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Directivespour la surveillance

de deuxième génération du VIH

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IST WHO/CDS/CSR/EDC/2000.5

UNAIDS/00.03FDistr. : Générale

Original : Anglais

OMS

ONUSIDA

Surveillance de deuxièmegénération du VIH :

Les dix prochaines années

WHO/CDS/CSR/EDC/2000.5UNAIDS/00.03FDistr. : Générale

Original : Anglais

Organisation mondiale de la Santé

(OMS)Programme commun des

Nations Unies sur le VIH/SIDA(ONUSIDA)

La surveillance mondiale du VIH/SIDA et des infections sexuellement transmissibles (IST) est un effort

conjoint de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et du Programme commun des Nations Unies sur le

VIH/SIDA (ONUSIDA). Le groupe de travail ONUSIDA/OMS sur la surveillance mondiale du VIH/SIDA et des

IST, créé en novembre 1966, est le principal mécanisme de coordination et de mise en œuvre utilisé par

l’ONUSIDA et l’OMS pour rassembler les meilleures informations disponibles et améliorer la qualité des

données nécessaires pour une prise de décision et une planification éclairées aux niveaux national, régional

et mondial.

L’Organisation mondiale de la Santé et l’ONUSIDA souhaitent remercier tous les experts nationaux et

internationaux qui ont contribué à l’élaboration de la surveillance de deuxième génération du VIH et dont

les remarques et suggestions ont été précieuses pour la rédaction du présent document. Les concepts et

les détails présentés dans ce document ont fait l’objet de discussions au cours d’une série d’ateliers et de

réunions avec la participation et la contribution de directeurs de programmes et d’experts nationaux, du

personnel d’organismes donateurs bilatéraux et multilatéraux (USAID, GTZ, DFID, CE), du personnel de

terrain de l’ONUSIDA et de ses organisations coparrainantes, ainsi que d’experts internationaux

d’institutions comme la Harvard School of Public Health, l’US Bureau of the Census, le Centre européen

pour la Surveillance épidémiologique du SIDA, les Centers for Disease Control and Prevention et

le Wellcome Trust Centre for infectious Diseases à l’Université d’Oxford. Nous remercions tout

particulièrement Elizabeth Pisani pour sa contribution à la préparation et à la mise au point du document.

© Organisation mondiale de la Santé et Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA, 2000

Ce document n’est pas une publication officielle de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) ouONUSIDA et tous les droits y afférents sont réservés par l’Organisation. S’il peut être commenté,résumé, reproduit ou traduit sans aucune restriction, partiellement ou en totalité, il ne saurait cepen-dant l’être pour la vente ou à des fins commerciales. Les opinions exprimées dans les documents pardes auteurs cités nommément n’engagent que lesdits auteurs.

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Surveillance de deuxièmegénération du VIH

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WHO/CDS/CSR/EDC/2000.5UNAIDS/00.03F

Table des matières

Résumé de synthèse ................................................................................................................................................................................................................................................................... 1

Introduction .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. 2

I. Les acquis des dix premières années...................................................................................................................................................................................... 31. Atouts .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 32. Faiblesses .................................................................................................................................................................................................................................................................. 4

II. Aperçu des méthodes de collecte de données pour la surveillance du VIH................................................... 81. Surveillance biologique ..................................................................................................................................................................................................................... 92. Surveillance comportementale........................................................................................................................................................................................ 133. Autres sources d’information............................................................................................................................................................................................. 16

III. Les principaux indicateurs utilisés dans la surveillance du VIH ..................................................................................... 191. Indicateurs biologiques................................................................................................................................................................................................................. 202. Indicateurs comportementaux......................................................................................................................................................................................... 203. Indicateurs socio-démographiques .......................................................................................................................................................................... 20

IV. Principes de la surveillance de deuxième génération ........................................................................................................................ 22

V. Les différents niveaux épidémiques .................................................................................................................................................................................... 24

VI. Surveillance dans les épidémies peu actives et les épidémies concentrées .............................................. 26

VII. Surveillance dans les épidémies généralisées .................................................................................................................................................... 32

Annexes — Surveillance du VIH : Récapitulatif étape par étape ...................................................................................................... 37

Bibliographie....................................................................................................................................................................................................................................................................................... 40

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WHO/CDS/CSR/EDC/2000.5 UNAIDS/00.03F

La diversité de l’épidémie de VIH dans le monde est de plus en plus apparente. Lessystèmes actuels de surveillance du VIH sont mal équipés pour rendre compte de cette diversitéet pour expliquer les modifications au cours du temps des épidémies parvenues à leur phase d’état.On s’efforce maintenant de s’appuyer sur les systèmes existants en renforçant leur pouvoirexplicatif et en faisant un meilleur usage de l’information qu’ils produisent.

Les systèmes renforcés, appelés “systèmes de surveillance de deuxième génération”, visentà concentrer les ressources là où elles donneront les informations les plus utiles pour réduire lapropagation du VIH et procurer des soins aux personnes touchées. Pour cela, on ajustera lesystème de surveillance au tableau épidémique dans le pays. On axera la collecte des données surles populations risquant le plus d’être nouvellement infectées par le VIH – populations à hautniveau de comportement à risque ou jeunes au début de leur vie sexuelle. On compareral’information sur la prévalence du VIH et sur les comportements qui propagent l’épidémie pourdresser un tableau informatif des modifications de l’épidémie au cours du temps. Il faudraégalement faire le meilleur usage des autres sources d’information – surveillance des maladiestransmissibles, enquêtes sur la santé reproductive, etc. – pour mieux comprendre l’épidémie deVIH et les comportements qui la propagent.

Le présent document propose de classer l’épidémie en différents niveaux – peu active,concentrée, généralisée – selon la prévalence du virus dans divers sous-groupes de population. Lechoix le plus efficient de données à recueillir pour la surveillance dépendra du niveau épidémiquedans le pays. Les recommandations quant au choix des populations parmi lesquelles les donnéesseront recueillies différeront d’une épidémie à l’autre. Il en sera de même des choix concernant lessurveillances comportementale et biomédicale.

L’utilisation des données variera également selon le niveau épidémique. Lorsque le VIH estpeu répandu, les données de la surveillance biomédicale, et surtout celles de la surveillancecomportementale, peuvent constituer une alerte précoce de l’éventualité d’une épidémie. Lorsquel’épidémie est concentrée dans des sous-populations ayant un comportement à haut risque, cesdonnées peuvent fournir d’utiles informations pour la mise au point d’interventions ciblées. Encas d’épidémie généralisée, elles peuvent contribuer à indiquer le succès de la riposte et fournirl’information indispensable pour la planification des soins et de l’appui. Quel que soit le niveauépidémique, les systèmes de surveillance visent à fournir des informations qui renforceront etamélioreront la riposte à l’épidémie de VIH.

Le présent document donne un aperçu des principales questions à examiner pour renforcerles systèmes de surveillance et augmenter leur utilité. Il indique les approches prioritaires pour lesdivers niveaux épidémiques. On trouvera des directives techniques dans d’autres documents.

Surveillance de deuxième génération du VIH :Les dix prochaines années

résumé de synthèse

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Surveillance de deuxième génération du VIH :


Dix ans se sont écoulés depuis les premièresdirectives sur la surveillance du VIH élaborées parl’OMS, en 1989. A mesure que le VIH continue à sepropager dans le monde entier, il devient de plus en plusclair que l’épidémie ne suit pas le même cours danstoutes les sociétés. Elle touche plutôt différentes régionset différents sous-groupes de population de diversesmanières et à des moments différents.

Cela complique la tâche lorsqu’il s’agit de suivrel’évolution du VIH, d’intervenir pour empêcher qu’ilcontinue à se propager et d’établir des plans pourréduire son impact. Dans une telle situation, la connais-sance approfondie de la nature de l’épidémie danschaque pays est plus que jamais vitale.

Il n’est possible de parvenir à une telleconnaissance qu’en ayant davantage de données sur lespersonnes les plus à risque dans un pays et sur lescomportements à l’origine de ce risque. Des donnéescomportementales de bonne qualité permettrontd’identifier les sous-populations à risque et aideront àcibler les ressources de la sérosurveillance* là où ellesfourniront un maximum d’informations sur l’épidémie.Les données comportementales aident également àexpliquer les tendances de la prévalence dans lesépidémies parvenues à leur phase d’état. Les systèmes desurveillance de deuxième génération ont pour but desuivre les tendances des comportements ainsi que de

l’infection à VIH. Ils s’appuient sur les acquis des dixpremières années de la surveillance, en renforçant et enélargissant les systèmes existants afin d’atteindre lesbuts de la surveillance de deuxième génération.

Le présent document examine les acquis des dixpremières années de la surveillance du VIH. Il décrit lesatouts et les faiblesses des systèmes existants et exposeles principes de base des systèmes de surveillance dedeuxième génération. On y trouvera ensuite desrecommandations sur la façon de répondre aux besoinsdes pays en matière de surveillance pour les différentsniveaux épidémiques.

Ce document est destiné à guider les politiquessur le renforcement de la surveillance du VIH. Lesdirectives techniques pour les divers éléments de lasurveillance – notification des cas d’infection à VIH etdes cas de SIDA, directives pratiques pour lasérosurveillance du VIH, surveillance des infectionssexuellement transmissibles (IST) et recueil de donnéescomportementales – sont publiées séparément dans lecadre de cette série. On trouvera dans la sectionBibliographie une liste des directives techniquesexistantes. Plusieurs de ces documents sont en cours derévision. Les versions à jour sont diffusées sur le siteInternet des organisations correspondantes, dontl’adresse figure également dans la section Bibliographie.

Buts des systèmes de surveillance de deuxième génération

• Mieux comprendre les tendances de l’épidémie

• Mieux comprendre les comportements qui sous-tendent l’épidémie dans un pays

• Axer davantage la surveillance sur les sous-populations à risque maximal d’infection

• Etablir une surveillance souple qui s’adapte aux besoins et au niveau épidémique

• Mieux utiliser les données de la surveillance pour améliorer la connaissance de l’épidémie et planifier la prévention et les soins

introduction

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Introduction

* Dans le présent document, le terme “sérosurveillance” désigne la surveillance des anticorps anti-VIH, non seulementdans le sang mais dans tous les liquides organiques.

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Les approches adoptées pour la surveillance duVIH au cours des dix premières années ont mis enévidence de nombreux atouts dont les systèmes dedeuxième génération devront s’inspirer pour mieuxrépondre aux besoins d’une épidémie qui ne suit pasune voie linéaire, mais qui se déploie de diverses

manières selon les pays. Les efforts de surveillancependant cette période ont également révélé des lacunesdans la connaissance du cours de l’épidémie et dans sarelation avec les modifications des comportements quila propagent. Les systèmes de deuxième générationespèrent combler certaines de ces lacunes.

1. Atouts

La surveillance peut susciter une riposte publique au VIH

Les données de la surveillance ont été fon-damentales dans de nombreux pays pour susciter uneriposte publique au VIH. Ce fait est particulièrementimportant étant donné le délai de plusieurs annéesavant que n’apparaissent de nombreux cas de SIDA et pendant lequel l’épidémie reste invisible. Danscertains pays, la publication d’informations fiables surles taux d’infection dans divers sous-groupes depopulation a amené les autorités politiques, religieuses

et communautaires à intervenir pour empêcher quel’infection ne continue à se propager, avant même quel’épidémie de VIH n’évolue en épidémie de SIDApatente.

Deux pays très différents, la Suisse et le Sénégal,illustrent ce point. Dans ces deux pays, les autoritésnationales ont pris l’initiative et ont engagé descampagnes de prévention peu après le début despremiers cas d’infection à VIH et la confirmation del’existence de comportements à risque. Cetteintervention précoce a aidé à promouvoir descomportements sans risque avant que le virus nes’installe, ce qui a contribué à maintenir l’épidémie àun niveau faible dans le pays.

I. Les acquis des dix premières années

Atouts et faiblesses des systèmes existants

1. Atouts

• La surveillance aide à susciter une riposte publique au VIH

• Elle aide à cibler les activités de prévention et à planifier la riposte

• Elle permet de suivre les résultats de la riposte au niveau national

2. Faiblesses

• Les systèmes actuels suivent rarement les comportements à risque qui constituent des signes

d’alerte pour la propagation du VIH

• D’utiles informations en provenance d’autres sources sont souvent ignorées

• Les ressources de la surveillance sont souvent ciblées sur la population générale où l’infection est

peu répandue, alors que les sous-populations à risque sont négligées

• Les systèmes ont des difficultés à expliquer les modifications des taux d’infection par le VIH dans

les épidémies parvenues à leur phase d’état ou dans les pays où il existe un traitement

les acquis

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Les données comportementales qui mettent enévidence les comportements à risque dans la populationgénérale peuvent être un complément utile aux donnéesde prévalence du VIH pour motiver les initiatives,comme par exemple en Thaïlande (voir ci-dessous).

Les données de la surveillance aident à cibler les activités de prévention

L’une des utilisations les plus importantes desdonnées de la surveillance est l’orientation des efforts envue de ralentir la propagation du VIH. Les données dela surveillance peuvent montrer quelles sont lespersonnes infectées et celles qui sont à risqued’infection, et donc identifier les sous-groupes ayantbesoin de programmes de prévention active.

Les données comportementales sont peut-être lesplus utiles pour cibler les activités de prévention. Ilexiste plusieurs exemples de pays ayant utilisé avecsuccès les données comportementales pour cibler leursactivités de prévention. En Thaïlande, par exemple, lapublication d’enquêtes comportementales ayant montréqu’un quart de tous les hommes utilisaient les servicesde professionnel(le)s du sexe, couplée avec lapublication d’informations sur les taux élevés d’infec-tion à VIH chez ces professionnel(le)s, a conduit à laréussite d’une campagne nationale de préventionencourageant l’utilisation à 100 % du préservatif avecles professionnel(le)s du sexe.

Malgré ces réussites évidentes, le recueil dedonnées comportementales n’est pas souvent intégrédans les systèmes ordinaires de surveillance.

La surveillance aide à établir des planspour réduire l’impact du VIH et du SIDA

Comme l’infection à VIH met classiquement denombreuses années à évoluer en maladie symptoma-tique, l’impact de l’épidémie reste invisible pendant uncertain temps après que les taux d’infection à VIH ontcommencé à monter.

Les données de la surveillance permettentd’alimenter des modèles dont il est possible de déduiredes estimations nationales de l’infection et des pro-jections du nombre de maladies et de décès quis’ensuivront inévitablement. Les estimations et pro-jections nationales se sont révélées extrêmement utilespour sensibiliser l’opinion à l’épidémie. Elles sont aussiextrêmement utiles pour établir des plans visant à

atténuer l’impact de l’épidémie, par exemple enredistribuant les ressources vers les régions les plustouchées et en renforçant les systèmes d’aide sociale etde soutien aux orphelins.

La surveillance aide à suivre les résultatsde la riposte au niveau national

Par définition, les systèmes de surveillancesuivent les tendances au cours du temps. Lasérosurveillance suit les tendances de l’infection, alorsque la surveillance comportementale suit les tendancesdes comportements qui mènent à l’infection.

Prises ensemble, les données produites par cesdeux axes de la surveillance ont pu donner une indi-cation sur l’impact des efforts nationaux en termes debaisse des infections à VIH et d’augmentation descomportements sans risque. En Ouganda, par exemple,l’élévation de l’âge au premier rapport sexuel etl’augmentation de l’utilisation du préservatif enregis-trées lors d’études comportementales répétées se sonttraduites par de plus faibles taux d’infection chez lesjeunes femmes. La publication de ces données,montrant le succès des initiatives de prévention chez lesadolescents a apporté un important soutien du public àla poursuite des efforts dans ce domaine parfoiscontroversé.

2. Faiblesses

Les systèmes actuels ne permettent pas une bonne alerte précoce

Au cours des premières années de la surveillancedu VIH et du SIDA, les systèmes permettant de suivrel’épidémie étaient largement axés sur le suivi de lapropagation du virus lui-même par la surveillancesentinelle ou reposaient sur la surveillance des cas deSIDA. Bien que ces aspects de la surveillance restentfondamentaux, ils enregistrent des infections déjàétablies et ne peuvent donc jouer un rôle d’alerteprécoce vis-à-vis du potentiel d’infection.

Les systèmes d’alerte précoce sont essentiel-lement basés sur des données qui enregistrent le risqueplutôt que l’infection réelle par le VIH. Les données derisque relatives par exemple aux rapports sexuels nonprotégés avec des partenaires multiples ou au partage dematériel d’injection souillé peuvent provenir de

les acquis

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différentes sources — enquêtes comportementales ouautres marqueurs biologiques (par exemple, les IST pourles rapports sexuels non protégés). Ainsi, en Fédérationde Russie, on n’a encore rassemblé que peu de donnéescomportementales dans la population générale.Cependant, une augmentation considérable de l’infec-tion syphilitique — passant de moins de 10 cas pour 100 000 habitants en 1988 à plus de 260 cas dix ansplus tard — a constitué un signal d’alerte vis-à-vis dupotentiel de propagation du VIH.

Les systèmes actuels ne tirent pas le meilleur parti des informationsdisponibles auprès d’autres sources

Jusqu’à une époque récente, la surveillancesentinelle du VIH et la notification des cas de SIDAétaient les principales sources d’information surl’épidémie. Les données d’autres sources — informationssur les IST, études comportementales et données demortalité — n’étaient pas systématiquement intégréesdans les systèmes de surveillance du VIH. Les résultatsdu dépistage de la syphilis chez les femmes enceintes,par exemple, sont rarement rassemblés et utilisés commeindicateurs de comportement à risque par les systèmesde surveillance du VIH. Des enquêtes régulières sur lasanté reproductive telles que les enquêtes démogra-phiques et sanitaires (DHS) contiennent des données quipeuvent être utilisées pour suivre les modifications descomportements sexuels et de l’utilisation du préservatif.Ici encore, ces sources sont rarement utilisées systéma-tiquement par les programmes SIDA pour compléterleurs systèmes de surveillance.

Les systèmes actuels peuvent ignorerles sous-populations à risque

Dans de nombreux pays, les systèmes desurveillance sont centrés sur la population générale. Lesang provenant de groupes jugés largement repré-sentatifs de la population générale, comme les donneursde sang ou les femmes enceintes, est testé et, lorsque destaux négligeables d’infection sont trouvés, il est supposéque l’épidémie n’en est qu’à un niveau précoce ou qu’iln’y a pas d’épidémie.

En réalité cependant, le VIH peut déjà se trouverà un niveau épidémique dans des sous-populations nonreprésentées dans les groupes testés. Si on ne fait pas uneffort spécifique pour rechercher les sous-populations àhaut risque d’infection (professionnel(le)s du sexe etleurs clients, consommateurs de drogues injectables,

personnes atteintes d’IST ou hommes ayant des rapportssexuels avec d’autres hommes, par exemple), l’épidémiepeut progresser de façon significative avant d’êtredétectée. L’une des difficultés de l’accès à ces sous-populations réside dans le fait que la plupart d’entreelles sont marginalisées et sont mal desservies par lesétablissements qui pourraient constituer des sitessentinelles pour la surveillance du VIH. Dans denombreux pays en développement, les épidémies deVIH restent concentrées dans les sous-populations àrisque ; les tendances de l’infection dans ces sous-populations ne sont pas décelées par les systèmes desurveillance sentinelles conçus pour suivre l’infectiondans la population générale. Dans les épidémies peuactives, même les systèmes sentinelles établis dans lespopulations à haut risque peuvent ne pas révéler detendances nettes de l’infection à VIH.

Les systèmes actuels ne peuvent pasexpliquer les modifications des épidémiesparvenues à leur phase d’état

Lors des premières années d’une épidémie deVIH, l’augmentation de la prévalence est presquetoujours sous-tendue par une augmentation desnouvelles infections. Mais, à mesure que le temps passeet que le virus s’établit plus solidement dans lespopulations vulnérables à l’infection, l’équation semodifie. Dans les épidémies parvenues à leur phased’état, la prévalence du VIH commence généralementpar stagner ou par décroître, ce qui est souvent présentécomme une bonne nouvelle : la prévalence se stabilise,le pire est passé. La réalité, cependant, peut êtrebeaucoup plus complexe.

Une prévalence stable suppose qu’il survient unenouvelle infection pour chaque personne qui quitte legroupe dans lequel on dépiste le VIH. Ainsi, lastabilisation de la prévalence peut refléter unemodification du taux de sortie des groupes testés, soitque les personnes en question soient décédées, soitqu’elles soient trop malades pour se rendre à un pointde dépistage, par exemple. Les personnes peuventégalement quitter les groupes testés car elles n’ont pasde relations sexuelles ou utilisent régulièrement le pré-servatif, et ne sont ainsi plus à risque de grossesse oud’IST, raisons pour lesquelles elles se rendraient dans undispensaire sentinelle. Le VIH lui-même peut aussi avoirun impact sur l’appartenance à une populationsentinelle. On sait, par exemple, que les femmes infectéespar le VIH ont moins de chances d’être enceintes que lesfemmes VIH-négatives, et que cette infécondité relativeaugmente avec la durée de l’infection.

les acquis

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Une stabilisation de la prévalence du VIHenregistrée par un système de surveillance sentinellepeut être due à :

• une stabilisation des nouvelles infections ;

• une augmentation des décès ;

• une plus faible probabilité pour une personned’être testée dans un site sentinelle en raisond’une infécondité ou d’une modification ducomportement ;

• une modification de la structure par âge desinfections, surtout par rapport à la structure parâge de la population sentinelle ;

• une modification au cours du temps de lapopulation testée dans les sites sentinelles ;

• une modification au cours du temps de la duréede survie des personnes infectées.

Le simple enregistrement des modifications dela prévalence du VIH ne contribue pas à fairecomprendre quels sont, parmi ces facteurs, ceux quisont responsables du changement. Une surveillancecomportementale bien conçue est nécessaire pourexpliquer les modifications des tendances de laprévalence. Si possible, les systèmes de surveillancepourraient être davantage axés sur les nouvellesinfections, dans lesquelles un grand nombre desfacteurs énumérés ci-dessus n’entrent pas en jeu.

Les systèmes actuels sont faussés par le traitement lorsqu’il existe

Dans les pays industrialisés, les systèmes desurveillance sont davantage axés sur la surveillance descas de SIDA que sur la surveillance sentinelle du VIH.Lorsque l’infection à VIH menait inévitablement auSIDA dans un délai relativement prévisible, ce systèmedonnait une image fiable de l’infection, bien quedifférée. De plus, comme la plupart des personnesatteintes d’une maladie définissant le SIDA dans lespays industrialisés ont un contact avec le système desanté à un moment ou à un autre, ce système enregis-trait une forte proportion de l’ensemble des cas.Toutefois, avec l’avènement de thérapies qui ralentissentl’évolution de l’infection à VIH en SIDA, l’interprétationdes données de prévalence du SIDA et leur relation avecles tendances de l’infection à VIH ont changé. On ne saitpas encore si, à l’ère du traitement, il existera un schémaprévisible d’évolution vers le SIDA ou de survie avec leSIDA qui aidera à interpréter les données de prévalencedu SIDA.

Dans ces contextes, les pays mettent progres-sivement en place une surveillance du VIH et unenotification des cas d’infection à VIH. Les rapports decas de VIH sont encore plus difficiles à interpréter queles rapports de cas de SIDA, car il n’est pas possible deconnaître le degré de représentativité des personnestestées par rapport à l’ensemble de la population. Mêmeles tendances sont difficiles à interpréter, car desmodifications de l’accès au dépistage et au traitement,l’efficacité perçue du traitement, la réglementation enmatière de notification des cas et d’autres facteurspeuvent influer sur la décision de subir un test dedépistage du VIH.

Les systèmes actuels changentrarement avec l’épidémie

Lorsqu’il a été établi pour la première fois que leVIH était un phénomène mondial, il a été supposé quel’épidémie suivrait en gros le même schéma dans tousles pays. Par la suite, on a décrit des épidémies de deuxtypes : le type 1, essentiellement associé aux hommeshomosexuels et/ou aux consommateurs de droguesinjectables, et le type 2, largement associé à la popu-lation hétérosexuelle.

Mais le VIH est trop complexe pour s’intégrerdans des catégories aussi tranchées. Dans certains pays,le virus est resté confiné dans de petites sous-populations bien définies. Dans d’autres, il s’est propagéde ces sous-populations vers une population plus vasted’adultes sexuellement actifs qui ne se considèrent pascomme à haut risque d’infection. Dans d’autres encore,il existe plusieurs épidémies simultanées mais relati-vement distinctes dans des sous-populations diversesainsi que dans une population plus vaste chez laquelleles comportements à risque sont moins évidents.

Les besoins d’un pays en matière de surveillancevarieront selon le niveau épidémique. Bien que cela nesoit en aucun cas inévitable, une épidémie peut évoluerrapidement d’un niveau à l’autre, et le système desurveillance doit être suffisamment souple pour lasuivre. Par exemple, si l'on pense qu’une épidémie estconcentrée chez les hommes ayant des rapports sexuelsavec d’autres hommes, mais qu’un nombre croissant decas notifiés d'infection à VIH et de SIDA concerne desfemmes, les systèmes de surveillance devront com-mencer à suivre les comportements à risque et identifierles sources d’infection dans la populationhétérosexuelle. Si une épidémie touchant la populationhétérosexuelle enregistre régulièrement des taux d’infec-tion supérieurs à 1 % dans les dispensaires prénatals des

les acquis

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zones urbaines, des sites de surveillance sentinellesdevront être ajoutés dans les zones rurales.

Le présent document propose des systèmes desurveillance modulaires, dont les éléments peuvent êtreajoutés ou supprimés en fonction des besoins chan-geants de l’épidémie.

Les systèmes actuels ne tirent pas toujours le meilleur parti des donnéesde la surveillance

Le recueil de données n’est pas une fin en soi. Leprincipal but du suivi d’une épidémie est de fournir lesinformations nécessaires pour en modifier le cours. Lessystèmes de surveillance de deuxième générationdonnent des informations qui aident à identifier lespersonnes à risque d’infection et quels sont lescomportements qui les exposent à ce risque. Mais, sil’on n’utilise pas ces informations pour mettre au pointdes programmes de prévention axés sur les personnesles plus à risque ou les plus à même de bénéficier d’uneintervention, et pour prévoir les besoins en soins et enappui liés à l’épidémie, ces efforts ne servent à rien.

Souvent, dans le passé, les données produites parles systèmes de surveillance n’ont pas été utilisées aussi

bien qu’elles auraient pu l’être. Cela a été quelquefois dûau fait que les informations sur les pratiques sexuelles àrisque et la consommation de drogues, et sur l’infectionelle-même, étaient considérées comme trop « sensibles »pour faire l’objet d’un débat public. Les données ne sontpas publiées tant que l’épidémie n'est ni trop grave nitrop répandue pour échapper à l’attention du public.Souvent, les données n’ont tout simplement pas étéprésentées aux utilisateurs de façon à les rendrecompréhensibles ou utilisables.

Les besoins diffèrent selon les utilisateurs etdoivent être anticipés au niveau de la présentation desdonnées à l’intention des décideurs et du public. Unministère de l’éducation envisageant un enseignementen santé reproductive pourrait être intéressé par desdonnées comportementales sur les jeunes, par exemple,alors que les associations professionnelles du secteurprivé planifiant leurs besoins en formation et exami-nant les questions d’assurance peuvent souhaiterdisposer des données de prévalence décomposées parrégion économique — régions minières, zones indus-trielles, provinces agricoles — plutôt que selon lescritères habituels de répartition par province ou entrezones rurales et urbaines.

les acquis

Les systèmes de surveillance de deuxièmegénération ne proposent pas de méthodes radicalementnouvelles pour la collecte des données. Au contraire, ilsfocalisent les méthodes existantes sur des populations etsous-populations appropriées et les combinent de façonà leur donner leur meilleur pouvoir explicatif.

Cette section décrit les principales méthodes decollecte des données utilisées dans la surveillance.

Toutes ces méthodes ont été utilisées pendant les dixdernières années, certaines plus largement que d’autres.

Les systèmes de deuxième génération visent àétendre l’emploi de certaines des méthodes les plus rare-ment utilisées comme la collecte de données comporte-mentales. On trouvera dans la suite de ce document desrecommandations pour le choix approprié de méthodescorrespondant à chaque niveau épidémique.

Méthodes de collecte de données pour la surveillance du VIH

1. Surveillance biologique

• Sérosurveillance sentinelle dans des sous-populations définies

• Dépistage régulier du VIH dans les dons de sang

• Dépistage régulier du VIH dans des cohortes professionnelles ou d’autres sous-populations

• Dépistage du VIH dans des échantillons prélevés lors d’enquêtes sur la population générale

• Dépistage du VIH dans des échantillons prélevés lors d’enquêtes sur des populations

spéciales

2. Surveillance comportementale

• Enquêtes transversales répétées dans la population générale

• Enquêtes transversales répétées dans des sous-populations définies

3. Autres sources d’information

• Surveillance des cas d'infection à VIH et de SIDA

• Registres de décès

• Surveillance des IST, surveillance de la tuberculose

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II. Apercu des méthodes de collecte de données pour la surveillance du VIH

en b

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méthodes de collecte de données

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1. Surveillance biologique

Sérosurveillance sentinelle

Le but de la sérosurveillance sentinelle du VIHest de suivre les taux d’infection par le VIH dans lespopulations concernées au moyen d’établissements « sentinelles ». Ces établissements sont généralementchoisis du fait qu’ils fournissent un accès à despopulations qui présentent un intérêt particulier dans lecadre de l’épidémie, ou qui sont représentatifs d’unepopulation plus vaste.

En général, les établissements sentinelles prélè-vent déjà du sang à d’autres fins. Les patients atteintsd'IST, les consommateurs de drogues et les femmesenceintes sont tous susceptibles de donner du sang àdes fins diagnostiques. Certains groupes comme lesmilitaires ou les travailleurs de l’industrie chimiquepeuvent subir des prélèvements de sang dans le cadredes contrôles médicaux de routine. Le sang donné dansles services de transfusion est également utilisé pourcontrôler le taux d’infection chez les donneurs. Il nes’agit pas à proprement parler de populations sentinel-les, mais les données produites par un tel dépistage deroutine peuvent être utilisées pratiquement de la mêmefaçon que les données de la surveillance sentinelle.

Lorsque le prélèvement de sang est réalisé àd’autres fins, le sérum restant peut être débarrassé detous les marqueurs permettant une identification etsoumis à un test VIH sans le consentement de lapersonne concernée. C’est ce qu’on appelle le testanonyme non corrélé. Comme le consentement de lapersonne n’est pas nécessaire, les biais introduits par lerefus du test sanguin sont réduits au minimum.

Lorsque du sang ou d’autres échantillons tels quela salive ou l’urine sont spécifiquement destinés audépistage du VIH, les personnes chez lesquelles ceséchantillons sont prélevés doivent être informées du butde la surveillance sentinelle et doivent donner leurconsentement avant que le test ne soit réalisé. Mêmeavec le consentement, les échantillons destinés à lasurveillance sentinelle sont en général débarrassés detous les marqueurs permettant l’identification, afin qu’ilne soit jamais possible de remonter du résultat à lapersonne et que la confidentialité soit préservée. Le testanonyme volontaire est de plus en plus utilisé conjoin-tement avec une offre de conseil volontaire et de testvolontaire gratuits pour les personnes qui choisissent deconnaître leurs résultats. Tout doit être fait pour assurerque les populations chez lesquelles la surveillance est

réalisée — en fait toutes les populations — ont facilementaccès à un conseil et à un test VIH volontaires.

Les systèmes de surveillance établis pour suivrel’évolution d’une épidémie de VIH testent tous les échan-tillons prélevés sur une période aussi brève que possible,en général de deux à huit semaines, de façon à éviter queles mêmes personnes ne soient incluses dans la popula-tion testée plus d’une fois, et à fournir une estimationde la prévalence ponctuelle, c’est-à-dire la prévalence del’infection dans une population donnée à un momentdonné. Les enquêtes sérologiques dans les populationssentinelles sont en général réalisées une fois par an.

Dans les populations où l’accès est difficile etl’effectif réduit (par exemple chez les consommateurs dedrogues injectables récemment admis dans desprogrammes de traitement) il peut être plus long derecruter un échantillon suffisamment vaste pour donnerdes résultats statistiquement significatifs. Dans ces cas,les chiffres de prévalence ponctuelle peuvent êtreremplacés par la prévalence sur une période déterminée.Cette solution, si elle n’est pas idéale, est parfois pratiquedans certaines circonstances difficiles.

Quelle est la représentativité des populations sentinelles ?

Dans les populations où l’accès est difficile etl’effectif réduit (par exemple chez les consommateurs dedrogues injectables récemment admis dans desprogrammes de traitement) il peut être plus long derecruter un échantillon suffisamment vaste pour donnerdes résultats statistiquement significatifs. Dans ces cas,les chiffres de prévalence ponctuelle peuvent êtreremplacés par la prévalence sur une période déterminée.Cette solution, si elle n’est pas idéale, est parfois pratiquedans certaines circonstances difficiles.

L’une des plus grandes difficultés rencontréeslorsqu’on suit la propagation du VIH est de déterminerdans quelle mesure la population testée est repré-sentative d’une population plus vaste. Pour interpréterles résultats de la surveillance sentinelle, les directeursde programmes et autres doivent d’abord estimer dansquelle mesure les personnes testées sont représentativesde la population sentinelle d’où elles sont tirées, puisdans quelle mesure la population sentinelle estreprésentative d’une population plus vaste, voire mêmede la population générale.

Ces points sont examinés ci-dessous pour lesdifférentes populations sentinelles. Mais, en prenant


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comme exemple général les femmes soumises audépistage dans les dispensaires prénatals, la premièrechose à faire est de déterminer si les femmes testéespendant les activités de surveillance menées dans un teldispensaire sont représentatives de l’ensemble des fem-mes enceintes de la région desservie par ce dispensaire.Il se peut que cela ne soit pas le cas, parce que ledispensaire sentinelle se trouve dans un hôpital publicet les femmes plus aisées s'adressent toutes à un médecinprivé, par exemple, ou parce que depuis l’introductionde services payants les femmes pauvres ont choisi derenoncer complètement aux soins prénatals.

Il faut ensuite déterminer dans quelle mesure lesfemmes enceintes sont représentatives de l’ensemble desfemmes de la population. A l'évidence, les femmes quise trouvent enceintes ont récemment eu des rapportssexuels non protégés, et sont en fait non représentativesde l’ensemble de la population de femmes qui comprendcelles qui sont vierges, celles qui n’ont pas de relationssexuelles, et celles qui utilisent régulièrement despréservatifs ou d’autres méthodes de contraception.Dans de nombreuses sociétés, les femmes enceintes sontdavantage susceptibles de vivre en partenariat stableque celles qui utilisent la contraception. Les difficultésque comporte l’extrapolation des données de cettepopulation sentinelle à la population élargie sontexposées plus en détail ci-dessous.

A côté de ce biais de sélection, la représentativitédes populations sentinelles peut être limitée par un biaisde participation. Celui-ci survient lorsque des personnesqui refusent de participer à une surveillance sentinelleont des caractéristiques différentes de celles qui accep-tent de participer. Ce biais est éliminé dans lespopulations dont le sang est prélevé à d’autres fins etdont le consentement pour le test anonyme non corrélén’est pas demandé.

Populations sentinelles utilisées pour la surveillance du VIH

• Patients atteints d’infections sexuellement transmissibles

Les patients qui se font traiter pour une ISTsont une population sentinelle très utile pour évaluerles taux d’infection par le VIH chez les personnesayant des rapports sexuels non protégés avec despartenaires à haut risque. Les données de ce groupepeuvent constituer un système d’alerte précoce car cespatients sont parmi ceux qui ont le risque le plus élevéde contracter ou de transmettre le VIH par voiesexuelle.

Les tendances de l’infection chez les clients desdispensaires anti-IST doivent cependant être inter-prétées avec prudence. Elles ne constituent pas unindicateur fiable de l’impact des programmes, car desprogrammes de prévention couronnés de succèsréduiraient les rapports sexuels à risque et donc lenombre d’IST. Les personnes qui modifient leurcomportement peuvent réduire de façon sensible leurexposition à l’infection par le VIH, mais elles sontégalement susceptibles de ne plus faire partie dudénominateur car elles ne contracteront pas d’IST, et parconséquent ne viendront pas au dispensaire.

De plus, les programmes de prévention etd’autres facteurs peuvent modifier le profil des usagersdes dispensaires. Dans de nombreux pays, les patientss’adressent presque exclusivement à des établissementsprivés ou recourent à l’automédication en cas d'IST, desorte que les dispensaires publics qui constituent lamajeure partie des sites sentinelles ne reçoivent qu’unéchantillon réduit, et peut-être non représentatif,d'hommes et de femmes atteints d’IST.

• Consommateurs de drogues intraveineuses

La surveillance sentinelle chez les consom-mateurs de drogues injectables est généralement liéeaux services de traitement. Certains pays soumettent audépistage les consommateurs de drogues injectablesarrêtés et emprisonnés pour ce motif. Ni l'une ni l'autrede ces populations ne représente vraisemblablementl’ensemble des consommateurs de drogues injectablesqui ne se font pas soigner et qui ne sont pas arrêtés. Iln’existe pas beaucoup d’établissements offrant desservices aux consommateurs de drogues injectables, desorte que les possibilités de sites sentinelles sont limitées.Plusieurs pays ont cependant utilisé avec succès desprogrammes extra-institutionnels destinés aux consom-mateurs de drogues injectables afin de réaliser unesurveillance anonyme volontaire au moyen de prélè-vements de salive. Les taux de refus ont été faibles et lesrésultats semblent solides. Pour plus de renseignementssur les méthodes utilisées, voir The Guide on RapidAssessment Methods for Drug Injection, OMS, 1998.

• Professionnel(le)s du sexe

Pour les professionnel(le)s du sexe, le problèmemajeur est également un problème d’accès. Lesdispensaires établis dans les quartiers chauds pourrépondre spécialement aux besoins des profes-sionnel(le)s du sexe constituent d'excellents sitessentinelles pour cette population, mais ils sont rares.Certains pays utilisent les données de femmesfréquentant les dispensaires anti-IST qui se trouvent à


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l’intérieur ou à proximité des quartiers chauds commeindicateurs indirects de la prévalence du VIH chez lesprofessionnel(le)s du sexe.

Dans certains pays, les professionnel(le)s du sexedoivent s’inscrire auprès des autorités pour travailler etdoivent subir un dépistage périodique des IST. Cedépistage est également fourni dans un certain nombrede pays ayant des quartiers réservés contrôlés. Dans detels cas, ce qui reste des échantillons prélevés pour ledépistage des IST peut être utilisé pour la surveillancesentinelle du VIH.

Il faut cependant noter que même lorsque letravail sexuel est réglementé, il existe des professionnelsillégaux et non enregistrés. Les professionnel(le)s dusexe sont souvent des immigrants clandestins, qui neparlent pas la langue locale ou qui sont marginalisésd’une façon ou d’une autre par rapport à leurshomologues enregistrés. Ils peuvent également êtresoumis à un risque accru d’infection par le VIH.

• Hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommesDans certains pays, les rapports sexuels entre

hommes se pratiquent au sein de communautés gaysbien définies. Celles-ci sont généralement desservies pardes dispensaires et autres établissements qui peuventêtre utilisés comme sites sentinelles. Dans d’autrescontextes cependant, les hommes ayant des rapportssexuels avec d’autres hommes ne se considèrent pasnécessairement comme gays, les rapports sexuels entrehommes sont clandestins et il n’existe pas de dispen-saires ou autres sites sentinelles faciles d’accès pour lescommunautés gays. En de tels cas, la surveillance chezces groupes est plus difficile. Parmi les approchespossibles figurent les services de proximité faisant appelà des pairs pour recruter des candidats au dépistageanonyme volontaire non corrélé, ou la création deservices de santé spécialement conçus pour répondreaux besoins de ces populations.

• Femmes fréquentant les dispensaires prénatalsLes dispensaires prénatals donnent la représen-

tation la plus accessible des femmes sexuellementactives, en bonne santé, de la population générale et ilssont par conséquent devenus les sites les plus courantsde surveillance sentinelle dans la plupart des pays endéveloppement. Les prélèvements de sang sont déjàhabituellement (mais pas toujours) effectués pour ledépistage de la syphilis, de sorte que la procéduresupplémentaire qui consiste à effectuer une fois par anun test VIH anonyme non corrélé sur des échantillons

prélevés pendant une période déterminée est uneméthode de sérosurveillance efficiente et bon marché. Il existe plusieurs sources importantes de biais desélection associés aux femmes qui consultent lesdispensaires prénatals.

Clientèle des dispensaires Comme on l’a déjà vu, les femmes qui consultent

les dispensaires prénatals publics où la surveillancesentinelle est généralement effectuée peuvent avoir descaractéristiques différentes de celles qui s'adressent à desétablissements privés ou ne consultent pas de dispen-saire. La proportion de femmes des pays en dévelop-pement qui consultent les dispensaires prénatals va deplus de 80% dans certaines régions d’Afrique à moinsde 30% dans certaines régions d’Asie.

FéconditéLes femmes qui deviennent enceintes peuvent

différer de celles qui ne le deviennent pas, de façonsignificativement liée à l’infection par le VIH. Cetteinfection elle-même réduit progressivement la féconditéau cours du temps. Le VIH est souvent associé à d’autresIST dont on sait qu’elles entraînent la stérilité.L’utilisation de préservatifs réduira à la fois la féconditéet l’exposition au VIH. L’utilisation de contraceptifs nonmécaniques réduira la fécondité mais pourra êtreassociée à un multipartenariat sexuel qui augmentel’exposition au VIH.

Il faut toutefois souligner le fait que les étudesqui comparent le taux de prévalence du VIH observédans les sites prénatals de surveillance sentinelle avecles taux enregistrés dans les études en populationmontrent que les données prénatales sont remarqua-blement solides. En général, lors d’épidémies parvenuesà leur phase d’état, les données prénatales tendent àsurestimer l’infection chez les jeunes femmes et à lessous-estimer dans les groupes plus âgés. Globalement,les études réalisées en Afrique subsaharienne ontmontré que les données prénatales et les donnéesobtenues en population sont en général très similaires.

Populations faisant l’objet d’un dépistagerégulier de l’infection à VIH

• Dons de sang ou donneurs de sangDans les débuts de la surveillance du VIH, les

donneurs de sang bénévoles pouvaient aussi fournir untableau fidèle des taux d’infection dans la populationgénérale, sans coût supplémentaire, car le sang était detoute façon testé pour le VIH dans le cadre deprogrammes de sécurité transfusionnelle. Les dons desang deviennent cependant moins utiles pour la


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surveillance du VIH, car la plupart des pays excluentmaintenant les donneurs de sang ayant un compor-tement qui les expose à un risque élevé d’infection parle VIH, et dans certains pays les personnes ayant uncomportement à risque s’abstiennent de plus en plus dedonner leur sang.

L'utilisation des données des dons de sangconserve toutefois un de ses principaux avantages :comme le sang est déjà testé de toute façon, il constitueune source « gratuite » de données sur la prévalence duVIH dans les populations à faible risque. L’enregis-trement du pourcentage de dons de sang dont le tests’est révélé positif sur une période déterminée n’entraînepratiquement aucun coût supplémentaire pour le pays.Dans les épidémies peu actives ou les épidémiesconcentrées où la prévalence du VIH chez les femmesenceintes peut ne pas être une méthode rentable, cesdonnées peuvent être la seule source d’informations surles taux d’infection dans les populations qui ne sontexposées à aucun risque particulièrement élevé de VIH.S’il faut garder à l’esprit les limites des données, lesmodifications de la prévalence chez les donneurs desang ou dans les dons de sang peuvent constituer desarguments utiles à des fins de sensibilisation.

Les donneurs de sang volontaires sont souventdes donneurs réguliers. Lorsqu’il n’existe pas de systèmede codage qui permettrait d’exclure les échantillonsdonnés à plusieurs reprises par des donneurs réguliers,on suggère de limiter à un maximum de trois mois lapériode pendant laquelle la prévalence du VIH dans lesdons de sang est notifiée aux fins de surveillance. Lesdons répétés sont rares sur un tel délai, de sorte qu’onréduira ainsi les doublons.

• Cohortes professionnellesLa surveillance est quelquefois réalisée sur des

cohortes professionnelles comme les ouvriers d’usine,les travailleurs migrants ou les militaires, et est souventliée aux examens médicaux périodiques ou aux servicesmédicaux d’entreprise. Les personnes testées peuventdifférer de façon notable de la population générale —elles peuvent être en meilleure santé, plus aisées ou plussusceptibles de travailler loin de leur domicile que leshommes et les femmes de la population générale — et ilpeut y avoir une relation entre leur santé, leur situationéconomique ou les voyages qu’elles font et leurexposition à l’infection par le VIH.

Dans certains pays, la plupart des jeuneshommes d’une classe d’âge donnée doivent faire leurservice militaire. Ailleurs, les nouvelles recrues sont

choisies par tirage au sort dans la population généralechez les jeunes hommes d’une classe d’âge donnée.Dans ces cas, les nouvelles recrues constituent unepopulation relativement non biaisée pour le test VIHanonyme non corrélé. Il faut souligner le fait que teln'est pas le cas des cohortes de soldats ; une fois dansl’armée depuis un certain temps, les jeunes hommespeuvent être exposés à des risques ou adopter descomportements à risque qui sont loin d’être représen-tatifs de ceux de la population générale.

Modification des biais au cours du temps

Si les biais de sélection et de participation restentles mêmes au cours du temps, les tendances del’infection enregistrées dans les sites sentinellesrefléteront les tendances dans la population représentéepar ces sites. Cependant, les biais peuvent se modifier aucours du temps. Dans ce cas, les tendances enregistréespeuvent refléter des modifications de la populationsentinelle plutôt que des modifications réelles des tauxd’infection par le VIH. Les biais peuvent changer aucours du temps en raison des modifications du prix desservices, des modifications des normes de déclaration descas, par exemple l’introduction d’une déclaration nomi-native obligatoire des cas de VIH, ou de l’introductionde services plus accessibles qui attirent un plus grandnombre de personnes à risque d’infection par le VIH.

Enquêtes sérologiques transversalesdans les sous-populations à risque

Des sites sentinelles tels que ceux décrits ci-dessus existent pour de nombreuses sous-populations àhaut risque de contracter ou de transmettre le VIH etsont les points d’accès recommandés pour lasérosurveillance dans ces groupes. Cependant, enl’absence de tels sites, l’expérience a montré que desenquêtes VIH transversales répétées parmi les membresde la sous-population peuvent être utilisées avec succèspour suivre la prévalence du VIH chez les personnes àhaut risque d’infection. Au lieu de la prise de sangclassique par ponction veineuse, ces enquêtes peuventutiliser du sang prélevé sur papier filtre, de la salive oudes échantillons d’urine.

Les enquêtes sérologiques transversales exigentle consentement éclairé des participants. L’expérience amontré que les taux de refus sont les plus faibles lorsquedes éducateurs et autres membres de la sous-populationà risque participent activement à la cartographie, à


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l’échantillonnage et au recrutement et lorsqu’ils ont desliens avec la fourniture de services qui répondent auxbesoins spécifiques de la sous-population en question.Le point d’accès pour les enquêtes sérologiquestransversales est souvent une organisation nongouvernementale (ONG) ou autre institution œuvrant àla prévention de la transmission du VIH et fournissantdes services éducatifs, sanitaires ou d’appui aux sous-populations à risque telles que professionnel(le)s du sexeou consommateurs de drogues injectables.

Si le dépistage peut habituellement être volon-taire et anonyme, le contact avec la communauté quiest indispensable à ce type de surveillance donnel’occasion d’offrir un conseil et un test confidentiel àceux qui le souhaitent.

L’échantillonnage est souvent basé sur lacommodité, et les méthodes par lesquelles les bases desondage pour une population cachée sont établies nesont souvent pas clairement décrites, de sorte qu’il fautêtre prudent lors de l’extrapolation des résultats à lasous-population dans son ensemble. Quelles que soientles méthodes utilisées, l’établissement des contactsnécessaires et la définition de la base de sondage sontsouvent longs et coûteux. Alors que le coût devraitdiminuer à mesure des campagnes successives, il peutne pas être pratique de répéter très souvent les enquêtestransversales dans les populations à haut risque, et leurutilisation dans le cadre des systèmes de surveillance deroutine peut par conséquent être limitée.

Enquêtes sérologiques sur le VIH dans la population générale

La sérosurveillance en population tente decontourner les biais de sélection associés aux sites desurveillance sentinelles en testant des échantillonsprélevés sur des personnes choisies au hasard dans lapopulation générale, après avoir obtenu leur consen-tement éclairé. L’échantillonnage de la population est engénéral basé sur les ménages.

La sérosurveillance en population exige unconsentement éclairé. L’expérience diffère selon les payset les cultures, mais les refus, et par conséquent le biaisde participation, varient notablement, même lorsque leséchantillons sont prélevés par des méthodes non inva-sives – salive ou urine – et non par prélèvement de sang.

Les enquêtes sérologiques dans la populationgénérale peuvent être très utiles pour indiquer les

sources possibles de biais dans les populationssentinelles. Elles sont coûteuses, difficiles à réaliser et nesont pas recommandées pour la sérosurveillance deroutine. Cependant, là où elles ont été effectuées pour larecherche ou à d’autres fins, leurs résultats doivent êtreutilisés pour étalonner les résultats des systèmes desurveillance de routine.

Certains pays réalisent régulièrement des étudesen population aux fins de recherche ou de planificationet au cours desquelles un prélèvement de sang estréalisé (par exemple, enquêtes nationales de santé,études sur l’hépatite B, sur le paludisme et autresmaladies, enquêtes démographiques et sanitaires danslesquelles des prélèvements de sang sont effectués pourrechercher l’anémie). Dans de tels cas, les échantillonsrecueillis peuvent être utilisés pour les tests VIHanonymes non corrélés. Les programmes nationaux delutte contre le SIDA doivent, lorsque c’est réalisable,utiliser tous les échantillons prélevés en population poury dépister le VIH. Ils devront s’efforcer d’assurer que lapopulation échantillonnée peut être corrélée avec lessites sentinelles existants, de façon à pouvoir comparervalablement les deux séries de données. Il peut pourcela être nécessaire de suréchantillonner la populationau voisinage d’un ou plusieurs sites sentinelles.

2. Surveillance comportementale

De même que la surveillance du VIH fait appel àdes enquêtes sérologiques transversales répétées dansune population représentative, la surveillance compor-tementale utilise des enquêtes transversales répétées surles comportements dans une population représentative.

Il existe deux grands types d’enquête compor-tementale pour le VIH : les enquêtes dans la populationgénérale et les enquêtes dans des sous-populationsspécifiques intéressantes.

Enquêtes transversales répétées dans la population générale

Les enquêtes comportementales sur les compor-tements liés au VIH dans la population généraleconsistent à demander à des personnes composant unéchantillon de population quels sont leurs compor-tements sexuels et, parfois, quels sont leurs compor-tements en matière d’usage de drogues injectables.


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L’échantillon peut être limité à une certaine tranched’âge, et aux femmes ou aux hommes. Sinon, lesenquêtes dans la population générale cherchent engénéral à obtenir une représentation la plus largepossible des individus de la population.

Le moyen ayant le meilleur rapport coût-efficacité pour obtenir cette vaste « coupe transversale »est généralement d’enquêter les individus dans unéchantillon de ménages tirés au sort dans un district,une province ou un pays, selon l’échelle de l’étude.

Les enquêtes dans la population générale sontl’outil le plus approprié pour suivre les modifications aucours du temps de l’exposition au risque d’infection parle VIH dans la population générale. Si elles peuvent êtreadaptées dans une certaine mesure à la situation d’unpays donné, elles donnent généralement des donnéesassez standardisées, comparables d’un moment et d’unerégion à l’autre. Elles sont utiles pour évaluer les tauxde comportement à risque et les liens entre lespopulations ayant des comportements à faible risque età haut risque. Cependant, leur aptitude à suivre lesmodifications des comportements rares, comme laconsommation de drogues injectables, est limitée.

Les enquêtes dans la population générale peuventégalement être très importantes pour suivre les modifi-cations des comportements à la suite de campagnes deprévention. Elles peuvent aider à évaluer l’impactcombiné des divers éléments de la riposte nationale auVIH : l’impact d’une campagne ou d’une initiative isoléene peut être déterminé par cette méthode.

Des dizaines d’années d’expérience des enquêtessur les ménages portant sur le recours à la contraceptionet la santé reproductive ont montré que le biais de refusest en général bas dans les enquêtes en populationgénérale qui ne comportent pas de prélèvementsmédicaux. Des enquêtes dans la population générale surles comportements sexuels – également connues sous lenom d’études CACP (connaissances, attitudes, compor-tements et pratiques) – ont été entreprises dans ungrand nombre de pays en développement depuis la findes années 1980, et se sont révélées utiles à des fins desensibilisation ainsi que pour la conception deprogrammes et l’interprétation des tendances chan-geantes de l’infection à VIH dans la populationgénérale. L’intégration des éléments tels que le VIH et lecomportement sexuel dans les enquêtes démogra-phiques et sanitaires, les enquêtes nationales de santé ouautres enquêtes régulières peut réduire de façonsignificative le coût des enquêtes périodiques en popu-

lation sur les comportements et attitudes liés au VIH. Enfait, après avoir ajouté avec succès des modules SIDAaux enquêtes démographiques et sanitaires dans uncertain nombre de pays, le programme internationald’enquêtes démographiques et sanitaires prévoitd’inclure des modules SIDA dans toutes les enquêtesfutures qui seront réalisées dans les pays fortementtouchés par l’épidémie.

Les pays qui réalisent des enquêtes répétées surles ménages au niveau national concernant lescomportements sexuels – par exemple l’Ouganda et laThaïlande – ont observé que l’établissement destendances grâce à des enquêtes répétées contribuesensiblement à la connaissance de la dynamique del’épidémie. Les données produites par les enquêtesrépétées constituent un outil puissant aux fins desensibilisation et permettent d’augmenter l’appuinational et international en faveur de la riposte au VIH.

Enquêtes comportementales sur des sous-populations

Certaines sous-populations sont davantageexposées au risque de contracter et de transmettrel’infection à VIH que d’autres. Selon les circonstanceslocales, il peut s’agir de consommateurs de droguesinjectables, d’hommes ayant des rapports sexuels avecd’autres hommes, ou de professionnel(le)s du sexe et deleurs clients.

Le comportement des personnes appartenant àces groupes peut jouer un rôle crucial dans la promotionou l’arrêt de la propagation du VIH, notamment lorsquel’épidémie reste concentrée parmi celles dont lecomportement entraîne un risque d’infection plus élevé.Il n’est cependant pas facile d’inclure ces personnesdans une enquête basée sur la population générale.

Dans le passé, les enquêtes comportementalesdans les sous-populations à risque étaient généralementliées à la conception et/ou l’évaluation d’interventionsspécifiques, aucun effet n’étant fait pour produire desdonnées utilisables pour suivre les tendances. Il estfortement recommandé que les sous-populations soientéchantillonnées indépendamment de la populationgénérale, mais d’une façon qui permette de répéter lesenquêtes afin de suivre les modifications des compor-tements à risque au cours du temps.

Les enquêtes sur les sous-populations cherchenten général à définir et à cartographier la sous-


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population intéressante, puis d’atteindre un échantillonaléatoire de membres de cette communauté. Cetteprocédure est décrite en détail dans l’ouvrage de FamilyHealth International (FHI) Survey Mesasurement andSampling Guidelines for Repeated Behavioural Surveys,Arlington, 1999.

L’élaboration d’une base de sondage fiable peutêtre très difficile. Dans quelques pays, les profession-nel(le)s du sexe sont regroupés dans des maisons depasse enregistrées qui constituent une base de sondagecommode, mais dans d’autres ces personnes travaillentdans des endroits plus discrets ou de façon indé-pendante. Lorsqu’il existe en marge de la société despopulations à haut risque d’infection par le VIH, commeles professionnel(le)s du sexe et les consommateurs dedrogues injectables, les sondages ne sont souvent paspossibles. Les bases de sondage sont construites aprèsavoir établi la carte des sites, mais il est souvent difficilede savoir quelle proportion des sites existants ont étécartographiées, ou combien de personnes sont associéesà chaque site. De plus, même lorsqu’il existe des sitesclairement définis comme les maisons de passe, l’accèsà ces sites pour les entretiens est quelquefois refusé parles propriétaires ou gérants.

Il faut s’efforcer, par tous les moyens, de s’assurerque l’enquête est aussi représentative que possible de lasous-population dans son ensemble. Fréquemment,toutefois, pour des raisons d’éthique ou de faisabilité, ilest inévitable de recourir à des techniques d’échan-tillonnage non aléatoire. Les techniques d’échan-tillonnage dans les sous-populations doivent êtresoigneusement décrites et réalisées de façon suivie afinque les enquêtes ultérieures donnent des résultats quipuissent illustrer les tendances avec un degré deconfiance raisonnable. Les sources de biais les plusprobables devront être clairement présentées avec lesrésultats de l’enquête. Les méthodes d’échantillonnagedeviennent plus fiables si des membres des commu-nautés à risque sont activement impliqués dans lacartographie, l’échantillonnage et le recrutement.

Les biais dans les enquêtes comportementales

L’utilité des enquêtes comportementales estparfois encore mise en doute au motif que les enquêtésmentent généralement quant à leur comportementsexuel et leur consommation de drogues, notammentlorsque ces comportements les exposent à la fois à unesanction sociale et à l’infection par le VIH. Il existe sansaucun doute une tendance à minimiser les compor-

tements « indésirables », surtout chez les femmes. Maisplusieurs études ont montré que les tendances descomportements à risque rapportés sont habituellementreflétées dans les tendances des IST, que les tendancesde l’utilisation du préservatif rapporté correspondent àcelles de la distribution de préservatifs, et qu’il existe unaccord remarquable entre membres d’un couplelorsqu’ils sont interrogés séparément sur leur compor-tement sexuel. Lorsque le taux d’alphabétisation estélevé, les questionnaires anonymes auto-administréspeuvent encourager des réponses plus franches que lesentretiens en face à face, dans lesquels la personneinterrogée peut davantage souhaiter donner desréponses « correctes » ou socialement acceptables.

Les enquêtes comportementales ne peuvent êtreréalisées sans le consentement éclairé des personnesinterrogées. L’expérience montre que, à quelquesexceptions près, celles-ci ont plus de chances de refuserde participer s’il leur est simultanément demandé desubir un prélèvement pour le test VIH.

Il peut aussi être inapproprié d’essayer derecueillir des données comportementales dans des siteschoisis comme sites sentinelles pour le test VIH. Parexemple, la collecte d’informations sur le comportementsexuel récent et l’utilisation du préservatif chez lesfemmes consultant un dispensaire prénatal – c’est-à-dire des femmes en fin de grossesse – donneraprobablement des résultats qui sont loin d’êtrereprésentatifs de ceux de la population générale.

Il est donc recommandé de recueillir les donnéescomportementales et les données de séroprévalence surdes personnes différentes largement représentatives dela même population source. Les données recueillies enseront influencées. Pour vérifier dans quelle mesure lesdeux groupes sont similaires, on devra poser dans lesdeux cas les mêmes questions sur les données socio-démographiques de base.

3. Autres sources d’information

Il existe plusieurs autres types de collecte dedonnées qui renforcent le pouvoir explicatif de lasurveillance comportementale et biologique du VIH.Certaines de ces sources de données sont déjà en placedans de nombreux pays. Les pays peuvent choisir de lesutiliser pour renforcer les systèmes existants ou de lesajouter aux surveillances comportementale et biolo-gique à mesure que les ressources le permettent.


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Notification des cas d'infection à VIH et de SIDA

De nombreux pays ont élaboré des systèmes denotification des cas pour le SIDA, et certains aussi pourles infections à VIH. Dans les pays en développement,ces systèmes consistent généralement en une noti-fication passive régulière des cas de SIDA et des décèsdus au SIDA. La notification des cas de SIDA repose surune définition de cas qui peut ou non exiger un testpositif pour le VIH. Plusieurs définitions des cas de SIDAont été élaborées à cette fin, qui tiennent compte desdifférences de capacités et de ressources des pays. Dansde nombreux cas, les pays ont d’abord notifié à la foisles cas d’infection à VIH et les cas de SIDA, et ont en général abandonné la notification des cas d’infectionà VIH lorsque le nombre de personnes infectées s'est multiplié.

Avant qu’il n’existe un traitement efficace, denombreux pays industrialisés disposant d’un systèmerelativement complet de notification des cas de SIDAutilisaient les données de ces cas avec des informationsprévisibles sur l’histoire naturelle de l’infection poureffectuer un calcul à rebours de la progression del’épidémie. Cette procédure n’a jamais été courante dansles pays en développement, où la notification des cas deSIDA est généralement loin d’être complète. Les paysindustrialisés, de plus, cherchent des alternatives car letraitement antirétroviral modifie désormais l’histoirenaturelle de l’infection à VIH et du SIDA de façonimprévisible, ce qui rend les données des cas de SIDAbeaucoup plus difficiles à interpréter. De plus en plus, lespays industrialisés s’intéressent de nouveau à lanotification des cas de VIH.

La notification du VIH et du SIDA peut êtreintégrée dans le système de notification des maladiestransmissibles. Toutefois, les données produites par cesystème sont en général fragmentaires, et ne mention-nent souvent que les nombres bruts de cas. Dans le cas du SIDA, notamment au début de l’épidémie etlorsqu’on connaît mal les principaux types de risque oula distribution des infections opportunistes, il peut êtreparticulièrement utile d’avoir des informations plusétendues. Des informations sur la distribution des caspar âge et par sexe, sur les principales expositions à unrisque et sur la distribution des maladies définissant leSIDA et des infections opportunistes peuvent êtreprécieuses pour faciliter le ciblage des efforts deprévention et prévoir les besoins en traitement et ensoins dans un pays ou une population donnée. Commeil existe rarement un tel niveau de détail dans la collectedes données dans le cadre des systèmes courants de

notification des maladies transmissibles, de nombreuxpays ont établi des structures spéciales pour lanotification des cas d'infection à VIH et de SIDA.

Même les systèmes spéciaux de notification descas de VIH et de SIDA doivent être renforcés si on veuten tirer le meilleur parti. Nombre de personnes vivantavec le VIH n’ont jamais de contact avec le système desanté tant qu’elles ne font pas un SIDA symptoma-tique ; ainsi, la notification des cas de SIDA constitueune occasion de connaître des taux d’infection quiétaient auparavant passés inaperçus. Mais, à l’heureactuelle, l’insuffisance des moyens de diagnostic etl’ampleur de la sous-notification, dues à des faiblessesdu système et à une réticence à enregistrer undiagnostic de VIH ou de SIDA en raison de lastigmatisation et de la perte d’avantages qui endécouleraient, contribuent à limiter l’exhaustivité de lanotification des cas. Certains pays qui ont établi dessystèmes de notification des cas de SIDA estiment qu’ilsn’enregistrent que moins de 10 % du nombre réel de caset d’autres n’ont aucune idée de l’exhaustivité dusystème ou ignorent si celle-ci s’est modifiée au coursdu temps. De telles insuffisances limitent à l’évidencel’utilité de la notification des cas comme outil destiné àsuivre l’ampleur de l’épidémie ou même ses tendances.

La notification des cas joue toutefois un rôle trèsimportant dans la sensibilisation au problème.L’épidémie de VIH est, à ses débuts, largement silen-cieuse. La notification des cas d'infection à VIH attirel’attention des décideurs et des planificateurs sanitairessur l’existence du virus dans différentes régions et parmidifférentes communautés, populations et sous-popula-tions. La notification des cas de SIDA fait la mêmechose pour une épidémie de stade plus avancé. Dans denombreux pays, l’expérience a montré que l’épidémien’était pas perçue en tant que réalité tant que les cas deSIDA et les décès dus au SIDA n’étaient pas enregistrés.

La notification des cas peut égalementcontribuer à la validation des données produites par lasurveillance sentinelle. La structure par âge, les sexratios et les modes de transmission signalés du SIDA etdu VIH peuvent être comparés avec les paramètrescorrespondants pour la prévalence du VIH afind’indiquer d’éventuelles modifications au cours dutemps. La notification des cas peut également fournirdes informations sur la présence du virus dans des sous-populations qui peuvent avoir été négligées par lessystèmes existants de surveillance du VIH, ce quiindiquerait une réévaluation des besoins en matière desurveillance.


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On trouvera de plus amples informations sur lanotification des cas de VIH et de SIDA dans lapublication de l’Organisation mondiale de la Santé,Normes recommandées par l’OMS pour la surveillance.Deuxième édition, juin 2000.

Surveillance des cas de SIDA pédiatriques

Dans les pays en développement où vivent lesneuf-dixièmes des enfants positifs pour le VIH dans lemonde, il n’existe pas de surveillance sentinelle pour levirus chez les enfants. Les taux d’infection à VIH chezles enfants sont toujours dérivés des taux enregistréschez les mères.

Ces dernières années, cependant, les initiativesvisant à réduire les taux de transmission de la mère àl’enfant ont été encouragées. Elles vont de traitementsantirétroviraux de brève durée pendant la grossesse àl’abstention de l’allaitement au sein chez les mèresVIH-positives. Malheureusement, les tests de recherchedes anticorps VIH couramment utilisés pour lasurveillance ne sont d’aucune utilité chez les enfants demoins de 18 mois environ, car ils peuvent avoir héritédes anticorps maternels. Les épreuves de recherche duvirus lui-même sont complexes et extrêmementcoûteuses et ne conviennent pas pour la surveillance deroutine des enfants nés de mères VIH-positives dans lespays en développement. Par conséquent, la seule formepratique actuelle de surveillance qui puisse aider àévaluer le succès de ces interventions pour réduire latransmission verticale est la surveillance des cas deSIDA chez l’enfant.

La surveillance des cas de SIDA pédiatriques estencore moins complète que celle des cas de SIDA del’adulte, du fait en partie que souvent, les enfantstombent malades et décèdent avant d'être mis encontact avec les services sanitaires. Du fait de ladifficulté d’établir le statut sérologique chez les jeunesenfants, la définition du cas de SIDA pédiatrique estcomplexe, et de nombreux enfants décèdent avant lediagnostic. Des efforts particuliers devront êtreconsacrés au renforcement de la surveillance du SIDAchez l’enfant et favoriser une notification plus complètede la mortalité chez l’enfant par cause de décès.

Registre de décès

Dans les pays disposant de systèmes de registresd'état civil bien établis, les certificats de décès peuventfournir une source d’informations sur les décès par

SIDA, qui peuvent être utilisés pour valider les donnéesobtenues par d’autres branches du système desurveillance du VIH et du SIDA. Un examen attentif dela structure des décès par âge peut indiquer uneinfluence du VIH. La plupart des décès dus au VIHsurviennent chez l’adulte jeune, groupe chez lequel lamortalité est généralement faible. En l’absence d’autresévénements catastrophiques tels qu’une guerre ou unefamine, une augmentation marquée des taux de décèschez les 15-45 ans peut indiquer une surmortalité dueau VIH.

L’enregistrement des décès présente les mêmesinsuffisances que l’enregistrement des cas de SIDA – leSIDA en tant que cause de décès est couramment sous-notifié dans la plupart des pays en développement.Cependant, d’autres données sur les causes de décès –par exemple sur la tuberculose, la pneumonie et lelymphome non-hodgkinien – peuvent être compiléespour donner une indication du tableau changeant de lamortalité imputable à des causes liées au VIH.

Les IST comme indicateurs et les autresmarqueurs biologiques du risque

Les infections sexuellement transmissibles cura-bles sont un indicateur important de l’exposition poten-tielle à l’infection par le VIH, d'une part car il s’agit decofacteurs d’infection et d'autre part car elles indiquentdes rapports sexuels non protégés avec des partenairesnon monogames. Des taux élevés d’IST peuvent servir desystème d’alerte pour le VIH, même dans des populationsoù le VIH lui-même est encore rare.

Les infections sexuellement transmissiblesreflètent généralement un comportement à risque dansun passé relativement récent, mieux que les données deprévalence du VIH, car les IST curables sonthabituellement de courte durée. L’infection par le VIHpeut indiquer un comportement à risque dans un passérécent, mais elle peut également traduire descomportements à risque au cours des années précé-dentes. Une augmentation des comportements sansrisque se traduira donc beaucoup plus vite par unebaisse des taux d’IST que par une baisse des taux deVIH. Il faut cependant garder à l’esprit que des taux plusfaibles d’IST peuvent refléter une amélioration de laqualité et de la couverture du traitement, aussi bien quedes modifications des comportements à risque.

Pour ces raisons, de bonnes données d’incidenceet de prévalence des IST peuvent grandement contribuerau suivi des tendances des pratiques sexuelles à risque


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et de l’exposition potentielle à l’infection par le VIH, etau suivi du succès des mesures destinées à promouvoirune sexualité à moindre risque. De nombreux payspratiquent systématiquement des tests de dépistage desIST aux fins de diagnostic et de traitement – ainsi, dansde nombreux pays les femmes enceintes fontsystématiquement l’objet d’un dépistage et d’untraitement de la syphilis. Toutefois, les données de cesprogrammes de dépistage sont rarement recueillies defaçon systématique et utilisées comme outils desurveillance du VIH.

Les pays ayant des programmes de dépistage deroutine des IST dans une population quelconquedevront travailler à renforcer les systèmes de notifi-cation de façon que les données des IST puissent êtreintégrées dans les systèmes de surveillance du VIH.D'autres pays ayant des ressources suffisantes devrontenvisager d’établir des systèmes de surveillance des IST.L’Organisation mondiale de la Santé a préparé undocument, Principes directeurs applicables à lasurveillance des infections sexuellement transmissibles,1999, pour aider les pays dans cette tâche.

Récemment, une résurgence de l'infection tuber-culeuse dans le monde a été associée à l’épidémie deVIH. Dans certains pays, plus de la moitié des casenregistrés de tuberculose sont infectés par le VIH.

La plupart des programmes de lutte contre latuberculose ont leurs propres systèmes de surveillance,sinon, la surveillance de la tuberculose est intégrée dansle système de surveillance des maladies transmissibles.

Dans certains pays, les patients atteints detuberculose font systématiquement l’objet d’un test VIH,car l’infection double peut avoir des conséquences pourle traitement. Il semble que la relation entre l’élévationdes taux de séropositivité chez les patients atteints detuberculose et l’élévation des taux de VIH dans lapopulation générale soit assez régulière. La prévalencedu VIH chez les nouveaux cas de tuberculose peut aiderà valider les tendances observées dans d’autres popula-tions sentinelles. Il faut noter qu’en tant qu’infectionopportuniste associée au VIH, la tuberculose ne se déve-loppera qu’un certain nombre d’années après l’infectionpar le VIH. Les taux de VIH chez les malades atteints detuberculose sont donc probablement indicatifs del’incidence du VIH quelques années plus tôt.

Même en l’absence de tests VIH, les données dela tuberculose peuvent être utilisées comme sourcessupplémentaires d’informations sur le VIH. Enparticulier, une modification de la répartition de latuberculose par âge au cours du temps peut constituerune preuve convaincante de l’augmentation de latuberculose associée au VIH.


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Les indicateurs utilisés dans la surveillance duVIH ont évolué au cours des dix premières années de lasurveillance en une série assez standardisée qui permetd’effectuer des comparaisons au cours du temps etd’une région géographique à l’autre.

La plupart de ces indicateurs doivent être présen-tés par âge et par sexe, et certains seront présentés selond’autres variables comme la catégorie de risque. Ils sontdécrits plus en détail dans les guides techniquescorrespondants.

III. Principaux indicateurs utilisésdans la surveillance du VIH

principaux indicateurs utilisés

Principaux indicateurs utilisés dans la surveillance du VIH

1. Indicateurs biologiques

• Prévalence du VIH

• Prévalence des IST

• Prévalence de la tuberculose

• Nombre de cas de SIDA chez l’adulte

• Nombre de cas de SIDA chez l’enfant

2. Indicateurs comportementaux

• ∑Rapport sexuel avec un partenaire non régulier au cours des douze derniers mois

• Utilisation du préservatif lors du dernier rapport sexuel avec un partenaire non régulier

• Jeunes : âge au premier rapport sexuel

• Consommateurs de drogues injectables : partage signalé de matériel d’injection souillé

• Professionnel(le)s du sexe : nombre signalé de clients au cours de la dernière semaine

3. Indicateurs socio-démographiques

• Age

• Sexe

• Situation socio-économique et niveau d’études

• Indicateur de résidence ou situation en matière d’immigration

• Parité (pour les sites prénatals)

• Situation de famille

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1. Indicateurs biologiques

Dans la plupart des cas, la prévalence du VIH etdes IST sera notifiée pour les plus jeunes groupes d’âgesexuellement actifs (15–24 ans) ainsi que sur toute ladurée de la période maximale d’activité génésique(15–49 ans). La notification de la prévalence du VIH partranche d’âge de cinq ans doit également être la règle.La notification des cas de SIDA devra comprendre uncertain nombre de variables comme l’âge, le sexe, lemode de transmission supposé, la maladie définissant leSIDA, et le mois de diagnostic et de notification. Cescritères sont décrits plus en détail ailleurs. Les donnéessur la prévalence de l’hépatite et de la tuberculosepeuvent être recueillies par des programmes spécialisésou dans le cadre du système courant de notification desmaladies transmissibles :

• Prévalence du VIH ;

• Prévalence des IST ;

• Prévalence de la tuberculose ;

• Nombre de cas de SIDA chez l’adulte ;

• Nombre de cas de SIDA chez l’enfant.

2. Indicateurs comportementaux

Les principaux indicateurs comportementauxdans les épidémies sous-tendues par l'activité sexuellefont partie d’une série d’indicateurs de préventiondécrits dans la publication OMS, Evaluation of aNational AIDS Programme : A Methods Package 1.Prevention of HIV infection, 1999. Les indicateurs et lesquestionnaires axés sur les comportements à risque chezles consommateurs de drogues injectables sont décritsdans la publication OMS, The Guide on RapidAssessment Methods for Drug Injecting, 1998.

L’ONUSIDA et l’OMS travaillent actuellementavec MEASURE Evaluation et d’autres partenaires pourmettre à jour le guide et les méthodes de suivi etd’évaluation des programmes de prévention et de priseen charge du VIH et du SIDA. Le guide communcomprendra les indicateurs révisés et une mise à jourdes instruments de collecte des données.

Le choix des indicateurs comportementaux peutvarier légèrement selon le groupe enquêté, mais ilscomprendront en général :

• Pourcentage d'enquêtés qui signalent au moins unpartenaire sexuel non régulier au cours des douzederniers mois.

• Pourcentage d'enquêtés qui déclarent avoir utilisé unpréservatif la dernière fois qu’ils ont eu un rapport sexuelavec un partenaire non régulier, parmi ceux qui ont eudes rapports sexuels avec un partenaire non régulier aucours des douze derniers mois.

De plus, les indicateurs suivants peuvent êtreenvisagés dans certaines populations :

• Jeunes : âge au premier rapport sexuel.

• Consommateurs de drogues injectables : partagesignalé de matériel d’injection souillé.

• Professionnel(le)s du sexe : nombre signalé de clientsau cours de la dernière semaine.

• Professionnel(le)s du sexe : utilisation signalée dupréservatif avec le dernier client.

3. Indicateurs socio-démographiques

Comme on l’a vu, il est recommandé de recueillirles informations comportementales et biologiques chezdes personnes différentes représentant la même popu-lation source. Pour comparer dans quelle mesure lapopulation testée et la population interrogée sur lecomportement sont réellement similaires – et pourévaluer les différences systématiques entre les groupes –les données socio-démographiques de base devront êtrerecueillies dans les deux cas.

Actuellement, un minimum de données socio-démographiques sont recueillies aux sites sentinelles.Les seules variables figurant sur des échantillonsdestinés aux tests VIH sont en général l’âge et, s’il y alieu, le sexe. Il est recommandé de recueillir desinformations plus complètes auprès des deux popula-tions enquêtées et aux sites sentinelles en tenant comptedu manque de temps des clients et du personnel des

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établissements. Aux sites sentinelles, ces donnéesdevront être recueillies en routine pour tous les clients,qu'un dépistage sentinelle du VIH soit en cours ou non.

Lorsque l'échantillon de population est nombreuxet relativement homogène, les données socio-démographiques de base peuvent accompagner lesprélèvements destinés aux tests VIH. Cela permet decomparer les personnes testées avec l’ensemble de lapopulation consultant le dispensaire, et de les compareravec la population interrogée lors des enquêtescomportementales. Il ne faut toutefois pas perdre de vueles questions de confidentialité. Plus les variablesaccompagnant un échantillon sont descriptives, plus lerisque de rupture de la confidentialité, conditionessentielle de la surveillance sentinelle anonyme noncorrélée, augmente. Même lorsque les données socio-démographiques ne sont pas directement liées à unéchantillon, une simple comparaison entre lescaractéristiques de la population du site sentinelle etcelles de la population de l’enquête comportementale

sera possible. Il ne sera toutefois pas possible de détecterdes différences systématiques entre le groupe testépendant la période de surveillance sentinelle et le restede la population du dispensaire.

Les indicateurs à recueillir varieront selon lesconditions locales qui peuvent influer sur les sources debiais les plus probables. Ils comprendront vraisem-blablement :

• Age ;

• Sexe ;

• Situation socio-économique et niveau d’études ;

• Indicateur de résidence ou situation en matièred’immigration ;

• Parité (pour les sites prénatals) ;

• Situation de famille.


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Ce document a résumé l’état des systèmes desurveillance au bout de plus de dix ans d’expérience etde progrès. Il reste manifestement des lacunes, dont ungrand nombre peuvent être comblées en s’appuyant surdes systèmes de surveillance actuels et en les renforçant.

Cette section décrit les principes fondamentaux àpartir desquels sont construits les systèmes de sur-veillance de deuxième génération. On trouvera dans laprochaine section des recommandations spécifiquespour les différents niveaux épidémiques.

Les systèmes de surveillance doivent êtreadaptés au niveau épidémique

Connaissant l’hétérogénéité des épidémies deVIH dans le monde, la surveillance de deuxièmegénération répond à des besoins différents selon leniveau épidémique. Les systèmes de surveillance sontconçus pour répondre aux besoins d’une situationparticulière dans un pays à un point précis del’évolution de l’épidémie.

Les systèmes de surveillance doivent êtredynamiques et évoluer selon les besoins de l’épidémie

Les épidémies de VIH évoluent différemmentselon les situations. Les systèmes de surveillance dedeuxième génération suivent cette évolution. Le caséchéant, le système de surveillance évolue, enaugmentant sa portée ou en modifiant son centre

d’intérêt pour répondre à des besoins changeants enmatière d’information. Dans certains cas, par exemplelorsque le choix des sites sentinelles est modifié pourmieux refléter l’épidémie nationale, il sera difficile deproduire des données directement comparables à cellesdes années précédentes. Dans d’autres cas, commelorsqu'on augmente la taille de l’échantillon chez lesjeunes femmes pour donner une meilleure idée destendances de l’incidence, un sous-ensemble de donnéespeut encore être analysé comme auparavant pourdonner des chiffres directement comparables au coursdu temps.

Ces chiffres peuvent être présentés simulta-nément avec les données du système renforcé pourdonner une idée de la mesure dans laquelle lesmodifications de la prévalence observées pourraient êtreun artefact dû aux modifications du système. Lorsqu’onmodifie le système de surveillance, il faut toujoursconsidérer le gain net de qualité des données dans lenouveau système par rapport au coût de la perte decomparabilité avec les séries de données antérieures.

IV. Principes de la surveillance de deuxième génération

Principes de la surveillance de deuxième génération

Les systèmes de surveillance de deuxième génération doivent :

• Etre adaptés au niveau épidémique

• Etre dynamiques et évoluer avec l’épidémie

• Utiliser les ressources là où elles produiront les informations les plus utiles

• Comparer les données biologiques et comportementales pour un pouvoir explicatif maximal

• Intégrer les informations en provenance d’autres sources

• Utiliser les données produites pour augmenter et améliorer la riposte nationale

principes de surveillance (2de)

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Les systèmes de surveillance doivent utiliserles ressources de façon efficiente, en mettantl’accent sur les populations ou sous-populations à risque particulier

Les systèmes de surveillance devront focaliser les ressources là où elles peuvent fournir les informa-tions les plus utiles. Il s’agira souvent de suivre lescomportements et l’infection dans des sous-populationsdont les membres sont à haut risque de contracter ou detransmettre l’infection à VIH. Ce centre d’intérêt varieraselon le niveau épidémique et pourra être déplacé aucours du temps.

Les données comportementales doivent êtreutilisées pour guider la collecte de donnéesbiologiques et expliquer les tendances de l’infection à VIH

La collecte de données comportementales est unélément central des systèmes de surveillance dedeuxième génération pour le VIH. Ces données doiventêtre utilisées pour identifier les populations ou sous-populations à risque d’infection par le VIH, et pouridentifier les endroits sur lesquels la surveillancesentinelle du VIH devra être focalisée. Les donnéesbiologiques dérivées de la surveillance du VIH ainsi quede la surveillance d’autres marqueurs biologiques durisque peuvent à leur tour indiquer les endroits où ilfaudra recueillir des données comportementales.

Les données comportementales devront aider àexpliquer les tendances observées lors de la surveillancebiologique. Les méthodes d’échantillonnage ainsi queles questions posées lors des enquêtes de surveillancecomportementale devront être élaborées dans cet esprit.

Les données comportementales et les données biologiques doivent êtreutilisées pour se valider mutuellement

Les données biologiques et comportementalesdoivent être utilisées pour se valider mutuellement.

Deux séries de données orientées dans la mêmedirection donnent des arguments plus convaincants queles seules données biologiques ou les seules données deprévalence du VIH.

Les informations en provenance d’autressources doivent être intégrées dans les systèmes de surveillance du VIH

Lorsqu’il existe d’autres sources d’informationqui peuvent fournir des données sur les comportementssexuels, les comportements en matière de drogues oul’exposition au VIH, elles doivent être intégrées chaquefois que possible dans les systèmes de surveillance duVIH. Il peut s’agir des données de la surveillance des ISTet de la tuberculose ainsi que des registres de décès.

Les informations produites par lasurveillance doivent être utilisées pourélaborer et promouvoir des interventionspréventives, prévoir leur impact et mesurerles changements

Il ne sert à rien de renforcer les systèmes desurveillance si les données produites ne sont pas misesà disposition et exploitées. Les données doivent êtreutilisées pour identifier les sous-populations à risque,souligner les comportements qui continuent à exposerleurs auteurs à l’infection, et élaborer des interventionsafin de réduire ces comportements à risque. Ellesdoivent être utilisées pour prévoir les besoins en matièrede soins et d’appui. Elles doivent enfin être utilisées pourmesurer les progrès réalisés à l’échelle nationale pourralentir la propagation de l’épidémie.

Les besoins des utilisateurs devront être pris encompte lors de l’élaboration de systèmes de surveillancede deuxième génération, et les données doivent si possi-ble être présentées de façon à répondre à ces besoins.

principes de surveillance (2de)

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La classification des niveaux épidémiques aévolué à mesure des progrès de la connaissance del’hétérogénéité du VIH dans le monde. Aux fins de lasurveillance, l’ONUSIDA et l’OMS proposent uneclassification qui décrit l’épidémie par son état actuel –peu active, concentrée ou généralisée. Cette typologiereconnaît la possibilité pour un pays de passer d’unniveau épidémique à l’autre au cours du temps.

Il importe toutefois de souligner qu’une telleévolution n’est en aucun cas inéluctable. Les diversniveaux épidémiques sont décrits ci-dessous. Lesprincipes du classement sont suivis par des critères declassification fondés sur la prévalence dans différentespopulations. Ces seuils numériques ne sont pas rigides,mais servent plutôt d’indicateurs commodes pour uneclassification basée sur la dynamique de l’épidémie.

V. Les différents niveaux épidémiques

Trois niveaux différents

Epidémie peu active• ∑Principe : Bien que l’infection à VIH puisse être présente depuis de nombreuses années, elle n’a

jamais atteint des valeurs significatives dans quelque sous-population que ce soit.

∑• ∑Les cas d’infection sont en grande partie confinés aux individus ayant un comportement à hautrisque : par exemple les professionnel(le)s du sexe, les consommateurs de drogues injectables, leshommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes. Ce niveau épidémique laisse à penserque les réseaux de risque sont assez diffus (avec peu d’échange de partenaires ou de partage dematériel d’injection de drogues), ou que le virus n’a été introduit que très récemment.

∑ • ∑Approximation numérique : La prévalence du VIH ne dépasse régulièrement 5 % dans aucune sous-population définie.

Epidémie concentrée• ∑Principe : Le VIH s’est rapidement répandu dans une sous-population définie, mais n’est pas

installé dans la population générale. Ce niveau épidémique laisse à penser qu’il existe des réseauxactifs de risque au sein de la sous-population. Le devenir de l’épidémie est déterminé par lafréquence et la nature des liens entre les sous-populations hautement infectées et la populationgénérale.

∑ • ∑Approximation numérique : La prévalence du VIH est régulièrement supérieure à 5 % dans aumoins une sous-population définie. La prévalence du VIH est inférieure à 1 % chez les femmesenceintes des zones urbaines.

Epidémie généralisée• ∑Principe : Dans les épidémies généralisées, le VIH est solidement installé dans la population

générale. Bien que les sous-populations à haut risque puissent continuer à contribuer de façondisproportionnée à la propagation du VIH, les réseaux sexuels dans la population générale sontsuffisants pour entretenir une épidémie indépendamment des sous-populations à risque plusélevé d’infection.

∑ • ∑Approximation numérique : La prévalence du VIH est régulièrement supérieure à 1 % chez lesfemmes enceintes.

différents niveaux épidémiques

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Les problèmes auxquels sont confrontés les paysqui suivent le VIH et les comportements à risquediffèrent selon le niveau épidémique. La suite de cedocument est par conséquent organisée autour des cesdifférents niveaux. Il est recommandé que toutprogramme de prévention et de prise en charge du VIHet des IST identifie le niveau épidémique dans lequel setrouve le pays et axe la surveillance sur les besoinscorrespondant à ce niveau.

Bien que les besoins de la surveillance corres-pondant aux épidémies peu actives et aux épidémiesconcentrées soient différents, les problèmes auxquelsdoivent faire face les planificateurs cherchant àrenforcer les systèmes dans le cas de telles épidémiessont largement similaires. Les problèmes posés par cesépidémies sont donc examinés ensemble, même si desrecommandations séparées pour la surveillance sontformulées dans les deux cas.

Il existe manifestement un cercle vicieux dans laconception des systèmes de surveillance en fonction du

niveau épidémique. Sans systèmes de surveillance,comment un pays peut-il déterminer le type etl’ampleur de son épidémie et savoir à quel niveau ellese trouve ?

En pratique, la plupart des pays ont déjà dessystèmes de surveillance ou au moins en savent assezsur l’épidémie pour déterminer dans quelle grandecatégorie elle se trouve. Les pays de grande taille oùrègnent des conditions diverses peuvent adapter lessystèmes de surveillance aux besoins des provinces ouautres subdivisions, en utilisant les données produitespour prévoir et évaluer les réponses au niveau localdans un cadre national.

Lorsque les pays ne disposent d’aucuneinformation, ils doivent envisager de suivre lesrecommandations ci-après pour les épidémies peuactives. Si ces activités initiales de surveillance révèlentque l’épidémie a déjà atteint le stade d'épidémieconcentrée, ils peuvent alors étendre les activités desurveillance en fonction des besoins.

différents niveaux épidémiques

Les épidémies peu actives sont celles danslesquelles l’infection à VIH existe à un niveau faibledans les sous-populations dont le comportementcomporte un risque élevé de contracter ou detransmettre le VIH. Le virus n’est cependant pasrépandu dans la population générale. Dans cessituations, le VIH n’est souvent pas considéré commeune priorité. Même lorsque la prévalence du VIHaugmente rapidement dans des sous-populationsdéfinies, les pays peuvent ne pas reconnaître le danger,car ces populations sont souvent négligées oumarginalisées. De nombreux pays dans lesquels il existe

des épidémies peu actives et même des épidémiesconcentrées n’ont pratiquement aucune surveillancesystématique.

Mais les pays qui ignorent l’éventualité del’existence de comportements à risque s’exposent à desproblèmes. Certains pays ont récemment vu le nombred’infections à VIH passer de pratiquement zéro à unniveau substantiel. Si aucune surveillance n’est en place,il n’est pas possible d’identifier les modifications descomportements à risque qui peuvent constituer la based’une épidémie émergente.

Les principaux buts de la surveillancedans les épidémies peu actives et les épidémies concentrées

Dans les épidémies peu actives comme dans lesépidémies concentrées, les systèmes de surveillancepeuvent constituer une alerte précoce vis-à-vis desrisques susceptibles de conduire à la propagation duVIH. Par définition, peu d’infections à VIH sontenregistrées lorsque l’épidémie est peu active. Dans cecas, les systèmes de surveillance reposent largement surla collecte des données comportementales et d’autresmarqueurs de risque tels que les IST.

Comme l’attention portée au VIH et les mesuresprises sont habituellement en concurrence avec de

nombreux autres problèmes liés au développement, ilest souvent difficile d’obtenir un engagement politiqueen vue de combattre une épidémie au moment où levirus est encore pratiquement invisible ou lorsqu’il estconcentré dans des populations marginalisées commeles professionnel(le)s du sexe, les consommateurs dedrogues injectables ou les hommes ayant des rapportssexuels avec d’autres hommes, et qui peuvent ne paséveiller l’intérêt des responsables politiques ou dupublic. En suivant les indicateurs de risque, les systèmesde surveillance devront être capables d’avertir du poten-tiel de propagation du VIH.

Les données de la surveillance comportementaleen cas d’épidémies peu actives peuvent être utiliséespour identifier les personnes à haut risque d’infection etles comportements qui les placent le plus souvent dans

Questions-clés pour les épidémies peu actives et les épidémies concentrées

• ∑ Y a-t-il un comportement à risque susceptible de conduire à une épidémie de VIH ?

∑ • ∑ Dans quelles sous-populations ce comportement est-il concentré ?

∑ • ∑ Quelle est la taille de ces sous-populations ?

∑ • ∑ Quelle est l’importance du VIH dans ces sous-populations ?

∑• Quels sont les comportements qui exposent au VIH dans ces sous-populations et sont-ils répandus ?

∑ ∑• Quels sont les liens entre les sous-populations à risque et la population générale ?

peu actives &concentrées

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VI. Surveillance dans les épidémies peuactives et les épidémies concentrées

en bref

une situation de risque. Dans les épidémies concentrées,les systèmes de surveillance devront rechercher si etavec quelle fréquence les sous-populations à haut risqueont des interactions avec la population générale àmoindre risque. Les hommes qui ont des rapportssexuels avec d’autres hommes en ont-ils égalementavec des femmes ? Les clients des professionnel(le)s dusexe sont-ils mariés ? Combien de clients réguliers etoccasionnels les professionnel(le)s du sexe ont-ils ?Utilisent-ils ou elles des préservatifs avec certainspartenaires, mais non avec d’autres ?

Comme les personnes à haut risque d’infectionpar le VIH dans les épidémies peu actives et les épidé-mies concentrées sont souvent des membres decommunautés marginalisées, l’engagement politique enfaveur de services à leur intention et de la promotion decomportements à moindre risque peut être faible. Lesdonnées de la surveillance démontrant que cespersonnes ont également des interactions avec d’autrespersonnes ayant un comportement à plus faible risquepeuvent toutefois aider à susciter des mesurespréventives. A ce stade, la prévention active peut aiderà réduire la propagation et l’impact de l’infection dansles sous-populations à haut risque, à maintenir la massecritique d’infections à un niveau bas et à éviter la pro-pagation du VIH dans une communauté plus étendue.

Il est particulièrement difficile d’interpréter toutestabilisation ou tendance à la baisse de la prévalence duVIH en tant qu’indicateur de l’impact des programmesdans les épidémies peu actives ou les épidémiesconcentrées, car il est impossible de prévoir quel auraitété le cours de l’épidémie en l’absence d’interventions.

Focalisation des efforts de surveillancedans les épidémies peu actives et les épidémies concentrées

Dans les épidémies peu actives, les efforts de sur-veillance devront être focalisés sur le suivi des compor-tements et autres marqueurs de risque dans les sous-populations où le risque d’infection à VIH est concentré.

La première tâche consiste à identifier ces sous-populations ; il peut être nécessaire d’entreprendre uncertain nombre d’activités de recherche formative avantde pouvoir établir un système de surveillance efficient.Ces recherches, qui viseront à identifier les sous-populations à risque, à mettre au point des question-naires comportementaux appropriés et à construire desbases de sondage pour la réalisation des enquêtes, sontdécrites plus en détail dans les directives relatives à

l’évaluation rapide et aux enquêtes comportementalespubliées par l’OMS, l’ONUSIDA et le FHI, mentionnéesdans la section Bibliographie.

Les activités de recherche et de surveillance dansles sous-populations à haut risque d’infection par le VIHdevront chercher à identifier non seulement lescomportements et réseaux à risque au sein de cespopulations, mais également les liens entre tout groupedéfini de risque élevé et la population générale. Cestravaux prennent une importance croissante si le tauxd’infection augmente dans les sous-populations à hautrisque et si, de peu active, une épidémie passe au staded'épidémie concentrée.

L’éthique du suivi du VIH dans les sous-populations marginalisées

Pour qu’un système de surveillance soit efficace,il faut non seulement que les sous-populations à risquesoient identifiées, mais également qu’elles soientaccessibles à un suivi régulier des comportements, desmarqueurs de risque et de l’infection à VIH. La plusgrande difficulté de la surveillance dans les épidémiespeu actives et les épidémies concentrées est peut-êtred’accéder à ces communautés pour suivre à la fois lescomportements et l’infection. Les membres de cescommunautés sont très souvent marginalisés, et leurcomportement est parfois illégal.

Si les membres de la communauté craignent queles informations sur leur comportement (ou même leurstatut VIH) puissent être utilisées contre eux, ilsmentiront aux enquêteurs ou refuseront de participeraux études de suivi. Pour réussir, la surveillance dans lescommunautés marginalisées repose sur une réductiondes biais de participation en assurant un consentementpleinement éclairé et une confidentialité absolue.

Un grand nombre des efforts de surveillancecouronnés de succès dans les sous-populations à hautrisque de contracter ou de transmettre le VIH ont étéaxés sur des dispensaires et des programmes éducatifsspécialement conçus pour répondre aux besoins despersonnes les plus vulnérables au VIH et à son impact.Ces dispensaires fournissent des services à lacommunauté et, ce faisant, constituent des sitessentinelles dans lesquels une sérosurveillance peut êtreréalisée. Lorsqu’il n’existe pas de site sentinelle, lesconseils et la participation de membres de lacommunauté lors de l’élaboration et de l’exécutiond’enquêtes sérologiques transversales sont extrêmementutiles pour réussir la surveillance.


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Il est certain que les informations rassembléesaux fins de surveillance doivent être partagées avec lescommunautés en cause afin de les aider à se mobilisercontre la propagation du VIH et faire face à sesconséquences, et doivent servir à étayer les futurs effortsde prévention. Cependant, dans les épidémies peuactives, on devra examiner soigneusement la questionde savoir s’il faut diffuser ou non auprès d’une plusvaste audience les informations sur l’infection à VIH etles comportements qui lui sont associés dans lesgroupes marginalisés. L’expérience a montré qu’aux

premiers stades d’une épidémie de VIH, la réaction dugrand public aux informations sur l’infection à VIHdans les sous-populations ayant un comportement àhaut risque est parfois un appel à la répression.L’expérience a également montré que de telles mesuresne font que rejeter davantage les comportements àrisque dans la clandestinité, ce qui rend les programmesde prévention et de prise en charge plus difficiles àmettre en oeuvre et favorise en fin de compte lapropagation du virus.


• Enquêtes transversales sur les comportements dans les sous-populations ayant un comportement à risque

• Surveillance des IST et des autres marqueurs biologiques du risque

• Surveillance du VIH dans les sous-populations à risque

• Notification des cas d’infection à VIH et de SIDA

• Suivi du VIH dans les dons de sang

Enquêtes transversales sur les comportements dans les sous-populations à risque

Dans une épidémie peu active, des enquêtestransversales sur les comportements dans les sous-populations à haut risque d’infection par le VIH sontrecommandées. L’existence de ces sous-populations —qui comprennent souvent les professionnel(le)s du sexeet leurs clients, les patients atteints d’IST qui peuventsouvent être considérés comme indicatifs des personnesayant un comportement hétérosexuel à haut risque, lesconsommateurs de drogues injectables et les hommesqui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes — etleur rôle potentiel dans l’épidémie locale doivent êtreconfirmés par des travaux de recherche formative.

Comme les conditions sociales changent aucours du temps, les pays doivent constammentréévaluer l’existence et l’importance des différentessous-populations. En Europe de l’Est, par exemple, lesconditions sociales en évolution rapide ont conduit versle milieu des années 1990 à une épidémie deconsommation de drogues injectables inimaginable

quelques années plus tôt. De même, dans certainesparties de Chine, la croissance économique entraîneactuellement une augmentation des migrations internes,une résurgence rapide de l’industrie du sexe et uneaugmentation des IST.

Après identification d’une sous-population àrisque, les enquêtes comportementales doivent chercherà suivre les modifications du tableau des pratiquessexuelles non protégées et de l’injection de drogues àrisque au sein de la sous-population.

Les enquêtes comportementales devront recueil-lir des indices de liens sexuels entre les sous-populationsà haut risque et la population générale. Les enquêtescomportementales peuvent comporter des questionsdirectes sur les liens avec des personnes extérieures à lasous-population en question. Les consommateurs dedrogues injectables pourront, par exemple, être inter-rogés au sujet de partenaires sexuels qui ne sont paseux-mêmes des consommateurs de drogues injectables.Les professionnel(le)s du sexe pourront indiquer, parexemple, que leurs clients sont concentrés dans desgroupes professionnels tels que les transporteurs, lesmilitaires ou les travailleurs migrants.

Recommandations pour la surveillance dans une épidémie peu active


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Il est également possible d’explorer les liens enpartant de l’extrémité opposée de l'éventail de risque, endemandant aux personnes de la population généralequels sont leurs liens avec les sous-populations à hautrisque. Par exemple, les hommes pourraient être inter-rogés lors d’enquêtes sur les ménages sur leurs contactsavec des professionnel(le)s du sexe et sur l’utilisation depréservatifs dans de tels cas.

Comme les enquêtes en population générale sontcomplexes et coûteuses, il n’est pas jugé d’un bonrapport coût/efficacité d’effectuer de telles enquêtes uni-quement pour rechercher des liens éventuels entre lespopulations à haut risque et à faible risque dans uneépidémie peu active. Cependant, si des enquêtes régu-lières sur les ménages, comme les enquêtes démo-graphiques et sanitaires, sont prévues, il serait utile d’yajouter des questions sur les comportements liés au VIH.

Surveillance des IST et des autres marqueurs biologiques du risque

La surveillance des IST chez les personnes ayantun comportement sexuel à haut risque est recommandéeà ce stade de l'épidémie en tant que marqueur physiquede rapports sexuels non protégés avec des partenairesmultiples. La surveillance des infections transmises parle sang comme l’hépatite B et l’hépatite C peut être utilepour suivre les comportements à risque chez lesconsommateurs de drogues injectables et les hommesayant des rapports sexuels avec d’autres hommes.

Sérosurveillance du VIH dans les sous-populations à risque

Une surveillance sentinelle devra être établie chezles sous-populations à haut risque de contracter ou detransmettre le VIH. Les sites sentinelles existants, commeles centres de traitement des toxicomanies ou les dis-pensaires anti-IST devront, si possible, être utilisés.Lorsqu’il n’existe pas de site sentinelle, les interventionsoffrant des services aux sous-populations à haut risquepeuvent constituer un point d’entrée pour la collected’échantillons aux fins de dépistage volontaire du VIH.Des enquêtes sérologiques transversales sur les membresconsentants de la sous-population sont aussi possibles.

Dans les épidémies peu actives, le but initial dela surveillance du VIH est de rechercher si le VIH estprésent ou non dans la sous-population suivie. Tant quela prévalence du VIH ne dépasse pas environ 1%, il peutse révéler impossible d’évaluer exactement la tendancede l'épidémie.

Notification des cas d’infection à VIH et des cas de SIDA

Comme la surveillance du VIH, les systèmes denotification des cas d’infection à VIH et des cas de SIDApeuvent signaler l’existence du virus dans une zone ouune population donnée, et peuvent mettre en lumièredes comportements ou des sous-groupes de populationjusqu’alors non reconnus, qui devront être inclus dansles futurs efforts de surveillance.

Ces systèmes tendent cependant à être extrême-ment incomplets, et n’ont donc qu’un intérêt limité pourdécrire l’ampleur ou les tendances d’une épidémie.

Dépistage des dons de sang

Dans les épidémies peu actives, la surveillancesentinelle de routine à grande échelle sur des groupes depopulation générale n’a probablement pas un bonrapport coût/efficacité. Lorsque les taux d’infection àVIH dans la population générale sont très faibles, ilfaudrait des échantillons de très grande taille pourdéceler une tendance dans les données de la surveil-lance sentinelle. Le niveau de l’épidémie à ce stade nejustifie pas les ressources logistiques et financièresnécessaires pour une telle surveillance. La surveillancesentinelle de routine des populations à faible risquecomme les femmes enceintes N’EST par conséquentPAS recommandée dans les épidémies peu actives.

Comme la plupart des pays procèdent de toutefaçon au dépistage du VIH dans les dons de sang, lesdonnées de ce dépistage peuvent fournir une indicationgénérale du niveau d’infection dans la populationgénérale. Toutefois, l’interprétation des donnéesproduites dépendra beaucoup des politiques nationalesen matière de sécurité transfusionnelle.

Les pays qui refusent les donneurs reconnaissantavoir un comportement sexuel à haut risque ou consom-mer des drogues injectables, et qui demandent auxdonneurs infectés d’éviter de donner à nouveau du sang,peuvent espérer enregistrer des taux beaucoup plusfaibles de VIH dans les dons de sang que les pays quiutilisent des donneurs rétribués ou prélèvent le sangchez des membres de la famille de malades, n’ont pasde politique d’exclusion des donneurs et n’informentpas les donneurs de leur statut sérologique. Cette diffé-rence persistera même si les taux de base d’infection parle VIH dans des populations ayant des politiques dedépistage différentes sont en réalité très voisins.




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Les données fournies par le dépistage des donsde sang constituent une information « gratuite » quipeut être utile comme outil de sensibilisation dans les

épidémies peu actives. Toutefois, les données issues dudépistage des donneurs de sang doivent être interprétéesavec prudence.

Surveillance du VIH et surveillancecomportementale dans les sous-populations à risque

La classification d’une épidémie commeépidémie concentrée présuppose que les principalessous-populations à haut risque de contracter ou detransmettre le VIH sont connues. Dans ces groupes, desenquêtes transversales répétées et une sérosurveillancesentinelle devront être réalisées comme il est recom-mandé pour les épidémies peu actives.

Surveillance du VIH et surveillancecomportementale dans les groupespasserelles

La surveillance comportementale parmi les sous-populations à haut risque peut indiquer des liensimportants avec d’autres sous-populations qui peuventà leur tour constituer une voie d’introduction du virus(passerelle) dans la population générale. Parmi cespopulations passerelles, la plus fréquente est proba-blement constituée par les clients des professionnel(le)sdu sexe. Les hommes qui visitent les professionnel(le)sdu sexe ont souvent une épouse ou autre partenairerégulière qui ne se considère probablement pas commeà haut risque pour le VIH. De plus, ils peuvent sedéplacer d’une population à l’autre de professionnel(le)s

du sexe, et transporter le VIH d’un groupe de femmes àun autre géographiquement distinct.

Quelquefois, ces populations passerelles sontconcentrées dans un groupe professionnel ou socio-économique défini, relativement facile à identifier. Lesmineurs, les travailleurs des exploitations agricolescommerciales, les chauffeurs routiers et autres tra-vailleurs des transports, les soldats et les étudiants sontdes exemples de groupes passerelles identifiés dansdifférents pays.

Les enquêtes comportementales dans les sous-populations à haut risque réalisées en cas d'épidémiepeu active peuvent déjà avoir identifié des groupesdéfinis de partenaires qui constituent une intersectionou une passerelle vers la population générale ayant uncomportement à moindre risque. Dans une épidémieconcentrée, des enquêtes comportementales transver-sales répétées devront être également réalisées dans cespopulations. Elles devront être axées sur l’identificationdes relations et des comportements qui menacent derépandre le VIH dans une population plus vaste.

Les enquêtes sérologiques sur le VIH parmi cesgroupes constituent souvent une alerte quant àl’imminence d’une épidémie dans la population à faiblerisque. Dans de nombreux contextes, les clients desdispensaires anti-IST représentent la jonction entre lespopulations à haut risque et à faible risque. Une

La surveillance du VIH dans une épidémie concentrée comprendra tous les élémentsrecommandés pour une épidémie peu active, mais on y ajoutera des éléments axésdavantage sur l’intersection entre groupes de niveau de risque différent.

• ∑ Surveillance du VIH et surveillance comportementale dans les sous-populations ayant un comportement à risque

• ∑ ∑ Surveillance du VIH et surveillance comportementale dans les groupes passerelles

• ∑ ∑ Enquête transversale sur les comportements dans la population générale

• ∑ ∑ Surveillance sentinelle du VIH dans la population générale, zones urbaines


Recommandations pour la surveillance dans une épidémie concentrée


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séroprévalence élevée chez les patients atteints d’IST estsouvent suivie d’une augmentation des taux de VIHchez les femmes enceintes. Dans une telle situation, lessites sentinelles devront être utilisés pour observer lestendances du VIH chez les populations passerelles. Enl’absence de sites sentinelles appropriés, il faudra envi-sager de procéder à des enquêtes sérologiques répétées.

Enquêtes comportementales transversalessur les ménages dans la populationgénérale

De plus, il est recommandé d’effectuer desenquêtes comportementales dans la populationgénérale, et en particulier chez les jeunes. Ces enquêtesvisent à rechercher les taux de comportement à risquedans la population générale, ce qui permettra d’estimerle potentiel de généralisation du VIH si celui-ci y étaitintroduit. Ces enquêtes fourniront également desdonnées de référence pour l’évaluation des modi-fications futures des comportements. Des enquêtescomportementales dans la population générale devrontégalement chercher à évaluer les liens entre lespersonnes ayant un comportement à faible risque et lessous-populations dans lesquelles le VIH est déjàconcentré ; en d’autres termes, identifier les populationspasserelles potentielles.

Les enquêtes transversales répétées sur lescomportements sexuels effectuées sur les ménages sontrelativement coûteuses. De plus, les comportements dansles populations où le comportement à risque est

relativement rare ne devraient pas se modifierrapidement. Il est par conséquent recommandéd’entreprendre au maximum de telles enquêtes tous lesquatre ou cinq ans. Si possible, on ajoutera des questionssur les comportements sexuels aux enquêtes habituelles— enquêtes démographiques et sanitaires, enquêtes sur lasanté reproductive ou enquêtes nationales de santé.

Surveillance sentinelle du VIH dans la population générale

Dans les épidémies concentrées où le VIH estbien établi dans certaines sous-populations ayant desliens avec la population générale, en particulier lesprofessionnel(le)s du sexe, la surveillance sentinelle duVIH chez les femmes enceintes devra être mise en route.Cette surveillance aura pour objet de vérifier si le VIHsuit effectivement les liens entre sous-populations àhaut risque et population générale et s'installe danscette dernière. A ce stade, les ressources de lasurveillance sentinelle devront être axées sur les régionsqui reflètent une exposition probable aux populationsdans lesquelles le comportement à risque est concentré.Les centres urbains, les centres de transport et levoisinage des rassemblements de travailleurs migrantscomme les mines ou les camps militaires peuvent êtreappropriés.




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VII. Surveillance dans les épidémiesgénéralisées

Les principaux buts de la surveillancedans une épidémie généralisée

Les problèmes de la surveillance dans lesépidémies généralisées sont assez différents de ceuxrencontrés dans les épidémies peu actives et lesépidémies concentrées. Le temps de l’alerte précoce estdépassé. Les systèmes de surveillance doivent plutôtviser à renforcer leur capacité, non seulement à suivremais également, de plus en plus, à expliquer lesmodifications des tendances de la prévalence du VIHenregistrées par les systèmes de sérosurveillancesentinelle existants et à indiquer l’efficacité desprogrammes de prévention.

Par définition, si le VIH est bien établi dans lapopulation générale, cela indique que les efforts de pré-vention n’ont pas été totalement efficaces et doivent êtrerenforcés. A ce stade, la surveillance devra être parti-culièrement axée sur la mise en évidence des com-

portements à risque qui continuent à sous-tendrel’épidémie et sur la détermination des domaines possiblesd’intervention afin de rompre la chaîne de transmission.

L’impact du VIH et du SIDA est maximal lorsd’une épidémie généralisée. Des données de lasurveillance devront investir davantage de ressources àce stade dans la collecte de données qui aideront lesgouvernements et les communautés à établir des planspour contrer l’impact de l’épidémie.

Stabilisation de la prévalence

La stabilisation de la prévalence est depuisquelques années un aspect commun à un grand nombred’épidémies généralisées parmi les plus anciennes.Comme on l’a vu, ce phénomène pose des problèmesd’interprétation. Les systèmes de surveillance dedeuxième génération tentent de résoudre ces difficultésde deux façons :

Dans les épidémies généralisées, le VIH estnettement installé dans la population générale d’adultessexuellement actifs, avec plus de 1% des femmesenceintes infectées. Bien que la transmission hétéro-sexuelle soit toujours le mode dominant de propagationdu VIH dans les épidémies généralisées, le virus peutégalement être sur-représenté dans les sous-populationsayant un comportement à risque supérieur à lamoyenne, notamment les consommateurs de droguesinjectables et les hommes ayant des rapports sexuelsavec d’autres hommes.

Cependant, de petites modifications de laprévalence dans la population générale aurontprobablement un effet plus sensible sur l’impact globalde l’épidémie qu’une modification plus importante de laprévalence dans des sous-populations minoritaires,simplement en raison de l’effectif beaucoup plusimportant de la population générale. Une légèredéviation de la prévalence de la population généralepeut se traduire par une charge massive pour lesservices de santé, surtout dans les grands pays.

Questions-clés pour la surveillance dans une épidémie généralisée

• Quelles sont les tendances de l’infection à VIH ?

∑ • Dans quelle mesure les tendances des comportements expliquent-elles les tendances de la prévalence ?

∑ • Quels sont les comportements qui ont changé après les interventions et quels sont ceux qui continuentà sous-tendre l’épidémie ?

∑ • Quel impact l’épidémie est-elle susceptible d’avoir sur les besoins individuels, familiaux et nationaux ?

généralisées

en b

ref


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• les enquêtes comportementales répétéesexaminent dans quelle mesure les tendances descomportements peuvent contribuer aux tendances dela prévalence ;

• les systèmes de surveillance sentinelle parmiles femmes enceintes sont axés sur les groupes d’âgeles plus jeunes, dans lesquels la prévalence du VIHreflète le plus étroitement l’incidence, c'est-à-dire lesnouvelles infections.

Age au moment de l’infection

Au début d’une épidémie dans laquelle latransmission se fait par voie hétérosexuelle, lespersonnes sexuellement actives qui font partie d’unréseau de partenaires multiples sont toutes simulta-nément exposées au risque d’infection par le VIH. Amesure que l’épidémie progresse, la plupart despersonnes que leur comportement expose au risqued’infection seront déjà infectées. Par conséquent, de plusen plus, les infections seront concentrées chez lespersonnes ayant débuté leur vie sexuelle depuis peu.

Vérification des taux d’infection et des comportements à risque chez les hommes

La relation entre les taux de prévalence chez leshommes et les femmes dans une épidémie généraliséen’est pas simple. Et, de plus, à l’exception de certainsservices médicaux d’entreprise, les sites de surveillancesentinelle sont rarement disponibles pour les hommesde la population générale.

Dans les épidémies généralisées parvenues à leurphase d’état, la plupart des indices montrent que lestaux d’infection sont plus élevés chez les jeunes femmesque chez les jeunes hommes. Cela est partiellement dûà des raisons physiologiques et aussi au fait que lesjeunes femmes sont davantage susceptibles d’avoir desrelations sexuelles avec des hommes plus âgés, quipourront avoir été davantage exposés dans le passé àdes partenaires infecté(e)s.

Ces effets sont toutefois difficiles à confirmer defaçon empirique. Même dans les enquêtes sur lesménages, il est difficile de suivre exactement l’infectionà VIH chez les hommes. Ceux-ci sont davantage loin deleur domicile que les femmes et, dans ce cas (outre lefait qu’ils ne seront pas représentés dans une enquêtesérologique sur les ménages), la probabilité qu’ils aient

un comportement à haut risque et soient séropositifs estconsidérablement plus élevée que chez les hommesrestés chez eux. Cela étant, les enquêtes sérologiques enpopulation restent un outil précieux pour estimer larelation entre les taux d’infection à VIH chez l’hommeet chez la femme. Les résultats de ces enquêtes, lorsqu’ilsexistent, devront être utilisés pour étayer les hypothèsessur la relation entre les infections masculines etféminines dans la population générale. La notificationdes cas de SIDA peut également donner une indicationdu sex ratio des taux d’infection, bien que les cas deSIDA ne donnent pas d’information sur les tendancesrécentes des nouvelles infections. Il faut toutefois noterque les hommes seront plus souvent hospitalisés avantun décès par SIDA que les femmes, et qu’ils feront doncplus souvent l’objet d’un diagnostic de SIDA. L’exhaus-tivité de la notification peut par conséquent être plusgrande chez les hommes que chez les femmes, et le sexratio de cas notifiés de SIDA doit donc être interprétéavec prudence.

La distinction zones urbaines /zones rurales

De nombreux systèmes de surveillance sentinellesont, par choix ou par nécessité logistique, axés sur lesprincipales zones urbaines. Mais, dans la plupart desépidémies généralisées, l’infection s'étend rapidementdes zones urbaines aux zones rurales le long des voiesde communication. La surveillance des tendances dansles zones rurales aussi bien que dans les zones urbainesest donc indispensable pour planifier des servicesd’appui et de prévention appropriés.

Comme une vaste proportion de la populationdes pays en développement vit dans des zones rurales,il est également indispensable d’avoir une idée des tauxde prévalence dans ces zones pour pouvoir faire uneestimation fiable des taux d’infection par le VIH àl’échelle nationale.

Suivi de la morbidité et de la mortalité

Il est plus important dans une épidémiegénéralisée que dans les épidémies peu actives et lesépidémies concentrées de recueillir des données dequalité sur la morbidité et la mortalité associées au VIH.Ces données aideront à planifier la fourniture deservices sanitaires et autres, par exemple les servicesd’appui aux orphelins.

généralisées



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Surveillance du VIH et surveillancecomportementale dans les sous-populations à risque

Même lorsque les épidémies de VIH sont bieninstallées dans la population générale, les sous-populations ayant un comportement à haut risquepeuvent contribuer de façon disproportionnée aumaintien de la propagation du virus. Au stade d’uneépidémie généralisée, cela est particulièrement vrai desprofessionnel(le)s du sexe, qui ont des contacts étendusavec des clients ayant habituellement d’autres parte-naires à plus faible risque. Les changements de compor-tement dans ces groupes peuvent aussi avoir un effetdisproportionné en sens inverse, sur le ralentissement dela propagation du virus. Les enquêtes transversales surles comportements et l’infection à VIH dans ces groupes,réalisées une fois par an, continuent à jouer un rôleimportant dans le suivi des tendances de l’épidémie.

Surveillance sentinelle chez les femmesenceintes

A côté des sous-populations à haut risque, lessystèmes de sérosurveillance sentinelle dans lesépidémies généralisées devront en général être axés surles femmes enceintes dans les dispensaires prénatals.Cependant, plusieurs étapes importantes sont néces-saires pour augmenter l’utilité des informationsrecueillies dans ces sites.

Choix des sites

Le choix des sites eux-mêmes devra être revu defaçon qu’ils fournissent un équilibre optimal entrel’efficience, le pouvoir explicatif et les impératifspolitiques. Dans certains pays, il peut être nécessaired’opter pour une grande diversité d'emplacements (ce qui peut augmenter le coût et la complexité de lacollecte de données) afin de mettre en évidence la

distribution de l’infection dans différentes régionsgéographiques ou ethniques. Dans d’autres, où unepopulation homogène se différencie principalement parle taux d’urbanisation, par exemple, il peut être plusefficient de concentrer les sites urbains dans une mêmeville pour refléter les variations entre différentes groupessocio-économiques au sein de l’environnement urbain,alors que les sites ruraux peuvent être répartis enfonction des secteurs d’activité économique. Dans tousles cas, il faudra choisir des sites sentinelles à la foisdans les zones rurales et dans les zones urbaines.

Focalisation sur les groupes d’âge les plus jeunes

Dans les épidémies généralisées, les efforts desurveillance devront être le plus possible orientés sur lesuivi des infections relativement récentes. Bien qu’il nesoit pas possible de mesurer l’incidence avec un systèmeordinaire de surveillance du VIH, il est possible deconcentrer les ressources sur les cohortes les plus jeunesdont l’infection sera probablement relativement récenteet dont les résultats seront probablement moins biaiséspar une baisse de la fécondité. Il est recommandéd’identifier des sites sentinelles ayant un taux élevé defréquentation et d’augmenter considérablement l’effectifdes échantillons sur ces sites, de façon à obtenir une tailled’échantillon suffisante pour le groupe des 15-24 ans.

On pourra ainsi améliorer le suivi de lapropagation des infections chez les jeunes, tout enpermettant une pondération de l’échantillon tout entierpour assurer une comparabilité directe avec les donnéesantérieures de la surveillance sentinelle. Il sera égale-ment nécessaire de maintenir l’échantillonnage chez lesfemmes plus âgées afin d’obtenir une estimation exactede l’infection à VIH à l’échelle du pays.

Comme les comportements sexuels varientlargement chez les jeunes (et comme l’un des buts descampagnes de prévention est d’encourager une

généralisées

• Surveillance sentinelle du VIH chez les femmes enceintes, zones urbaines et rurales

• Enquêtes transversales sur les comportements dans la population générale

• Enquêtes transversales sur les comportements chez les jeunes

• Surveillance du VIH et surveillance comportementale dans les sous-populations ayant un comportement à haut risque

∑ • Données sur la morbidité et la mortalité

Recommandations pour la surveillance dans les épidémies généralisées


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élévation de l’âge du début de l’activité sexuelle), lesdonnées correspondant à ces groupes d’âge devront êtresi possible décomposées par tranches d’âges de un oudeux ans. Une telle décomposition ne sera significativeque pour les sites ayant un taux élevé de fréquentation.Dans certains pays, notamment ceux où la fécondité estbasse, une telle approche ne sera pas possible. En fait, ilpourra être plus difficile de suivre les recommandationspour les échantillons de grande taille chez les jeunes àmesure que les programmes de prévention du VIHobtiendront des résultats en termes de réduction del’exposition des jeunes femmes aux rapports sexuelsnon protégés avec des partenaires multiples, car il yaura alors moins de grossesses chez ces jeunes femmes.Des directives techniques donnant plus de renseigne-ments sur la taille des effectifs et les méthodes d’échan-tillonnage sont prévues.

Collecte des données sur les caractéristiquesdu site et de la population

Les systèmes de surveillance de deuxième géné-ration cherchent à assurer que les données sont le pluscomparables possible et à décrire les biais potentielsdans les données biologiques ou comportementalesrassemblées. Pour cela, les sites sentinelles devrontrecueillir des données sur les caractéristiques de base de la population. Dans de nombreux dispensairesprénatals, ces données existent déjà. Dans le cadre de lasurveillance de routine du VIH, elles devront êtreutilisées pour comparer la population des dispensairesavec la population générale et avec la population chezlaquelle les enquêtes comportementales sont réalisées.

Surveillance comportementale dans la population générale

Dans une épidémie généralisée, des enquêtestransversales répétées sur les ménages sont recomman-dées pour suivre les modifications des comportementssexuels. Ces enquêtes devront être réalisées tous les troisà cinq ans. Le choix des questions dépendra des facteursde risque et de la vulnérabilité de la population, mais onchoisira le plus possible les indicateurs d’après une listestandardisée de façon à ce que les résultats soientcomparables au cours du temps et d’un endroit à l’autre.

Les questionnaires sur les ménages devrontégalement enregistrer les mêmes données socio-démographiques de base que les dispensaires prénatalset autres sites sentinelles, de façon à permettre lacomparaison entre populations et l’identificationd’éventuels biais.

Surveillance comportementale chez les jeunes

Dans une épidémie généralisée parvenue à saphase d’état, toute personne ayant des rapports sexuelsnon protégés avec un partenaire de statut VIH inconnupeut se trouver à haut risque d’infection. La saturationdes groupes d’âge supérieurs signifie que, dans cesépidémies, les nouvelles infections semblent se concen-trer de plus en plus chez les plus jeunes.

Il peut être beaucoup plus efficace, pour modifierl’évolution de l’épidémie, d’établir des comportements àmoindre risque dès le début de la vie sexuelle des jeunesque de les modifier dans les groupes plus âgés. Cela estdû, entre autres, au fait que les jeunes sont plus ouvertsaux nouvelles normes et attitudes que leurs aînés. Denombreux pays s’efforcent de créer des comportementsplus sains chez les jeunes, et certains ont vu une chutesignificative des comportements à risque signalés et dela prévalence du VIH dans ce groupe. Ces succès sontencourageants et renforcent la motivation de ceux quiconsacrent leur énergie et leurs ressources à empêcherla propagation du VIH.

Il est par conséquent très fortement recommandéd’inclure dans les systèmes de surveillance en casd’épidémie généralisée un élément de surveillancecomportementale chez les jeunes. Les groupes d’âge àcouvrir varieront d’un pays à l’autre. Dans les culturesoù l’activité sexuelle commence tôt – là où l’infection àVIH, les IST ou les grossesses se rencontrent fréquem-ment chez les adolescents –, la surveillance compor-tementale chez les jeunes peut commencer au début del’adolescence.

Une élévation de l’âge au premier rapport sexuelest une réponse importante aux campagnes deprévention du VIH, de sorte que la surveillancecomportementale chez les jeunes doit se poursuivre unpeu après l'âge de 20 ans. Toutefois, comme la typologiedu mariage, du partenariat et du comportement sexuelpeut différer de façon significative au cours despremières années de la vie sexuelle, il est recommandéd'échantillonner séparément les adolescents et les 20-24ans. Des enquêtes sur les ménages réduiront les biaisd’échantillonnage pour ces deux groupes.

Alors que chez les 20-24 ans le questionnairestandard pour adulte sur les comportements sexuelspeut convenir, il sera probablement nécessaire de lemodifier pour les adolescents, en particulier dans ladéfinition des types de partenariat. Toutefois, dans lamesure du possible, les indicateurs devront correspondre

généralisées



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à ceux utilisés dans d’autres types d’enquêtes pourpermettre une comparaison entre les groupes.

Comme les comportements changent plusrapidement chez les jeunes que chez les adultes plusâgés dont les habitudes sexuelles sont déjà bieninstallées, il est recommandé de répéter tous les deuxans les enquêtes comportementales chez les jeunes.

Echantillonnage pour un plus grandpouvoir explicatif

L’un des principes de la surveillance de deuxièmegénération est d'utiliser les données de la surveillancecomportementale et de la surveillance biologique defaçon à ce qu'elles se complètent et s’expliquent mutu-ellement. La capacité des deux séries de données àmettre en lumière les tendances réelles de l’épidémie etles comportements qui la propagent augmente sensi-blement si, dès le départ, elles sont conçues pour êtreutilisées conjointement.

La collecte de données qui permettent decomparer les populations qui font l'objet de lasurveillance comportementale et de la surveillancebiologique a déjà été discutée. Mais on peut encoreaugmenter le pouvoir explicatif des systèmes desurveillance en améliorant l’échantillonnage. Il est toutd’abord important que les populations échantillonnéesen vue de la surveillance comportementale soientchoisies, dans la mesure du possible, de façonreprésentative des secteurs d'où proviennent les clientsdes sites de surveillance sentinelles clés. Dans uneenquête nationale ou régionale sur les comportementsréalisée dans les ménages, cela peut correspondre à unsuréchantillonnage autour des sites sentinelles.

Il a été recommandé que les systèmes de surveil-lance de deuxième génération soient plus spécialementaxés sur les nouvelles infections en augmentant la tailledes échantillons de jeunes femmes dans les dispensairesprénatals-clés. Les systèmes de surveillance doiventtenir compte de l’emplacement de ces sites lors de laplanification des enquêtes comportementales sur lesménages réalisées sur les jeunes, recommandées en tantque partie intégrante de la surveillance dans lesépidémies de VIH généralisées.

Indicateurs de morbidité et de mortalité

Les pays où il existe une épidémie généraliséesont souvent confrontés à une augmentation massivedes maladies incapacitantes et des décès chez les jeunesadultes, avec leurs répercussions sur la productionéconomique et la structure familiale, qui entraînent desbesoins accrus en termes de services sociaux etmédicaux.

Les données sur les taux réels de maladie et dedécès peuvent aider les pays à prévoir ces besoins. Al’heure actuelle, la notification des cas d’infection à VIHet des cas de SIDA, ainsi que l'enregistrement des décèsliés au SIDA sont, au mieux, sporadiques. Des effortsdevront être entrepris pour renforcer les systèmes denotification afin d’améliorer leur utilité pour lesplanificateurs et les décideurs.

Il est aussi possible de mieux utiliser les donnéesproduites par les systèmes ordinaires d’enregistrementdes décès en enregistrant l'augmentation des décèsd’adultes et d’enfants dus à des causes vraisembla-blement liées au VIH.

généralisées


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Épidémies peu actives

Principales questions

Existe-t-il des groupes ayantun comportement à risque ?

Quels sont les principauxcomportements à risque ?

Quel est le taux d’infection par le VIH ?

Quelles autres personnespourraient être touchées et dans quelle mesure ?

Surveillance de base

• Recherche formative etcartographie des groupesayant un comportement à risque potentiel

• Analyse des donnéesdisponibles de la surveillancedes IST

• Enquêtes sur lescomportements à risque chez les groupes considéréscomme à haut risqued’infection par le VIH

• Sérosurveillance du VIH dansles groupes identifiés commeayant un comportement à risque

• Analyse des donnéesdisponibles du dépistage duVIH dans les dons de sang

• Notification des cas de SIDA• Notification des cas d’infection

à VIH

Surveillance et études supplémentaires

• Cartographie couvrant une plus vaste régiongéographique, et à réaliserplus fréquemment

• Taille estimée des groupesayant un comportement à risque potentiel

• Augmentation de lacouverture géographique des enquêtes sur lescomportements à risque

• Etudes sur la prévalence et l’incidence des IST chez les groupes ayant un comportement à risque

• Augmentation de lacouverture et de la fréquencede la sérosurveillance du VIHchez les groupes identifiéscomme ayant uncomportement à risque

• Sérosurveillance sentinelle duVIH chez les femmes enceintesdans les zones urbaines

• Enquêtes sur lescomportements à risque axéessur les populations passerellespotentielles

Surveillance du VIH :Récapitulatif étape par étape

récapitulatif



38

Epidémies concentrées


Quel est le taux d’infection par le VIH ?

Quels sont les principauxcomportements à risque etcomment se modifient-ils au cours du temps ?

Quelles autres personnespourraient être touchées et dans quelle mesure ?


• Sérosurveillance du VIH dansles groupes ayant uncomportement à risque

• Sérosurveillance sentinelle duVIH annuelle chez les femmesenceintes dans les zonesurbaines/à forte exposition

• Analyses des donnéesdisponibles du dépistage duVIH dans les dons de sang

• Enquêtes répétées sur lescomportements à risque dans les groupes ayant un comportement à risque

• Enquêtes répétées sur lescomportements à risque dansles populations passerelles

• Analyses des données sur lesIST dans les groupes ayant uncomportement à risque et dansles populations passerelles

• Enquêtes répétées sur lescomportements à risque dansla population générale dansles zones urbaines/à forteexposition

• Notification des cas de SIDA

Surveillance et étudessupplémentaires

• Augmentation de lacouverture géographique et de la fréquence de lasérosurveillance du VIH dans les groupes identifiéscomme ayant uncomportement à risque

• Sérosurveillance du VIH dansles populations passerelles et chez les femmes enceintes

• Augmentation de lacouverture géographique et de la fréquence des enquêtescomportementales répétéesdans les groupes ayant uncomportement à risque et les populations passerelles

• Enquêtes sur lescomportements favorables à la santé pour les IST

• Enquêtes répétées sur lescomportements à risque dans la population générale de toutes les régions

• Notification des cas d’infectionà VIH

récapitulatif


39

Epidémies généralisées


Quelles sont les tendances de l’infection à VIH ?

Les comportements changent-ils ?

Les changements enregistrésaident-ils à expliquer les tendances de l’infection à VIH ?

Quel est l’impact du VIH ?


• Sérosurveillance sentinelle duVIH annuelle chez les femmesenceintes des zones urbaineset rurales

• Augmentation de la taille des échantillons dans les sitesà forte fréquentation pourpermettre l’analyse par grouped’âge

• Notification des cas de SIDA

• Enquêtes comportementalesrépétées dans les groupesconsidérés comme à hautrisque d’infection par le VIH

• Analyses des données de la surveillance des IST dansles groupes considérés commeà haut risque d’infection par le VIH

• Enquêtes répétées sur lescomportements à risque dansla population générale, plusparticulièrement chez les jeunes

• Analyse des données de la surveillance des IST dans la population générale

• Statistiques d’état civil• Surveillance de la tuberculose

et des autres maladies liées auVIH/SIDA

Surveillance et études supplémentaires

• Sérosurveillance sentinelle duVIH chez les femmes enceintesdans un plus grand nombre de sites sentinelles

• Sérosurveillance du VIH dansles groupes considérés commeà haut risque (par exemple,professionnel(le)s du sexe etleurs clients)

• Etudes de prévalence du VIHen population pour valider les données de la surveillance

• Augmentation de lacouverture des enquêtescomportementales

• Autres données sur les décès(recensements et études)

• Etudes sur l’accès aux soins

récapitulatif



40

Les documents énumérés ci-dessous proviennent de trois sources principales : l’ONUSIDA, l’OMS et FHI.Les versions les plus récentes des directives techniques publiées peuvent être trouvées sur Internet aux adressessuivantes : http://www.unaids.org ou http://www.who.int ou http://www.fhi.org

Directives techniques

ONUSIDA et Family Health International, mai 1998 : Recueillir des données comportementales : les besoinsdes programmes nationaux de lutte contre le VIH/SIDA et les MST.

Ce document décrit les besoins en matière de collecte des données comportementales selon le niveau épidémique.Il reflète les points de vue récents sur la meilleure utilisation des ressources pour la collecte de donnéescomportementales dans le cadre de la surveillance de deuxième génération.

Family Health International, 1999. Survey Measurement and Sampling Guidelines for Repeated BehaviouralSurveys. Arlington.

Ces directives portent sur les bases de sondage dans les sous-populations particulièrement intéressantes pour lacollecte de données comportementales dans les épidémies de VIH. Elles s'intéressent notamment aux populationsdifficiles d’accès comme les professionnel(le)s du sexe.

ONUSIDA/OMS 1999: Principes directeurs applicables à la surveillance des infections sexuellementtransmissibles.

Ces directives techniques donnent des informations sur la surveillance des IST dans divers contextes nationaux.Elles traitent de la notification des cas d'IST, de l’évaluation et du suivi de la prévalence et de l’évaluation desétiologies par syndrome, ainsi que d’autres aspects de la surveillance.

WHO Programme on Substance Abuse, 1998: The Guide on Rapid Assessment Methods for Drug Injecting -Draft.

Ce document comprend des protocoles d’évaluation de la prévalence du VIH et des comportements à risque chezles consommateurs de drogues injectables.

WHO Programme on Substance Abuse, UNAIDS, 1998: The Rapid Assessement and Response Guide onsubstance use and sexual risk behaviour - Draft.

Ce document est plus particulièrement consacré aux comportements sexuels à risque chez les consommateurs dedrogues injectables et d’autres drogues ainsi que d’autres substances comme l’alcool. Il comprend desinformations sur l’échantillonnage et sur l’élaboration d’un questionnaire.

ONUSIDA : Consensus régional sur l’amélioration de la surveillance comportementale et de la sérosurveillanceface au VIH, 1998.UNAIDS: The Relationship of HIV and STD declines in Thailand to behavioural change, 1998.ONUSIDA : Evaluation des progrès en Ouganda, 1998.

Bibliographie

bibliographie

directives pour la surveillance de deuxième génération du vih

Documents