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DIRECTIVE DIR-DSPPM-08

Gestion des dossiers des usagers du CSSS-IUGS

Cette directive tient compte du règlement RGM-SA-01 émis le 2009-11-05 (IUGS) et remplace la politique US-PO-02 (CLSC) émise le 2005-04-05. TABLE DES MATIÈRES 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 11.0 12.0 13.0 14.0

Mise en contexte Cadre juridique Objectifs de la directive Abréviations utilisées dans ce document Droit à la confidentialité Définitions Rôles et responsabilités Dossiers physiques individuels Dossiers ou documents électroniques Dossiers groupes et dossiers communautaires Registres Tenue des dossiers individuels Conservation et destruction des documents nominatifs Demandes d’accès ou de rectification au dossier

Émetteur : Direction des services professionnels et du partenariat médical (DSPPM)

Approuvé par : Direction des services professionnels et du partenariat médical

Date d’entrée en vigueur : 2014-10-21 Année de révision prévue : 2018

Date de révision :

Code de classification : ADM-315

Original signé par : Suzanne Gosselin, directrice, DSPPM

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1.0 MISE EN CONTEXTE

Le dossier de l’usager doit permettre le partage des informations entre les différents acteurs des soins. C’est l’élément essentiel de la qualité, de la continuité et de la coordination des soins. Il est le témoin d’une organisation centrée autour des usagers. Des lois précisent son contenu, les droits d’accès et les conditions de conservation. La présente directive énonce les principales règles entourant l’ouverture, l’organisation du dossier, les normes de rédaction et rappelle les obligations réglementaires. NOTE : Par souci de concision et de clarté de l’écrit, le masculin sera utilisé pour désigner le masculin et le féminin. À moins de spécifications à cet effet, les règles s’appliquent aux deux (2) composantes de l’établissement, CLSC et IUGS.

2.0 CADRE JURIDIQUE

• Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., chapitre S-4.2) • Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements

personnels (L.R.Q., chapitre A-2.1) • Loi sur les archives (L.R.Q., chapitre A-21.1) • Règlement sur l'organisation et l'administration des établissements (c. S-5, r. 3.01) • Cadre normatif du système d’information sur la clientèle et les services des CSSS

(mission CLSC) (Version 1er avril 2009) • Code civil du Québec

3.0 OBJECTIFS DE LA DIRECTIVE

3.1 Objectif général

La présente directive a pour objet d’établir les principes et les lignes directrices concernant la garde, l’utilisation, la tenue et la conservation des dossiers. Elle établit aussi les principes et les lignes directrices concernant la protection et la confidentialité des renseignements personnels, conformément aux lois en vigueur.

3.2 Objectifs spécifiques

Le dossier médical étant un outil important de communication entre les différents partenaires des soins de santé et de services sociaux et les autres personnes concernées, de même qu’un outil de protection juridique, les objectifs poursuivis par l’établissement au regard de la conservation, à l’accessibilité, à la disponibilité et à l’intégrité des dossiers sont donc les suivants : o Assurer la protection et la confidentialité des données personnelles détenues par

l’établissement, en appliquant les lois en vigueur. o Clarifier et uniformiser le traitement des dossiers afin d’assurer l’intégrité et la disponibilité

des informations cliniques ainsi que la protection des renseignements personnels. o Assurer la conservation des dossiers, selon les délais prescrits par les lois en vigueur.

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o Assurer l’accessibilité de l’information aux médecins et professionnels qui participent aux soins et supporter la pratique des intervenants /professionnels auprès de l’usager.

o Permettre l’utilisation des données contenues aux dossiers, aux fins de statistiques et de

recherche et appuyer la recherche et l’enseignement dans l’établissement. 4.0 ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS CE DOCUMENT

• CLSC : Centre local de services communautaires • CSSS-IUGS : Centre de santé et de services sociaux - Institut universitaire de gériatrie de

Sherbrooke • Loi sur l’accès : Loi sur l'accès aux documents des organismes publics et sur la protection

des renseignements personnels

• LSSSS : Loi sur les services de santé et les services sociaux • ROAE : Règlement sur l'organisation et l'administration des établissements

5.0 DROIT À LA CONFIDENTIALITÉ

Chacun a droit au respect du secret professionnel. Toute personne tenue par la loi au secret professionnel et tout prêtre ou ministre du culte ne peuvent, même en justice, divulguer les renseignements confidentiels qui leur ont été révélés en raison de leur état ou de leur profession, à moins qu’ils n’y soient autorisés par celui qui leur a fait ces confidences ou par une disposition expresse de la loi. Le tribunal doit d’office assurer le respect du secret professionnel. (Charte des droits et des libertés de la personne, article 9) Le dossier d'un usager est confidentiel et nul ne peut y avoir accès, si ce n'est avec le consentement de l'usager ou de la personne pouvant donner un consentement en son nom… (LSSSS, article 19) et Un organisme public ne peut communiquer un renseignement personnel sans le consentement de la personne concernée… (Loi sur l’accès aux documents des organismes publics…, article 59). Les renseignements personnels sont confidentiels sauf dans les cas suivants: 1° la personne concernée par ces renseignements consent à leur divulgation; si cette personne est mineure, le consentement peut également être donné par le titulaire de l'autorité parentale… (Loi sur l’accès aux documents des organismes publics…, article 53)

5.1 Confidentialité en contexte d’intersectoria lité

La Loi sur l’accès érige comme principe fondamental la protection des renseignements personnels, le cloisonnement des organismes publics de manière à s’assurer qu’un organisme ne peut recueillir que les renseignements nécessaires à l’exercice de ses fonctions. Par ailleurs, sous réserve des exceptions prévues par la loi, ces organismes ne peuvent, règle générale, transmettre ces renseignements à des tiers sans le consentement de la personne concernée. Lorsque des professionnels de différents établissements doivent échanger des informations de nature clinique, ils devront requérir le consentement écrit de la personne. Différents formulaires existent pour formaliser cette obligation. La durée du consentement doit être explicite sur le formulaire. Les obligations de respect du secret professionnel ou de confidentialité ainsi que les exceptions prévues à la loi s’appliquent en contexte d’intersectorialité.

5.2 Exceptions au droit à la confidentialité et au secret professionnel

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Plusieurs exceptions au respect et au droit à la confidentialité sont prévues par les lois et règlements. Se référer à la Directive d’accès, de communication et de protection des informations.

5.3 Demandes d’accès à l’information

Toute demande d’accès doit être référée ou acheminée à l’archiviste médicale.

6.0 DÉFINITIONS

Dans la présente directive, les expressions ci-après ont la signification suivante :

6.1 Dossier physique

Le dossier est une chemise numérotée dans laquelle sont conservés tous les renseignements personnels se rapportant à un même usager ainsi que les notes et observations des professionnels y ayant accès et qui concernent cette personne.

6.2 Dossier électronique

Le dossier électronique comprend des données cliniques personnelles sur support faisant appel aux technologies de l’information. Un courriel acheminé par le Web ou par Intranet (Lotus Notes) comportant des données cliniques personnelles intégrées, la bande enregistrée d’une intervention à Info-santé, la cassette vidéo ou clé USB contenant l’enregistrement d’une entrevue médicale utilisée pour fins de formation, le dossier clinique informatisé RSIPA (Réseau de services intégrés pour les personnes âgées), le Dossier clinique informatisé – Continuum Ariane Estrie (DCI-CAE), le DMÉ (dossier médical électronique), etc. sont assimilés à un dossier électronique. Comme le dossier papier, le dossier électronique est soumis aux règles de conservation et de confidentialité telles qu’édictées par les lois en vigueur. Conséquemment, tout système d’exploitation et de tr aitement de données (et/ou tout registre informatique) comportant des informations personnelles est soumis aux règles d’accès et de confidentialité; entre autres, mentionnons SIR (Système d’information radiologique), PACS (“Picture Archiving Communication System”), RID (Répertoire d’imagerie diagnostique), SIC Plus, Logibec-médicoadministratif, Med-image, Med-écho, système de dictée, logiciel de comptabilité, etc.

6.3 Dossier actif

Un dossier qui est couramment utilisé. (Loi sur les archives, article 2)

6.4 Dossier semi-actif

Un dossier qui est occasionnellement utilisé. (Loi sur les archives, art. 2)

6.5 Dossier inactif

Un dossier qui n'est plus utilisé. (Loi sur les archives, art. 2)

6.6 Note au dossier

Une note au dossier est une indication d’une action réalisée par un intervenant/professionnel permettant de suivre l’évolution de l’état physique et mental d’un usager ou d’un résident. Se référer au cadre normatif, aux recommandations des ordres professionnels et du Collège des médecins pour la pertinence et le contenu des notes.

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6.7 Renseignements personnels Dans un document sont personnels les renseignements qui concernent une personne physique et permettent de l’identifier (Loi sur l’accès aux documents des organismes publics…, art. 54).

À titre d’exemple, les documents suivants contiennent des renseignements personnels : le dossier d’un usager; le dossier clinique informatisé RSIPA et SIGG; le DCI-CAE, le DMÉ; le dossier groupe concernant plusieurs usagers; un registre d’interventions ponctuelles; un relevé de vaccination ou un rapport de laboratoire; un registre de documents sans dossier…

6.8 Responsable de l’accès à l’information

Le chef des archives médicales est la personne désignée dans l’organisation pour appliquer la Loi sur l’accès en lien avec le dossier clinique des usagers.

6.9 Usager du CSSS-IUGS

Toute personne ou groupe à qui sont fournis des services de santé et sociaux dans le cadre de la LSSSS, du ROAE, du Cadre normatif. Ces services peuvent être donnés sous forme d'intervention ou d'activité ponctuelle, d’évaluation, de suivi, d’hospitalisation, d’hébergement…

o Résident : un usager qui réside en centre d’hébergement.

o Usager-individu : toute personne qui bénéficie d'interventions sur une base individuelle.

Chaque membre d'un couple ou d'une famille sera considéré comme un usager-individu s'il reçoit une intervention.

o Usager-groupe : ensemble de personnes vivant une situation semblable, qui bénéficient

d'interventions de type préventif, thérapeutique ou éducatif pour une durée déterminée.

o Usager-communautaire : groupe de la population visée par un projet ou ayant des objectifs communs, qui bénéficient d'interventions communautaires. L'usager-communautaire peut être représenté par un membre de ce groupe.

Dans certains cas, un usager (individu) ou un résident, peut être représenté par quelqu'un d'autre. Les personnes représentant l'usager sont, selon la LSSSS, à l’article 12 : le titulaire de l’autorité parentale de l’usager mineur ou le tuteur de cet usager; la personne autorisée par un mandat donné par l’usager antérieurement à son inaptitude (mandat homologué); le curateur, le tuteur ou le conjoint ou un proche parent de l’usager ou de l’usager majeur inapte; la personne démontrant de l’intérêt particulier pour l’usager majeur inapte.

Un usager peut se voir assigner un conseiller au majeur pour l'assister ou le conseiller dans l'administration de ses biens, mais ce dernier n'a cependant aucune responsabilité sur la personne du majeur inapte et ne peut donc être représentant légal de l'usager. (Code civil du Québec, art. 291)

De plus, le Code civil du Québec, à l’article 15, édicte qui peut consentir aux soins dans les cas où un usager inapte est non représenté légalement : « …... Si le majeur n'est pas ainsi représenté, le consentement est donné par le conjoint, qu'il soit marié, en union civile ou en union de fait, ou, à défaut de conjoint ou en cas d'empêchement de celui-ci, par un proche parent ou par une personne qui démontre pour le majeur un intérêt particulier. » o Usager admis : une personne est admise dans un établissement lorsque son état

nécessite une hospitalisation ou un hébergement, que les formalités applicables sont remplies et qu'elle occupe un lit compris dans le nombre figurant au permis de l'établissement (ROAE, article 22).

o Usager enregistré : toute personne qui reçoit des services comme participante à un

groupe, des services d'interventions ponctuelles ou, dans certains cas, à titre individuel.

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Une personne est enregistrée lorsque, à la suite d'une ordonnance d'un médecin ou d'un dentiste, elle y reçoit des services externes pour fins de diagnostic médical ou dentaire (ROAE, article 20).

o Usager inscrit : une personne est inscrite dans un établissement lorsqu'elle y reçoit des

services qui ne nécessitent pas son hospitalisation ou son hébergement. (ROAE, article 21)

7.0 RÔLES ET RESPONSABILITÉS

7.1 De la Direction des services professionnels et du partena riat médical

Adopte, met à jour la présente directive et en assure la diffusion. Est responsable de l’accès, la tenue et la conservation du dossier.

Service des archives médicales Est responsable de la création et de la conservation des dossiers et doit s’assurer de leur disponibilité en tout temps. Doit s’assurer que le dossier répond aux normes du cadre normatif ainsi qu’aux lois et règlements. Est responsable du contrôle (confidentialité, accès, intégrité, conservation) et de la circulation du dossier selon les règlements en vigueur. Doit également informer les gestionnaires concernés lorsque le personnel sous leur responsabilité, après en avoir été avisé, ne se conforme pas aux modalités établies.

7.2 Directions cliniques

Sont responsables d’assurer la diffusion et le respect de la présente directive au sein de leur

direction. Mettent en place le soutien requis pour assurer l’accès au dossier en temps opportun, en collaboration avec le service des archives.

7.3 Gestionnaires

Informent les membres de leur personnel des règles en place pour la gestion des dossiers médicaux. Collaborent avec le service des archives pour apporter les mesures correctrices en cas de non-respect de la présente directive par les membres de leur personnel. Assurent le soutien requis aux membres de leurs équipes afin que les notes aux dossiers soient rédigées conformément aux règles en vigueur des ordres professionnels ainsi qu’aux normes de qualité reconnues.

7.4 Des membres du personnel

Par « membres du personnel », nous incluons l’ensemble des personnes susceptibles d’avoir accès à des informations de nature personnelle. Les médecins, les sages-femmes, les stagiaires et les résidents en médecine sont considérés dans le cadre de la présente directive comme des membres du personnel. Les membres du personnel ont l’obligation d’observer les règles édictées par la présente directive.

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Les membres du personnel dont la fonction l’exige ont accès aux dossiers mais dans les limites de leurs fonctions seulement (Loi sur l’accès, article 62). Soit un accès limité aux informations nécessaires à l’exercice de leurs fonctions.

7.5 De la responsabilité des dossiers lorsque sortis de s archives

En tout temps, l’ensemble des dossiers prêtés aux intervenants/professionnels, aux différents services, est sous la responsabilité de ceux qui les ont en leur possession et ce, jusqu’au retour de ceux-ci au service des archives médicales.

8.0 DOSSIERS PHYSIQUES INDIVIDUELS

8.1 Classification du dossier papier

Attribution d’un numéro de dossier unique à chacune des composantes, soit un pour le CLSC et un pour l’IUGS. Il y a donc deux (2) index-usagers séparés et possibilité de 2 dossiers pour le même usager. Pour chacune des composantes, un numéro de dossier unique est attribué à l'usager lors de sa première inscription ou admission et conservé lors des inscriptions/admissions subséquentes, peu importe les lieux des inscriptions. Le registre numérique informatisé est généré automatiquement par le fichier des usagers informatisé et met en relation le numéro de dossier et l'usager à qui est attribué ce dossier et ce, par ordre numérique.

8.2 Classement des dossiers

Les dossiers sont classés au service des archives par ordre numérique. Dans le but d'éviter des erreurs de classement, seul le personnel du service des archives est autorisé à sortir et à classer les dossiers.

8.3 Classement des documents au dossier

Le classement des documents au dossier est effectué seulement par le personnel responsable de cette tâche, selon l'ordre établi par l'archiviste médicale.

8.4 Circulation et prêt des dossiers

Dans le but d’assurer l’accessibilité rapide au dossier par les intervenants/ professionnels ou médecins, tout dossier sorti des archives doit être enregistré dans le système informatisé de prêt de dossier, sous la responsabilité du service des archives. De plus, le service des archives doit être avisé immédiatement pour tout transfert de dossier à un autre intervenant/professionnel ou médecin afin d’enregistrer le nouveau prêt.

8.5 Contenu du dossier

Outre les formulaires exigés en vertu de l’article 56 du ROAE pour le CLSC et l’article 53 pour l’IUGS, et ceux relatifs à l'inscription de l'usager, le dossier ouvert comprend, en fonction de leur pertinence, différents autres formulaires selon les besoins des programmes. Voir le document de référence US-PR-03 « Procédure de classement des documents à l’intérieur du dossier de l’usager » pour la composante CLSC et «Gestion du dossier hospitalisation et hôpital de jour à la section ”formulaires du dossier” » pour l’IUGS.

8.6 Normalisation et ordre des formulaires du do ssier

� Tous les formulaires insérés au dossier médical doivent être conçus selon les normes établies par le CSSS-IUGS et doivent obligatoirement avoir été soumis et approuvés au préalable par le service des archives. Tout autre formulaire sera détruit ou retourné à l’unité de soins ou au professionnel concerné lors de l’analyse du dossier. Les formulaires doivent donc être acheminés à l'archiviste médicale pour approbation avant utilisation.

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� Les documents de travail concernant les données brutes ne sont pas des documents à verser au dossier.

� Afin de faciliter la consultation du dossier, un ordre de classement des formulaires est pré-établi et est sous la responsabilité de l’archiviste médicale.

� Tous les originaux de formulaires qui composent le dossier sont conservés par les archives médicales et/ou le magasin pour l’IUGS.

� L'archiviste médicale doit tenir à jour un dossier-type contenant tous les formulaires, ainsi que l'ordre de classement de ces derniers au dossier.

8.7 Les télécopies

Les télécopies contenant des informations cliniques sont versées au dossier. Si elles constituent des doubles d’éléments déjà au dossier, elles sont détruites selon les règles de destruction, par déchiquetage. Une attention particulière doit être de rigueur pour assurer la confidentialité des informations qu’elles comportent.

8.8 Ouverture de dossier

Il y a une ouverture de dossier avec une note significative pour tous les usagers, admis ou inscrits, qui reçoivent un service individuel. La confection du dossier unique et complet est une responsabilité du personnel affecté au service des archives. La conservation de ces dossiers et l'exploitation des données qui y sont conservées sont sous la responsabilité de l'archiviste médicale.

Règle générale : un établissement doit tenir un dossier sur chacun des usagers qui en obtient des services... (ROAE, art. 50). Cependant, un établissement fournissant des services de santé scolaire n'est pas tenu d'ouvrir un dossier aux personnes ne recevant que ces services. (ROAE, art.51) Pour tout usager de moins de 14 ans, l'intégrité (sécurité) de l'enfant et l'urgence de la situation priment sur l'exigence d'obtenir le consentement des parents avant d'ouvrir le dossier (en vertu des articles 13,14, 33 et 37 du Code civil du Québec). Dans le cas de signalements retenus ou non, en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse, la règle générale d'ouverture de dossier s'applique. Exception : un établissement n'est pas tenu d'ouvrir un dossier pour une personne décédée à son arrivée dans l'établissement. L'attestation du décès de même que les constatations médicales de l'examen du cadavre doivent être conservées aux archives de l'établissement. (ROAE, art. 52)

8.9 Critères d'ouverture du dossier

♦ Pour la composante IUGS: L’analyse des requêtes de services, d’évaluations ou de consultations est faite par les gestionnaires de chacun des programmes concernés, les décisions prises en regard de critères prédéfinis et la réponse adressée au référent. Il faut procéder à l’ouverture du dossier lors de la préparation de la clinique si le rendez-vous a été donné. Pour l’Hôpital de jour , il faut procéder à l’ouverture du dossier lorsque la requête de services a été acceptée et qu’un rendez-vous est donné pour la première évaluation médicale qui déterminera l’admissibilité au programme.

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Pour les les admissions à l’UCDG, à l’URFI, à l’UTRF ou en s oins de longue durée , il faut procéder à l’ouverture du dossier lorsque la demande d’admission est acceptée et qu’un lit est disponible. En ce qui concerne l’hébergement temporaire , soit le volet Hébergement par alternance, le volet répit et le volet dépannage, le dossier est ouvert lorsque la demande est acceptée par la coordonnatrice du comité d’accès à l’hébergement ainsi que par le chef d’unité et qu’un lit est disponible. En ce qui concerne les cliniques ambulatoires de gériatrie , le dossier est ouvert lors de la prise du premier rendez-vous.

♦ Pour la composante CLSC :

Il y a vérification des critères d’obtention de services qui vise à identifier sommairement les besoins d’un usager en fonction des services que le CLSC peut lui offrir. Elle permet d’orienter l’usager vers l’endroit le plus approprié que sa condition requiert, soit vers un ou plusieurs programmes ou sous-programme du CLSC, un autre établissement du réseau, un organisme communautaire, etc.

Il y a ouverture de dossier au nom des usagers qui requièrent des services du CLSC selon les critères spécifiques de chacun des programmes et selon le cadre normatif. Il faut procéder à l'ouverture d'un dossier pour tout usager qui se présente ou à qui on offre un service, qu’il y ait suivi ou non, pour Accueil-évaluation-orientation . Par contre, aucune ouverture de dossier pour un usager qui demande une information ou une référence brève qui ne nécessite pas une démarche ou une intervention. En pareil cas, le registre est conservé au local des archives. Pour les couples ou les familles qui requièrent des services psychosociaux, un dossier sera ouvert pour chacune des personnes visées par un plan d'intervention. Pour le Centre de jour , l’ouverture se fait lors de l’évaluation réalisée par l’équipe d’accueil-évaluation. Pour ce qui est du programme de vaccination : un dossier doit être ouvert, à moins d'une campagne de vaccination massive et urgente. Pour le Centre de maternité , un dossier est ouvert pour tout nouveau-né et non classé dans celui de la mère . Se référer au cadre normatif pour toutes les informations concernant les cas où il n’y a pas d’ouverture de dossier.

8.10 Inscription de l'usager

Une pré-inscription est effectuée lors d’une demande de services et fait référence à un numéro de dossier fictif ou temporaire lorsqu’il n’y a pas de dossier d’ouvert. Dès que l’usager se présente à l’établissement, l’inscription ou l’admission officielle est faite au dossier de l’usager. Une requête de consultation est faite par une infirmière, un intervenant/professionnel, un médecin ou par une entente inter-établissements. Une intervention significative est faite par un intervenant/professionnel du CLSC, selon les règles du cadre normatif.

8.11 Identification de l'usager lors de l'ouvertu re d'un dossier

Tous les dossiers sont ouverts au nom de l’usager recevant des services de l’établissement.

8.12 Contrôle du dossier : accès et restrictions d’accès

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Se référer à la Directive d’accès, de communication et de protection des informations au dossier de l’usager.

8.13 Contrôle de la circulation du dossier de l'u sager

Dans le but d’une accessibilité rapide au dossier par les professionnels, de respect de la confidentialité et de l’intégrité du dossier, les consignes ci-après mentionnées s’appliquent :

o Pendant les heures d'ouverture du service des archives, le personnel des archives est désigné pour répondre aux requêtes de dossiers provenant des intervenants/professionnels, des unités de soins, des différents services et ce, à l'aide du système de prêt de dossiers informatisé. En dehors de ces heures, cette tâche est dévolue au coordonnateur de garde.

o Les dossiers sont retournés aux archives pendant les heures d'ouverture de ce service

et le reclassement des dossiers doit être effectué seulement par le personnel des archives. Pour le CLSC seulement : en dehors des heures d'ouverture du service des archives, les dossiers sont déposés aux endroits prévus à cette fin.

o Cependant, après entente avec le service des archives, les dossiers qui ne retournent

pas aux archives la journée même doivent être classés dans un bureau ou une filière dédiée sous clé.

o Le transfert de dossier du premier intervenant au deuxième, d’une unité de soins à un

professionnel ou à un médecin (incluant les résidents), doit toujours s'effectuer par l'intermédiaire du personnel des archives, afin de modifier la fiche de prêt ou le guide de sortie. L’intervenant/professionnel, ou le médecin ou résident, ou l’unité de soins, qui néglige d'aviser le personnel des archives demeure responsable du dossier.

Particularités pour le Centre de maternité de l’Estrie/le Centre de détention/l’Hôpital de jour : Les dossiers sont conservés sous clé. L’accès aux dossiers est strictement réservé au personnel du CSSS-IUGS dont la fonction l’exige. Toute autre personne ayant besoin d’y avoir accès doit demander l’autorisation. Toute note ou rapport de dossier circulant entre les points de services doit être mis sous enveloppe et celle-ci doit être acheminée par le commissionnaire dans une mallette ou une valise barrée. Toute note ou rapport de dossier envoyé entre deux points de services par télécopieur, doit être adressé aux secrétaires ou aux archivistes et identifiés confidentiels. Le transfert du dossier doit se faire de façon à en assurer la confidentialité et l’intégrité. Il doit donc être transporté dans un porte-documents verrouillé et identifié au nom point de services du CSSS-IUGS. À la fin du suivi, le dossier est retourné au service des archives médicales pour classement et conservation. Pour le Centre de maternité, lors d’un transfert vers le centre hospitalier, seulement une copie du dossier (feuilles duplicata) ou un formulaire spécifique pourra accompagner la femme et son bébé; l’original du dossier devant demeurer au Centre de maternité.

8.14 Sortie du dossier de l’établissement

L’établissement a la garde légale du dossier.

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La sortie d'un dossier original ou d'une partie de celui-ci n'est permise que dans les cas expressément prescrits par le ROAE, article 6, alinéa 21.1. La sortie d'un dossier n'est autorisée qu'avec l'approbation du directeur général ou de la directrice des services professionnels. Celui-ci ne doit pas être sorti de l’établissement sauf pour les situations ci-après mentionnées :

8.14.1 Sortie du dossier suite à un subpoena

Le dossier de l'usager peut être sorti de son lieu de garde, sur ordre enjoignant de comparaître en Cour par l'obtention d'un subpoena duces tecum ou portant la mention « d'apporter le dossier de la personne concernée ». L'intervenant/professionnel assigné (ou le médecin) doit faire la requête du dossier à l'archiviste médicale au moins 48 heures à l'avance avec présentation du subpoena. L’archiviste peut également être désignée pour se présenter à la Cour. À noter qu’un subpoena est une obligation de se présenter à la Cour. Nous ne devons donc pas faire parvenir, avec cette demande, de copies du dossier médical à l’avocat sans une autorisation de l’usager. En tout temps, l’intervenant/professionnel peut s’adresser à l’archiviste médicale pour les consignes à suivre.

L'archiviste médicale doit paginer le dossier et en faire deux photocopies, soit une copie intégrale et une autre copie sans les informations émanant ou concernant un tiers. Une lettre attestant l'authenticité des photocopies (copie conforme) pour la copie intégrale doit y être jointe. La personne assignée doit apporter l'original et les 2 photocopies du dossier. Par mesure de prudence, les documents doivent être transportés dans une mallette VERROUILLÉE . Si des documents doivent être versés au dossier de la Cour, l'intervenant/professionnel (ou le médecin ou l’archiviste) doit demander de déposer les copies conformes du dossier. Cette requête est généralement acceptée par la Cour. De retour à l’établissement, celui-ci remet l'original et/ou les copies du dossier à l'archiviste médicale qui conservera les copies jusqu'à la fin de la cause. Le subpoena est versé au dossier de l'usager et y est conservé en tant que partie intégrante de celui-ci.

8.14.2 Sortie du dossier pour les visites médicales à domicile

Nonobstant l’article 6 de la ROAE, afin d’assurer la qualité des actes cliniques et la sécurité des usagers, le médecin doit avoir accès à l’ensemble des informations requises pour effectuer, modifier son diagnostic, consulter les résultats des examens de laboratoire ou en prescrire de nouveaux ou consigner les informations utiles aux partenaires dans un plan de soins. La sortie du dossier n’est autorisée que dans ce contexte.

Le retour du dossier doit se faire la même journée, dans les plus brefs délais, suite à une visite à domicile. Toute dérogation ou négligence quant au délai de retour du dossier suite à une visite médicale sera déclarée par l’archiviste au responsable de l’équipe médicale concernée.

8.14.3 Sortie du dossier du Centre de maternité de l’Estrie

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Les sages-femmes doivent avoir accès à toutes les informations sur les suivis antérieurs ou les notes évolutives des autres sages-femmes lors de leurs visites à domicile, puisqu’elles sont responsables du plan d’intervention. Lors des visites à domicile ou à l’hôpital, elles peuvent apporter la section du dossier qui leur est réservée mais le dossier-maître doit demeurer dans l’établissement.

Lors d’un transfert vers le centre hospitalier, seulement une copie du dossier (feuilles duplicata) ou un formulaire spécifique pourra accompagner la femme et son bébé; l’original du dossier devant demeurer au Centre de maternité.

8.14.4 Sortie du dossier au Centre de détention

Le dossier de l’établissement est conservé sous clé au service de santé du Centre de détention jusqu’à la fin du suivi et ensuite retourné au service des archives.

8.14.5 Sortie d’un dossier d’un usager admis pour un examen ou une consultation

Lors d’un examen ou d’une consultation dans un autre établissement, le dossier médical peut être sorti de l’établissement mais selon des consignes précises. Se référer à la procédure détaillée « Gestion du dossier hospitalisation et hôpital de jour » (RGM-SA-01). Règles générales : Lorsque requis, le dossier original de l’établissement est transporté de manière sécuritaire et confidentielle à l’aide d’une mallette à bandoulière verrouillée. Toutefois, une copie de certaines notes au dossier peut être acheminée à la demande du centre hospitalier où l’examen aura lieu. Les documents doivent être déposés dans une enveloppe scellée et remise à l’accompagnateur. Ces documents peuvent être également acheminés par télécopieur via le service des archives médicales.

a- Dans un autre établissement :

La responsabilité du dossier est déléguée à l’employé accompagnateur du CSSS- IUGS lorsqu’il prend possession de celui-ci et ce, jusqu’à son retour sur l’unité de soins. L’unité redevient alors responsable du dossier. L’accompagnateur doit signer le formulaire spécifique de prise en charge du dossier pour l’aller et le retour. Lorsqu'un usager n'est pas accompagné d'un employé de l’établissement, le dossier peut être sorti sous certaines conditions: l’accompagnateur ou l'usager, s'il n'est pas accompagné, doit signer le formulaire spécifique lors de la prise en charge du dossier pour l’aller et le retour. Et le dossier doit toujours circuler dans une mallette verrouillée.

b- Consultation aux cliniques ambulatoires gériatriques et transfert de pavillon :

L'employé de l'établissement transporte le dossier de façon sécuritaire et confidentielle dans la mallette à bandoulière, disponible sur l'unité de soins. Et pour l’usager non accompagné, la mallette doit être verrouillée. NOTE : pour le transfert de l’usager dans un autre pavillon, si le dossier ne peut suivre l’usager au moment du transfert, il peut être acheminé par taxi selon les procédures habituelles de contrôle de la sécurité et de la confidentialité.

c- Décès avec autopsie au CHUS

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Lorsqu'une autopsie est demandée, suivre le protocole de demande d'autopsie établi par le CHUS. Le corps est descendu à la morgue et tous les documents (dossier, autorisation, bulletin de décès SP-3) sont acheminés au service des archives médicales le plus rapidement possible. Le transport du dossier se fait avec le corps via la résidence funéraire et selon les procédures habituelles de contrôle de la sécurité et de la confidentialité. Le dossier doit revenir au service des archives de l’établissement le lendemain de l’autopsie via le commissionnaire. N.B. : si le dossier ne peut accompagner le corps, le service des archives s’assure de l’acheminer dans les plus brefs délais au service de pathologie du CHUS par taxi.

Pour toutes les situations , en cas de doute quant à la sortie d’un dossier de l’établissement ou concernant la sécurité de l’information contenue au dossier (s’il y a risque de bris de confidentialité), veuillez vous référer à une archiviste médicale.

8.15 Circulation du dossier entre les points de se rvices de l’établissement

Le service des archives est responsable de la circulation des dossiers. Les intervenants/ professionnels doivent donc s’adresser aux archives de leur lieu de travail pour la requête du ou des dossiers. Les dossiers transitent entre services d’archives des différentes composantes. Obligation de circulation : dans tous les cas, l'utilisation d'une mallette ou valise verrouillée , identifiée au nom du point de services de l’établissement, est obligatoire pour effectuer le transport des dossiers à l'extérieur.

Moyen de transport : l'utilisation de la personne commissionnaire est prévue pour effectuer le transport des dossiers à l'extérieur. En cas d’urgence, un dossier peut être acheminé par taxi par le service des archives médicales mais toujours dans une valise barrée.

Retour des dossiers: les dossiers prêtés entre les 2 composantes, CLSC et IUGS, doivent retourner à leur point d’origine dans les 48 heures du prêt.

8.16 Fractionnement du dossier ou dossier parallè le

Outre les exceptions mentionnées ci-après, l’existence de dossiers parallèles n’est pas autorisée sauf avec l’accord de l’archiviste médical responsable. La conservation dans le bureau des professionnels de notes évolutives est interdite. Les notes doivent être acheminées au dossier-maître dès la fin de l’intervention. Pour la clientèle admise ou inscrite à l’Hôpital de jour, certaines sections du dossier peuvent être détachées du dossier-maître et demeurer à l’unité concernée dans le dossier-cartable et ce, pour la durée du suivi. À la fin du suivi actif, la section doit retourner au dossier-maître. Pour l’hébergement par alternance, le même dossier continue à chaque période d'hébergement, sauf lorsqu'il y a un décès ou un départ définitif, alors le dossier est fermé.

Compte tenu de la dispersion du personnel en plusieurs installations, certaines sections du dossier peuvent être détachées du dossier-maître et demeurer dans les installations concernées la durée du suivi. À la fin du suivi actif, la section doit retourner au dossier-maître. Ces exceptions sont valables pour : le Centre de jour; les RI-RNI (Ressources intermédiaires et ressources non-institutionnelles); les RI-santé mentale; le Centre de maternité; les suivis intensifs à domicile lors d’une situation instable; les écoles. Dans tous les cas, les sections de dossier sont sous la responsabilité des services concernés, doivent être sous clé et ne doivent être accessibles qu’aux personnes concernées par le suivi.

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9.0 DOSSIERS OU DOCUMENTS ÉLECTRONIQUES

La Loi concernant le cadre juridique des technologies de l'information (article 2) énonce que, sauf exigence contraire de la loi, un document peut être sur tout support et que chacun peut utiliser le support ou les technologies de son choix. Puis il édicte (article 5) que les documents technologiques peuvent servir aux mêmes fins et avoir la même valeur juridique que les documents sur support papier dont ils sont l’équivalent fonctionnel et qu’à tous autres égards les documents technologiques et les documents papiers doivent respecter les mêmes règles de droit. On retrouve au CSSS-IUGS plusieurs documents électroniques contenant des données personnelles.

9.1 Index client de l’IUGS et index client du CLSC

Le fichier usager (l'index client) est conservé sur support informatique. Le chef du service des archives, ou l’archiviste déléguée, est la personne pouvant donner les accès aux membres du personnel y ayant droit selon leurs fonctions. Ce droit prend fin lorsque ceux-ci n'ont plus à utiliser le fichier-usager pour l'exercice de leurs tâches. Afin de pallier une panne du système informatique, un plan de relève existe où il y a 2 copies de sauvegarde hebdomadaires sur clé USB pour l’index-usagers, la liste des rendez-vous à venir, la liste d’admission, la gestion des lits, la liste des usagers par pavillon, la liste des dossiers en circulation. Pour protéger la confidentialité, l'archiviste médicale, ou l’agente administrative des archives déléguée, est responsable de la prise de ces copies de sauvegarde. Le fichier-usager est conservé en permanence, et ce même si le dossier-papier est détruit. Un numéro de dossier n'est donc attribué qu'une seule fois. Modifications à l’index clients : toutes les modifications relatives aux données figurant sur la fiche d'inscription sont remises aux agentes administratives responsables de cette tâche. Seules ces personnes sont autorisées à modifier et/ou corriger les données dans l'index clients selon les procédures établies par l'archiviste médicale.

9.2 Dossiers cliniques informatisés : SIGG et R SIPA

Un dossier électronique partageable est constitué selon les mêmes règles d’ouverture que le dossier régulier.

9.2.1 Dossier clinique informatisé SIGG (Système intégré d’interventions géronto-gériatriques)

Le dossier clinique informatisé SIGG comprend les composantes suivantes : la fiche d’identification de l’usager, le module consentement, l’outil d’évaluation multi-clientèle, des notes d’évolution, le profil médicamenteux, le PSI. Un formulaire de consentement à l’échange d’information est donc intégré dans l’application et un protocole d’échange identifie clairement les partenaires. Le dossier clinique informatisé SIGG n’est plus opérationnel depuis le printemps 2010 mais demeure accessible pour consultation par les intervenants/professionnels dans le cadre de leurs fonctions.

9.2.2 Dossier clinique informatisé RSIPA (Réseau de services intégrés pour les personnes

âgées)

Le dossier clinique informatisé RSIPA comprend un certain nombre de modules cliniques et administratifs qui assurent une gestion complète de la prestation de services associée à un usager. On y retrouve entre autres des données sociodémographiques en lien avec I-CLSC, l’outil de repérage PRISMA-7, l’outil d’évaluation de l’autonomie multi-clientèle, les profils Iso-SMAF, le PSI (plan de services individualisés), des notes d’évolution de professionnels.

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Les clientèles visées présentent une perte d’autonomie liée au vieillissement, une déficience physique, un cancer ou une maladie requérant des soins palliatifs, une déficience intellectuelle et un trouble envahissant du développement. Ils proviennent des programmes cliniques suivants : soutien à domicile, RI-RNI, UCDG, URFI, Hôpital de jour, DSJF (Direction des services aux jeunes et aux familles). Le consentement de l’usager au partage d’information avec d’autres partenaires de soins et services est obligatoire et est d’une durée de 2 ans mais révocable en tout temps par l’usager. Un protocole d’échange identifie clairement les partenaires (mentionnés au verso du formulaire de consentement). Un protocole d’entente est signé par les directeurs généraux des établissements d’un même réseau local de services. Le CSSS-IUGS offre certains services régionaux.

9.3 Dossier médical électronique DMÉ (GMF intra -muros)

Il s’agit d’un dossier médical électronique utilisé par les intervenants/professionnels GMF intra-muros dans lequel sont consignés les éléments de suivi clinique des usagers. Les données versées dans le DMÉ font partie intégrante du dossier CSSS-IUGS de l’usager.

9.4 Cassettes vidéo de consultations, clé USB ou tout autre support technologique

L’enregistrement sur cassette vidéo, sur clé USB ou sur tout autre support technologique, d’entrevue clinique partielle ou complète, est effectué dans certaines circonstances, comme par exemple en support à l’intervention (enregistrement des interactions entre le parent et l’enfant dans le programme Hanen), lors d’activités de recherche ou de supervision d’enseignement ou comme outil de formation continue pour les intervenants/professionnels. Dans tous les cas, le consentement écrit doit être obtenu et versé au dossier. Les enregistrements audio et visuels d’entrevues, peu importe le support, doivent faire l’objet d’un contrôle au niveau de la confidentialité en étant sous clé. Ceux-ci ne doivent en aucun cas être visionnés au domicile des membres du personnel ou des chercheurs. Les enregistrements sont sous la responsabilité du service les ayant produits et sont détruits dès qu’ils ne sont plus utiles à la fonction visée.

9.5 Courriers électroniques ou courriels

Les courriels constituent un moyen de plus en plus utilisé pour échanger des informations. L’accès à un intranet (Lotus Notes, par exemple) présente de meilleures garanties de confidentialité que l’Internet : obligation de mots de passe, utilisation d’un serveur sécurisé ainsi que présence d’un message de mise en garde accompagnant systématiquement chaque courriel. L’utilisation d’Internet n’est pas recommandée à cause des risques d’intrusion. Il revient à chaque professionnel de respecter l’obligation légale contenue dans son code de déontologie ou dans le code d’éthique de l’établissement de protéger l’information confidentielle sur ses clients en prenant les précautions requises afin de s’assurer que l’information qui apparaît dans un courriel n’est pas susceptible d’être exposée à des regards non autorisés. Une copie du courriel devra être versée au dossier s’il contient des informations de nature clinique.

10.0 DOSSIERS DE GROUPE ET DOSSIERS COMMUNAUTAIRES

10.1 Ouverture des dossiers de groupe

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Un établissement doit constituer et tenir un dossier de groupe pour chaque groupe d'individus vivant une situation semblable et formé à l'initiative de l’établissement ou à la demande des personnes. Ces groupes sont constitués à des fins de prévention, d'éducation ou d'intervention thérapeutique, et ce, pour une durée déterminée (Cadre normatif, 2.2.6, page 54). Ces groupes sont constitués à l'intérieur d'un programme structuré et sont rencontrés plus d'une fois : par exemple un groupe prénatal, un groupe de thérapie, un groupe d’aidants naturels, un groupe de Centre de jour : un groupe d’usagers aphasiques ou d’usagers amputés, etc. Les personnes y participant sont enregistrées à titre de membres du groupe. Lorsqu'un membre du groupe fait l'objet d'un suivi individuel en dehors des activités de groupe, l'intervenant doit noter les interventions significatives au dossier individuel et non au dossier de groupe. Un suivi de couple ou de famille ne fait pas l’objet d’une ouverture de dossier groupe. Groupes en milieu scolaire, centres de petite enfance et autres lieux: il y a ouverture de dossiers pour les groupes créés par l’établissement pour des problématiques particulières, telles la violence, l’hyperactivité ou pour un suivi thérapeutique suite à une situation éprouvante, suicide, meurtre, mort accidentelle, etc.

10.2 Ouverture des dossiers communautaires

Un établissement doit constituer et tenir un dossier sur tout usager-communautaire à qui il fournit des services dans le cadre d'un plan d'action; lorsqu’il y a analyse avec suivi par l’établissement (besoins du groupe, nature de la demande, liens avec la communauté, vie associative); pour les tables de concertation lorsque l'intervenant agit à titre d'aide professionnel (ex. : constituer une table de concertation, coordination d'un projet de la table, recherche de fonds, personne ressource pour organiser, animer, AES (Approche École en santé), programme intégré 0-5-30 combinaison-prévention).

10.3 Contenu du dossier de groupe et communautair e

Se référer au Cadre normatif.

10.4 Lieu de conservation des dossiers de groupe et communautaires

Les dossiers groupe et communautaire sont conservés par les intervenants/professionnels le temps qu'ils sont actifs. Lorsque le dossier devient inactif, il est envoyé aux archives pour conservation selon les délais de conservation.

11.0 REGISTRES

Les registres comportant des données personnelles sont régis par les mêmes règles de confidentialité que le dossier physique. Ils doivent être conservés sous clé et n’être accessibles qu’aux personnes désignées, pour les fins de leurs fonctions. Les registres peuvent aussi être sur support informatique (ex. : Sic Plus, activités ponctuelles). Les délais de conservation de ces registres varient selon leur contenu. Se référer au Calendrier de conservation pour le délai de chacun des registres.

11.1 Registres d'activités ponctuelles :

Dans les cas où un dossier ne doit pas être ouvert, l'établissement peut faire appel à un registre pour consigner des informations sur des activités ponctuelles. Elles ne doivent pas faire partie des données obligatoires à transmettre au Ministère. Elles sont surtout utiles pour les fins de programmation, d'évaluation interne, de gestion de certains programmes, d’allocations financières, par exemple. Ces activités ponctuelles sont informatisées.

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Contenu des registres d'activités ponctuelles : un registre doit contenir au moins les informations suivantes : nom de l'usager, date, motifs de consultation ou de l’intervention, nature de la consultation et de l'intervention, signature de l'intervenant. Contrôle de l'accès aux registres d'activités ponctuelles : l'archiviste médicale a accès aux registres d'activités ponctuelles, pour fins de traitement ou de gestion des données contenues aux dossiers. Elle assure également la disponibilité des informations contenues au registre. Seul le personnel y ayant droit dans le cadre de leurs fonctions peut consulter ces registres.

11.2 Registre en santé scolaire et dentaire

En milieu scolaire, les interventions suivantes peuvent être uniquement consignées dans le registre des services de santé scolaires : des interventions de dépistage ne nécessitant pas un suivi, une consultation pour de l'information, des conseils, une orientation, des premiers soins pour une blessure mineure et toute autre intervention qui ne nécessite pas de suivi.

11.3 Registre des activités ponctuelles du Centre de mat ernité

Consultations ponctuelles individuelles : les consultations pour de l’information, des conseils, une orientation, sont des activités ponctuelles qui ne demandent pas l’ouverture d’un dossier au Centre de maternité, mais qui peuvent être enregistrées par la sage-femme lorsqu’il y a une relance à faire auprès de l’usagère ou selon la nature de la demande. La note sera consignée dans un registre prévu à cet effet et gardé sous clé au Centre de maternité. Activités ponctuelles auprès de groupes : les activités et consultations ponctuelles auprès de groupes sont consignées sur un formulaire spécifique et regroupées dans un cahier spécial prévu à cette fin et conservé au Centre de maternité (ex. : conférence ad hoc, animation d’atelier dans un colloque, etc.). Les participants présents à ces activités ponctuelles ne sont pas obligatoirement enregistrés par la professionnelle. Les données recueillies lors des soirées d’information mensuelles sont conservées dans un cahier spécifique à cette activité.

11.4 Registres d’Urgence-Détresse

Un registre informatisé qui fait état des interventions de l’équipe Urgence-détresse et qui contient des fichiers de continuité; notamment, les demandes acheminées à l’accueil psychosocial par le service de garde de nuit ainsi que les données d’intervention enregistrées suite aux appels reçus par la Centrale s’adressant à JEVI, service pour lequel la Centrale prend la relève le soir, la nuit et les fériés.

11.5 Registre des fiches d’appels à Info-santé

Le type d'intervention réalisée à Info-Santé CLSC relève davantage d'une activité ponctuelle ne requérant pas l'inscription de la personne ni la constitution d'un dossier, tel que prescrit par le ROAE. Contenu de la fiche d'appel : la fiche d'appel contient plusieurs éléments à caractère personnel, c'est-à-dire qui permettent notamment d'identifier l'usager, ses coordonnées quant à l'adresse résidentielle, le numéro de téléphone, l'âge, le sexe ainsi que la raison de l'intervention. La conservation de la fiche d’appel est assurée par Info-santé.

11.6 Registre des programmes d’allocations financ ières

L’établissement doit tenir des registres pour suivis de gestion des programmes d’allocations financières : programme d’Allocations directes, programme Transport-hébergement, Programme de répit en santé mentale, par exemple. Ces registres, bien que non visés par le ROAE comportent des données personnelles et sont donc régis par la même protection que les fiches d’appel ou le dossier de l’usager.

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11.7 Registre informatisé des admissions-départs

Il s’agit du rapport annuel des usagers ayant été admis ou ayant fréquenté l’Hôpital de jour. Cette liste comprend, entre autres, la date d’admission de l’usager et/ou la date de son départ. Cette liste est conservée aux archives dans une filière sous clé et est accessible seulement aux membres du personnel y ayant droit. Ce registre est à conservation permanente.

11.8 Registre informatisé des décès

Il s’agit du rapport annuel des usagers décédés dans l’établissement comprenant, entre autres, le diagnostic d’admission et/ou la cause du décès. Cette liste est conservée aux archives dans une filière sous clé et est accessible seulement aux membres du personnel y ayant droit. Ce registre est à conservation permanente.

11.9 Registre informatisé de recensement quotidie n

Il s’agit de la liste quotidienne des usagers présents aux unités de soins ou en hébergement. Cette liste comprend les observations quotidiennes par unité de soins (les occupations de lits), les évènements de la journée par unité de soins (incluant les transferts, les congés temporaires, les admissions, les départs et les décès). Ce registre est à conservation temporaire de 2 ans et est accessible seulement aux membres du personnel y ayant droit.

11.10 Registre des documents sans dossier

Il s’agit de tous les documents reçus de l’extérieur concernant un usager en vue d’une évaluation et pour qui une demande de services a été refusée ou que l’usager ne se soit jamais présenté au rendez-vous. Il y a eu seulement une pré-inscription. Aucun dossier d’ouvert. Les documents de ce registre sont conservés au service des archives pendant deux ans et sont accessibles seulement aux membres du personnel y ayant droit.

12.0 TENUE DES DOSSIERS INDIVIDUELS

Le dossier de l'usager doit répondre à des exigences spécifiques, afin qu'il puisse être un outil de travail efficace pour tous les intervenants/professionnels impliqués auprès d'un usager, de même qu’un outil de communication et de protection juridique. Il doit donc contenir toute l'information entourant le processus d'intervention de même que toute information jugée pertinente par le professionnel. De plus, toutes les interventions significatives posées pour un usager donné, même téléphoniques, doivent être consignées au dossier. Ainsi, le dossier doit fournir l'évaluation de l'état de santé ou de la situation de l'usager, l'identification des problèmes présentés, les soins ou services prévus, les activités visant à réaliser le plan de soins ou de services et l'évaluation de l'atteinte des objectifs de soins ou de services. Le dossier de l’usager est le témoin à l’évaluation de la qualité des soins. Conformément à la LSSSS, ROAE, art. 6, alinéa 22, l'établissement adopte un règlement s'appliquant au délai accordé aux membres du personnel clinique pour compléter le dossier de l'usager après les derniers services fournis. Les professionnels de la santé doivent également se conformer aux exigences de leur ordre professionnel respectif.

12.1 Normes de rédaction

12.1.1 Particularités de rédaction :

Les notes contenues au dossier de l’usager doivent être :

• En français; lisibles et sans faute d’orthographe;

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• Concises, pertinentes, claires; • Complètes, exactes et objectives; • Exemptes de tout préjugé, de tout commentaire discriminatoire ou de données

sensibles non pertinentes; • Signées : au moins l’initiale du prénom, le nom complet et le titre d’emploi ou le

titre professionnel*; • Datées avec l’année, le mois et le jour (2008-04-01) et si litigieux, ajouter l’heure; • Être rédigées chronologiquement; • Porté au dossier dans un délai de 72 heures • Rédigées à l’encre bleue ou noire**; • Texte en continu; combler le reste de la ligne avec un trait si nécessaire; • Respect des lignes; • Aucun texte dans la marge sauf date d’intervention; • Identifiées avec le nom, le prénom et le numéro de dossier de l’usager. Dans

l’impossibilité d’obtenir ce dernier, inscrire la date de naissance (sur chaque feuille).

* Le personnel est tenu de tirer un trait entre la fin d'une note et la signature si la signature n’est pas mise immédiatement après la note. **À propos de l’utilisation de divers types d’encres aux dossiers par les intervenants/professionnels (encres de types gels, liquides, feutres, couleurs, etc.) : certaines de ces encres se fixent moins bien sur support papier et perdent leur contraste au fil du temps en plus de se dégrader en cas de contact avec l’eau. C’est pourquoi il est demandé de porter les notes aux dossiers à l’aide de stylos à bille standards exclusivement. L’utilisation d’encre gel, feutre ou liquide est donc à proscrire.

De plus, l’utilisation de stylos à bille standards favorise le transfert d’informations sur des formulaires comportant plusieurs copies. Il est important de s’assurer que l’information transcrite sur ce type de formulaires (SP-3, requêtes de service, etc.) sera bien visible sur l’ensemble des copies, car chacune de celles-ci se voit acheminée à un partenaire du réseau qui compte sur cette information pour rendre le service attendu à l’usager ou à sa famille. Il en va de même pour permettre une bonne qualité de photocopies lorsque requises. Spécificités: Lorsque plusieurs intervenants/professionnels rencontrent simultanément un usager, la note au dossier doit comporter la signature de chacun des intervenants présents. Lorsque des informations concernant un usager sont transmises par une tierce personne, on doit identifier clairement cette personne (nom, lien avec l'usager, titre d'emploi, établissement, s’il y a lieu). Pour ce faire, l’utilisation du formulaire spécifique est recommandée. Les notes rédigées suite à une intervention auprès d'un couple ou d'une famille doivent être inscrites dans le dossier de la personne qui fait la demande de services. Une note de référence est inscrite dans le dossier des autres participants. L'intervenant/professionnel doit identifier clairement au début de chaque note qu'il s'agit d'un « SUIVI DE COUPLE » ou d'un « SUIVI FAMILIAL » en mentionnant le nom des membres de la famille qui sont présents à l'entrevue. Lorsque l'intervention ne concerne qu'un membre du couple ou de la famille, les notes ne sont consignées que dans le dossier de l'usager concerné. Lors d'une discussion de cas multidisciplinaire, l'intervenant/professionnel principal doit inscrire une note en indiquant : les problèmes identifiés; la décision ou les

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changements apportés au plan d'intervention; le nom et le titre d'emploi des personnes qui ont participé à la discussion.

12.1.2 Personnes en formation ou en stage, résidents en médecine

Les personnes en formation ou en stage doivent consigner leurs notes au dossier de l’usager selon les mêmes règles applicables aux intervenants/professionnels de la santé. Ces notes doivent être révisées et contresignées par l'intervenant/professionnel qui a fait la supervision de l’étudiant et ce, conformément aux règles des ordres professionnels. Pour la consignation des notes au dossier clinique informatisé, le superviseur en porte la responsabilité. Pour les résidents en médecine, les notes doivent être consignées et contresignées au dossier de l’usager conformément aux règles du Collège des médecins du Québec.

12.1.3 Pour les activités sans rendez-vous en services de santé courants

Les notes sont rédigées en date du jour de l'intervention en prenant soin d'y indiquer les heures suivantes : heure d'inscription; heure de l'évaluation par l'infirmier au triage; heure de l'évaluation initiale et des réévaluations médicales.

12.1.4 Pour le Centre de maternité

Les notes sur toute intervention, même téléphonique, et ayant une signification pour l’évolution de l’usagère ou pour le déroulement du plan de soins doivent être consignées au dossier. S’il y a lieu, l’indication de la nécessité d’une relance et de la date où elle devrait être faite doit être notée. Lorsque la sage-femme complète une évaluation, une référence externe ou de la correspondance, elle doit indiquer dans sa note évolutive la référence au document concerné. Le refus de traitement ou de service par l’usagère doit être noté au dossier dans la note évolutive ainsi que sur le formulaire prévu à cet effet.

12.1.5 Abréviations

Sur la feuille sommaire, seules les abréviations dont l’établissement reconnaît l’usage sont acceptées. Le comité exécutif du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens a approuvé une liste d’abréviations pouvant être utilisées. Cette liste est disponible au service des archives. Pour les autres documents du dossier, les abréviations usuelles sont acceptées.

12.1.6 Allergies :

Lors d'une allergie ou d’une réaction médicamenteuse, l’information est inscrite au dossier avec la date par le professionnel qui reçoit l’information. L’information peut se retrouver aux endroits identifiés à cet effet dans le dossier. (Chemise du dossier, formulaire spécifique aux allergies, profil médicamenteux, prescriptions de départ, etc.)

12.2 Délai de rédaction et de classement

Les notes doivent être rédigées dans les plus brefs délais, maximum 72 heures. Dans certains cas, cela signifie immédiatement après l’intervention ou la visite. Cette politique s'applique aussi pour les interventions téléphoniques significatives.

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Pour les notes tardives : inscrire la note à la date du jour de la rédaction et débuter la note par la mention suivante : note tanote tanote tanote tardive, intervention faite le rdive, intervention faite le rdive, intervention faite le rdive, intervention faite le ………… Les rapports d’évaluations professionnelles (incluant l’outil d'évaluation de l'autonomie multi-clientèle, PI, PSI, etc.) doivent être rédigés et joints au dossier, au plus tard cinq jours ouvrables après la dernière rencontre d'évaluation effectuée. Cependant, une note de prise en charge ou de démarches d’évaluation, une note de transfert lors de changement d’intervenant/professionnel et une note de fermeture doivent être mises au dossier dans les plus brefs délais, maximum 72 heures.

Avant toute absence prévue, l'intervenant/professionnel a la responsabilité de s'assurer que ses notes sont inscrites au dossier. Les résultats des examens, les rapports de consultation, les notes d'évolution ou tout autre document doivent être classés au dossier dans les plus brefs délais après l'acheminement de ces documents au service des archives. Au Centre de maternité, les notes au dossier lors du travail et de l’accouchement, elles doivent être consignées au fur et à mesure. Les notes prises sur un papier aide-mémoire, lors de l’accouchement, d’appels téléphoniques ou de visites pré ou postnatales devront être retranscrites au dossier le plus tôt possible.

12.3 Corrections

12.3.1 Règles de base

• Aucune correction ne doit être effectuée au crayon mine. • Ne jamais utiliser un liquide correcteur, une étiquette autocollante ou un autre

procédé pour masquer une information.

12.3.2 Correction d’une partie d’un texte

• La correction se fait par un ajout des nouvelles données. • Les données erronées doivent être délimitées par des parenthèses avec les

initiales de la personne ayant procédé à la correction. Les informations corrigées peuvent être rayées d’un trait simple à l’intérieur des parenthèses, mais doivent demeurer lisibles.

• La nouvelle information est ajoutée au-dessus ou à côté de la note rayée, suivie des initiales de la personne effectuant la correction et de la date.

12.3.3 Correction d’une page entière déjà déposée au dossier de l’usager

• Faire un trait en diagonale de la page • Identifier la feuille en inscrivant ORIGINAL • Apposer ses initiales et dater • Identifier la nouvelle feuille CORRIGÉE • Noter la raison de la modification et le changement apporté • Signer et dater la correction • Conserver les deux feuilles au dossier de l’usager

12.3.4 Espace libre ou poursuite d’une note

• Si un nouveau formulaire (exemple : note d’évolution) est utilisé sans que le

précédant ne soit terminé, l’espace laissé libre doit être rayé pour éviter que des ajouts soient faits ultérieurement.

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• Si des espaces ne sont pas complétés sur un formulaire type, on doit tirer un trait sur l’espace laissé libre pour indiquer qu’il ne s’agit pas d’un oubli, mais plutôt qu’il s’agit d’un point non pertinent.

• Lorsqu’une note se poursuit sur une autre page, la date doit être réinscrite, ainsi

que la mention « suite ».

12.3.5 Erreur de dossier

Lorsqu’une note a été inscrite par erreur dans un autre dossier que celui de l’usager, la correction doit se faire comme suit : • Mettre entre parenthèses et rayer d’un trait simple l’information erronée • Inscrire dans la marge « erreur de dossier » • Initialer et dater

12.4 Résumé de dossiers et rapports provenant de l’extérieur

Ces documents doivent porter les initiales du professionnel de la santé concerné avant d’être classés au dossier, afin d’attester qu’il en a pris connaissance. Seul le médecin traitant (ou la sage-femme ou l’infirmière déléguée) doit apposer ses initiales sur les rapports d'examens diagnostiques. Ces derniers doivent être paraphés avant d'être classés au dossier.

12.5 Renseignements provenant ou concernant une t ierce personne

L’accès à ces renseignements est régi par la Loi sur l’accès (article 88) soit : « Sauf dans le cas prévu par le paragraphe 4e de l’article 59, un organisme public doit refuser de donner communication à une personne d’un renseignement personnel la concernant lorsque sa divulgation révélerait vraisemblablement un renseignement personnel concernant une autre personne physique ou l’existence d’un tel renseignement et que cette divulgation serait susceptible de nuire sérieusement à cette autre personne, à moins que cette dernière n’y consente par écrit. » Et la LSSSS (article 18) : « Un usager n’a pas le droit d’être informé de l’existence ni de recevoir communication d’un renseignement le concernant et contenu dans son dossier qui a été fourni à son sujet par un tiers et dont l’information de l’existence ou la communication permettrait d’identifier le tiers, à moins que ce dernier n’ait consenti par écrit à ce que ce renseignement et sa provenance soient révélés à l’usager.

Le premier alinéa ne s’applique pas lorsque le renseignement a été fourni par un professionnel de la santé ou des services sociaux ou par un employé d’un établissement dans l’exercice de leurs fonctions. Aux fins du présent alinéa, un stagiaire, y compris un résident en médecine, est assimilé à un professionnel de la santé ou des services sociaux. ». Dans le but de faciliter le contrôle de cet accès, il est recommandé d’inscrire ces informations sur le formulaire « Notes évolutives – renseignements de tierce personne » pour le dossier-papier. Pour le dossier électronique, il est recommandé de noter en début de rapport que les renseignements proviennent ou concernent un tiers et qu’il s’agit de données sensibles. La tierce personne doit clairement être identifiée : nom, prénom, lien avec l’usager.

13.0 CONSERVATION ET DESTRUCTION DES DOCUMENTS PERSONNELS

Selon la LSSSS, ROAE, article 6, alinéa 24, la destruction des dossiers et registres doit s'effectuer conformément à la Loi sur les archives. En vertu de cette loi, l'établissement doit élaborer un calendrier des délais de conservation de ses documents et le faire approuver par les Archives nationales du Québec. Se référer à la politique de Conservation et destruction des documents personnels pour les délais des documents personnels, c'est-à-dire ceux qui contiennent des renseignements concernant une personne physique et qui permettent de l'identifier.

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L'archiviste médicale est déléguée par la Direction des services professionnels et du partenariat médical à titre de responsable de la destruction des dossiers et registres.

13.1 Documents de travail

Tout le personnel est tenu de disposer des brouillons de lettres, des documents de travail qui contiennent des informations personnelles concernant un usager ou des renseignements qui permettent de l'identifier, en utilisant le mécanisme de destruction de documents confidentiels mis en place dans l’établissement.

13.2 Dossier des usagers

Le dossier médical d’'un usager est conservé intégralement pendant au moins dix (10) ans à compter de la date de la dernière intervention ou mention. Dans le cas d'un usager mineur, le délai est de dix ans à compter de la date à laquelle il a atteint sa majorité. La durée de conservation a été acceptée par le conseil d'administration de l’établissement et approuvée par les Archives nationales du Québec. Cependant, un dossier médical ne peut être détruit complètement. Certains documents doivent légalement être conservés (ROAE, article 64). Un pourcent (1%) des dossiers de santé sont conservés intégralement. Ceci correspond à la norme minimale établie depuis novembre 1992 par les Archives nationales du Québec. De plus, les dossiers médicaux portant la mention de recherche (sur la chemise cartonnée) doivent être conservés selon les délais mentionnés sur l'étiquette. La destruction des documents du dossier se fait par une firme de récupération de papier confidentiel. Cette firme a signé un contrat d'engagement à respecter la confidentialité lors des étapes de récupération.

14.0 DEMANDE D’ACCÈS OU DE RECTIFICATION AU DOSSIER

Toute demande d'accès ou de rectification par l'usager ou la personne le représentant légalement est référée à l'archiviste médicale à titre de déléguée du responsable de l'application de la Loi sur l'accès.

Rédigé par : France Gagnon, archiviste médicale Jean-Martin Bourque, chef du service des archives médicales Suzanne Gosselin, DSPPM DIFFUSÉ À : DQSS-TOUS

DSPPM-ARCHIVISTES TOUS LES MÉDECINS CHEF ADMINISTRATION PROGRAMME DES GMF INTRA MUROS (F.GAGNON) DSJF, DIRECTRICE ET CHEF D’ADMINISTRATION PROGRAMME DSASA, DIRECTRICE, COORDONNATRICE DES SERVICES, TOUS CHEFS DE SERVICE ET CHEFS DE SECTEUR

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