruire

programme activ’ : un dispositif ambitieux pour réduire Les risques de récidive De la gym activ’… …à l’équilibre alimentaire ! Un parcours de soin personnalisé et sécurisé

femmes à risque, femmes âgées : des réponses adaptées Les femmes à risque Les femmes âgées

innovation médicaLe et recherche au bénéfice des patientes Développer de nouvelles méthodes diagnostiques Prédire l’évolution tumorale pour éviter les sur-traitements Surveiller la réponse au traitement : des biomarqueurs prédictifs intensément recherchés Intensifier les efforts de recherche

Les thérapies cibLées, espoir de La cancéroLogie Comment les thérapies ciblées agissent-elles ? Quels sont les progrès actuels ?

annexes

gLossaire

Les spéciaListes

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Dossier de presse « Cancers du sein – l’Institut Curie au service des femmes » 4

Les cancers du sein, probLème de santé majeur

Entre 1980 et 2005, le nombre de cas de cancers du sein a aug-menté de 138 %.Cette forte augmentation s’ex-plique en partie par l’allonge-ment de la durée de la vie et le développement du dépistage. Certaines études pointent éga-lement du doigt l’évolution des facteurs de risques environne-mentaux ou comportementaux, comme l’âge au premier enfant et l’utilisation de certains traite-ments hormonaux de la méno-pause. Comme dans d’autres

pays développés, cette progres-sion s’est récemment arrêtée et depuis 2004, l’incidence semble même diminuer. Même si les changements d’habitudes vis-à-vis des traitements hormonaux sont souvent évoqués, un peu de recul sera nécessaire pour réelle-ment confirmer et comprendre cette diminution.

cancer féminin le plus fréquent et deuxième cancer dans l’ensemble de la population après celui de la prostate, le cancer du sein est un problème majeur de santé publique. en 2011, 53 000 nouveaux cas de cancer du sein ont été diagnostiqués en france. on estime ainsi que 1 femme sur 9 développera un cancer du sein au cours de sa vie.

quelle évolution connaît la maladie ?

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53 000 nouveaux cas chaque année en France

1 femme sur 9 sera atteinte au cours de sa vie

86% sont en vie 5 ans après le diagnostic

6 500 patientes prises en charge chaque année à l’Institut Curie

dont 3 200 nouveaux cas,

ce qui représente près d’un tiers des cancers du sein en Ile-de-France

10% des patientes de l’Institut Curie participent à des essais cliniques.

chiffres clés


proposer toujours le traitement le mieux adapté et respectant au maximum les sou-haits des patientes Parmi les plus grands centres européens de prise en charge des cancers du sein, l’Insti-tut Curie dispose des atouts indispensables pour combattre ce problème de santé ma-jeur. Tout en donnant un nouvel élan à la recherche clinique et à l’innovation théra-peutique au bénéfice des patientes, l’Institut Curie poursuit le développement d’ambi-tieux projets de recherche sur cette patho-logie. Alliant recherche fondamentale et recherche translationnelle*, ces projets per-mettront d’accélérer l’innovation diagnos-tique et thérapeutique.

Chaque année, sur les sites de Paris et de Saint-Cloud, l’Institut Curie prend en charge près de 6 500 patientes, dont 3 200 nouvelles patientes, ce qui représente près d’un tiers des cas de cancers du sein en Ile-de-France.

« Depuis toujours, l’Institut Curie participe à l’amélioration de la prise en charge des femmes atteintes de cancer du sein. Ainsi 10 % des patientes prises en charge participent à des essais cliniques » souligne le Professeur Roman Rouzier, directeur médical du pôle sénologie[1].

* Les mots suivis d’un astérisque sont expliqués dans le glossaire p. 40 [1] Les titres et le rattachement des personnes citées [1, 2, 3...] sont détaillés p. 43


entretien avec Le pr roman rouzier [1]

Directeur MéDical Du Pôle Sénologie De l’inStitut curie

Progresser signifie que l’on ne fasse pas la même médecine et la même chirurgie dans 5 ans qu’aujourd’hui ! Pour cela, deux axes sont déter-minants : encadrer la désescalade thérapeutique

lorsqu‘elle est possible et personnaliser les traitements. Sur les 53 000 cancers du sein détectés chaque année en France, l’Institut Curie en traite 3 200. Si en progressant avec une grande rigueur scientifique, on modifie la prise en charge de 3 200 cancers du sein, celle de l’ensemble des cancers du sein peut suivre…

Le pr roman rouzier dirige depuis mars 2013 le pôle sénologie de l’institut curie. son ambition : développer des réponses thérapeutiques à bon escient, individualisées, les plus efficaces possibles, n’impactant la vie quotidienne des femmes que si c’est justifié et accessibles à toutes. pour rendre ces nouvelles orientations économiquement viables et améliorer l’accès aux soins, la collaboration ville-hôpital doit se renforcer…

avec quel nouveau souffle entendez-vous dynamiser la sénologie ?

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comment faire évoluer les traitements des cancers du sein ?Les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP*) ont apporté d’énormes progrès confrontant les points de vue, les effets des traitements respectifs et cherchant à harmoniser les prises en charge. La chirurgie a ouvert la voie de la désescalade thérapeutique avec de nouvelles techniques comme celle du ganglion sentinelle. Le dogme de la mastectomie plus curage pour toutes est tombé. Les indications s’affinent. Cette désescalade doit être coordonnée, réfléchie, appropriée, menée avec rigueur scientifique à l’aide d’outils statistiques et encadrée par des comités d’éthique.

Une question me paraît pertinente : quelles sont les patientes sur-traitées pour un cancer du sein par une chimiothérapie inutile ? Si on ne sait malheureusement pas encore déceler celles chez qui la chimiothérapie sera peu adaptée et n’évitera pas une récidive, des tests pronostiques prédisant le risque de récidive nous permettent aujourd’hui de détecter les tumeurs associées à un très faible taux de récidive pour lesquelles la chimiothérapie est inutile. Mon avis de directeur thématique est qu’il faut aujourd’hui développer ces tests dans la prise en charge précoce des cancers du sein. Nous ne devons pas donner une chimiothérapie si elle est inutile !

Le coût de ces outils prédictifs semble exorbitant : un test coûte entre 1 500 et 3 000 euros… mais une chimiothérapie revient à 15 000 euros, sans compter le préjudice pour les patientes ! Nous nous devons d’étudier les transferts de charges et de ressources possibles.

Automne 2013 : l’Institut Curie va mettre à disposition son plateau de recherche en biologie moléculaire pour une étude promue par Unicancer à laquelle l’Institut Curie, Gustave Roussy et les cliniques et hôpitaux Béclère, Poissy, Hartmann, Foch et Jean Perrin, vont participer. Elle évaluera à l’échelle d’une région l’intérêt médico-économique du test prédictif PAM 50 avant une chimiothérapie.

Ce test a fait la preuve de sa fiabilité sur des milliers de patientes. La nécessité d’une chimiothérapie sera décidée en RCP. Le test PAM50 sera ensuite pratiqué à l’Institut Curie. S’il révèle un risque minime de récidive, il pourra primer sur la décision médicale initiale : la patiente et l’assurance maladie économiseront une chimiothérapie.


comment fluidifier le parcours de soin ?Le parcours de soin ne doit plus être un parcours du combattant, même si le cancer est un combat. Le traitement d’un cancer du sein s’étale de quelques mois à des années. Les soignants doivent se parler, coopérer, mailler le territoire pour que les femmes soient assurées d’avoir près de chez elles une prise en charge d’excellence, en amont, pendant et en aval du traitement.

L’Institut Curie développe des parte-nariats hospitaliers comme ceux mis en œuvre en 2012 avec les hôpitaux de Saint-Denis et de Rambouillet où l’Institut Curie a formé les équipes, discute des cas en RCP et intervient en recours (prises en charges spéciales, essais thérapeutiques…).

Là où une chirurgie de cancer du sein demandait il y a peu 8 jours d’hospitalisation, 1 ou 2 jours suffisent. Les soins infirmiers post-opératoires prennent ensuite environ ½ heure par jour. Ils peuvent être faits à la maison à condition d’organiser l’hospitalisation à domicile (HAD) et les réseaux d’infirmières à domicile de façon robuste et rigoureuse pour assurer les mêmes soins post-opératoires à domicile qu’à l’hôpital.

L’Institut Curie étudie les coûts, les freins et leviers pour organiser un réseau ville-hôpital dans le cadre d’un projet de recherche médico-économique.

Bien avant ce projet, l’Institut Curie travaillait déjà avec les acteurs de ville : l’HAD AP-HP et Santé Service pour les patientes les plus complexes, les infirmières libérales, les acteurs des soins de supports :

kinésithérapie et accompagnement psychologique des femmes atteintes de cancer du sein.

Ce travail uniformise le parcours de soin ville-hôpital et harmonise les pratiques (les soins de sortie sont par exemple planifiés avec les patientes avant leur hospitalisation). Le réseau de soins formé par l’Institut Curie pour la prise en charge des cancers assure un parcours uniformisé à l’Institut Curie sur ses sites de Paris et Saint Cloud. L’idée est qu’il puisse bénéficier à d’autres centres traitant des cancers du sein.


biLbao : biLan diagnostique en un jour et accès à L’innovationinterVieW Du Dr Brigitte Sigal[2], reSPonSaBle Du PrograMMe BilBao

La particularité de l’Institut Curie est que les femmes qui consultent pour la première fois ont dans l’immense majorité des cas déjà eu une biopsie. Elles savent qu’elles ont un cancer du sein, se sont

renseignées sur les traitements, mais ignorent comment elles vont être traitées. Elles sont souvent extrêmement angoissées.

L’Institut Curie a donc cherché à accélérer la phase initiale de prise en charge qui est la phase du bilan pré-thérapeutique. Depuis fin 2012, un RDV est donné à ces patientes dans les 7 jours ouvrés leur permettant de compléter en une seule journée le bilan nécessaire pour démarrer leur traitement. A la fin de la journée, elles repartent avec un RDV pour le 1er traitement (environ une semaine plus tard) et un plan personnalisé de soins. C’est un énorme défi d’organisation. Le programme BILBAO initié 1 jour/semaine sur le site de Paris pour 5 femmes, doit se mettre en place à l’automne 2013 sur celui de Saint-Cloud. Cette initiative mériterait d’être aussi développée pour d’autres cancers.

pourquoi l’institut curie cherche-t-il à mettre en place un bilan diagnostique en un jour ?

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Le diagnostic posé, le traitement doit-il se faire en urgence ?Hormis des cas exceptionnels, le traitement du cancer du sein n’est en général pas une urgence. Plutôt que d’avoir un RDV de chirurgie dans les 3 jours, rappelons l’extrême importance de prendre le temps d’un bilan de départ solide, réfléchi, pour choisir les bonnes options et avoir un plan de traitement personnalisé.

a part un bilan complet, qu’apporte biLbao de particulier ? L’accès à l’innovation est une des forces de l’Institut Curie. BILBAO lui-même innove, en réalisant de façon systématique un bilan radiologique d’opérabilité permettant de programmer le type de chirurgie adapté à chaque femme.

BILBAO propose aussi aux femmes de participer à un programme de recherche clinique : nouveaux médicaments, nouvelles techniques de chirurgie, oncoplastie spécialisée, surveillance après traitement, psycho-oncologie… Pour chacune, nous recherchons, pendant la RCP* effectuée au cours de la journée, le programme de recherche dont elle pourrait bénéficier.

Le Centre de Ressources Biologiques accrédité et encadré par la loi de bioéthique est une particularité extrêmement forte de l’Institut Curie. C’est au cours du programme BILBAO qu’est proposée la conservation d’une prise de sang. Si la patiente donne son accord, tous ses échantillons biologiques

(tumeur, sang,) sont cryo-préservés et reliés par informatique à son dossier médical. Ces échantillons peuvent être analysés à tout moment du parcours de soin grâce à des techniques innovantes d’analyse génomique. Elle se donne ainsi la possibilité de peut-être bénéficier, de façon directe ou indirecte, d’une innovation dans le cadre de ses soins, mais aussi de participer à la recherche sur le cancer et à la recherche sur la génétique du cancer. Outre notre hyperspécialisation, nous préservons l’avenir.

Cet accès à l’innovation, certaines femmes le revendiquent, d’autres sont plus réticentes et ont peur d’être en quelque sorte des cobayes. L’Institut Curie propose, laisse un temps de réflexion et respecte profondément le choix de chacune en traitant les femmes avec la même bienveillance qu’elles participent ou non à l’innovation. Mais pour mieux guérir les cancers du sein, nous avons le devoir de proposer aux femmes des programmes d’innovation. La technique du ganglion sentinelle, avancée majeure pour les femmes, n’aurait pu voir le jour si on n’avait pas fait de recherche clinique : les femmes continueraient à avoir systématiquement un curage axillaire… et comme il y a 20 ans, toutes les femmes auraient peur d’avoir un gros bras.


en pratique : déroulé d’une journée biLbao Le matin, rdv avec :

le chirurgien examine la patiente, son dossier et donne un 1eravis. le radiologue complète le bilan diagnostique par un bilan d’opérabilité (précise les lésions, biopsie d’éventuelles zones suspectes). Le pathologiste analyse immédiatement ces biopsies pour avoir un résultat avant la RCP*. l’infirmière évalue les besoins en soins de support et effectue une prise de sang.

a midi :

la RCP* avec le chirurgien, le radiologue, le pathologiste, l’oncologue médical et l’infirmière permet d’examiner le dossier, de décider du 1er traitement, et d’étudier la possibilité d’accès à un programme de recherche clinique.

L’après-midi, rdv avec :

le chirurgien ou l’oncologue médical en charge du 1er traitement qui explique le plan de traitement et propose un programme d’innovation adapté et donne un RDV de 1er traitement.

l’infirmière répond aux questions, réexplique le traitement et le programme d’innovation, et remet des documents explicatifs.


stopper La maLadie cancéreuse en respectant au maximum La quaLité de vie

Dès le diagnostic, des Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP*) entre chirurgiens, radiothérapeutes et chimiothérapeutes ont lieu. Elles permettent de définir pour chaque femme atteinte, un plan de traitement adapté.

« Nous anticipons les effets de nos traitements respectifs pour enlever largement le cancer, préserver le sein et son esthétique, et prévenir au mieux d’éventuels handicaps ou séquelles douloureuses du

sein, de l’épaule ou du bras. La très grande majorité des femmes survivent à leur cancer du sein. Préserver leur qualité de vie est primordial », explique le Dr Fabien Reyal[3].

chaque année, un cancer du sein est détecté en france chez 53 000 femmes. cinq ans après, 86% d’entre-elles sont en vie. La lutte contre les cancers du sein se mène sur tous les fronts thérapeutiques : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie, thérapies ciblées... L’objectif est sinon de guérir, de stopper l’évolution de la maladie en étant très attentif à respecter la qualité de vie.

comment les femmes atteintes de cancer du sein sont-elles prises en charge à l’institut curie ?

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La chirurgie la moins invasive possibleL’exérèse (ablation) de la tumeur

La chirurgie oncologique* est le traitement de 1ère intention des cancers du sein non métastatiques*. Pratiquée dans environ 80% des cas, si l’état général de la patiente le permet, cette chirurgie évolue. Chaque région mammaire a désormais sa technique chirurgicale dédiée, qui elle-même s’adapte à chaque situation.

La tumorectomie*, suffisante si le dia-gnostic est suffisamment précoce, préserve au maximum la glande mammaire.

La mastectomie* peut s’imposer en raison de la taille tumorale, de l’existence de foyers tumoraux multiples ou de cellules tumorales disséminées dans le sein. Le chirurgien enlève la glande mammaire mais laisse les muscles pectoraux.

NB : Une chimiothérapie néo-adjuvante* est dans 20% des cas nécessaire avant la chirurgie pour réduire la masse tumorale.

La technique du ganglion sentinelle*

Introduite à l’Institut Curie en 1974, cette technique est systématique depuis l’an 2000 si la tumeur fait moins de 2 cm.

En pratique : le 1er ganglion que rencontre la lymphe qui circule dans le système lymphatique drainant la tumeur est appelé ganglion sentinelle. C’est lui qui peut être atteint le premier par des cellules tumorales cheminant dans la lymphe.

Il est repéré et enlevé pour être analysé pendant la chirurgie d’exérèse de la tumeur :

Si le ganglion sentinelle est atteint, « toute la chaîne ganglionnaire est enlevée (on parle de curage ganglionnaire ou axillaire), chirurgiens, anatomopathologistes et médecins nucléaires affinent alors les traitements post-chirurgicaux », explique le Dr Séverine Alran[4].

Si le ganglion sentinelle semble sain, la chaîne ganglionnaire n’est pas enlevée. La patiente évitera un risque de lymphœdème (séquelle du curage appelée « gros bras ») si l’examen complet et définitif du ganglion après l’intervention (coupes sériées, immunohistochimie) démontre qu’une éventuelle ré-intervention pour curage n’est pas nécessaire.

L’Institut Curie étudie la possibilité d’étendre les indications de la technique du ganglion sentinelle à des tumeurs du sein plus volumineuses ou antérieurement traitées par chimiothérapie.


La reconstruction mammaire

Lorsqu’une mastectomie est pratiquée, le plus souvent la reconstruction mammaire ne peut pas se faire en même temps que l’exérèse tumorale : une chimiothérapie et/ou une radiothérapie est prévue après la chirurgie, elle va remanier les tissus. La reconstruction est réalisée secondairement. Une consultation spécifique examine avec la patiente les possibilités de reconstruction « Nous tenons compte du morphotype, des désirs, des antécédents et du parcours de soin », précise le Dr Fabien Reyal.

La possibilité de pratiquer une radiothé-rapie préalablement à une mastectomie reconstruction est une alternative, à l’étude.

La reconstruction immédiate, moins fréquente à ce jour, est de plus en plus souvent possible. La séquence thérapeutique associe : chimiothérapie néoadjuvante - radiothérapie – chirurgie d’exérèse avec reconstruction.

Chirurgiens plasticiens et radiothéra-peutes de l’Institut Curie dont le Dr Youlia Kiro-va[5] , soucieux de limiter l’impact esthétique des traitements, étudient des techniques rendant possible la radiothérapie après reconstruction mammaire par prothèse.

La radiothérapie : augmenter l’efficacité et la tolérance et limiter les séquellesUne radiothérapie du sein est toujours délivrée après une chirurgie conservatrice de la glande, dans le but de détruire d’éven-tuelles cellules tumorales résiduelles. L’association de cette chirurgie et de la radiothérapie permet ainsi de contrôler la maladie au long-terme, avec des résultats équivalents à ceux de la mastectomie.

La radiothérapie sur-mesure, adaptée aux traitements reçus, à l’anatomie et l’âge de la patiente, « est aussi conformationnelle, adaptée à la forme du volume cible déterminé grâce au scanner 3D. L’irradiation est ainsi mieux ciblée sur le sein, la zone d’exérèse chirurgicale, ou les ganglions et préserve mieux les tissus sains avoisinants.

Les progrès de ces 15 dernières années ont permis d’abaisser de 15 % à 6 % le taux de rechute locale à 10 ans des tumeurs traitées à un stade précoce. Nous devons rester vigi-lants à long terme, améliorer les traitements et chercher à atténuer leurs effets secon-daires pour accroître encore la qualité de la vie. Mais il convient de garder un équilibre entre la limitation des effets secondaires et le traitement de la maladie. Car les cancers du sein restent des maladies graves. Et notre priorité doit être tout d’abord de stopper la maladie cancéreuse », explique le Dr Alain Fourquet[6] chef du département de radio-thérapie.


La technique du Décubitus Latéral Isocentrique (DLI) développée notam-ment par le Dr François Campana[8] réduit le risque d’irradiation pulmonaire et car-diaque.

Le Dr Youlia Kirova[8] et Isabelle Fromantin[8] étudient les moyens de limiter les réactions cutanées et d’améliorer la tolérance pendant l’irradiation.

Un observatoire évalue la tolérance de la radiothérapie associée au trastuzumab (Herceptin®) et le traitement anti-angiogénique bévacizumab (Avastin®).

La chimiothérapieAssociée ou non à la radiothérapie et/ou une thérapie ciblée (hormonothérapie, trastuzumab…), elle peut être utile en traitement néo-adjuvant (avant la chirurgie, si la lésion est inflammatoire ou pour réduire la masse tumorale), en traitement adjuvant (après la chirurgie) ou en cas de rechute. Le plus souvent elle associe FEC 100 et taxotère.

L’Institut Curie étudie l’intérêt médico-économique de tests pronostics au niveau régional pour éviter les chimiothérapies inutiles (cf. interview Pr Roman Rouzier p.6).

L’hormonothérapie et les nouvelles thérapies cibléesPersonnaliser le traitement est de plus en plus souvent possible (voir innovations p. 31 et thérapies ciblées p. 34).

L’hormonothérapie a été la première des thérapies ciblées. Dirigée contre les récepteurs hormonaux (aux œstrogènes RO ou à la progestérone RP) surexprimés par la cellule tumorale dans 70% des cancers du sein, elle est utilisée dès la phase adjuvante. Des études laissent entrevoir que prolonger l’hormonothérapie pendant 10 ans diminue les rechutes et prolonge la survie. L’étude ATLAS menée sur 12 894 femmes atteintes de cancer du sein RO+* montre que traiter pendant 10 ans au lieu de 5 ans par tamoxifène réduit de 25% le risque de récidive et de 20% la mortalité par cancer du sein au cours de la deuxième décennie après le diagnostic.

evaluer l’effet des traitements sur la qualité de vie L’Institut Curie participe à l’étude CANTO, promue par Unicancer, qui prévoit d’inclure 20 000 patientes. Le but est de quantifier et prévenir les toxicités liées aux traitements afin d’améliorer la qualité de vie.


Les liens tissés par un suivi rapproché des patientes sont essentiels dans un centre de lutte contre le cancer :

« Après l’épreuve déjà si difficile du cancer, l’affaire des prothèses PIP défectueuses a de nouveau confronté nos patientes à l’angoisse. C’est terriblement injuste et révoltant. Dans l’immense majorité des cas, elles nous ont à nouveau témoigné leur confiance dans un moment difficile, en acceptant de se faire réopérer à l’Institut Curie », indique le Dr Fabien Reyal [3].

L’Institut Curie, suivant les recommandations de l’ANSM, a mis en place dès mars 2010 une consultation médicale spécifique pour proposer aux femmes une ré-intervention afin de retirer ces implants potentiellement toxiques.

L’Institut Curie s’est constitué partie civile et a porté plainte contre la société PIP pour « tromperie aggravée » dès septembre 2010 aux côtés des quelques 7 500 plaignants dans cette affaire.

Près de 900 des 1 000 patientes de l’Institut Curie chez lesquelles ces prothèses avaient été posées ont actuellement été réopérées.

Le procès du fondateur de poly implant prothèse (pip), ouvert le 17 avril 2013 pour « homicide et blessures involontaires » et « tromperie aggravée », suscite vive émotion si ce n’est colère parmi le corps médical et les femmes victimes de prothèses défectueuses. elles sont 4 647, ces femmes dont la réaction inflammatoire et/ou la rupture de prothèse pip à base de silicone non conforme a fait l’objet d’un signalement de matériovigilance à l’ansm* entre l’année 2001 et le mois d’octobre 2012 !

Les ré-interventions pour retirer les prothèses pip

reconstruction mammaire : actuaLité et perspectives d’avenir

05

*Source ANSM : Données PIP : mise à jour des signalements de matériovigilance, octobre 2012


Ces prothèses défectueuses « ne doivent pas conduire à diaboliser les prothèses mammaires. Elles demeurent de bonnes solutions de reconstruction, moins lourdes que toutes les autres techniques actuellement disponibles. Elles ont en revanche fait prendre conscience de l’importance de mettre en place à l’Institut Curie, un système informatique de suivi des dispositifs médicaux implantables encore plus rigoureux que celui exigé par les tutelles » tient à préciser le Dr Fabien Reyal.

améliorer les contrôles de qualité, la surveillance et les modalités de déclaration d’accidents

Un observatoire des implants et pro-thèses mammaires est mis en place depuis janvier 2013.

Plus de 4000 femmes ayant eu une reconstruction mammaire avec pose d’implants après cancer du sein à Gustave Roussy ou à l’Institut Curie, vont respectivement être suivies par les Dr Françoise Rimareix ou Fabien Reyal, grâce à une subvention de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) :

les données détaillées de l’historique du cancer, de la reconstruction et de l’implant choisi, seront consignées pour chacune de ces femmes.

L’étude va examiner si les modifications de qualité constatées ont ou non été sous-estimées chez les 1400 patientes porteuses de PIP.

Un suivi à 1, 3, 5 et 10 ans après la recons-truction surveillera l’apparition d’éven-tuelles autres toxicités.

L’Institut Curie cherche à assurer son propre contrôle qualité : un partenariat est à l’étude avec l’Institut National des Sciences Appliquées (INSA) de Lyon pour analyser, de manière systématique et en cas de rupture, la qualité des gels et de l’enveloppe des implants mammaires.

L’Institut Curie participe à la réflexion en vue d’améliorer les circuits de déclaration des évènements anormaux liés aux dispositifs médicaux.

quelles leçons pour l’avenir ?


vers de nouvelles techniques en chirurgie oncoplastique

Près d’une femme sur quatre bénéficiant d’un traitement conservateur développe des séquelles fonctionnelles, douloureuses ou esthétiques.

A l’Institut Curie, une consultation et un parcours de soins spécialisé dans la prise en charge des séquelles fonctionnelles, douloureuses et esthétiques des traitements est en développement.

A côté des implants mammaires, d’autres méthodes de chirurgie oncoplastique sont à l’étude ou déjà proposées selon les situations cliniques et la morphologie des patientes : « Nous nous orientons vers des interventions utilisant la propre graisse de la patiente afin de remodeler ou de reconstruire un sein » explique le Dr Fabien Reyal.

Le lipomodelage

La graisse prélevée par liposuccion au niveau de l’abdomen, des hanches ou de la face interne des cuisses, est centrifugée puis réinjectée dans le sein. Les cellules souches adipocytaires réinjectées peuvent contribuer

à la régénération de tissus abimés par les traitements.

Cette technique de chirurgie oncoplastique permet de traiter certaines séquelles esthétiques.

Son intérêt potentiel dans le traitement des séquelles douloureuses est l’objet d’études en partenariat entre l’Institut Curie et l’Institut Bergonié de Bordeaux. Un essai clinique incluant 200 patientes, en attente de financement, pourrait débuter en 2013.

La microchirurgie

Les deux techniques disponibles offrent un bon résultat esthétique. Le sein reconstruit a une consistance très naturelle. Le temps opératoire est plus long qu’avec les autres techniques.

le diep – pour deep inferior epigastric perforator – consiste à prélever l’excédent de graisse au niveau de l’abdomen puis à « rebrancher » les vaisseaux irriguant cette graisse à ceux situés au niveau de la paroi thoracique,

le tug – transverse upper gracilis flap – consiste à prélever l’excédent cutané et graisseux de la face interne de la cuisse avec le muscle gracilis, de faible utilité fonctionnelle, puis à «rebrancher » les vaisseaux les irriguant à ceux de la paroi thoracique.


s’occuper des patientes sur tous Les fronts

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La plupart du temps, la détresse psychologique suscep-tible d’émerger au moment de l’annonce de la maladie s’es-tompe avec le temps, mais elle peut ressurgir à n’importe quel

moment du parcours de soins.

« Certaines patientes re-connaissent leur état de détresse et expriment un besoin d’aide, mais d’autres n’en prennent pas conscience ou tar-dent à consulter avec l’idée qu’elles vont prendre sur elles-mêmes : c’est dommage. De fait, la détresse peut avoir des conséquences délétères multiples, favoriser des comportements à risque et finalement constituer une perte de chance. Le rôle des psychologues et psychiatres est d’accom-pagner les patientes dans ces moments de boule-versement et de les aider

à y faire face : restaurer ou maintenir un état psycholo-gique satisfaisant fait partie intégrante des objectifs du traitement », explique le Dr Sylvie Dolbeault[9], chef du département interdisciplinaire de soins de sup-port.

Les professionnels de l’Institut Curie respectent les mécanismes d’adaptation psychologique de chaque femme. Différents types de soutien sont possibles en fonction des besoins et peuvent être mis en place à tout moment du parcours de soin :

Soutien psychologique, psycho-thérapique, médicamenteux ou mixte,

Soutien aux proches de la patiente : conjoint, enfants ou famille entière,

Groupes de relaxation, pour aider les femmes à mieux gérer leur stress et leurs émotions, ou certains symptômes liés au traitement.

angoissées par la maladie et sa gravité potentielle, touchées dans leur féminité, éprouvées sur le plan physique et moral par les traitements, les femmes atteintes d’un cancer du sein réagissent chacune selon leurs ressources personnelles et environnementales. La vigilance s’impose : la maladie fragilise. L’institut curie s’emploie à assurer le soutien de ses patientes, au moment du diagnostic, pendant et dans l’après traitement.

L’aide psycholo-gique : un appui précieux


des thérapies psychocorporelles pour passer des caps difficiles « Les professionnels de santé sont à l’écoute d’approches complémentaires pour améliorer le bien-être des patientes, soulager des souffrances causées par la maladie ou prévenir certains effets secondaires des traitements, tels la fatigue ou les nausées », explique Chantal Barré[10]. D’autant, poursuit le Dr Dolbeault que « de nombreuses patientes expriment leur détresse au travers de symptômes physiques ».

Réalisées par des psychologues, des kinésithérapeutes ou des infirmières, les séances de relaxation, sophrologie ou les massages peuvent soulager les douleurs chroniques, les nausées, l’insomnie, l’angoisse…

L’hypnose peut être proposée lors de la pose d’une chambre implantable (cathéter*), avant les séances de chimiothérapie.

Le Dr Sylvie Dolbeault précise qu’ « il ne s’agit pas de médecines alternatives, mais d’une aide transitoire proposée aux patientes qui en ont besoin, en complément des traitements spécifiques du cancer. Une réflexion a été menée avant d’intégrer ces pratiques. Nous avons considéré leur potentiel d’amélioration de la qualité de vie des patientes, confirmé par différentes études évaluant le bénéfice de ces approches. Nous les réévaluons régulièrement ».

prendre en compte l’impact du cancer sur la vie intime et sexuelle Une enquête menée auprès de femmes traitées pour un cancer du sein, menée à l’Institut Curie avec le soutien de l’entreprise Simone Pérèle, a révélé que 40% des femmes interrogées sont confrontées à des difficultés dans leur vie intime et sexuelle liées à la maladie et à ses traitements.

Les pycho-oncologues s’intéressent à ces difficultés rarement abordées lors du suivi médical.


après le cancer : l’institut curie continue à soutenir les femmes La période de fin de traitements à l’hôpital représente pour le Dr Sylvie Dolbeault« une période de transition, une rupture où les femmes décrivent souvent une perte des repères de vie antérieurs. Elles doivent intégrer les changements physiques et de l’image du corps (cicatrices, prise de poids, symptômes de ménopause), faire avec les effets secondaires des traitements (fatigue, douleur séquellaire). Il existe souvent un décalage entre le vécu de la personne qui a été traitée et celui de l’entourage (famille, amis) : il ne doit pas être négligé ». L’unité de psycho-oncologie continue à soutenir les femmes après le cancer :

Les suivis entamés durant la période des traitements peuvent se poursuivre pendant quelques mois encore. Il est également possible lorsque le besoin de soutien reste présent ou qu’il se déclare à cette période du post-traitement, de proposer une orientation vers des réseaux de soins psychologiques extrahospitaliers avec lesquels l’équipe de psycho-oncologie est en lien.

La consultation d’entrée en surveillance aide et soutient la femme au moment de sa sortie de l’hôpital. Des rendez-vous sont planifiés sur une longue période alternativement à l’hôpital et en ville. Un cahier de surveillance et des fiches de suivi font le lien entre les rendez-vous. En cas de problème, une femme peut facilement contacter l’unité de surveillance et être vue rapidement. Cet accompagnement facilite la réinsertion familiale, sociale et professionnelle et favorise la guérison.

activité physique et alimentation équilibréeLe surpoids et les boissons alcoolisées, facteurs de risque de cancers du sein favorisent la récidive. L’activité physique, surtout chez les femmes ménopausées, et la consommation de fruits et légumes peu énergétiques diminuent ce risque.

Après une phase pilote innovante menée en 2012 sous la responsabilité du Dr Laure Copel[11], auprès de 100 patientes entrant en surveillance, le programme Activ’ se déploie en 2013 avec des ateliers diététiques qui viennent compléter les séances d’activité physique. (Voir fiche Programme Activ’ page 22)

Le service social aide à se reconstruireL’irruption du cancer (du sein) peut entraîner diverses répercussions sur la vie sociale : rupture socio-professionnelle, perturbations de l’organisation de la vie familiale... Le service social de l’Institut Curie peut intervenir pour réduire les difficultés familiales, socio-professionnelles et/ou économiques liées à la maladie.

Des informations sur le retour au travail sont diffusées par l’Institut Curie pour favoriser la réinsertion professionnelle. Elles peuvent aider les femmes à anticiper les difficultés qu’elles pourraient rencontrer.


programme activ’ : un dispositif ambitieux pour réduire Les risques de récidiveaprès une phase pilote menée auprès de 100 patientes en 2012, l’institut curie déploie en 2013 le programme activ’ sur deux plans, l’activité physique et la diététique, indissociables pour améliorer la qualité de vie des patientes et diminuer le risque de récidive. Le programme activ’ est proposé à toutes les femmes ayant été traitées pour un cancer du sein.

« Les patientes venant d’être traitées pour un cancer du sein ont souvent des difficultés pour retourner à une vie la plus normale possible. C’est notre rôle en tant que médecin d’évaluer les besoins de chacune d’entre elles et de leur proposer un programme sur-mesure. Ce programme a pour objectif de les aider à adopter une bonne hygiène de vie mais aussi de leur redonner confiance en leur corps », explique le Dr Laure Copel[11], responsable du Programme Activ’.

Plusieurs études internationales montrent que la pratique d’une activité physique, d’intensité modérée à intense, accompagnée d’un programme alimentaire équilibré (privilégiant les aliments à faible densité énergétique tels que les fruits et légumes et en limitant les aliments gras, sucrés et la consommation d’alcool) permet de réduire jusqu’à 50% le taux de récidive chez les patientes ayant été atteintes d’un cancer du sein.

Ce programme est mené depuis l’origine en partenariat avec le Groupe Associatif Siel Bleu et bénéficie du soutien du Fonds d’innovation AG2R LA MONDIALE.

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de la gym activ’ ...L’éventail des activités recommandées est large : de la gym au vélo, en passant par les parcours santé. Certaines femmes entendent reprendre une activité qu’elles pratiquaient avant la maladie, d’autres y sont plus réticentes.

Pour les femmes qui le souhaitent, des cours collectifs hebdomadaires de 12 personnes sont organisés par les professionnels de Siel Bleu. Elles y découvrent plusieurs types d’activités physiques. Pour les personnes les plus fragiles ou qui habitent trop loin, un suivi personnalisé à domicile peut être mis en place.

Pour faire en sorte qu’elles deviennent actrices de leur propre programme de remise en forme, chaque patiente se voit remettre un carnet de suivi permettant de noter son évolution au fil des semaines.

« Nous aidons les femmes à réveiller doucement leurs corps grâce à des mouvements et des séances scrupuleusement adaptées à leurs conditions physiques, et à poser les bases d’une pratique sur le long terme. C’est aussi pour elles l’occasion de se retrouver de manière conviviale chaque semaine et de pouvoir partager leurs expériences », souligne Véronique Marais[12], professeur d’activité physique adaptée, Groupe Associatif Siel Bleu.


… à l’équilibre alimentaire !De la composition des aliments à l’élabo-ration d’un repas équilibré, tout est fait pour donner à la patiente les clés d’un bon équilibre nutritionnel en fonction de ses be-soins. Les ateliers, élaborés et animés par les diététiciennes de l’Institut Curie, ont le même objectif que pour l’activité physique : ap-profondir des connaissances de base pour une mise en pratique autonome et pé-renne d’habitudes de vie saine dans l’après- cancer.

« Notre alimentation quoti-dienne influe sur notre état de santé. Les ateliers permettent de rendre les patientes auto-nomes sur la surveillance de leur poids et sur l’acquisition des connaissances néces-saires à construire un équilibre alimentaire personnalisé. Faire le point sur les certitudes nutri-tionnelles scientifiques permet de démêler le vrai du faux » explique Valérie Royer-Garabige[13], diététi-cienne à l’Institut Curie.

A l’issue du bilan nutritionnel, toutes les patientes se voient proposer un programme de quatre ateliers diététiques d’une heure, répartis sur un trimestre, ainsi qu’une consultation diététique individualisée pour les patientes présentant un IMC supérieur à 30 ou un IMC inférieur à 18,5. Chaque atelier, comportant une quinzaine de patientes, est organisé autour d’un des quatre thèmes (voir « en pratique »).

« Les ateliers diététiques du Programme Activ’ sont innovants. Ils abordent des notions aussi vastes que : savoir calculer son IMC, reconnaître les constituants des aliments sur les étiquettes, connaître les repères de consommation, savoir effectuer des équivalences judicieuses et connaître les effets néfastes de certains aliments pour permettre d’atteindre un équilibre alimentaire adapté à ses besoins » explique Séverine Gendron[14], diététicienne à l’Institut Curie.

Dans le volet nutritionnel, les patientes reçoivent également un carnet de suivi dans lequel elles peuvent renseigner leurs consommations quotidiennes. Elles sont ainsi à même de pratiquer une auto-évaluation de leur équilibre alimentaire.

Avec un nombre croissant de patientes en rémission, l’après-cancer devient un véritable enjeu de santé publique, inscrit dans le plan cancer 2009-2013, auquel doivent maintenant répondre les structures de soins.

L’Institut Curie est à ce jour un des seuls ensembles hospitaliers en France à propo-ser un programme entièrement tourné vers l’après-cancer. L’objectif, à terme, est de pouvoir déployer le Programme Activ’ à grande échelle et de le généraliser à 5 000 patientes de l’Institut Curie suivies pour un cancer du sein, puis de l’étendre, dans un troisième temps, à des patients atteints d’autres cancers (côlon et prostate par exemple).


Pour une patiente, en pratique, le programme activ’ c’est :

un parcours de soin personnalisé et sécurisé Le Programme Activ’ s’adresse aux femmes en post traitement du cancer du sein ayant terminé leurs soins depuis moins de cinq ans.

Tout commence lors de la consultation initiale de surveillance de la patiente en rémission par les oncologues de l’Institut Curie qui proposent systématiquement de participer au Programme Activ’. Cette consultation marque la fin des traitements, l’entrée en phase d’après-cancer et constitue le point d’intégration potentielle au programme, que la patiente peut toutefois choisir de ne pas suivre.

Le bilan initial consiste en un entretien individuel avec la patiente, dont l’objectif est de dresser un diagnostic de sa situation pour élaborer un programme d’éducation thérapeutique alliant diététique et activité physique adaptée. Pour ce qui est de

l’activité physique, les professionnels de Siel Bleu accompagnent la patiente dans son choix de reprise, en fonction de ses capacités et de ses souhaits. Pour le volet nutritionnel, les diététiciennes de l’Institut Curie déterminent les objectifs à atteindre et les moyens d’y parvenir.

La patiente suit ensuite les ateliers d’activité physique collectifs ou individuels ainsi que les ateliers d’éducation nutritionnelle selon les recommandations formulées lors du bilan initial.

En plus des évaluations effectuées à la fin des ateliers, la patiente sera suivie pendant 5 ans par les soignants de l’Institut Curie.

30 €

de participation à sa charge*

€

Pour une durée d’1 trimestre 1 cours

hebdomadaire d’activité physique

4 ateliers

diététiques répartis sur le trimestre

2 bilansphysiques et nutritionnelles

l’un en entrée, l’autreen sortie du programme

* Une contribution financière modeste de 30 euros est demandée à chaque participante pour un trimestre. Ce faible coût, loin du coût réel, est rendu possible grâce au soutien d’AG2R LA MONDIALE.


Consultation initialede surveillance

Entrée dans le Programme Activ’

Bilan nutrionnel initial

Programme d’éducation nutritionnelle

Diagnostic éducatif et établissement de recommandations

personnalisées en termes d’alimentation

Bilan physique initial

Programme d’activités physiques

Evaluation en fin de programme d’activités physiques adaptées

Evaluation en fin de programme d’éducation nutritionnelle

Diagnostic éducatif et établissement de recommandations

personnalisées en termes d’activités physiques

Gym activ’, 12séances collectives

Atelier 1 : équilibrealimentaire

Gym activ’, 12séances individuelles

Atelier 2 : fruits, légumes et féculents

Atelier 3 : protéines, vitamines et minéraux

Atelier 4 : lipides et alcool

Pratique autonome,orientation vers un club extérieur

ou et

ou /et et

et

en pratique


femmes à risque, femmes âgées : des réponses adaptées

En France, 120 000 femmes se-raient prédisposées au cancer du sein et devraient bénéficier d’un suivi adapté pour détecter le plus tôt possible un éventuel can-cer. Identifier ces femmes à haut risque n’est pas simple : une his-toire familiale de femmes atteintes de cancer du sein est un élément d’orientation, mais elle peut être fortuite, liée à la fréquence des cancers du sein dans la popula-tion. Inversement une prédisposi-tion peut être masquée par l’ab-sence d’antécédents familiaux (famille de petite taille, prédisposi-tion à transmission paternelle, ….).

On estime à environ 60 000, les femmes à haut risque en raison d’une mutation d’un des 2 gènes majeurs de prédisposition au cancer du sein ou de l’ovaire, BRCA1 ou BRCA2, BRCA étant l’acronyme de BReast CAncer. Parmi elles, 30 000 auraient entre 30 et 70 ans et sont dans la période es-sentielle de surveillance clinique et d’imagerie ; un peu moins de 15 000 ont été identifiées à la suite de tests génétiques.

Pour les 60 000 autres femmes à haut risque, la prédisposition serait liée à une mutation dans un gène non encore identifié.

Les femmes à risque

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L’Institut Curie associé à Gustave Roussy a été reconnu centre de prise en charge des femmes à haut risque de cancer du sein et de l’ovaire par l’Institut National du Cancer (INCa). Le projet est porté par le Dr Catherine Noguès[15], responsable de la consultation d’oncogénétique de l’Institut Curie (Saint-Cloud).

La prescription de l’analyse génétique BRCA1/2 est très encadrée Environ 7500 tests BRCA1/2 sont actuellement réalisés annuellement en France et 3700 tests chez les apparentés. En 2011, 24 000 consultations de génétique (d’information, de test ou de résultat) ont été réalisées pour le syndrome seins-ovaires. 2 types de tests sont pratiqués : Le test du cas index analyse in extenso les deux gènes à la recherche des nombreuses mutations possibles pour comprendre l’origine d’une histoire familiale. Il est proposé aux femmes qui ont une histoire personnelle et/ou familiale évocatrice d’une prédisposition. Par exemple, cancer du sein ou de l’ovaire chez une femme dont 2 membres de la même branche parentale ont eu un cancer du sein ou de l’ovaire ou encore une patiente atteinte d’un cancer du sein avant l’âge de 36 ans ou d’un cancer de l’ovaire avant l’âge de 61 ans.

Le test des apparentés cible la recherche chez les apparentés (la famille), de l’altéra-tion ou la mutation identifiée chez le cas index.

La mise en place d’une surveillance particulière

La prise en charge des femmes à risque est très spécifique :

« Coordonnée par un méde-cin clinicien en lien avec la consultation d’oncogéné-tique, cette prise en charge est pluridisciplinaire, réunissant gynécologues, radiologues, psychologues, chirurgiens et si nécessaire oncologues. En France les tests sont pris en charge : il n’y a pas cette bar-rière financière que l’on trouve aux USA et qu’a récemment dénoncée Angelina Jolie », explique le Pr Dominique Stoppa-Lyonnet[16], chef du service génétique de l’Institut Curie.

Chaque année 400 à 450 femmes à haut risque de cancer du sein et de l’ovaire intègrent le programme de suivi à l’Insti-tut Curie (à Paris et Saint-Cloud). Un tiers d’entre elles porte une mutation BRCA. Un médecin explique le projet personnalisé de suivi lors de la consultation initiale, remet des fiches d’informations et un carnet de surveillance avec les examens à effectuer.


en pratique

Le suivi clinique mammaire biannuel débute à l’âge de 20 ans. Le suivi par imagerie mammaire débute à 30 ans. Tous les ans, dans une période n’excédant pas 2 mois, un examen IRM mammaire, mammographie et une échographie doivent être réalisés. La mammectomie bilatérale prophylactique complétée par une reconstruction mammaire immédiate, systématiquement évoquée et proposée aux femmes, n’est actuellement retenue que par une minorité d’entre elles en France. Le bénéfice de cette alternative est maximal si elle est réalisée avant 40 ans. En France, environ 5% des femmes portant une altération des gènes BRCA1 ou BRCA2 optent pour cette chirurgie prophylactique, contre 33% aux Etats-Unis. La surveillance ovarienne nécessite une échographie pelvienne tous les ans à partir de l’âge de 35 ans. L’ablation des ovaires et des trompes est recommandée pour prévenir une lésion tumorale, à partir de 40 ans en cas de mutation BRCA1 et 50 ans en cas de mutation BRCA2, en raison des limites de la surveillance échographique ovarienne.

Les femmes âgéesPrès de 45 % des cancers du sein surviennent chez des femmes de plus de 70 ans. Diagnostiqués plus tardivement que chez les femmes jeunes, ils sont plus souvent révélés à un stade localement avancé ou métastatique. La répartition des types de cancer diagnostiqués varie avec l’âge : les cancers du sein chez les femmes âgées sont plus souvent hormono-sensibles, les formes agressives HER2+ ou « triples négatives » sont moins fréquentes.

réduire le nombre de séances de radiothérapie ?

Une étude rétrospective a comparé 2 schémas de radiothérapie sur 5 semaines (5 ou 25 séances) chez des femmes âgées atteintes d’une tumeur non métastatique du sein. Les plus âgées, au-dessus de 80 ans, ont reçu 5 séances de radiothérapie au total tandis que les plus jeunes, de 70 à 80 ans ont suivi un schéma standard de 25 séances. L’étude n’a pas montré de différence significative concernant la survie* spécifique, la survie sans récidive locale ou la survie sans métastase entre les deux groupes.

Les radiothérapeutes de l’Institut Curie préconisent de confirmer ces résultats par des études prospectives à plus large échelle.


ENTRETIEN avec le Dr Etienne Brain[17] oncologue médical et « President-Elect » de la Société Internationale d’OncoGériatrie (SIOG)

L’âge influe-t-il sur le vécu et la prise en charge du cancer du sein ?

Chez la femme âgée, le sein reste un fort symbole de féminité : l’ablation d’un sein n’est donc pas plus facilement acceptée que chez le sujet plus jeune. Une prise en charge adaptée est d’autant plus nécessaire qu’au problème du choix des traitements s’ajoutent ceux de dépendance, de troubles cognitifs, de comorbidités, d’isolement et de ressources souvent modestes.

quels traitements peuvent-être proposés aux femmes âgées atteintes de cancer du sein ?

Tous les traitements peuvent être envisagés à condition de les adapter à l’âge et à l’état général de la patiente. L’hormonothérapie* est généralement très bien tolérée. Son efficacité est très importante car l’hormono-sensibilité du cancer du sein croît avec l’âge. La radiothérapie peut entraîner des complications tardives, pulmonaires ou cardiaques, et elle induit des transports répétés problématiques, notamment en cas de perte d’autonomie.

Des radiothérapies hypo-fractionnées ou partielles sont à l’étude pour réduire effets secondaires et déplacements.

La chimiothérapie reste le traitement le plus compliqué à instaurer chez le sujet âgé du fait des effets secondaires plus fréquents, mais ne doit pas être écartée « de principe ».

On doit mieux en déterminer les indications, développer des schémas adaptés à l’âge (et non appliquer directement ceux utilisés chez les sujets plus jeunes) et surtout s’entourer de toutes les précautions disponibles pour limiter les effets secondaires aux conséquences plus graves chez le sujet âgé.

quel avenir pour la prise en charge de ces femmes âgées ?

La population âgée a été trop longtemps exclue des essais thérapeutiques : traitements classiques (chimiothérapie et hormonothérapie), thérapies ciblées, nouveaux marqueurs pronostiques, etc. L’autonomie, paramètre « clé » de la qualité de vie chez la personne âgée doit être plus largement étudiée et prise en compte !

ASTER 70s a débuté en 2012. Coordonné par le Dr Etienne Brain[17], il s’agit du 1er essai multicentrique basé sur l’analyse d’un biomarqueur pronostique moderne chez les femmes âgées. Après analyse d’une signature pronostique, le grade génomique, cet essai sur 2000 femmes de plus de 70 ans atteintes de cancer du sein hormono-sensible et HER2 négatif évalue l’intérêt d’ajouter une chimiothérapie adjuvante post-opératoire au traitement de référence, l’hormonothérapie sur 5 ans. C’est un essai d’organisation et de désescalade thérapeutique. Il est en phase d’ouverture européenne.


innovation médicaLe et recherche au bénéfice des patientes

La plateforme d’imagerie médicale de l’unité de Sénologie interventionnelle de l’Institut Curie permet un diagnostic précis et complet dans la journée, mais elle participe également activement à la recherche.

Le Dr Sylvia Neuenschwan-der[19] dirige le département d’imagerie. Elle s’intéresse notamment « à l’angio-mam-mographie et à la tomosyn-thèse en mammographie, des développements de la mammographie numérique plein champ qui pourraient

supplanter l’IRM dans certaines indications où elle est l’image-rie de référence ».

L’angio-mammographie peut détecter une vascularisation anormale après injection de produit de contraste iodé. La tomosynthèse en mammo-graphie, pourrait améliorer la caractérisation des lésions de seins denses.

Le Dr Fabienne Thibault[20] par-ticipe à l’évaluation clinique de la tomosynthèse à l’Institut Curie avec Gustave Roussy et General Electric.

pour améliorer la vie et la qualité de vie des femmes atteintes de cancers du sein, la recherche et les innovations s’intéressent au développement des tumeurs, à leurs particularités, leur dépistage et leur surveillance. on cherche à prédire l’évolution de chacune, sa réponse au traitement, mais aussi celle de l’hôte. Les traitements sont de plus en plus personnalisés.

Pour le Dr Véronique Diéras[18], chef du département de recherche clinique,

« La médecine personnalisée, basée sur les caractéristiques moléculaires de la tumeur, est une piste très prometteuse pour améliorer les traitements du cancer du sein. Déjà 4 biomarqueurs analysés en routine bousculent la classification TNM des cancers du sein : les récepteurs hormonaux aux œstrogènes ER et à la progestérone PR, le récepteur HER2 et le marqueur de prolifération Ki67. D’autres marqueurs doivent être validés par des essais cliniques. Nous attendons beaucoup de la caractérisation moléculaire des tumeurs triples négatives, très hétérogènes ».

développer de nouvelles méthodesdiagnos-tiques

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L’élastographie* en échographie, tech-nique développée avec l’équipe de Mickael Tanter du laboratoire Ondes et Acoustique de l’Institut Langevin, fournit des informations sur l’élasticité des tissus.

Le Dr Alexandra Athanasiou[21] étudie ses possibles applications pour caractériser des lésions mammaires. Cette technique pour-rait peut-être permettre d’éviter certaines biopsies.

prédire l’évolution tumorale pour éviter les sur-traitementsLa signature moléculaire de la tumeur (gènes sous ou surexprimés) est corrélée à un risque d’évolutivité.

L’Institut Curie met sa plateforme de biologie moléculaire à disposition pour une étude médico-économique au niveau ré-gional sur l’intérêt du test pronostic pam50 dans la décision de traiter par chimiothé-rapie (pour éviter la chimiothérapie si le risque d’évolution défavorable est extrême-ment faible, cf. p.6 l’interview du Pr Roman Rouzier).

L’Institut Curie participe à l’essai aster 70s qui utilise le grade génomique pour évaluer les indications de chimiothérapie post-opératoire après 70 ans, permettant de mieux l’organiser et d’en « désescalader » les indications. L’essai à portée européenne est coordonné par le Dr Etienne Brain[17].

rxponder, étude soutenue par Geno-mic Health et promue par UNICANCER à laquelle l’Institut Curie participe, débu-tera en septembre 2013. Elle évaluera la capacité du test Oncotype DX, qui mesure l’expression de 21 gènes, à prédire l’intérêt d’une chimiothérapie dans le cancer du sein RH+, HER2 -, envahissant les ganglions. Une signature de bon pronostic éviterait une chimiothérapie adjuvante alors inutile, lourde et coûteuse.


surveiller la réponse au traitement : des biomarqueurs prédictifs intensément recherchés L’adn tumoral circulant

Détectable par séquençage dans la fraction acellulaire du sang, il pourrait révolutionner la surveillance des cancers métastatiques et leur réponse à la chimiothérapie –une piste que conforterait une étude de l’Université de Cambridge. Plus sensible, mieux corrélé à l’évolution de la masse tumorale que les autres biomarqueurs notamment le CA 15-3 et les cellules tumorales circulantes, l’ADN tumoral circulant pourrait représenter une « biopsie liquide » très sensible et très spécifique.

Plusieurs études sur l’ADN tumoral cir-culant sont en cours à l’Institut Curie : l’une dans le mélanome de l’œil a fait l’objet d’une publication (Madic J et al, Clinical Cancer Research 2012), les autres dans les cancers du côlon, du pancréas, de l’ovaire et du sein triple négatif.

Les cellules tumorales circulantes (ctc)

Le Pr Jean-Yves Pierga [22] et le Dr Fran-çois-Clément Bidard[23] pilotent plusieurs études évaluant leur potentiel en clinique

circé01 : Etude multicentrique promue par l’Institut Curie et soutenue par un programme hospitalier de recherche clinique, compare la capacité et la célérité respectivement des CTC et de l’imagerie, à prédire l’efficacité d’une chimiothérapie chez des patientes atteintes de métastases, après plusieurs

chimiothérapies. L’absence de baisse des CTC après le 1er cycle, entraîne une modification de la chimiothérapie. Pour statuer, habituellement 2 à 3 cycles de chimiothérapie étaient nécessaires.

Le stic*metabreast financé par l’Inca évalue l’utilisation médico-économique des CTC dans le choix thérapeutique lors d’une 1ère rechute de cancer du sein hormono-dépendant. Cette étude portera sur 1000 patientes au niveau national

comet (grt 02) : une étude de cohorte multicentrique promue par Unicancer, évalue des facteurs prédictifs (d’imagerie et biologiques, dont les CTC) de réponse à l’association bevacizumab (Avastin®) + chimiothérapie par paclitaxel lors d’une 1ere métastase.

L’étude circe-her promue par l’Institut Curie avec le soutien du laboratoire Roche va évaluer dès l’automne 2013, la réponse à une thérapie ciblée anti HER2, le T-DM1, chez les patientes ayant un cancer du sein métastatique dont la tumeur initiale était HER2 négative mais chez qui des CTC HER2 positives ont été détectées (moins de 10% des cas).


cibler et optimiser le traitement en caractérisant les métastases

safir-01 : l’Institut Curie a participé cette étude multicentrique d’analyse du génome entier sur une biopsie de métastase, pour guider les patientes vers des thérapies ciblées. Résultats préliminaires (ESMO 2012) : la biopsie, exploitable chez 251 patientes (63,9%) retrouve chez 172 patientes (68,5%) une anomalie génomique (très rare chez 76 patientes !) accessible à une thérapie ciblée. D’autres études comme Saphir 2 vont débuter pour tester une gamme de thérapies ciblées dans le cadre d’Unicancer en partenariat avec Astra-Zeneca.

esope : le Dr Brigitte Sigal[2] est l’investigateur principal de cette étude multicentrique française qui évalue l’intérêt de l’analyse des marqueurs tumoraux sur une biopsie de métastase, pour optimiser le ciblage thérapeutique : Premiers résultats en 2015.

structurer la recherche de thérapies ciblées

Le projet de l’Institut Curie sur la génomique du cancer icgex a reçu 12,5 millions d’euros d’Equipex (Appel à projets d’équipements d’excellence). Les capacités de l’Institut Curie à jouer un rôle européen majeur dans la médecine personnalisée se renforcent :

Le profil génomique tumoral peut désormais être établi à l’Institut Curie de manière fine et rapide pour l’intégrer à la décision thérapeutique grâce au centre de ressources biologiques automatisé, au séquenceur haut débit et aux logiciels de bio-informatique.

Les données biologiques fournissent de nouvelles pistes de recherche.

shiva : Une première mondiale en cancérologie : en octobre 2012, l’Institut Curie a lancé un essai clinique innovant basé sur le profil moléculaire des tumeurs, sans considérer la localisation tumorale. L’essai consiste à évaluer pour chaque patient l’efficacité de la thérapie ciblée correspondant à l’anomalie identifiée dans sa tumeur. Baptisé SHIVA, il est piloté par le Dr Christophe Le Tourneau[24] et mené en collaboration avec les centres de Marseille, Nancy, Dijon, Toulouse et bientôt Lyon et Nantes. Grâce aux progrès technologiques et à l’expertise pluridisciplinaire des équipes de l’Institut Curie une décision thérapeutique peut être prise à partir de la carte génétique de la tumeur dans un temps compatible avec la prise en charge médicale, et c’est un grand espoir pour les patients.


intensifier les efforts de recherche Le Dr Olivier Delattre[25], directeur délégué à la recherche biomédicale souligne l’importance de poursuivre les efforts

pour « identifier les facteurs génétiques, épigénétiques, immunitaires …qui influencent le développement de la maladie. Mieux connaitre l’évolution, l’agressivité, la réponse aux traitements des cancers du sein permet de développer la médecine personnalisée et d’affiner les traitements ».

Les pistes de l’épigénétique

Les facteurs épigénétiques sont de plus en plus souvent impliqués dans la cancérogenèse. Ils «marquent » l’activation ou la désactivation de certains gènes dans la cellule. C’est grâce à eux si, à partir d’un même capital génétique, les cellules acquièrent des spécificités et forment par exemple un neurone ou un globule blanc. Ces facteurs peuvent être des modifications chimiques sur l’ADN et les protéines qui lui sont associées (les histones), ou des perturbations de l’organisation de l’ADN au cœur de la cellule. On sait désormais que les processus tumoraux résultent d’une accumulation de défauts aussi bien génétiques qu’épigénétiques. Ces facteurs épigénétiques pourraient permettre de comprendre la très grande diversité des cancers du sein, que peine à expliquer la génétique.


Les thérapies cibLées, espoir de La cancéroLogie

Dans la cellule cancéreuse, des anomalies de la transduction de signaux depuis l’extérieur vers l’intérieur de la cellule dérégulent les mécanismes de contrôle de prolifération, motilité, mort cellulaire ou d’angiogenèse*. La recherche sur les molécules impliquées dans la transduction a permis la mise au point de nombreuses thérapies ciblées pour freiner l’emballement tumoral.

Comment se fait la transduc-tion du signal ?

Un facteur de croissance appelé ligand (de type VEGF « vascular endothelial growth factor » ou EGF « Epidermal Growth Factor ») se fixe à son récepteur (une pro-téine transmembranaire sur-ex-primée par la cellule tumorale, de type VEGF-R ou EGF-R) : une cascade de réactions chimiques se déclenche dans la cellule tumorale (surtout des phos-phorylations par des kinases) qui aboutit à la transcription* de gènes cibles et la tumeur se développe.

a la différence des chimiothérapies qui bloquent les divisions cellulaires rapides de toutes les cellules de l’organisme, tant dans les tissus sains que dans les tissus cancéreux, les thérapies ciblées bloquent spécifiquement la croissance tumorale. Les études menées actuellement dans ce domaine évaluent leur efficacité et leur toxicité.

comment les thérapies ciblées agissent-elles?

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Les thérapies ciblées peuvent bloquer un maillon de la transduction :

le ligand : grâce à un anticorps (AC) monoclonal dirigé contre lui, le li-gand ne peut plus se fixer sur son récepteur. Par exemple, le bevacizumab, (avastin®) cible le VEGF et empêche la néo-vascularisation* tumorale.

le récepteur membranaire du ligand : grâce à un AC monoclonal dirigé contre lui, le récepteur ne peut plus accueillir le ligand. Par exemple, le cetuximab se fixe sur le récepteur de l’EGF (EGF-R), empêchant l’EGF de se fixer sur son récepteur membranaire et de déclencher une prolifération cellulaire.

la cascade de réactions : grâce à un inhibiteur de kinase (qui pénètre dans la cellule pour cibler et bloquer une kinase), le signal est bloqué. Par exemple, le lapatinib, Tyverb®, inhibe une tyrosine kinase qui permet la transduction d’un si-gnal transmis par l’activation de HER2.

quels sont les progrès actuels ?dans les cancers her2+

une thérapie ciblée délivre la chimio-thérapie spécifiquement dans la cellule tumorale !

Elle cherche à vaincre les résistances au trastuzumab et à augmenter le recours thé-rapeutique en cas de métastases de can-cers du sein HER2 +.

Le t-dm1 (trastuzumab-emtansine), une nouvelle thérapie ciblée, com-mercialisable d’ici 2014 est un ADC (Antibody-Drug Conjugate) : un anticorps monoclonal (trastuzumab) couplé à une chimiothérapie cytotoxique (emtansine).

L’Institut Curie a participé à emiLia, une étude de phase III internationale multicen-trique, en double aveugle, du T-DM1 chez 991 patientes atteintes de cancer du sein HER2+ métastatique, analysée en 2012. Elle comparait TDM-1 au traitement de référence (lapatinib, Tyverb®, un anti-HER2 associé à une chimiothérapie par capécitabine, Xeloda®).

Résultats : par rapport au traitement de réfé-rence, le TDM-1 augmente le taux de survie à 2 ans de 20% et la survie sans progression de 3 à 4 mois.

Mais, s’enthousiasme le Dr Véronique Dieras[18], membre du comité de pilotage d’EMILIA « le plus remarquable concerne la tolérance : le taux d’effets secondaires constatés chute de 90 à 45% ! Grâce au couplage, le trastuzumab délivre de façon directe et spécifique l’emtansine à l’intérieur des cellules cancéreuses : c’est une « vraie » thérapie ciblée ! L’emtansine, très toxique en administration seule détruit ici spécifiquement les cellules cancéreuses ». Et, poursuit le Dr Etienne Brain[17], « cette efficacité alliée à la tolérance rend possible l’utilisation en intracellulaire de doses plus importantes de chimiothérapie ».


de nouveaux modes d’administration

Dans le cancer du sein HER2+ non métastatique, PrefHer a montré une efficacité comparable du trastuzumab sous-cutané (5 minutes) et intraveineux (30 minutes, homologué). L’étude SafHer, évalue le risque allergique de la voie sous-cutanée.

dans les cancers triples négatifs er-*, pr-* et her2-*

L’institut curie participe à un essai du veliparib, un inhibiteur de parp : L’essai randomisé, en double aveugle promu par AbbVie, coordonné en France par le Dr Véronique Diéras, prévoit d’in-clure sur 120 centres dans le monde, 255 patientes porteuses de mutation BRCA1 ou BRCA2 atteintes d’un cancer du sein mé-tastatique pour évaluer l’efficacité et la to-lérance du veliparib associé à une chimio-thérapie.

Principe : la voie PARP est une voie de réparation du matériel génétique, de même que BRCA1 ou BRCA2. Inhiber PARP devrait être particulièrement efficace sur les tumeurs de patientes ayant une mutation BRCA1 ou 2, déjà déficientes en mécanismes de réparation. Les participantes sont réparties en 3 groupes : veliparib + temozolomide (un anticancéreux) ; veliparib + chimiothérapie (carboplatine +paclitaxel) ; chimiothérapie (carboplatine +paclitaxel) + placebo.

Un test rapide et peu coûteux mis au point par l’équipe de Marc Henri Stern[26] permet de dépister parmi les femmes atteintes de cancer du sein triple négatif celles chez qui rechercher une mutation BRCA1 ou 2 (des thérapies ciblées pourraient leur être

proposées). Il devrait également permettre d’identifier les femmes à haut risque de cancer du sein notamment celles chez qui la prédisposition est masquée (famille de petite taille, transmission paternelle de mutation BRCA1 ou 2…).

Un partenariat de recherche a permis d’explorer le mode d’action d’une molécule de nouvelle classe thérapeutique issue de la recherche du laboratoire Roche sur des modèles tumoraux de l’Institut Curie, puis de débuter grâce à la recherche translationnelle, un premier essai clinique. La première personne au monde à recevoir cette molécule a été une patiente de l’Institut Curie.

dans les cancers hormono-sensibles

Les thérapies ciblées pourraient repousser la résistance à l’hormonothérapie.

unirad (UNICANCER) une étude en double aveugle de phase III randomisé, à laquelle l’Institut Curie participe, évalue l’ajout d’évérolimus (un inhibiteur de mTor) pendant 2 ans, à l’hormonothérapie standard, sur la survie de patientes atteintes de cancer ER+/HER2- de mauvais pronostic et sans rechute après 3 ans d’hormonothérapie.


annexes

des cancers du sein très différents

Il n’y a pas un cancer du sein mais des cancers du sein en fonction du stade d’évolution, de l’organe et des cellules à partir desquelles il s’est propagé.Le cancer du sein est donc une maladie très hétérogène, associée à des caractéristiques pathologiques spécifiques et un comportement clinique différent selon les types. L’épithélium mammaire se compose principalement de cellules luminales, qui produisent le lait, et de cellules basales myoépithéliales, chargées de son expulsion. Récemment, la classification s’est affinée grâce à l’émergence des analyses génomiques. Elles permettent ainsi de distinguer le type luminal, le type basal-like et le type HER2+.

Les cancers du sein de type luminalCes cancers du sein se développent à partir des cellules épithéliales dites luminales des canaux ou des lobules. Ce sont les formes les plus fréquentes de cancers du sein. Elles comprennent deux sous-groupes selon qu’elles expriment fortement les récepteurs des œstrogènes : luminal A (25 à 40 % des cas), ou faiblement, luminal B (20 à 25 % des cas).

Les cancers du sein her2+Environ 15 à 20 % des cancers du sein surexpriment le récepteur HER2 à leur surface et entrent donc dans la catégorie des tumeurs HER2+. Activé, ce récepteur provoque la prolifération cellulaire et sa surexpression a longtemps été synonyme de mauvais pronostic, jusqu’au jour où un anticorps* ciblant ce récepteur a été découvert : trastuzumab (Herceptin®*).

Les cancers du sein de type basal-like et les cancers du sein de type triples négatifsLes deux dernières années ont permis de mieux caracté-riser les cancers de type ba-sal et triple négatifs et d’en illustrer l’hétérogénéité mor-phologique et pronostique. Les cancers de type basal-like (10 à 15% des cas) ne sont pas tous triple négatifs, et réciproquement, certaines tumeurs triples négatives n’appartiennent pas à la catégorie basal-like. Ils sont très similaires aux tumeurs survenant chez les femmes porteuses de mutations de BRCA1.Les cancers du sein triple négatifs se caractérisent par l’absence de récepteurs aux œstrogènes (RO-) et à la progestérone (RP-), et par le fait qu’ils ne surexpriment pas HER2 (HER2-). Ils sont qualifiés pour cette raison de triple négatifs : RO-, RP-, HER2-.

Légende croquisLa glande mammaire se compose principalement de lobules où est produit le lait et des canaux servant à son transport. Les phases initiales des cancers du sein se développent à partir des cellules épithéliales des canaux ou des lobules. Tant que les cellules cancéreuses restent confinées au niveau des canaux ou des lobules, les cancers sont dits « in situ ». En revanche, à partir du moment où les cellules cancéreuses ont traversé la membrane, dite « basale » des canaux ou des lobules et sont présentes dans les tissus avoisinants, le cancer est infiltrant. Les cellules cancéreuses peuvent se propager soit dans les ganglions situés sous l’aisselle (ganglions axillaires), soit par voie veineuse.

1. Cage thoracique 2. Muscles pectoraux3. Lobules 4. Mamelon 5. Aréole 6. Canaux galactophores 7. Tissu adipeux8. Peau

Source Wikipédia


glossaireadjuvant : traitement admi-nistré après le traitement prin-cipal.

angiogenese : formation de vaisseaux sanguins. Dans les cancers, l’angiogénèse ou néo-angiogénèse permet à la tumeur de se nourrir et de se développer.

anticorps : molécule fabri-quée par certains lymphocytes B au contact de substances étrangères ou d’anomalies de l’organisme (les antigènes) et destinée à contribuer au rejet de cette substance. L’anticorps se fixe de manière spécifique sur l’antigène. Il peut être syn-thétisé en laboratoire de façon à ne reconnaître qu’un seul déterminant de l’antigène, qui en possède généralement plusieurs. L’anticorps est alors monoclonal. Cette caractéris-tique est utilisée pour mettre en œuvre des traitements spé-cifiques.

biopsie : prélèvement d’un fragment de tissus ou d’or-gane pour effectuer une ana-lyse anatomopathologique. La biopsie sera fixée et colorée pour être observée au micros-cope de façon à permettre un diagnostic précis.

catheter : il s’agit d’un pe-tit réservoir, implanté sous la peau, relié à une voie veineuse centrale (veines cave, sous-cla-vière, jugulaire...), ce qui per-met les traitements injectables ambulatoires de longue durée, comme la chimiothérapie.

chimiotherapie adjuvante : parce qu’elle aide et qu’elle renforce le traitement princi-pal, la chimiothérapie est de plus en plus souvent associée à un acte chirurgical ou radio-thérapique curatif initial : on parle alors de chimiothérapie adjuvante. Pratiquée comme traitement des cancers du sein avec ou sans envahissement des ganglions axillaires, elle permet d’éviter, dans la plu-part des cas, les métastases dues à la dissémination et à la prolifération des cellules can-céreuses.

chimiotherapie neo-adju-vante : chimiothérapie pres-crite avant l’acte chirurgical pour réduire la taille de la tu-meur et permettre ainsi un trai-tement conservateur. On parle de chimiothérapie néo-adju-vante lorsque cette thérapeu-tique est utilisée en première intention, avant tout autre trai-tement.

eLastographie : cette tech-nique évalue in vivo les proprié-tés élastiques des tissus et peut ainsi détecter la perte d’élas-ticité des zones tumorales. Concrètement, à partir de la sonde utilisée pour l’écho-graphie, des ondes dites de « cisaillement » sont envoyées dans les tissus. Elles se propa-gent à une vitesse variable se-lon l’élasticité du milieu qu’elle traverse. L’analyse du retour de ces ondes donne une image de l’élasticité de la région et dessine alors les contours des éventuelles tumeurs.

gangLion LYmphatique : lieu de production et de prolifé-ration des cellules du système immunitaire. Les ganglions lym-phatiques sont situés le long du système circulatoire lym-phatique ; leur taille varie en fonction de leur localisation.Les vaisseaux lymphatiques amènent un antigène (dans la grande majorité des cas is-sus d’un pathogène), du tissu jusqu’aux ganglions, ceci per-met d’activer la réponse immu-nitaire spécifique en activant les lymphocytes T et B.

gangLion sentineLLe : cette technique mise au point aux Etats-Unis, initialement dans les cancers de la verge et les mélanomes, a été appli-quée aux cancers du sein par Krag (1993) et Giuliano (1994). Elle évalue l’invasion du système lymphatique par les cellules tumorales tout en évitant l’ablation complète de la chaîne ganglionnaire dans les cancers du sein invasifs. Elle consiste à repérer - grâce à l’injection d’un produit colo-rant - si le premier ganglion de la chaîne est atteint par les cel-lules tumorales.S’il n’est pas atteint, l’ablation de la chaîne ganglionnaire est inutile et peut donc être évitée. Dans ce cas, la technique du ganglion sentinelle évite les risques de lymphoedème pou-vant survenir suite à l’ablation complète de la chaîne gan-glionnaire.


gene : fragment du matériel génétique qui sert de base à la fabrication d’une protéine. Les gènes se comptent par milliers sur chacun de nos 46 chro-mosomes. Capables de muter, de s’altérer, de disparaître ou d’être absents, ils peuvent être à l’origine de maladies et de cancers en particulier. Les alté-rations peuvent être favorisées par le tabac, les rayonnements UV...

genome : ensemble du maté-riel génétique d’un individu ou d’une espèce codé dans son ADN.

her2 : protéine de la mem-brane cellulaire. Dans 15 à 20% des tumeurs du sein, cette protéine peut être surexprimée (ou son gène amplifié) et la tumeur est dite HER2+. Le plus souvent, dans 80 à 85% des cas, elle ne l’est pas et la tu-meur est dite HER2-.

herceptin® (trastuzumab) : anticorps monoclonal ciblant le récepteur HER2 présent dans 15 à 20 % des cancers du sein. Activé, ce récepteur provoque la prolifération cellulaire ; sa su-rexpression dans les cancers du sein a longtemps été syno-nyme de mauvais pronostic, jusqu’au jour où cet anticorps a été découvert.

hormonotherapie : c’est, avec la chirurgie, la radiothé-rapie, et la chimiothérapie, l’un des traitements de référence des cancers du sein. L’hormo-nothérapie cherche à réduire ou supprimer l’influence sti-mulante des hormones sur la croissance des cellules can-céreuses. Environ 60 % des tu-

meurs du sein possèdent des récepteurs aux œstrogènes (R0 +) ou à la progestérone (RP+) et sont donc hormono-sensibles.Le type d’hormonothérapie utilisé dépend du statut pré- ou post-ménopause : chez les femmes pré-ménopausées, il s’agit du tamoxifène ; alors que les inhibiteurs d’aroma-tase sont préconisés chez les femmes post-ménopausées.

hYpnosedation : technique d’anesthésie combinant des médicaments en faibles doses et l’hypnose.

mastectomie (ou mammec-tomie) : intervention chirurgi-cale qui consiste à retirer toute la glande mammaire.

marqueur : substance « an-tigénique » permettant de détecter la présence d’une tumeur. Le dosage, dans le sang, des marqueurs biolo-giques est utile pour apprécier la présence d’une tumeur et de ses éventuelles métastases, et l’efficacité du traitement en cours. Ils permettent aussi de déceler un début de récidive. L’antigène carcinoembryon-naire (ACE) évoque un cancer colique et digestif, l’alpha-foe-toprotéine un cancer primitif du foie, l’antigène CA 15-3 est souvent élevé dans les can-cers du sein, l’antigène prosta-tique (PSA) est spécifique des tumeurs de la prostate, le cal-cium renseigne sur l’existence de métastases osseuses, etc.

membrane basaLe : agence-ment de cellules particulier qui sert de frontière entre les tissus. C’est la première barrière à

franchir pour les cellules tumo-rales pour ensuite disséminer à d’autres organes.

metastases : une métastase est une prolifération de cellules cancéreuses dans un organe ou un tissu situé à distance de la tumeur initiale. Les métas-tases sont dues à la migration de cellules cancéreuses de la tumeur primaire via le sang, la lymphe ou une cavité natu-relle. Ces cellules colonisent de nouveaux organes en s’y fixant et se multipliant de façon anar-chique.La fréquence des métastases dans un organe dépend de l’afflux de sang provenant de la tumeur primitive et de l’affi-nité des cellules métastatiques avec l’organe nouveau ; cette affinité se traduit par une adé-quation entre les besoins des cellules et les caractéristiques du tissu d’accueil. Il peut y avoir des métastases partout, mais les organes les plus fréquem-ment envahis sont le foie, le cerveau, les os et les poumons.

metastatique ou non metastatique : qualifie un cancer selon qu’il a donné ou non une (ou plusieurs) métas-tases.

neo-vascuLarisation : nou-velle vascularisation liée à la prolifération d’une tumeur.

neo-adjuvant(e) : se dit d’un traitement administré avant le traitement principal. Exemple : une chimiothérapie est dite néo-adjuvante si elle est admi-nistrée avant le traitementprincipal du cancer du sein qui est la chirurgie.


oncoLogique : synonyme de cancérologique

recherche transLation-neLLe : la recherche translation-nelle assure le développement, l’évaluation et la validation d’outils diagnostiques, pronos-tiques et de suivi des malades, de dispositifs biomédicaux ou d’approches thérapeutiques issus de la recherche fonda-mentale.

rcp : réunion de concertation pluridisciplinaire. La RCP est un lieu d’échanges entre spécia-listes de plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en cancérolo-gie.

rh : récepteur hormonaux.

ro : récepteur aux œstro-gènes. Une tumeur RO+ est sensible aux œstrogènes (elle est hormono-sensible) ; une tumeur R0- n’est pas sensible aux œstrogènes (non hormo-no-sensible).

rp : récepteur à la proges-térone. Une tumeur RP+ est hormono-sensible (sensible

à l’hormonothérapie) ; une tumeur RP- ne l’est pas.

stic : Soutien aux Techniques Innovantes et Coûteuses

sYsteme LYmphatique : réseau de vaisseaux lympha-tiques qui permettent la cir-culation et le nettoyage de la lymphe. Les ganglions lympha-tiques sont situés le long de ce système. Les vaisseaux lympha-tiques amènent un antigène (dans la grande majorité des cas issus d’un pathogène), du tissu jusqu’aux ganglions, ceci permet d’activer la réponse immunitaire spécifique en acti-vant les lymphocytes T et B.

therapie cibLee : molécule ci-blant un ou des mécanismes spécifiques de la prolifération tumorale ou de l’environne-ment tumoral. Ces traitements s’administrent par voie orale ou intraveineuse, souvent en asso-ciation à la chimiothérapie. Le trastuzumab et le tamoxifène sont les premières thérapies ci-blées du cancer du sein.traitement anti-angio-genese : mécanisme qui empêche la formation de nou-

veaux vaisseaux sanguins (an-giogénèse), qui sont néces-saires au développement de la tumeur dès lors qu’elle at-teint une certaine taille. Privées de leur approvisionnement nu-tritif, les cellules tumorales sont asphyxiées et, sans apport san-guin, elles meurent.

transcriptome : ensemble des ARN messager - molécules servant de matrice pour la syn-thèse des protéines - issu de l’expression d’une partie du génome d’un tissu cellulaire ou d’un type de cellule.

tumorectomie : interven-tion chirurgicale consistant à enlever la tumeur avec une marge, mais sans enlever le sein, contrairement à la mam-mectomie.


[1] pr roman rouzier Professeur en chirurgie (univer-sité Versailles-Saint-Quentin en Yvelines), directeur médical du pôle sénologie

[2] dr brigitte sigal Pathologiste, département de biopathologie, responsable du Pôle Sénologie pendant 12 ans, responsable du pro-gramme BILBAO

[3] dr fabien reyalChirurgien, chef de l’unité re-construction mammaire , dé-partement de chirurgie

[4] dr séverine alranChirurgienne, chef de service sénologie (Paris), département de chirurgie

[5] dr Youlia KirovaOncologue radiothérapeute, département de radiothérapie

[6] dr alain fourquetOncologue radiothérapeute, chef du département de ra-diothérapie

[7] dr françois campanaResponsable du plateau tech-nique de radiothérapie, dépar-tement de radiothérapie

[8] isabelle fromantinInfirmière spécialisée en plaies et cicatrisation, directions des soins

[9] dr sylvie dolbeaultPsychiatre, responsable de l’unité de psycho-oncologie, chef du département interdis-ciplinaire de soins de support

[10] chantal barréInfirmière sophrologue, direc-tion des soins

[11] dr Laure copelCancérologue, département interdisciplinaire de soins de support, responsable du pro-gramme Activ’

[12] véronique maraisProfesseur d’activité physique adaptée, groupe associatif Siel Bleu (partenaire du pro-gramme Activ’)

[13] valérie garabigeDiététicienne, département in-terdisciplinaire de soins de sup-port

[14] séverine gendronDiététicienne, département in-terdisciplinaire de soins de sup-port

[15] dr catherine noguèsOncogénéticienne, respon-sable de la consultation d’on-cogénétique (Saint-Cloud), chef du département de santé publique

[16] pr dominique stoppa-LyonnetOncogénéticienne, chef du service de génétique, dépar-tement de biopathologie

[17] dr etienne brainOncologue médical, chef de l’unité de recherche clinique (Saint-Cloud), département de recherche clinique, « President-Elect » de la Société Internatio-nale d’OncoGériatrie (SIOG)

[18] dr véronique diérasOncologue médicale, chef du département de recherche cli-nique

[19] dr sylvia neuenschwander Radiologue, chef du départe-ment d’imagerie médicale

[20] dr fabienne thibault Radiologue, département d’imagerie médicale

[21] dr alexandra athanasiou Radiologue, département d’imagerie médicale

[22] pr jean-Yves piergaOncologue médical, départe-ment d’oncologie médicale

[23] dr françois-clément bidardOncologue médical, départe-ment d’oncologie médicale

[24] dr christopheLe tourneauOncologue médical, chef de l’unité de recherche clinique (Paris), chef de l’unité essais précoces, département de re-cherche clinique

[25] dr olivier delattreBiologiste, directeur de l’unité génétique et biologie des cancers Institut Curie/Inserm U830, directeur délégué à la re-cherche biomédicale

[26] marc-henri sternBiologiste, unité génétique et biologie des cancers Institut Curie/Inserm U830

Les spécialistes cités

Ensemble, prenons le cancer de vitesse. www.curie.fr

rédaction : Dr Sophie Parienté

contact presse :Catherine Goupillon-Senghor : 01 56 24 55 23 – 06 13 91 63 63 [email protected]

L’Institut Curie, acteur de référence de la lutte contre le cancer, associe le premier centre de recherche français en cancérologie et un ensemble hospitalier de pointe pour la prise en charge des cancers du sein, des tumeurs pédiatriques et de celles de l’œil. Fondé en 1909 par Marie Curie, l’Institut Curie rassemble 3 200 chercheurs, médecins et soignants autour de ses 3 missions : recherche, soins et enseignement. Fondation privée reconnue d’utilité publique habilitée à recevoir des dons et des legs, l’Institut Curie peut, grâce au soutien de ses donateurs, accélérer les découvertes et ainsi améliorer les traitements et la qualité de vie des malades. Pour en savoir plus : www.curie.fr

crédits photos : © Institut Curie Photographes : Christophe Hargoues - Pedro Lombardi - Alexandre Lescure - Cécile Charré - Thibaut Voisin - Noak / Le Bar Floréal © Phovoir - Shutterstock

dossier de presse - unaf.fr · entretien avec le professeur roman rouzier avec quel nouveau souffle...

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