Antibiothérapie des infections

courantes: aidez-nous à sauver

les antibiotiques

Quoi de Neuf au HNFC

7 Juin 2016Vincent GENDRIN, service des Maladies Infectieuses

Antibio-résistance: un péril grave

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� Texte (standard corps 24)

Evolution récente dramatique

Un péril pour le monde entier

Un problème thérapeutique

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France: 20 %

La résistance est liée à la conso

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Un lien Causal entre antibio et résistance

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La France consomme trop d’antibiotiques

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La France consomme trop d’antibiotiques

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Au total

� Les résistances bactériennes sont en augmentation inquiétante (BGN +++)

� Cette augmentation est en rapport avec une consommation importante d’ATB

� Certain pays consomment beaucoup moins d’antibio que nous, sans surmortalité (Pays-Bas, pays Scandinaves)

� Essayons de diminuer notre conso, pour essayer de diminuer les résistances

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Le « juste-usage »

� prescrire seulement ce qu’il faut, seulement quand il le faut

� Un état d’esprit: l’angoisse de la sélection!

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Ai-je bien fait de lui prescrire de l’AUGMENTIN ?

Faut-il vraiment que je prenne un antibiotique aussi large ?

Prescrire seulement quand il le faut

� Pr Carlet: pas d’antibio dans les infections virales => baisse de 50% de la consommation d’antibio chez l’homme

� Facile à dire, pas facile à faire (sauf rhino, gastro, et encore…) !

� Exemples typiques:

� syndrome grippal +++ :

� Colonisation urinaire

� Colonisation de plaie

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Syndrome grippal

� Patient fébrile + toux + AEG : grippe? PNP?

� Difficile de ne pas prescrire d’antibio

� Les TROD peuvent aider (disponibilité ?)

� La procalcitonine aussi (VPN bonne si <0,5)

� Proposition pratique (patient <65 ans, sans comorbidité):

� Pas d’antibio si pas de radio (sauf

éventuellement si crépitants nets)

� Patient âgé, radio non dispo: AMOXICILLINE

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« Pseudo-infections » urinaires

� ECBU: excellent moyen d’avoir besoin d’antibio !

� Pas d’ECBU si pas de symptôme (et pas de ttt non plus !)

� Même si urines sales (sonde urinaire) ou nauséabondes

� Pas d’ECBU de contrôle après ttt

� Bactériurie asymptomatique fréquente +++

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« Pseudo-infections » de plaies

� Écouvillon de plaie: excellent moyen d’avoir besoin d’antibio

� Une plaie ne guérit pas mieux sous ATB

� Pas de prélèvement ni de ttt, si pas de signe net d’infection (érythème > 5 cm…)

� Même quand ça coule, ou quand ça pue !

� Différence entre résultats du prélèvement et germes réellement impliqués +++

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Prescrire seulement ce qu’il faut

� Certains antibio sont particulièrement « sélectionnants »

� Fluoro-quinolones

� Céphalosporines:

� surtout céphalosporines orales

� surtout 3° génération et plus

� Ceftriaxone plus délétère que cefotaxime

� Amoxicilline + acide clavulanique

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Donc, pour mémoire

� OROKEN: c’est pas la peine !

� ORELOX: c’est de l’intox !

� CEFIXIME / CEFPODOXIME: ça me déprime

� …

� à chaque utilisation de C3G, de Quinolone ou d’Augmentin => sélection de résistance dans le microbiote digestif +++

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Quelques repères: En Urologie

� Cystite simple (de la femme !) :

� fosfomycine-trométamol

� Cystite à risque de complication:

� selon ECBU ou nitrofurantoine

� Pas de quinolone, pas de céphalosporines orales (3° intention, après le SELEXID)

� Cystites à répétition:

� idem cystite simple

� Noroxine ?: plus d’indication (recos 2015)

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Quelques repères: en ORL

� Otite moyenne aigüe purulente: amox

� Exception: otite + conjonctivite: Augmentin

� Sinusite aigue maxillaire « vraie »: amox

� Sauf sinusite d’origine dentaire: Augmentin

� Sauf sinusites frontales,… : Augmentin voire FQ

� Angine bactérienne (10% angines) : amox

� Seulement si TDR + (utilisez-le, par pitié !)

� Donc infection ORL = amox en 1° intention

� (et non pas Augmentin ou Orelox !)

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Quelques repères: en dermato

� Érysipèle typique:

� amox (ou PYOSTACINE), mais pas AUGMENTIN

� Furoncle, folliculite, impétigo, autres infections cutanées bénignes:

� antiseptique, voire BRISTOPEN (ou

PYOSTACINE): mais pas AUGMENTIN

� Exceptions:

� pied diabétique notamment: AUGMENTIN

possible (avis spécialisé si possible)

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Quelques repères: en pneumo

� Bronchite aigue :

� pas d’antibio (pas de radio = pas d’antibio)

� patient fragile, radio impossible, doute dc:

� amoxicilline (pas AUGMENTIN, sauf inhalation)

� Exacerbation de BPCO stade 1/2:

� pas d’antibiotique

� Stade 3 (= dyspnée d’effort constante):

� Amox, seulement si purulence des crachats

� St 4 (dyspnée au moindre effort ou repos):

� AUGMENTIN (ou levofloxacine ou ceftriaxone)21

Quelques repères: en pneumo

� Pneumopathie aigue communautaire

� <65 ans, sans comorbidité: amoxicilline ou macrolide, ou PYOSTACINE

� Et pas AUGMENTIN, ni C3G orale…

� Exception: surinfection d’une vraie grippe

� > 65 ans, ou comorbidité: AUGMENTIN

� Ou ceftriaxone/cefotaxime ou levofloxacine

� Sauf si argument pour pneumocoque: amox

� Pas de place pour C3G orales dans les PNP

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Qq repères: infections d’origine dentaire

� Pas d’antibiothérapie pour les caries et pulpopathies

� Amoxicilline (ou rovamycine) dans la majorité des infections d’origine dentaire

� AUGMENTIN et BIRODOGYL seulement en 2°

intention (échec…)

� ou si sinusite maxillaire dentaire associée

� Si parodontite nécrosante, ou agressive : FLAGYL + amoxicilline

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Quand sortir la grosse artillerie ?

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Indication des quinolones

� En 1ère intention, en attendant l’ECBU:

� Pyélonéphrite aigues simples

� Infection urinaires masculines

� Selon documentation microbiologique:

� Infection ostéo-articulaires

� Infection du pied diabétique

� 2° ou 3° intention (allergie, échec):

� infection ORL et respi: levofloxacine

� Infection digestives, gynéco et urinaires

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Indication des C3G orales

� OROKEN = CEFIXIME

� Ne pas utiliser si possible

� Ttt de recours, en relais dans la pyélo, après

apyrexie, selon antibiogramme (y compris

femme enceinte)

� Ttt de recours dans la cystite à risque de

complication (y compris femme enceinte)

� En alternative dans les infections urinaires de

l’enfant (probabiliste ou après documentation)

� Pas d’indication en dehors de l’urinaire26

Indication des C3G orales

� ORELOX = Cefpodoxime:

� 2° intention dans l’otite, l’angine (TDR +), la

sinusite maxillaire

� Seulement si allergie « vraie » aux pénicillines,

sans allergie croisée aux céphalosporines

� Idem pour cefuroxime et cefotiam (adultes)

� Exacerbation de BPCO

� En alternative, BPCO st 3, si purulence franche

� Non recommandé dans les PNP, ni inf°cutanées, dentaires, urinaire, digestives…

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Merci !

De votre attention

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