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36 le clinicien novembre 2007

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Il s’agit d’une femme âgée de 53 ans quinous est adressée par le médecin de l’urgen-ce pour une cellulite au visage. Quelquesjours auparavant, elle a eu un traitement decanal avec fermeture temporaire et uneprescription de pénicilline orale.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un œdème facial apparut à lasuite d’un abcès dentaire avec une cellulitesecondaire. L’examen de la cavité buc-cale, précisément des gencives, a permisde constater la présence de l’abcès den-taire qui était douloureux à la palpation.

2. Quel est le traitement?Le traitement de choix de l’abcès dentaireest le drainage chirurgical ou l’extractionaccompagné(e) de pénicilline. Dans cecas-ci, puisque l’état clinique de lapatiente semblait évoluer malgré la prisede pénicilline, un traitement intraveineuxavec de la clindamycine pendant cinqjours a permis de refroidir l’abcès, et lechirurgien dentiste a pu compléter le traite-ment de canal de la patiente.

Cas n° 1

Dr Jean-François RoussyRésident 1, médecine interne

Dre Karine MartelRésidente 1, médecine familiale

Dr Alain MartelMicrobiologiste-infectiologue, interniste

L’examen de la cavitébuccale, précisément

des gencives, a permis deconstater la présence del’abcès dentaire qui étaitdouloureux à la palpation.

37le clinicien novembre 2007

•DIAGNO-PHOTO•

Il s’agit d’une dame âgée de 47 ans, sansantécédent pertinent, qui nous a étéadressée par son médecin pour une rougeurau visage. Quelques jours avant, la patiente aété en contact avec son petit-fils qui souffraitd’une pharyngite à SBHA. L’éruption estapparue subitement et a persisté malgré untraitement à base d’amoxycilline par voieorale, initié par son médecin.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un érysipèle au visage typi-que d’une infection à Streptocoqueß-hémolytique du groupe A (SBHA). Lorsde l’inspection et de la palpation, onpeut noter que la peau est cartonnée.L’infection s’est probablement propagéedes conjonctives au pourtour des yeuxpour produire cet érythème toxique.

2. Quel est le traitement?Un traitement intraveineux d’une durée decinq jours avec de la ceftriaxone a activé leprocessus de guérison de l’infection.L’érythème ainsi que l’œdème cutané ontcomplètement disparu après un traitementde 10 jours.

Cas n° 2




Pour un autre cas, voir la page suivante.

L’infection s’estprobablement propagée

des conjonctives aupourtour des yeux pourproduire cet érythèmetoxique.

•DIAGNO-PHOTO•

Il s’agit d’un jeune homme âgé de 18 ansconnu pour de l’eczéma mal contrôlé avec untraitement topique. Le dermatologue adécidé de l’adresser en infectiologie enraison d’une détérioration de sa conditioncutanée malgré un traitement topique à basede cortisone.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un eczéma impétiginisé. Leslésions croûtées de couleur miel sont typi-ques d’une surinfection bactérienne àStaphylococcus aureus démontrée lors dela culture.

2. Quel est le traitement?Un traitement avec de la céphalexinependant 10 jours a permis de diminuerl’inflammation secondaire à l’infection. Lepatient a complètement guéri de sacondition cutanée.




Cas n° 3

Les lésions croûtéesde couleur miel sont

typiques d’unesurinfection bactérienneà Staphylococcus aureusdémontrée lors de laculture.

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Ce patient âgé de 27 ans, d’origine africaineet émigré au Canada depuis six ans, seprésente au bureau de son médecin pour dela fièvre en clocher à 38,8 °C qui sévit depuiscinq jours. Il n’a pas d’autres symptômes,excepté une douleur pharyngée sanspharyngite lors de l’examen. Depuis peu detemps, il est revenu d’un voyage sur le conti-nent africain. Il est donc envoyé à l’urgencepour un frottis sanguin à la recherche demalaria. Le frottis sanguin montre l’imageci-contre.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un frottis sanguin avec colorationde Giemsa qui montre la présence destructures mobiles, allongées et mesurantenviron 300 millimètres de long, caracté-ristiques d’une microfilaire. Dans ce cas-ci, l’agent est porteur d’une enveloppe etmontre la présence de noyaux jusqu’àl’extrémité distale de la queue, ce qui esttypique d’une filiarose à Loa loa.

3. Quel est le traitement?Le diéthylcarbamazine à dose croissante,pour 21 jours, s’avère le traitement dechoix. Il est important de donner de laprednisone préalablement au traitementdans le but d’éviter une réaction d’hyper-sensibilité avec coma, souvent rencontréelors de la destruction massive des vers.




Cas n° 4

Dans ce cas-ci, l’agentest porteur d’une

enveloppe et montre laprésence de noyaux,jusqu’à l’extrémité distalede la queue, ce qui esttypique d’un Loa loa.

Pour un autre cas, voir la page 41.

•DIAGNO-PHOTO•


Depuis son retour de voyage, il y a unesemaine, un jeune homme originaire duGabon et émigré au Canada depuis cinq ans,se présente à l’urgence pour une températureà 39,5 °C accompagnée de frissons et demyalgies lombaires par épisodes. Il a passétrois semaines de vacances en Afrique et n’apas pris de médicaments préventifs. Lefrottis sanguin obtenu, lors de l’épisodefébrile, montre l’image ci-contre.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un frottis sanguin coloré auGiemsa démontrant la présence de struc-tures en chaton de bague, appeléestrophozoïtes, à l’intérieur des globulesrouges du patient. Il s’agit de parasites dePlasmodium vivax, un des agents de lamalaria.

2. Quel est le traitement?Un traitement à base de chloroquine 1 g(600 mg base), suivi de 500 mg (300 mgbase) six heures plus tard (et par la suite, àtous les jours) pour 48 heures est recom-mandé pour le Plasmodium vivax qui estsensible à la chloroquine.

Cas n° 5




Il s’agit de parasites dePlasmodium vivax, un

des agents de la malaria.



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Un jeune homme de 23 ans, homosexuel,consulte pour un brûlement mictionnel avecun écoulement urétral persitant malgré untraitement unidose de ciprofloxacine, admi-nistré trois jours auparavant pour une urétrite.Il nous est adressé pour une infection uri-naire. L’examen de l’écoulement avec lacoloration de Gram montre l’image ci-contre.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’une coloration de Gram montrantun polynucléaire avec la présence, à l’inté-rieur de son cytoplasme, de diplocoquesGram négatif, caractéristique d’une urétriteà Neisseria gonorrhoeae.

2. Quel est le traitement?De 5 à 25 % des souches de gonocoquessont résistantes à la ciprofloxacine, selonla région géographique au Québec. Ainsi,la ciprofloxacine n’est plus recommandéedans le traitement de l’urétrite à gono-coque. Un traitement avec de la ceftria-xone ou de la spectinomycine estrecommandé. Il faut également penserqu’environ 20 à 30 % des urétrites gono-cocciques sont accompagnées d’uneinfection à Chlamydia trachomatis. Celui-ciest toujours sensible à l’azithromycine ou àla doxycycline.




Cas n° 6

Il s’agit d’une colorationde Gram montrant un

polynucléaire avec laprésence, à l’intérieur deson cytoplasme, dediplocoques Gram négatif,caractéristique d’uneurétrite à Neisseriagonorrhoeae.


•DIAGNO-PHOTO•

Depuis trois ans, une femme de 50 ans a uneperte de cheveux diffuse à progression lente.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’alopécie androgénétique oucalvitie commune de la femme.

2. Comment cette affection diffère-t-ellede la calvitie hippocratique?La récession bitemporale survient à undegré moindre chez les femmes quitendent à conserver une ligne de contourfrontale de la chevelure.

3. Quelles sont les options de traitement?Le minoxidil et les médicaments antian-drogéniques (ex. : spironolactone), la gref-fe ou une prothèse capillaire.

Cas n° 7

Dr Benjamin Barankin, dermatologue

Cet homme de 35 ans contracte une éruptioncutanée après avoir retiré un pansementadhésif pour une simple abrasion.

1. Quelle est la cause de l’éruption?Il s’agit d’une dermatite de contact aller-gique.

2. Quel en est l’agent causal?La colophane, un adhésif qu’on trouvedans certains pansements adhérents.

3. Quel est le traitement?Il inclut des compresses froides humideset des crèmes à base de stéroïdes topi-ques.

Cas n° 8

Dr Rob Miller, dermatologue

•DIAGNO-PHOTO•


Depuis l’âge d’un mois, un enfant en bonnesanté présente un écoulement continu deson oeil droit sous forme de larmes et desécrétions mucoïdes. Il n’a pas d’érythèmeconjonctival ni d’écoulement purulent.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’une dacryosténose ou obstructiondu canal lacrymal. Cette condition bénignese retrouve chez 5 % des nouveau-nés.

2. Quel est le traitement?La plupart du temps, cette anomalie secorrige spontanément durant la premièreannée de vie. Des massages réguliers dusac lacrymal sont conseillés. En cas deconjonctivite associée, appliquer un on-guent antibiotique.Si l’écoulement persiste au-delà de 6 à 12mois, l’enfant devra être adressé enophtalmologie pour une dilatation du canalnasolacrymal.

Cas n° 9

Dre France Pinault, omnipraticienne

La plupart du temps,cette anomalie se

corrige spontanémentdurant la première annéede vie.

© Laboratoires Abbott, Limitée


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Un nourrisson de sexe masculin, âgé de troismois, présente une papule rose orangé quis’est développée sur sa poitrine.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un anthogranulome juvénile (XGJ).

2. Quel type de lésion est-ce?Le XGJ est une papule bénigne asympto-matique de couleur jaune orangé qui serésorbe d’elle-même et qui apparaît dansl’enfance. Il peut survenir dans la peau, lesyeux et les viscères. C’est la forme laplus courante de xanthogranulome sanshistiocytose.

3. Quel est le traitement?Il faut rassurer les familles de la naturebénigne et limitée des lésions. Ellespeuvent être excisées pour des motifsdiagnostiques ou esthétiques. Les nourris-sons atteints de multiples XGJ peuventêtre adressés à un ophtalmologue en casd’atteinte oculaire possible. Les patientsatteints d’un XGJ et de macules café aulait courent un risque accru de convul-sions, et les patients atteints de XGJmultiples (en particulier s’ils ont aussi uneneurofibromatose) ont un risque accru decontracter une leucémie myélogènechronique.

Cas n° 10


Le XGJ est unepapule bénigne

asymptomatique de couleurjaune orangé qui serésorbe d’elle-même, et quiapparaît dans l’enfance.


•DIAGNO-PHOTO•

Cet homme de 25 ans a contracté une érup-tion cutanée asymptomatique sur les bras,les jambes et les fesses dans les deux àquatre dernières semaines. En outre, ilremarque un accroissement de ses besoinsliquidiens et la nécessité d’uriner plusieursfois la nuit.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit de xanthomes éruptifs.

2. Qu’est-ce qui cause cette affection?Ces dépôts lipidiques dans la peaus’observent en association avec unehyperlipidémie et avec un diabète maléquilibré.

3. Quel est le traitement?Ces lésions se résorberont graduellementune fois que l’affection lipidique serajugulée.

Cas n° 11

Ces lésions se résorberontgraduellement une fois

que l’affection lipidique serajugulée.





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Un homme de 50 ans présente une peauérythémateuse d’allure écaillée sur lesjambes.

1. Quel est votre diagnostic?Il s’agit d’un eczéma craquelé (ou derma-tite astéatotique).

2. Comment la lésion se présente-t-elletypiquement?La lésion se présente typiquement sur lapeau des personnes âgées sous la formed’une peau prurigineuse, sèche et fendilléeavec une desquamation irrégulière.

3. Quel est le traitement?Les stéroïdes topiques de puissancelégère à modérée constituent le traitementde choix. Il faut conseiller aux patients des’hydrater avec des crèmes ou desonguents, d’avoir un humidificateur à lamaison et d’éviter les nettoyants ou lessavons forts sur les zones touchées.

Cas n° 12


La lésion se présentetypiquement sur la peau

des personnes âgées sousla forme d’une peauprurigineuse, sèche etfendillée avec unedesquamation irrégulière.


•DIAGNO-PHOTO•

Cet homme de 25 ans a soudainementcontracté des zébrures prurigineuses, enparticulier dans les zones où il s’estégratigné.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit de dermographisme symptoma-tique.

2. Quelle est la cause?Il s’agit d’une forme d’urticaire physiqueoù une simple pression contre la peaucause immédiatement une papule œdé-mateuse ainsi qu’une réaction érythé-mateuse. On n’observe habituellementaucune cause sous-jacente.

3. Quel est le traitement?Les antihistaminiques oraux fonctionnenthabituellement bien contre cette affection,mais doivent être pris en prophylaxie.Dans beaucoup de cas, l’affection finit parse résorber, mais certaines personnespeuvent la traîner pendant des mois, voiredes années. Elle peut aussi cœxister avecune urticaire classique.

Cas n° 13


Il s’agit d’une formed’urticaire physique où

une simple pressioncontre la peau causeimmédiatement unepapule œdémateuseainsi qu’une réactionérythémateuse.


Une femme de 30 ans a une masse doulou-reuse de tissu mou dans l’aisselle droite, quiest présente depuis deux mois, soit depuisque la patiente a donné naissance à unenfant. Il y a trois ans, elle avait une massesimilaire dans la même zone après avoiraccouché de son premier enfant. Celle-cis’est résorbée en quelques mois.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit de tissu mammaire surnuméraire.Chez la femme, le tissu mammaire surnu-méraire peut s’agrandir et enfler avecles changements hormonaux, commependant la grossesse ou l’allaitement. Ilpeut se produire de la douleur un ouécoulement de lait intermittent pendant lapériode de lactation.

2. Quelle en est la signification?Bien qu’il puisse se produire des change-ments malins, la question n’est pas établieà savoir si les carcinomes surviennent àune fréquence plus grande dans les tissusmammaires ectopiques que dans les tis-sus non ectopiques normaux. On a signaléun risque accru d’anomalies rénales chezles Juifs, les Hongrois et les Italiens, maispas dans la population afro-américaine.Les patientes doivent être avisées au sujetdes conséquences potentielles physio-logiques associées à la grossesse. Uneéchographie rénale devrait être envisagéechez les personnes sensibles.

Cas n° 14

Dr Alexander K.C. Leung, pédiatreDre Justine H. Fong, pédiatre

•DIAGNO-PHOTO•

le clinicien novembre 200752

Chez la femme, letissu mammaire

surnuméraire peuts’agrandir et enfler avecles changementshormonaux, commependant la grossesse oul’allaitement.


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Un adolescent de 15 ans présente desplacards brunâtres non prurigineux aux ais-selles. L’examen de la lésion à la lampe deWood révèle une fluorescence rouge corail.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’érythrasma. L’érythrasma estune infection bactérienne superficielle dela peau, caractérisée par des placardsbruns asymptomatiques dans les zonesintertrigineuses. Une forme généralisées’observe plus souvent chez les diabé-tiques que chez d’autres patients. La fluo-rescence rouge corail au moment del’examen avec la lampe de Wood estattribuable à la coproporphyrine IIIproduite par la bactérie.

2. Quel est l’organisme causal?Le Corynebacterium minutissimum, unbacille Gram positif en forme de baguette.

3. Quel est le traitement?Le traitement consiste à appliquer topi-quement de l’érythromycine, de la clinda-mycine, du clotrimazole ou du miconazole.

Cas n° 15

Dr Alexander K.C. Leung, pédiatreDr Alexander G. Leong, pédiatre

L’érythrasma est uneinfection bactérienne

superficielle de la peau,caractérisée par desplacards brunsasymptomatiques dansles zones intertrigineuses.



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Ce greffé du rein présente une lésion àl’oreille vieille de six mois. Il avait déjà eu deslésions similaires ailleurs sur le corps, notam-ment au visage et aux mains.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’une kératose actinique hyper-kératosique (carcinome squameux in situ).

2. Quel est le traitement?Le traitement de choix est l’excisionchirurgicale.

3. Pourquoi ce patient est-il atteint deslésions en cause?Les personnes immunocompromises,comme les greffés du rein, sont plusenclines aux tumeurs malignes et préma-lignes.

Cas n° 16


Il s’agit d’unekératose actinique

hyperkératosique(carcinome squameuxin situ).



•DIAGNO-PHOTO•

Un nourrisson de sexe féminin, âgé de quatremois, présente une papule rouge brun quicroît en taille sous son œil. Elle ne l’a pasdepuis la naissance.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un hémangiome de l’enfance ouhémangiome infantile, souvent appeléhémangiome en fraise.

2. Quels nourrissons sont les plussusceptibles de contracter les lésionsen cause?Les filles, les nourrissons prématurés et lesCaucasiens.

3. Comment peut-on traiter la plupart deslésions en question?S’il n’y a pas une obstruction des struc-tures vitales (ex. : les yeux) et si la lésionn’est pas ulcérée, la plupart des héman-giomes peuvent être observés visuelle-ment étant donné qu’environ 50 % deslésions se sont résorbées à l’âge de cinqans, 70 % à l’âge de sept ans et 90 % àl’âge de neuf ans. Certaines lésions profi-tent du laser ou d’une intervention chirur-gicale en présence de télangiectasie ou depeau lâche.

Cas n° 17


Il s’agit d’unhémangiome de

l’enfance ou hémangiomeinfantile, souvent appeléhémangiome en fraise.


•DIAGNO-PHOTO•

Un homme de 45 ans présente un noduleferme sur le dos qui a été excisé dans lepassé, mais qui semble avoir récidivé. Il y aun point central évident.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un kyste épidermoïde (souventimproprement appelé kyste sébacé).

2. Comment peut-on décrire le contenude la lésion?Une lésion à odeur fétide et d’allurefromagée.

3. Quel est le traitement?Les kystes asymptomatiques n’ont pasbesoin de traitement. En cas d’infection,l’incision et le drainage sont nécessaires.Autrement, la triamcinolone intralésion-nelle peut être bénéfique, même si letraitement définitif comprend l’interventionchirurgicale avec le retrait soigneux detoute la paroi kystique.

Cas n° 18


Les kystesasymptomatiques

n’ont pas besoin detraitement. En casd’infection, l’incisionet le drainage sontnécessaires.



•DIAGNO-PHOTO•

Une femme de 28 ans présente sur les braset les jambes des zones rondes et excoriéesd’eczéma recouvertes de croûtes jaune brun.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un impétigo d’eczéma nummu-laire.

2. Quelles sont les préoccupations liées àcette affection?L’impétigo peut être non bulleux (70 % descas) ou bulleux.

3. Quel est le traitement?Les antibiotiques topiques sont utiles dansles cas où l’affection est localisée, bienque dans le cas présent, les antibiotiquesgénéraux (ex. : la céphalexine et la cloxa-cilline) seraient utiles. Les stéroïdes topi-ques pour traiter l’eczéma sous-jacentdevraient être instaurés quelques joursaprès le traitement antibiotique.

Cas n° 19


Les antibiotiquestopiques sont utiles

dans les cas où l’affectionest localisée, bien quedans le cas présent, lesantibiotiques générauxseraient utiles.


Cet homme de 45 ans a contracté desagiomes sur les lèvres et a des lésions simi-laires sur les paumes, les doigts et la langue.Il a subi des épisodes multiples d’épistaxisdans le passé et, à l’occasion, d’hémorragiegastrointestinale.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit de la maladie d’Osler-Weber-Rendu (télangiectasie hémorragique héré-ditaire).

2. Quels autres organes peuvent êtretouchés?La principale cause de morbidité et demortalité attribuable à ce trouble reposesur la présence de malformations artério-veineuses multi-organiques et de l’hémor-ragie qui peut l’accompagner. Cettemaladie a un grand spectre de présenta-tion; les patients peuvent être asymptoma-tiques ou présenter des atteintes àplusieurs organes. Elle peut se présenter àtout âge.

3. Quel est le mode de transmission del’affection?Le mode de transmission est autosomiquedominant.

Cas n° 20


Cette maladie a ungrand spectre de

présentations; lespatients peuvent êtreasymptomatiques ouprésenter des atteintes àplusieurs organes.

Clin

le clinicien novembre 200762

•DIAGNO-PHOTO•

•diaigangon o pphhootto o - … · il s’agit d’un érysipèle au visage typi-que d’une...

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